ERNÆRINGSSCREENING AF ÆLDRE I FAABORG-MIDTFYN KOMMUNE

ERNÆRINGSSCREENING AF ÆLDRE I FAABORG-MIDTFYN KOMMUNE

Baggrund... 3 Formålet med projektet... 3 Projektets målgruppe... 4 Definitioner... 4 Årsager til for lidt eller forkert ernæring... 5 Anbefalinger... 5 Overordnede anbefalinger for raske ældre:... 6 Overordnede anbefalinger for ældre som er i risiko for at blive/ være underernæret:... 6 Retningslinier for ernæringsscreeningen af ældre i Faaborg-Midtfyn Kommune... 7 1. trin (Skema A):... 7 2. trin (Skema B):... 8 3. trin, Sådan følges op på screeningen:... 8 Udkast til hvordan samarbejdet omkring kost og pleje kunne foregå. 9 Man kunne fx arbejde med modeller for fællesspisning... 10 Man kunne fx arbejde med modeller for rammer for måltidet... 10 Optimal overgang mellem kommunen og sygehuset... 10 Optimal overgang mellem kommunen og praktiserende læge.11 Hvordan er opgave og ansvarsfordeling ved ernæringsscreeningen.. 11 Tidslinie for kompetenceudviklingen... 12 Dokumentation... 12 Evaluering og sikring af fremtidig implementering... 13 Materiale... 14 Aktuelle hjemmesider... 14 Litteratur... 14 Bilag 1... 15 Bilag 2 HURTIG VURDERING AF RISIKO FOR ERNÆRINGS-MANGLER/HVEM 16 Bilag 3 Tidslinie for kompetenceudvikling... 17

Baggrund DSI anfører i en rapport om uhensigtsmæssige indlæggelser, at de typisk handler om ældre, der er dehydrerede, er faldet i hjemmet eller har fået urinvejsinfektioner (1). Problemer der kan tages i opløbet ved tidlig opsporing og en systematisk forebyggende indsats (1,2,3). Mange af de ældre der indlægges er i kontakt med kommunen og modtager hjælp herfra (2). Ernæringsrådet påpeger at fejlernæring er udbredt hos svækkede ældre, hvor undervægt er hyppigt forekommende. Ofte medfører den dårlige ernæringstilstand en mangel på såvel energi som protein, men ofte ses også mangel på mikronæringsstofferne fx calcium og D-vitamin som øger risikoen for sygdomme og for langsommer rekonvalescens efter sygdom. Der er god grund til at interessere sig for ernæringstilstanden hos de svækkede ældre eller hos dem, som befinder sig i risikogruppe. En indsats her i form af en lødig kost med højt energiindhold, kombineret med et tilskud af energidrikke sammen med mobilisering og fysisk træning kan bedre såvel funktion som livskvalitet og overlevelse for denne udsatte gruppe (4). Konsekvenserne af dårlig ernæringstilstand er alvorlige, og der bør derfor ske en tidlig opsporing af ældre i ernæringsmæssig risiko (3,4,5). Der findes en række validerede screeningsredskaber, der kan benyttes til denne opsporing. Screeningsundersøgelser omfatter både beregning af BMI og vurdering af vægtudviklingen. Det er fysiske mål som dog ikke siger noget om årsagerne til det ernæringsmæssige problem. Til dette formål er udarbejdet forskellige metoder, hvoraf vi har valgt at anvende henholdsvis Kostskema til ældre samt Mini-vurdering af ernæringstilstanden (Mini Nutritional Assessment) (MNA) som er valideret undersøgelsesredskaber, som også tidligere er anvendt i danske studier. Det er også de screeningsredskaber der anbefales anvendt i Danmark (4). Et af de studier hvor disse screeningsredskaber har været anvendt er et fra Fyns amt i 1999-2001, hvor der blev gennemført et tværfagligt og tværsektionelt projekt omkring faldforebyggelse i hjemmet (6). I forbindelse med projektet blev der udarbejdet en række leveråd der virker forebyggende på fald. Rådene omhandlede boligen, daglige aktiviteter, ernæring, syn og hørelse, vitaminer, medicin og væske. I et nyligt publiceret dansk studie hvor der er foretaget en tværfaglig ernæringsmæssig intervention er påvist at selv en relativ lille og prisbillig indsats i form af fysioterapi, tandpleje, lidt chokolade, kakao og piskefløde er i stand til at bedre trivslen hos en særdeles tung gruppe af plejehjembeboer (5). Formålet med projektet Formålet med projektet er at sikre en systematisk ernæringsscreening af de ældre borgere, som kommunen på forskellige områder er i kontakt med og som således på forskellig vis i forvejen modtager kommunale ydelser. Ernæringsscreeningen skal støtte den ældre borgers muligheder for at få tilstrækkelig energi til at opbygge og vedligeholde daglige funktioner og behov. Formålet er endvidere at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser, hvor underernæring er en medvirkende årsag. Med den øget fokus på ældre med ernæringsmæssige problemer vil et formål med projektet også være generelt at øge behovet for ernæringsfaglige kompetencer hos det relevante personale på de forskellige niveauer. Det være sig for personalet ved de forebyggende hjemmebesøg, visitatorerne, personalet på plejecenter, hjemmesygeplejerskerne, hjemmehjælper, kostudbringer samt køkkenpersonalet. Kompetenceudviklingen skal således sætte personalet i stand til at handle på resultater af screeningen.

