Evidensbaseret behandling af psykisk syge hjemløse. En oversigtsartikel

Evidensbaseret behandling af psykisk syge hjemløse. En oversigtsartikel Resumé... 2 Abstract... 2 Indledning... 3 Hjemløse i USA og i Danmark... 3 Forskellige behandlingstiltag... 4 Assertive community treatment (ACT)/opsøgende psykoseteam... 4 Case-management og intensive case management (ICM)... 4 Boligtilbud: Bofællesskab eller individuel lejlighed... 5 Section 8 certificate... 5 Critical time intervention (CTI)... 5 Metode... 5 Resultater... 6 Primært outcome (Hjemløshed)... 6 ACT/ICM vs standard (N=7)... 6 Boligtilbud... 6 Individuel lejlighed vs bofællesskab (N=4)... 6 Individuel lejlighed + ACT vs standard (N=3)... 7 Section 8 certificate vs standard (N=2)... 7 Bofællesskab vs standard (N=1)... 7 Øvrige studier (N=4)... 7 Sekundære outcomes... 7 Psykiske symptomer... 8 Livskvalitet... 8 Misbrug... 8 Andet... 8 Diskussion... 8 ACT/ICM... 8 Boligtilbud: Bofællesskab eller individuel lejlighed... 9 Misbrug... 10 Øvrige studier... 10 Low-demand miljø og opfyldelse af basale behov først... 11 Metodekritik... 11 Kontrolgruppe... 11 Sted... 11 Follow-up... 11 Drop-out... 11 Antal patienter/statistisk styrke... 12 Andre oversigtsartikler... 12 ACT vs bolig... 12 Konklusion... 13 Litteraturliste... 20 1

Resumé Formål: Formålet med denne artikel er, at give et overblik over den evidensbaserede behandling af hjemløse, som er psykisk syge. Som outcomes for behandlingseffekten bruges: Nedsættelse af hjemløshed, reduktion af psykiske symptomer, forøgelse af livskvalitet og formindskelse af misbrug. Metode: Der er lavet en søgning i PubMed med ordene "Homeless" og "Mental Disorders". Der er kun medtaget randomiserede kontrollerede undersøgelser. Resultater: 13 ud af 19 studier finder en reduktion af hjemløshed (68 %). Fire har ACT/ICM alene som intervention, tre har individuel lejlighed +ACT som intervention, to har bofællesskaber som intervention, to har section 8 certificate som intervention og ét studie har Critical Time Intervention som intervention. Fire ud af elleve studier viser reduktion af de psykiske symptomer. Tre med ACT som intervention og et med bofællesskab. Tre studier viser effekt på livskvalitet, men kun ét studie finder en delvis effekt på misbrug. Diskussion: To ud af tre studier hvor ACT/ICM ikke havde effekt, havde så stort et case-load at det knap kunne betegnes som ACT/ICM. Tilbud om bolig gav mindre hjemløshed, men sammenligningen mellem individuel lejlighed og bofællesskab gav ikke belæg for foretrække det ene frem for det andet. Konklusion: Det kan lade sig gøre at hjælpe psykiske syge ud af hjemløsheden, dels ved at tilbyde en billig bolig og dels ved at tilbyde intensiv støtte i form af ACT/ICM. ACT/ICM har nogen effekt på reduktion af psykiske symptomer og livskvalitet, men misbrug blev stort set ikke påvirket af nogen af interventionerne. Abstract Objective: To make an overview of the evidence based treatment for homeless people who are mentally ill. Outcomes for assessment of treatment efficacy were: Reduction of homelessness, decrease in psychiatric symptoms, increase in quality of life and lowering the level of abuse. Methods: A search in PubMed was carried out with the words "Homeless" and "Mental Disorders". Only randomised controlled trials were selected. Results: 13 out of 19 studies found a reduction in homelessness (68 %). Four studies used ACT/ICM alone as intervention, three used independent housing + ACT, two used group living, two used section 8 certificate and the last study used "Critical Time Intervention". Four out of eleven studies found a decrease in the psychiatric symptoms. Three