Projektets målgruppe Målgruppen er de ældre borger i kommunen der på forskellig vis modtager kommunale ydelser og som er i risiko for at udvikle underernæring. Det er borgere i alderen + 75 år der modtager forebyggende hjemmebesøg, borgere der modtager hjemmehjælp, borgere der modtager mad fra kommunal madordning, borgere på plejecenter og borgere der får besøg af hjemmesygeplejen. Det er ældre der er i risiko for at blive / være underernæret, med de følgevirkninger det kan have. De ældre der er i særlig ernæringsmæssig risiko er (4,7): Ensomme Enlige Ældre med dårlig tandstatus og/ eller tygge - synkeproblemer Deprimerede Konfuse/ demente Ældre personer med nedsat fysisk formåen Ældre personer med store vægtændringer inden for kortere tidsinterval Ældre personer der følger restriktive diæter Ældre personer med et stort medicinforbrug Ældre personer med akutte infektioner som for eksempel influenza og urinvejsinfektioner Ældre personer, der indlægges på sygehuse Definitioner Body Mass index (BMI) anvendes som måleenhed, og beskriver forholdet mellem højde og vægt. Udregning af BMI: Kropsvægt i kg. højde x højde i cm BMI-grænserne er forskellige afhængig af alderen, idet der med stigende alder ændres i kroppens sammensætning. Fedtmængden øges og muskelmassen reduceres. I rapporten fra ernæringsrådet Ernæring og aldring fra 2002 (4) anbefales andre BMIgrænser for ældre over 65 år end dem der ellers anvendes til den voksne befolkning. De er som følgende: Overvægt: BMI > 32 kg/m2 Normalvægt: BMI = 24-32 kg/m2 Undervægt: BMI < 24 kg/m2 Baggrunden for at anbefales disse BMI-grænser skyldes bl.a. at et lavere BMI hos ældre også er forbundet med en mindre muskelmasse og hermed lavere funktionsniveau. Der skal være særlig opmærksomhed på ældre borger som taber sig meget i forbindelse med en operation. Her er ofte tale om tab af muskelmasse og ikke fedtmasse det er uhensigtsmæssigt. Skal der være fokus på vægttab er det i genoptræningsfasen der skal interveneres med ændring af livsstilen i forhold til såvel fysisk aktivitet som kostvaner, således at fedtmassen reduceres og ikke muskelmassen.

Årsager til for lidt eller forkert ernæring Der kan være mange årsager til at ældre spiser for lidt eller forkert. Følgende forklaringer og mulige årsager er nogle af grunderne (4,7): Kropssammensætningen ændre sig med alderen: Væskemængden, muskel- og knoglemassen reduceres, mens mængden af fedtvæv stiger relativt. Ældre 70 årige er sammenlignet med yngre, tørrere, lettere, skørere og federe. Skeletmuskulaturen er reduceret med 40 % og knoglemassen er reduceret med henholdsvis 25 % for kvinder og 12% for mænd. Stoftskiftet bliver langsommere og den fysiske aktivitet bliver mindre, hvilket medfører mindre energibehov. Hvis man spiser det samme som før, stiger vægten med deraf følgende vægtrelaterede problemer. De fleste reagerer med at spise mindre uden at øge næringsstoftætheden, hvorved de holder vægten, men kan komme til at mangle protein og andre nødvendige næringsstoffer bl.a. calcium og D-vitamin Hos nogle ældre daler appetitten og de taber i vægt, hvorved de mister både fedt og muskelvæv, så de får mindre energi til at klare daglige gøremål Ældre har flere kroniske sygdomme, som fx dårlig hjerte- og lungefunktion, kræft, demens og leddegigt. Hermed er der øget risiko for dårlig ernæringstilstand. Mange medicinpræparater har bivirkninger, såsom kvalme, obstipation og nedsat spytsekretion fx benzodiazepiner og diuretika. Det kan gøre det svært at få spist tilstrækkeligt. 40 % af ældre har nedsat mavesyreproduktion, hvilket medfører nedsat absorption af næringsstoffer. Peristaltikken nedsættes med alderen med tildens til obstipation, der forværres af væskemangel og nedsat fysisk aktivitet. En del ældre har problemer med maven og følger derfor en skånekost med udelukkelse af madvarer (typisk frugt, grønt, groft) hvilket øger risikoen for fejlernæring. Ernæringstilstanden er af kritisk betydning for immunsystemet, og dårlig ernæringstilstand indebærer risiko for infektionsrelateret sygdomme hos ældre. Gælder både ved under- og overernæring Demens kan medfører problemer med at finde ud af at købe ind, lave mad, spise m.m.. Det kan betyde at glæden og de gode oplevelser ved at spise forsvinder. Nedsat fysisk formåen vanskeliggør indkøb, madlavning og spisning. Anbefalinger Energibehovet falder med alderen som følge af en ændret kropssammensætning og et nedsat fysisk aktivitetsniveau. Da behovet for vitaminer og mineraler ikke mindskes med alderen, må anbefalingerne for næringsstoffer opfyldes gennem en mindre fødeindtagelse, og det stiller krav om en høj næringsstoftæthed i mad og drikke (4,7). Generelt bør kosten til ældre følge anbefalingerne for den danske institutionskost (8). Således at kosten til raske ældre, der bespises kollektivt på institution, via madudbringning eller i ældrecafeer og lignende bør følge retningslinierne for normalkost. Maden skal således være mager og kulhydratrig med et begrænset sukkerindhold af hensyn til kravet om høj næringsstoftæthed. Maden skal desuden være fiberrig og må gerne være væskerig. Hos den svækket ældre hvor der er risiko for dårlig ernæringstilstand eller hvor der allerede er dårlig ernæringstilstand skal kosten derimod sammensættes således at der er en høj energi og næringsstoftæthed og hermed følge anbefalingerne for kost til syge ældre / kost til småtspisende (8).