of these had ACT as intervention and one had group living Three studies could increase quality of life, but only one study had partly effect on the level of abuse. Discussion: Two out of three studies where ACT/ICM did not have any effect, had such a big caseloads that it could hardly be labelled as ACT/ICM. Offering housing reduced homelessness, but the comparison of independent housing and group living did not reveal big differences. Conclusion: It is possible to reduce homelessness among the mentally ill by supplying them with cheap housing and intensive care through ACT/ICM. ACT/ICM can to some extend decrease psychiatric symptoms and increase quality of life, but the level of abuse was hardly affected by any of the interventions. 2

Indledning Hjemløshed er et problem i hele verden. I USA er der mere end 800 000 hjemløse og cirka en tredjedel af dem er psykisk syge. [1] Også i Danmark er hjemløshed et stort problem, og en optælling fra 2007 viser, at der er 5.253 hjemløse i Danmark. Dette er et absolut minimumstal, som stammer fra en undersøgelse, hvor sociale tilbud og myndigheder på hjemløseområdet, har udfyldt et skema for hver hjemløs person som de har haft kontakt med i løbet af uge 6, 2007. Der er således mange hjemløse som ikke er med i denne tælling. En stor del af hjemløse i Danmark har psykiske sygdomme, men det er kun lidt over halvdelen af de psykisk syge hjemløse som modtager psykiatrisk behandling. [2] To tredjedele af de hjemløse har misbrug af alkohol og/eller stoffer, og undersøgelser tyder på at det komplicerer mulighederne at komme ud af hjemløsheden. [9, 16] At være hjemløs er forbundet med mange sundhedsmæssige problemer, og dødeligheden i denne gruppe er fire gange større end i baggrundsbefolkningen.[3] Det er derfor vigtigt at der gøres noget for at forbedre de hjemløses forhold. Under afinstitutionaliseringen af psykiatrien i 70'erne og 80'erne blev over 60 % af sengepladserne på de psykiatriske hospitaler i Danmark nedlagt. Meningen var at behandlingen skulle overtages af distriktpsykiatriske centre, men i samme periode steg antallet af psykisk syge hjemløse.[4] Det kan se ud som om at en gruppe af psykisk syge ikke nås af de nuværende behandlingstilbud, og derfor ender som hjemløse. Både i Danmark og i udlandet er der initiativer i gang for at forbedre de hjemløses forhold, men desværre er de færreste af disse evidensbaserede, så det vil sige at vi reelt ikke ved om de virker efter hensigten. Der er inden for de sidste 20 år gennemført randomiserede kontrollerede undersøgelser omkring behandlingsformer for hjemløse som er psykisk syge, og denne artikel har samlet disse undersøgelser og præsenterer dem i oversigtsform. Der er flere forskellige parametre man kan bruge til at vurdere behandlingseffekten af psykisk syge hjemløse. I denne artikel er behandlingseffekten primært målt ved en nedsættelse af hjemløsheden, og sekundært ved reduktion af de psykiske symptomer, forøgelse af livskvalitet og formindskelse af misbrug. Hjemløse i USA og i Danmark De 19 undersøgelser som indgår i denne artikel er alle gennemført i USA, undtagen en enkelt som er gennemført i Storbritannien. I dette afsnit sammenlignes den population af amerikanske hjemløse som indgår i undersøgelserne, med den danske population af hjemløse for at se om de er sammenlignelige. Som nævnt i indledningen har cirka en tredjedel af de hjemløse i USA psykiske sygdomme. [5, 6] Nogenlunde tilsvarende tal findes for Danmark. Tallene varierer fra 30 % til 47 %. [2, 3, 7] I disse tal er ikke medtaget hjemløse som kun har misbrugsdiagnoser. 3