I Faaborg-Midtfyn Kommune skelnes mellem normalkost og ældrekost. Sidstnævnte er tilpasset anbefalingerne for kost til syge ældre/ kost til småtspisende. Herudover kan leveres normalkost uden tilsætning af sukker. Alle kostformerne kan også leveres i udskåret, hakket eller blendet form. Ældrekosten kan også leveres som flydende. Overordnede anbefalinger for raske ældre: Energiindhold: Hvis ældres nedsatte energibehov ikke resulterer i tilsvarende nedsat energiindtagelse, øges risikoen for overvægt/ fedme og dermed risikoen for følgesygdomme som fx diabetes og hjertekarsygdomme. Det er derfor vigtigt, at maden er fedtfattig. Energiprocentfordeling: Kulhydrater: 55-60 E% Fedt: 30 E% Protein: 10-15 E% Kostfibre: Forstoppelse er hyppig blandt ældre og forekommer således hos ca. 30% af 65-70 årige og hos 85% af 85+ årige. Årsagerne er nedsat fysisk aktivitet, fiberfattig kost og utilstrækkelig væske og energiindtagelse. Kosten skal derfor indeholde rigeligt med fiberholdige levnedsmidler og væske Vitaminer og mineraler: Ældre anbefales stort set samme indtagelse af vitaminer og mineraler som andre voksne aldersgrupper. Dog anbefales ældre 65+ årige et tilskud af D-vitamin svarende til 10µg dagligt af hensyn til forebyggelsen af knogleskørhed (9,10). Herunder er det vigtigt at sætte fokus på at fisk er en vigtig kilde til D-vitamin. Ligesom fisk bidrager med de sunde fedtstoffer (umættede) i forhold til hjertekarsygdomme. Der bør også være fokus på om der er et tilstrækkeligt indtag af calcium hos de ældre. Der skal dagligt indtages 800 mg, som kan dækkes ved ½ l mejeriprodukt samt 1-2 skiver ost. En almindelig grøn og grov kost, hvori der ikke indgår mejeriprodukter bidrager kun med ca. 300 mg. calcium. Væske: Ældre er i øget risiko for at få væskemangel, fordi evnen til at føle tørst forringes med alderen, og fordi kroppens indhold af væske mindskes, samtidig med at nyrernes evne til at koncentrere urinen forringes. Det drejer sig især om ældre med konfusion, depression og feber samt ved indtagelse af vanddrivende medicin og under hedebølger, hvor der også forekommer tab af salt. Væskeindtagelsen bør være mindst 1500 ml. Måltidsmønstre: Da den sunde kost har en stor volumen og stor mættende virkning kan det være vanskeligt at dække energibehovet med kun 3 måltider. Ligesom tildensen til at overspise til hovedmåltider er øget hvis måltidsmønstret kun består af 3 hovedmåltider. Mellemmåltiderne bør derfor være vigtige bidrag til dagens samlede energi- og næringsstofindtagelse. Overordnede anbefalinger for ældre som er i risiko for at blive/ være underernæret: Energiindhold: Til denne gruppe af ældre anvendes ældrekosten, da den har en højere energitæthed og et højere proteinindhold, således at den ældres behov kan dækkes i en mindre mængde mad. Energiprocentfordeling: Kulhydrater: ca. 42 E% Fedt: ca. 40 E% Protein: ca.18 E%

Kostfibre: Som følge af den nedsatte appetit og heraf manglende fødeindtagelse er obstipation et udbredt problem hos disse borgere. Dette afhjælpes bedst ved at sikre tilstrækkeligt væskeindtag. Mængden af kostfibre er lavere end i kosten til raske ældre. Kosten bør dog forsat indeholde forskellige kostfibre fra kornprodukter, frugt og grønt. Det kan dog være nødvendigt med et fibretilskud som kan gives i form af sveskejuice, loppefrøskaller (HUSK) eller lignende Vitaminer og mineraler: I denne gruppe af ældre vil det ofte være svært at dække deres behov for vitaminer og mineraler. De anbefales som udgangspunkt et tilskud i form af vitamin/ mineraltablet, idet næringsstoftætheden som følge af det relative høje fedtindhold i kosten er nedsat. Særlig fokus bør der være på den ældres indtag af calcium, C- og D-vitamin, herunder at den ældre 65+ som udgangspunkt anbefales et tilskud af 10µg D-vitamin, som nævnt ovenfor. Der bør ligeledes være fokus på om der er et tilstrækkeligt indtag af calcium hos de ældre. Der skal dagligt indtages 800 mg, som kan dækkes ved ½ l mejeriprodukt samt 1-2 skiver ost. Væske: De svækket ældre er i særdeles høj risiko for at få væskemangel, idet de som følge af den ringe appetit også ofte drikke sparsomt. Ligesom de selvfølgelig som den raske ældre har en mindre mængde væske i kroppen, har en nedsat evnen til at føle tørst samtidig med at nyrernes evne til at koncentrere urinen forringes. Særlig opmærksomhed bør være på ældre med konfusion, depression og feber samt ved indtagelse af vanddrivende medicin og under hedebølger, hvor der også forekommer tab af salt. Væskeindtagelsen bør være mindst 1500 ml og bør hovedsagelig være som energi og proteinrige væske for at sikre en vis mængde energi og protein fra drikkevarerne. Måltidsmønstre: Måltiderne bør fordeles over 3 hovedmåltider og mindst 3 mellemmåltider, hvori der indgår små portioner mad og drikke med stor energitæthed. Mad og drikke kan med fordel fordeles over 6-8 måltider dagligt, så der serveres et lille måltid på sengekanten om morgen og/ eller tilsvarende til sengekanten om aften. Mellemmåltiderne skal således opprioriteres og bør udgøre 15-30 % eller for nogen vil det være hensigtsmæssigt med helt op til 50 % af dagens samlede energiindtagelse. Retningslinier for ernæringsscreeningen af ældre i Faaborg- Midtfyn Kommune Som det fremgår af baggrundsmaterialet skal der være særlig opmærksom på ældres ernæringstilstand for at kunne gribe ind så hurtig og effektivt som muligt ved en truende underernæring. Et årligt vægttab på ca. 1 % svarende til ca. 1 kg/ år er ikke usædvanligt i de ældre aldersgrupper, men et større utilsigtede vægttab skal altid følges op med en vurdering af ernæringstilstanden for at vurdere om der er tale om en truende underernæring. Ernæringsscreeningen foregå ved forebyggende hjemmebesøg, ved visitationen hvor der fx vurderes hvilke kostform borgere skal have, på plejecenter, i beskyttede boliger samt i hjemmeplejen og hos den praktiserende læge Ernæringsscreeningen af ældre i Faaborg-Midtfyn Kommune foretages ud fra en 3- trinsraket og foretages som følgende: 1. trin (Skema A): Kostskema til ældre udfyldes. Det indeholder seks spørgsmål, der har til formål at vurdere, om ældre er i risiko for at have en utilstrækkelig indtagelse af næringsstoffer (8).