Den største forskel mellem de hjemløse i Danmark og USA er, der i USA er en langt højere andel med anden etnisk baggrund. Tallene varierer fra 37 % til 83 %, og i 12 artikler ud af 19 er det over halvdelen som har anden etnisk baggrund. (Se tabel 1) I USA er det primært afroamerikanere og i mindre grad latinamerikanere. I Danmark er det cirka 25 % af de hjemløse som har anden etnisk baggrund. Andelen af kvinder ligger på 0-52 %, hvor langt de fleste undersøgelser har et stort flertal af mænd. Gennemsnittet i USA er 29 % som er lidt højere end i Danmark, hvor 20 % af de hjemløse er kvinder. Gennemsnitsalderen er fra 34 til 43 år i de artikler hvor dette er nævnt. I Danmark er de hjemløse også om forholdsvis unge mennesker og her er 25 % under 30 år. Andelen af misbrugere varierer fra 24-100 % i de af undersøgelserne, hvor det er nævnt. Gennemsnitsværdien er 67 % som svarer godt til Danmark, hvor en undersøgelse fra 2007 finder 69 % misbrugere blandt danske hjemløse. Populationen af hjemløse i USA og Danmark minder om hinanden med hensyn til aldersfordelingen, andelen som er misbrugere og andelen af psykisk syge, men i Danmark er der færre som har anden etnisk baggrund og tendens til at der er lidt færre kvinder. Populationerne af hjemløse i studierne og i Danmark er altså i det store hele sammenlignelige. Forskellige behandlingstiltag Her beskrives de vigtigste interventioner som indgår i undersøgelserne. Assertive community treatment (ACT)/opsøgende psykoseteam Assertive community treatment forkortes ACT og er på dansk oversat til opsøgende psykoseteam. Metoden er udviklet af Stein og Test i 1980, og bygger på at behandlingen varetages af et tværfagligt team som kan bestå af sygeplejersker, psykologer, psykiatere, ergoterapeuter og socialrådgivere. Filosofien bag opsøgende psykoseteam er, at så store dele af patientens behov som muligt skal kunne varetages af teamets medlemmer. Personalet bruger meget tid ude hos patienterne, f.eks. i deres hjem, og case-loadet pr teammedlem er lavt. (Omkring 1:10) Det er vigtigt at hele teamet er ansvarlig for alle patienterne, og at der ofte holdes tværfaglige behandlingskonferencer. Teamet dækker døgnets 24 timer, således at patienterne altid kan komme i kontakt med et personalemedlem. Evidensen for opsøgende psykoseteams effekt som ambulant behandling til patienter med alvorlige psykisk sygdomme er stor [25], men spørgsmålet er om effekten er ligeså stor i behandling af psykisk syge som er hjemløse. Case-management og intensive case management (ICM) Ved case-management er hver case-manager ansvarlig for sin gruppe af patienter. De opgaver som ikke kan varetages af den enkelte case-manager, har denne ansvaret for at uddelegere til andre instanser. I case-management er case-loadet per person normalt større end ved opsøgende psykoseteam, typisk 1:30 eller mere. Ved såkaldt intensive case-management (ICM) er case-loadet ligesom ved opsøgende psykoseteam, men der er ikke det tværfaglige team. Flere af undersøgelserne har ikke en klar afgrænsning af om det er ACT eller ICM de benytter, og i denne artikel er de to regnet sammen i én gruppe. 4

Almindelig case-management er kun testet i Marshall 1995, men indgår ellers mest som en del af standardbehandlingen i kontrolgrupperne [5, 6, 12]. Case-management behandlingen i Marshall 1995 er atypisk ved at case-loaded er 1:10. Jeg har valgt at ikke at rubricere Marshall 1995 som ICM, da han selv rubricerer sit studie som almindelig case-management i sin oversigtsartikel. Boligtilbud: Bofællesskab eller individuel lejlighed Mange undersøgelser har tilbud om bolig som intervention. Det har drejet sig enten om bofællesskaber eller individuelle lejligheder. Ideen med bofællesskaber