På baggrund af svarene er det muligt at skønne, hvorvidt ældres indtagelse af energi, calcium, vitamin D og C er i orden eller kræver en nærmere udredning. Foretages af visitatorer og ved forebyggende hjemmebesøg 2. trin (Skema B): Er der OBS i kostskemaet til ældre i forhold til mangelfuld indtagelse af energi udfyldes HVEM-skemaet (MNA= Mini-Nutritional-Assessment). Det består af 18 spørgsmål, der tager højde for mange parametre i aldringsprocessen, som kan medfører dårlig ernæringstilstand. Vurdering af disse parametre gør, at vi kan se på mobilitet, evnen til at spise selv og neuropsykologiske problemer i forhold til BMI og ernæringstilstanden I HVEM-skemaet vurderes borgerens ernæringtilstand og 3 mulige resultater fremkommer: 1. God ernæringstilstand: > 24 point 2. Risiko for dårlig ernæringstilstand 17-23,5 3. Dårlig ernæringstilstand < 17 3. trin, Sådan følges op på screeningen: Hvilken handling der nu udføres afhænger af hvilket resultat der er fremkommet ved ernæringsscreeningen og omfatter følgende handlemuligheder: Skema A viser god ernæringstilstand Er borgeren normalvægtig udleveres den blå pjece Gode råd om kost og motion som omhandler almindelige gode kostråd til ældre. Har borgeren problemer med overvægt udleveres den grønne pjece God mad i små portioner og borger vejledes i kostråd med henblik på at undgå yderlig vægtøgning / opnå vægttab. Skema A viser OBS! på et eller flere spørgsmål OBS ved et eller flere spørgsmål i gruppen 3-5 betyder, at borgeren skal have kostvejledning. Der er risiko for, at den ældre henholdsvis ikke får nok calcium, vitamin C og D. Medarbejderen giver konkrete råd til den ældre om, hvordan calcium, vitamin C og D øges i kosten. Ved OBS ved et eller flere spørgsmål i gruppen 1-3 udfyldes skema B. Skema B viser risiko for dårlig ernæringstilstand Handlinger der iværksættes for at bedre ernæringstilstanden. Hvordan er det bedst at spise som småtspisende ældre. Anbefal borgeren at spise 6-8 måltider dagligt. Informer om berigelse og evt. indkøb af energirige produkter i detailhandlen (se boks 1) Informere om hvordan borgeren kan tilberede hjemmelavet energirige drikke (se boks 2). Foreslå ideer til enkle og lette mellemmåltider som evt. kan købes færdiglavet eller som halvfabrikata (se boks 3) Der udleveres den røde pjece Vægten i vejret og evt. lokkemad fra mejeriforeningen Der vurderes om det er nødvendigt med udbringning af mad, hvis det ikke allerede sker. Husk det er ældrekost der bestilles, da den har et højere energiindhold.