er, at det er samme udbyder som sørger for behandling og bolig. Beboerne har eget værelse, men fælles køkkenfaciliteter. Der er personale til stede i boligen, men bemandingen afhænger af beboernes aktuelle behov og kan varieres. Som en modpol til bofællesskaber har man forsøgt at efterkomme mange hjemløses ønske om en mere normaliseret hverdag med egen lejlighed. Det vil typisk dreje sig om almindelige lejemål, hvor udlejeren ikke har nogen forbindelse til behandlingen. Patienter tilbydes ACT eller casemanagement ved siden af, og det er frivilligt om de vil tage imod behandlingstilbuddet eller ej. Section 8 certificate Section 8 certificate eksisterer i USA hvor næsten alle undersøgelserne er gennemført. Et section 8 certificate giver personen som er i besiddelse af det, ret til en bolig mod betaling af en tredjedel af sin samlede indkomst i husleje. Critical time intervention (CTI) Teorien bag denne intervention er at det er særlig vigtigt at sætte ind med ekstra hjælp i den periode, hvor patienten går fra at have boet på herberg til at flytte i stabil bolig. Det er CTIpersonalets opgave at hjælpe den hjemløse til at få nye kontakter i det ambulante behandlingssystem. Metode Formålet med denne artikel er at lave en oversigt over evidensen for behandling af psykisk syge hjemløse. Da der efterhånden er gennemført en del undersøgelser på området, fandtes det rimeligt kun at medtage undersøgelser med det højeste evidensniveau, nemlig randomiserede kontrollerede undersøgelser. Der er udført en søgning i PubMed med ordene Homeless og Mental Disorder og under Limits er søgningen begrænset til RCT. Dette gav 106 hits som er kigget igennem. Yderligere artikler er fundet ved hjælp af litteraturlisterne fra de fundne artikler. Inklusionskriterier for undersøgelserne i denne artikel: Deltagerne skal være hjemløse eller i stor risiko for at blive hjemløse. En stor del (mindst 40%) af deltagerne skal være psykisk syge (eksklusiv misbrugsdiagnoser). Der skal være målt på hjemløshed som outcome. Deltagerne skal være voksne. Artiklerne skal være publiceret på engelsk. 5

Artiklerne beskæftiger sig med personer som enten aktuelt er hjemløse, tidligere har været det eller er i stor risiko for at blive det. 11 ud af 19 studier rekrutterer patienterne fra herberger eller direkte fra gaden. Kun fire studier rekrutterer udelukkende fra hospitaler. De resterende fire undersøgelser får patienter henvist fra personale i programmer for hjemløse. Se tabel 1. Næsten alle artiklerne inkluderer udelukkende psykisk syge. Eneste undtagelser er Rosenheck 2003, Bradfort 2005, Korr 1995 og Shern 2000 som har henholdsvis 49 %, 62 %, 89 % og 95 % psykisk syge. Psykisk sygdom er i de fleste artikler klassificeret ud fra DMS og defineret som alvorlig og vedvarende psykisk sygdom. Det drejer sig hovedsageligt om skizofreni, men en del patienter har sygdomme fra det affektive spektrum. Hjemløshed er i 14 ud af 19 artikler målt som dage i stabil bolig eller dage som hjemløs. Andre mål er boligstatus ved sidste follow-up, boligstabilitet (antal boligskift og tid i hver bolig), antal patienter som var hjemløse i løbet af perioden, og hvor lang tid der gik før patienten kom i stabil bolig. I nogle artikler bruges flere forskellige mål for hjemløshed i samme artikel. Resultater Ved litteratursøgningen blev der fundet 19 studier som opfylder inklusionskriterierne, og de er her opdelt efter hvilke interventioner de benytter. Syv har ACT/ICM alene som intervention (se tabel 2) Ti har bolig som intervention (se tabel 3) Fire kan ikke klassificeres under en af de ovennævnte grupper (se tabel 4) To studier; Rosenheck 2003 og Hurlburt 1996 sammenligner både bolig + ACT/ICM, ACT/ICM alene og en kontrolgruppe, og indgår således i begge grupper. Alle studier som tilbyder en bolig, tilbyder også samtidig støttende behandling, oftest i form af ACT eller ICM. Primært outcome (Hjemløshed) ACT/ICM vs standard (N=7) Fire ud af syv studier finder at ACT/ICM er bedre end standardbehandling til at mindske hjemløshed. (Morse 1992, Morse 1997, Lehman 1997, Shern 2000). De resterende tre finder at der ingen forskel er på ACT/ICM og standardbehandling. (Essock 2006, Rosenheck 2003, Hurlburt 1996) Boligtilbud Individuel lejlighed vs bofællesskab (N=4) Dickey 1996 og Goldfinger 1999 finder at der ingen forskel er på, om man får tilbudt individuel lejlighed eller bofællesskab, hvorimod McHugo 2004 og Seidman 2003 finder at bofællesskab er bedre til at mindske hjemløshed end individuel lejlighed. 6

Individuel lejlighed + ACT vs standard (N=3) Tsemberis 2004, Stefanic 2007 og Korr 1995 viser alle at individuel lejlighed + ACT giver mindre hjemløshed end standardbehandling. Section 8 certificate vs standard (N=2) Rosenheck 2003 sammenligner section 8 certificate + ACT med ACT alene og finder at tilføjelsen af section 8 certificate giver mindre hjemløshed. Hurlburt 1996 sammenligner fire grupper; section 8 certificate med henholdsvis ICM og almindelig case-management og ICM og almindelig casemanagement alene. De finder at de to grupper med section 8 certificate har en delvis effekt på hjemløshed i forhold til de to grupper med støtte alene. Flere kommer i uafhængig bolig, men de kan ikke vise at patienterne med section 8 certificate har færre dage uden bolig Bofællesskab vs standard (N=1) Lipton 1988 finder at bofællesskab mindsker hjemløshed mere end standardbehandling. Øvrige studier (N=4) Fire studier falder ikke ind under ovennævnte kategorier. Susser 1997 handler om 9 måneders Critical Time Intervention, og viser en reduktion af hjemløshed som også holder efter 18 måneder, det vil sige 9 måneder efter at interventionen er ophørt. Burnam 1995 sammenligner 3 måneders intensiv residental treatment med non-residental og en kontrolgruppe. De finder ingen forskel med hensyn til hjemløshed. Marshall 1995 sammenligner case-management med standardbehandling og finder at der ingen forskel er. Bradfort 2005 ser på en Shelter intervention i forhold til standardbehandling, og her er der heller ingen forskel mellem de to grupper. I alt finder 13 ud af 19 studier (68 %) en reduktion af hjemløshed som var det primære outcome. Fire af disse studier sammenligner ACT/ICM med standardbehandling, tre sammenligner individuel lejlighed + ACT med standardbehandling, to sammenligner adgang til section 8 certificate med en gruppe uden adgang, to sammenligner bofællesskab med individuel lejlighed, ét sammenligner bofællesskab med standardbehandling og det sidste sammenligner Critical Time Intervention med standardbehandling. Sekundære outcomes De tre sekundære outcomes er psykiske symptomer, livskvalitet og misbrug. Psykiske symptomer måles i de fleste af undersøgelserne ved enten Brief Symptom Inventory (BSI) eller Colorado Symptom Index (CSI). Til måling af livskvalitet benyttes enten Rosenbergs Selfesteem Scale (RSS) eller Lehmans Quality Of Life Interview (QOLI). Misbrug måles ved antal dage med misbrug, mængden af indtaget stof og foregår enten ved selvrapportering eller ved prøvetagning. 7