Der vurderes om der er tygge- synkeproblemer. Afklar, om der er brug for udskåret/ hakket/ blendet/ flydende kost. Er problemet mere omfattende kan gratinkost/ gelekost være en mulighed. Det skal visiteres via hjemmesygeplejersken. Der henvises til hjemmesygeplejersken, der har mulighed for at følge borgeren i et tæt forløb, der aftales individuelt med henblik på at støtte borgeren i at optimere kosten. Om nødvendigt henvises til den praktiserende læge. Hjemmesygeplejersken kan evt. igangsætte kostregistrering over 3 dage. Fremgår det, at energiindtagelse er utilstrækkelig og er det ikke muligt via borgens egen indsat at optimere kosten, iværksættes tiltag med opfordring til borgeren om at gå til praktiserende læge med henblik på at få foretaget en uddybende udredning og afdække bagvedliggende årsager. Skema B viser, at ernæringstilstanden er dårlig Borgeren opfordres til straks at kontakte den praktiserende læge for at få foretaget en udredning. Lægen kan udarbejde en individuel ernæringsterapiplan, hvori der evt. indgår industrielt fremstillet ernæringsdrikke. Lægen kan henvise borgeren til kommunens kliniske diætist, der udarbejder ernæringsterapiplanen og følger borgeren i et tæt forløb. Hvornår foretages screeningen? De ældre borgere skal screenes hvert andet år. Borger med dårlig ernræingstilstand følges tæt enten af hjemmesygeplejersken/ lægen eller kommunens diætist med regelmæssige vejninger og screeninger efter individuel vurdering. Det vurderes løbende, om der er behov for ny screening. Der kan screenes ved hvert af de forebyggende hjemmebesøg. Der skal altid screenes efter udskrivelse fra sygehus eller hvis borgeren har tabt i vægt. Det gælder også overvægtige ældre borger, da det skal vurderes om vægttabet er utilsigtet. Vejning Raske ældre på institution eller i hjemmeplejen skal vejes regelmæssigt, så der kan gribes ind på et tidligt tidspunkt over for truende underernæring eller væskemangel. Ved sygdom skal de ældre vejes hyppigere FØLGENDE 3 AFSNIT HVILER LIDT Udkast til hvordan samarbejdet omkring kost og pleje kunne foregå På flere plejecentre består kontakten mellem køkken- og plejepersonalet udelukkende i, at plejepersonalet kommer ned i køkkenet og henter maden. Det er et problem i forhold til ældres ernæringstilstand, at der ikke i højere grad bliver kommunikeret på tværs af faggrænser. Køkken- og plejepersonalet besidder forskellige faglige kompetencer, og begge er væsentlige for at skabe et godt og ernæringsrigtigt måltid. Mens køkkenpersonalet har den kostfaglige ekspertise og kan vejlede om det ernæringsmæssige aspekt, så kende plejepersonalet beboernes spisevaner. Derfor er det vigtigt at sikre et formaliseret bindeled mellem køkken- og plejepersonalet. Der kunne oprettes en tværfaglig ernæringsgruppe som kunne have faste møder hver anden måned. I ernæringsgruppen kunne deltager 2 repræsentanter fra køkkenet (leder og medarbejder) og 2 repræsentanter fra plejen (leder og medarbejder) samt den klinisk diætist fra kommunen.

Emner det kunne være relevant for ernæringsgruppen at debatterer kunne være hvordan forløber ernæringsscreeningen (hvad går godt og hvor er der problemer), er kosttilbuddet tilstrækkeligt eller skal det udvides fx i forhold til borger med tygge- synkeproblemer. Hvordan er spisesituationen og kan der gøres noget for at optimere denne for de svage borger. Man kunne fx arbejde med modeller for fællesspisning Det at spise sammen med andre i en høj alder er tilsyneladende forbundet med en positiv oplevelse, og ældre bør derfor have mulighed for at indgå i et spisefællesskab på café i dagcenter og i hjemmeplejen. Der er dog en række forhold ved måltidet på plejecentre, som bør tages i betragtning. Eksempelvis er det ikke entydigt, hvorvidt det at spise alene er et ernæringsmæssigt problem. Derimod er det bevidst, at det påvirker ernæringstilstanden i positiv retning når der etableres et hjemligt spisemiljø (fx dug, blomster, lys, musik og servering på fade) (13). Der kunne fx gennem en social visitation afgøres hvorvidt den ældre skal tilbydes et spisefællesskab herunder den ældres evne til og glæde ved at deltage i måltidet. Første gang kunne være ved indflytning på plejecenter eller ved visitation til madservice og herefter kunne det foregå jævnligt fx årligt ved revisitation. Det kunne ligeledes være en god idé at skabe mulighed for gæsteportioner i madservice og maden på plejecenter, da det kan bidrage til, at de ældre kan invitere deres familie/ venner/ bekendte og derigennem opretholde deres sociale netværk. Skal vi skrive noget om hvordan frivillige kan inddrages til at hjælpe med fællesspisning på cafér hvem skal stå for at starte det op? Man kunne fx arbejde med modeller for rammer for måltidet Plejepersonalet på plejecentre bør sørge for at skabe gode rammer, at der er tid og ro under måltidet. De bør endvidere være nærværende og blive siddende under hele måltidet samt spise et pædagogisk måltid. Det hænger sammen med, at plejepersonalet har en væsentlig rolle både i forhold til, at de ældre spiser tilstrækkeligt og i forhold til at sikre, at de ældre får maden på en anden måde, der muliggør opretholdelse af identitet og selvrespekt. På plejecentre bør der være så meget plejepersonale til stede ved måltiderne, at de ældre, der har behov for hjælp, kan få det. Specifikt i forhold til afskærmningen af nogle ældre bør plejepersonalet undersøge, om de ældres spiseproblemer kan afhjælpes med fx tygge- synkevenlig kost. Hos de småtspisende ældre er det vigtigt, at plejepersonalet har fokus på at få serveret energirige mellemmåltider samt være omkring borgeren og opmuntre denne til at få indtaget mellemmåltiderne og ikke mindst væsken. Optimal overgang mellem kommunen og sygehuset Kommunikation til sygehuset om borgerens ernæringsmæssige tilstand er meget væsentlig ved indlæggelse specielt i forhold til svage ældre der er underernæret/ er i risiko for at blive underernæret. Således at de relevante ernæringsmæssige tiltag kan iværksættes så snart borgeren indlægges og ikke først efter nogen dages observation, hvilket hurtig ville kunne forlænge indlæggelsesforløbet (7). Tilsvarende er det vigtigt med kommunikationen tilbage til kommunen når borger udskrives. Den skal ikke kun indeholde information om den fysiske tilstand men også i

forhold til hvilke ernæringsmæssige tiltag der har været iværksat og som bør videreføres efter udskrivelse (7). For at sikre optimal kommunikation mellem de 2 institutioner(kommunen/ sygehuset) arbejdes der ud fra en ernæringsplan som sendes elektronisk til kommunen ved udskrivelsen. (Inger-Marie, hvor langt er vi?) Ernæringsplanen indeholder information om hvordan borgerens ernæringstilstand fx BMI, vægttab indenfor de seneste 3 måneder, om der er tygge- synkeproblemer samt hvilke tiltag der har været iværksat fx hvilke kostform (normalkost/ ældrekost) samt om der har været afvigende konsistens fx hakket, blendet, flydende eller tygge- synkevenlig kost. Der bør også informeres om der har været anvendt ernæringsdrikke samt hvilken væske den ældre har drukket og om der har været problemer i forhold til tilstrækkelig væskeindtag. Optimal overgang mellem kommunen og praktiserende læge. Der skal generelt på sundhedsområdet arbejdes med at få skabt nogle hensigtsmæssige kommunikationsveje mellem kommunen og de praktiserende læger. Herunder skal henvisningen af de ernæringstruede borger til fx diætist tænkes ind. Hvordan er opgave og ansvarsfordeling ved ernæringsscreeningen Sundhedskonsulenter ved forebyggende hjemmebesøg samt visitatorerne foretager en simpel screening Kostskema til ældre, hos de +75 årige eller hos borgeren, der får ydelse fra kommunen på den ene eller anden måde. Ved kommunal madordning vurderes hvilken af kostformerne (normalkost/ ældrekost) der skal anvendes. Hvis der er OBS i kostskemaet til ældre foretages yderlig udredning jfr. 3-trinsraketten nævnt ovenfor og er borgeren i risikogruppen tages kontakt til hjemmesygeplejersken. Ansatte på plejecenter m.fl. foretager regelmæssig ernæringsscreening (Inger-Marie undersøger) af beboer på plejecenter jfr. ernæringsscreeningens 3-trinsraket nævnt ovenfor. Det indbefatter, at der foretages en ernæringsvurdering samt efterfølgende visitering til adækvat kost for den enkle beboer (normalkost/ ældrekost). Ved observation af utilsigtede ændringer i ernæringstilstanden skal der gennem den enkle beboers kontaktperson henvises til hjemmesygeplejersken eller praktiserende læge med henblik på en eventuel afdækning af mulige sygdomstilstande. Plejepersonalet har ligeledes ansvaret for at skabe gode rammer omkring måltidet (se i øvrigt punktet: Modeller for rammer om måltidet). Social- og sundhedspersonale samt kostudbringer skal være opmærksomme på den ældres ernæringstilstand, med fokus på dehydrering, vægttab og evt. uspist mad. Social- og sundhedspersonalet har ansvar for at rapportere observationer til hjemmesygeplejersken. Kostudbringerne har ansvar for at rapportere observationer til lederen af det pågældende køkken, som leverer maden. Den praktiserende læge/ plejecentret har ansvaret for at der udarbejdes og igangsættes en ernæringsterapiplan for de borgere der er i dårlig ernæringstilstand evt. med inddragelse af den kliniske diætist. Når borgeren indlægges på sygehuset har kommunen ansvar for at videresende en evt. ernæringsplan. Når borgeren udskrives fra sygehuset er det visitatoren/ hjemmesygeplejerskernes/ plejecentrenes ansvar at forespørger efter en ernæringsplan fra sygehuset. Hvis ikke sådan en forefindes så få beskrevet hvordan borgerens ernæringstilstand er og hvilke ernæringsmæssige tiltag der har været iværksat.

Køkkenpersonalet har ansvaret for at den kost der udbydes til de ældre opfylder anbefalingerne for den danske institutionskost (8) og er bekendte med samt kan vejlede i de muligheder der er indenfor kommunens kostforplejnings tilbud specielt i forhold til ældre i risiko for dårlig ernæringstilstand. Tidslinie for kompetenceudviklingen For at tilgodese den øget fokus på ældre med ernæringsmæssige problemer vil der være behov for at øge de ernæringsfaglige kompetencer hos det relevante personale på de forskellige niveauer. For personalet der varetager de forebyggende hjemmebesøg, for visitatorerne og for hjemmesygeplejersker vil det være nødvendigt med kompetencer og viden så de kan udfører en simpel ernæringsscreening og evt. grundigere screening og sikre en evt. videre henvisning ved behov samt yde forebyggende kostvejledning. For den praktiserende læge er det vigtigt at være orienteret om projektet og herigennem være opmærksom på at der vil være borger, som kontakter dem som følge af resultatet ved ernæringsscreeningen. Ligeså skal de være orienteret om at borgeren i dårlig ernæringstilstand kan henvises direkte til kommunens kliniske diætist med henblik på at få tilrettelagt en individuel ernæringsterapiplan hvori der evt. indgår energidrikke m.m. Personalet på plejecentrerne samt i leve/bo miljøerne skal kunne foretage årlige ernæringsscreeninger og løbende observationer for at sikre tilpasning af kosten til den enkle borgers behov, så der hele tiden holdes fokus på evt. ændringer i fx tyggesynkefunktion, tandstatus, behov for spisning i fællesskaber eller fravalg af dette m.m. For social- og sundhedshjælper samt kostudbringer er det vigtigt at få kompetencer så de kan observere og rapportere om eventuelle ændringer i vægt og spisemønstre hos de ældre. Ledelsen skal være orienteret om hvad ernæringsprojektet omfatter herunder ernæringens betydning for vores målgruppe, hvad er formålet med ernæringsprojektet og hvordan griber vi det konkret an. Give dem indsigt i hvilke screeningsredskaber det er deres personale skal anvende. Køkkenpersonalet skal sikres at de har viden og kompetencer om hvilken kost der er den rigtig for de borger der leveres mad til, herunder hvilke muligheder der er indenfor kommunens kostforplejning specielt i forhold til ældre i risiko for dårlig ernæringstilstand. Ligeledes orienteres ældrerådet i kommunen om hvilke tiltag der i værksættes. Målet med kompetenceudviklingen er endvidere at få tydeliggjort det vigtige i at arbejde tværfagligt og tværsektionelt for herigennem at udnytte hinandens færdigheder og styrker til fordel for den enkle borger. Kompetenceudviklingen skal således sætte personalet på forskellige niveauer i stand til at handle på resultater af screeningen. Der er udarbejdet en tidslinie for kompetenceudvikling i projektperiodens forløb (bilag 3). Dokumentation En løbende kvalitetsvurdering skal være med til at vurdere og korrigere ernæringsindsatsen. Det er vigtigt både at vurdere strukturen, processen og resultatet af indsatsen (3). I projektet starter vi med at undersøge om alle borger bliver ernæringsscreenet samt om der bliver handlet på det resultat som fremkommer. I omsorgsjournalerne i Caresystemet dokumenteres borgerens BMI, vægttab indenfor de seneste 3 måneder, er der tygge- synkeproblemer samt total score efter ernæringsscreening. Dokumentationen omfatter endvidere hvornår der er udført