Psykiske symptomer Ud af 11 studier som har psykiske symptomer som outcome, viser fire studier reduktion af de psykiske symptomer (36 %) Tre har ACT/ICM som intervention og et har bofællesskab som intervention. (Morse 1997, Lehman 1997, Shern 2000, McHugo 2004) Livskvalitet Ud af 8 studier som har livskvalitet som outcome, viser tre studier en forøgelse af livskvaliteten (38 %). To studier med ICM/ACT og et med bofællesskab. (Shern 2000, Lehman 1997, McHugo 2004) Misbrug Ud af syv studier som har misbrug som outcome, viser kun Burnam 1995 en delvis effekt af behandling sammenlignet med standard. Burnam 1995 sammenligner 3 måneders intensiv residental treatment med non-residental og en kontrolgruppe. De finder ingen forskel mellem residental og non-residental treatment, men de to behandlingsgrupper er bedre end kontrolgruppen med hensyn til reduktion af alkoholforbrug efter de første 3 måneder. Forskellen er dog udvisket ved 9 måneders follow-up. Andet Fire studier viser signifikant større tilfredshed hos deltagerne med programmet (Morse 1992, Morse 1997, Lehman 1997, Lipton 1988) i forhold til standardbehandling og to ud af fem studier finder en nedsættelse hospitaliseringen (Lehman 1997, Lipton 1988). Diskussion Det er lykkedes for over to tredjedele af studierne at reducere hjemløsheden, som var det primære formål. Det ser ud til at være vanskeligere at påvirke de psykiske symptomer, livskvalitet og misbrug med de benyttede interventioner. Reduktionen af hjemløshed opnås ved ACT/ICM og begge former for bolig: individuel lejlighed og bofællesskab. ACT/ICM Fire ud af syv studier viser at ACT/ICM har bedre effekt end standardbehandling på hjemløshed. Rosenheck 2003, Hurlburt 1996 og Essock 2006 finder ingen forskel mellem ACT/ICM og standardbehandling. Dette kan skyldes at Rosenheck 2003 og Hurlburt 1996 begge har store caseloads, henholdsvis 1:25 og 1:22. Man kan derfor argumentere for at der ikke reelt var tale om ACT/ICM, men snarere noget som nærmer sig almindelig case-management, som bliver brugt som standardbehandling i de fleste af de øvrige undersøgelser. Essock 2006 sammenligner to former for integreret behandling af psykisk sygdom og misbrug. Den ene med udgangspunkt i ACT og den anden med udgangspunkt i standard case-management. Forfatterne har her superviseret behandlingen og interviewerne, og der er lavet en kvalitetsanalyse af ACT-behandlingen som viste at den levede op til standarderne. Derudover er der 90 % follow-up på 36 måneder og der er udført Intention to treat analyse. Studiet er altså veludført, men måske kan den manglende effekt af ACT forklares ved at alle patienterne har dobbeltdiagnoser. Ingen af undersøgelserne med ACT har fundet effekt på misbrug, og misbrug har i flere undersøgelser vist at øge hjemløsheden (McHugo 2004, Goldfinger 1999). Fremtidige undersøgelser kunne undersøge 8

om hvorvidt denne undergruppe af patienter med dobbeltdiagnoser muligvis har andre behandlingsbehov. De fire studier som finder at ACT giver mindre hjemløshed end standardbehandling er generelt veludførte og finder en overbevisende effekt, men Morse 1997 kan kun vise at gruppen med ACT alene har flere dage i stabil bolig. Gruppen med ACT og community worker er lidt bedre end standardbehandlingen med Broker case-management, men resultatet er ikke signifikant. Et generelt problem er at det er svært at klassificere interventionerne som enten ACT, ICM eller case-management, da der i mange af studierne er tale om flydende overgange. For at minimere betydningen af dette er ACT og ICM samlet i en gruppe, men der er stadig stor forskel på den casemanagement som bliver brugt som standardbehandling i studierne hvor case-loaded går fra 1:30 til 1:85. Samlet kan man konkludere at ACT/ICM nedsætter hjemløshed mere end standardbehandling. Det ser også ud til at ACT/ICM har en større effekt på psykiske symptomer og livskvalitet end andre interventioner. Tre ud af