ernæringsscreening, hvad konklusionen var på screening og hvilken handling der blev udført samt hvornår der skal foretages fornyet ernæringsscreening. Der afholdes audit inden sommerferien 2009, evt. arrangeret som møder med de enkle områder. Evaluering og sikring af fremtidig implementering Der foretages løbende evaluering med tilretning undervejs. Evalueringen vil omfatte spørgeskemaundersøgelse hos personalegrupper som udfører ernæringsscreeningen og har modtaget kompetenceudvikling, kvantitativ evaluering, udtræk af statistiske data. Ligesom der vil blive foretaget selvevaluering i forhold til at vurdere effekten af projektet. Ved afslutningen vil der ske en afrapportering til velfærdsministeriet.

Materiale Råd om mad og motion når du bliver ældre; Fødevarestyrelsen og Mejeriforeningen januar 2007 Lokkemad 8 opskrifter på ny energi til dem der spiser for lidt; Mejeriforeningen. Mad og drikke; temagruppe Ældres faldulykker; december 2007; Sund By netværket Faaborg-Midfyn Kommunes egne folder, henholdsvis en blå gode råd om kost og motion, en grøn God mad i små portioner til de overvægtige og en rød Vægten i vejret, som er til de undervægtige. Aktuelle hjemmesider www.foedevarestyrelsen.dk www.altomkost.dk www.sst.dk Litteratur 1. Bedre mad til syge Fællesrapport. Erfaringer fra 14 projekter og ideer til den fremtidige ernæringsindsats; Sundhedsstyrelsen 2007 2. Medicinske patienters ernæringspleje en medicinsk teknologivurdering; Sundhedsstyrelsen 2005 3. Screening og behandling af patienter I ernæringsmæssig risiko Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælper og kliniske diætister; Sundhedsstyrelsen; 2003 4. Ernæring og aldring; Ernæringsrådet; 2002 5. Forebyggelse af tab af fysisk, mental og social funktionsevne ved fokus på ældres ernæringstilstand og risikofaktorer; Fødevarerinstituttet DTU; 2007 6. Leveråd. Træning og anden indsats til faldtruende ældre forebyggelse af ældres fald; Fyns amt 2001. 7. Beck AM, Elsig M, Ovesen L; Uden mad og drikke Del 1-3; Fødevaredirektoratet 2002. Fødevarerapport 14-16 8. Anbefalinger for den danske institutionskost; Fødevaredirektoratet 2000 9. D-vitaminstatus i den danske befolkning bør forbedres. Danmarks Fødevarer- og Veterinærforskning. Afdeling for ernæring. 1. Udgave. 1. Oplæg. Juni 2004. (IV) 10. Nordic Nutrition Recommendation. 2004 (IV) 11. Scholl M, Nielsen SK, Beck AM et al.; Retningslinier for identifikation og behandling af mangelfuldt ernærede ældre HVEM-skemaet og vejledning til anvendelse. Mejeriforeningen og Fødevaredirektoratet; 1999 12. Valles B, Garry PJ, Guigoz Y; Mini Nutritional Assessment (MNA) Research and Practice in the Elderly Nestlé Nutrition Workshop Series Clinical & Preformance Progamme Volmue 1. Basel; Nsetlé Nutrition Services/Krager; 1999 13. Beck AM, Kofod J; Fremtidens kost til ældre måltidsservice til plejehjemsbeboere I fremtiden; Fødevaredirektoratet; 2003

Bilag 1 Kostskema til ældre 1. Hvor mange måætider spiser De til daglig? 3 eller flere OK 2 eller færre OBS 2. Hvor mange skiver brød* spiser De dagligt? 4 skriver eller flere OK 2 eller færre OBS Mellem 2 og 4 skiver OBS 3. Hvor mange kartofler spiser De til den varme mad? Mere end 2 (ris eller spaghetti i tilsvarende mængde) OK 2 eller færre OBS 4. Hvor mange glas mælk drikker De om dagen? (Inkl. Kakaomælk) Mere end 1 glas OK 1 glas eller mindre OBS 5. Hvor ofte spiser De ost eller syrnede mælkeprodukter? 2 skiver/portioner eller mere dagligt OK Mindre end 2 skiver/portioner dagligt OBS 6. Hvor ofte spiser De appelsin, grapefrugt, kiwi eller drikker appelsinjuice?** Og hvor ofte spiser De kål, spinat eller brocolli? Mindst 6 gange om ugen OK Sjældnere OBS 7. Hvor ofte spiser De fisk til den varme mad? 2 gange om ugen OK Mindre end 1 gang om ugen OBS 1 gang om ugen OBS 8. Hvor ofte spiser de fisk som pålæg? 3 gange om ugen OK Sjældnere OBS 9. Spiser De en vitamin-mineral tablet dagligt? Ja Nej OK OBS * En skrive brød er ½ skive rugbrød, 1 skive franskbrød, ½ bolle eller lignende. ** I sæsonen kan der desuden spørges til indtagelse af friske bær (hindbærd/jordbær) og mandariner/klementiner.

Bilag 2 HURTIG VURDERING AF RISIKO FOR ERNÆRINGS-MANGLER: HVEM Efternavn: Fornavn: Dato: Alder: Vægt kg: Højde cm: Køn: Point: Point: I. Fysiske mål: 12. Indtager patienten mindst et nælkeprodukt dagligt? 1. BMI: _ vægt i kg _ Ja Nej Højde i m x højde i m 13. Indtager patienten æg to eller flere gange om ugen? 0 = BMI < 19 Ja Nej 1 = 19 < BMI < 21 2 = 21 < BMI < 23 14. Indtager patienten kød, fisk eller fjerkræ dagligt? 3 = BMI > 23 Ja Nej 2. Omkreds overarm (OO) (cm) 0,0 = hvis 0 eller 1 ja 0,0 = 00 < 21 0,5 = hvis ja 2 0,5 = 21 < 00 < 22 1,0 = hvis 3 ja 1,0 = 00 > 22 15. Indtager patienten frugt/grønt to eller flere gange dagligt? 3. Omkreds læg (OL) (cm) 0 = nej 1 = ja 0 = OL < 31 1 = OL > 31 16. Er patientens fødevareindtagelse mindset de 4. Vægttab de sidste 3 måneder seneste 3 mdr pga appetitløshed, fordøjelsesproblemer, tygge eller synkebesvær? 0 = vægttab > 3 kg 1 = ved ikke 0 = stort fald i fadevareindtagelse 2 = vægttab mellem 1 og 3 kg 1 = moderat fald i fødevareindtagelse 3 = intet vægtab. 2 = intet fald i f ødevareindtagelse II. Almen vurdering 17. Hvor mange glas væske indtager patienten daglig? 5. Bor patienten i eget hjem, dvs. ikke på 0,0 = mindre end 3 glas. plejehjem eller lignende? 0,5 = 3-5 glas 1,0 = mere end 5 glas 0 = nej 1 = ja 18. Hvordan indtages maden? 6. Indtager patienten mere end 3 receptpligtige medikamenter dagligt? 0 = skal have hjælp til at spise 1 = spiser selv med noget besvær 0 = ja 1 = nej 2 = spiser selv uden problemer 7. Har patienten indenfor de senste 3 mdr. lidt IIII Subjektiv vurdering af psysisk stress eller akut fysisk sygdom? 19. Mener patienten, at der er ernæringsproblemer? 0 = ja 1 = nej 0 = kraftig fejlernæring 8. Mobilitet 1 = ved ikke eller moderat ernæring 2 = ingen ernæringsmæssige problemer 0 = kan ikke rejse sig fra stol/seng uden personhjælp 1 = kan rejse sig fra stol/seng men går ikke udendørs 20. Hvordan vurderer patienten sin sundhedstil- 2 = færdes udendørs stand sammenlignet med jævnaldrende? 9. Neuropsykologiske problemer 0,0 = ikke så god 0,5 = ved ikke 0 = alvorlig demens eller depression 1,0 = god 1 = mild demens 2,0 = bedre 2 = ingen psykologiske problemer TOTAL (max. 30 points) 10. Liggesår eller hudsår RESULTAT: 0 = ja 1 = nej > 24 points: God ernæringstilstand III Kostvurdering 17-2305 points: Risiko for dårlig ernæringstilstand 11. Hvor mange måltider indtager patienten dagligt? < 17 points: Dårlig ernæringstilstand 0 = 1 måltid 1 = 2 måltider 2 = 3 måltider

Bilag 3 Tidslinie for kompetenceudvikling 2008 Januar juni Konkretisering af projektet Udarbejdelse af tidsplan Udarbejdelse af kompetenceudvikling Orientering af lederne. Orientering af praktiserende læger. Orientering af ældrerådet. Kompetenceudvikling af hjemmesygeplejersker. Kompetenceudvikling af køkkenpersonalet August-december Kompetenceudvikling af visitatorer/ forebyggende hjemmebesøg Undervisning af kostudbringer Kompetenceudvikling af social- og sundhedspersonale Kompetenceudvikling af personalet på plejecentre/ leve bo miljøer Kompetenceudvikling af personale i læge praksis 2009 Januar juni Tilrettelse af kommunale standarder efter afprøvning Audit inden sommerferien, evt. arrangeret som møder med de enkle områder August- december Kommunale standarder er implementeret i organisationen Evt. opfølgningskursus i forhold til kompetencen Afslutning på projektet og stillingstagen til hvordan det indarbejdes som en del af arbejdsgangen - erfaringsudveksling/ tilpasning af arbejdsgangen. Evaluering Evt. afsluttende møde med de enkle områder Afrapportering til velfærdsministeriet