fire studier med effekt på psykiske symptomer havde ACT/ICM som intervention, og det sidste studie var McHugo 2004 som bofællesskab kombineret med casemanagement med en lille case-load som intervention. Boligtilbud: Bofællesskab eller individuel lejlighed Både individuel lejlighed og bofællesskaber har vist at kunne nedsætte hjemløshed blandt psykisk syge. Seks studier sammenligner effekten af tilbud om bolig med standardbehandling og finder alle seks at tilbud om bolig reducerer hjemløsheden. Fire studier sammenligner tilbud om forskellige typer af bolig, individuel lejlighed eller bofællesskab. To studier viser at der ingen forskel er mellem individuelle lejligheder og bofællesskaber, og to studier viser at bofællesskab er bedre. Tre af studierne er en del af The Boston McKinney demonstration project; Dickey 1996, Goldfinger 1999 og Seidman 2003. I The Boston McKinney demonstration project tilbydes patienterne i begge grupper permanent bolig uden krav om behandlingscompliance, og der er et såkaldt low-demand miljø. Alle betaler en tredjedel af deres indkomst i husleje og alle får tildelt en case-manager. Forskellen mellem grupperne er, at der i bofællesskabet er personale tilstede i boligen, hvilket der ikke er i de individuelle lejligheder. Dickey 1996 og Goldfinger 1999 finder at der ingen forskel er på hjemløshed i de to grupper, hvorimod Seidman 2003 finder at bofællesskab giver mindre hjemløshed end individuelle lejligheder. Det sidste studie som sammenligner individuel lejlighed med bofællesskab er McHugo 2004. Det viser at bofællesskab har bedre effekt på hjemløshed, psykiske symptomer og livskvalitet end individuel lejlighed. Den støttende behandling til dem som bor i bofællesskab kaldes casemanagement og til dem som bor i individuelle lejligheder kaldes den ACT. Reelt er der ikke stor forskel på case-management og ACT i denne undersøgelse, da de har samme caseload (1:15). Et problem ved undersøgelsen er at det var svært at skaffe individuelle lejligheder, så flere patienter i denne gruppe har ikke haft et boligtilbud. Derfor kan det være svært at tillægge resultatet den store vægt. 9

Manglen på signifikante resultater ved sammenligning mellem individuelle boliger og bofællesskaber kan skyldes at de to boligformer begge har god effekt på nedsættelse af hjemløsheden blandt psykisk syge. De seks undersøgelser som viser at tilbud om bolig nedsætter hjemløshed mere end standardbehandling varierer i deres tilbud om bolig. Tre undersøgelser tilbyder individuel lejlighed + ACT, to undersøgelser tilbyder section 8 certificate + ACT/ICM og en undersøgelse tilbyder bofællesskab. Konklusionen er altså at tilbud om bolig nedsætter hjemløshed, men at man på baggrund af undersøgelserne i denne artikel ikke finder en overbevisende forskel mellem effekten af individuel lejlighed og bofællesskab. Misbrug Misbrug er et stort problem blandt psykisk syge hjemløse og af syv studier som har målt på misbrug som outcome, har kun ét fundet en delvis effekt. Burnam 1995 finder kun effekt af behandlingen (Residental + non-residental) efter de 3 måneder, hvor den intensive behandling har stået på. Ved follow-up efter 9 måneder er forskellen til kontrolgruppen udvisket. Som årsager til det dårlige resultat nævner de at abstinens var et absolut krav for at deltage i Residental Treatment. Hvis man én gang "faldt i" blev man udelukket fra programmet. I nonresidental gruppen medførte forbrug dog ikke udelukkelse. Som endnu en årsag nævnes manglende fokus på opfyldelse af basale behov som permanent bolig og indkomst, og programmets korte varighed. Flere studier finder at det er sværere for misbrugere at komme ud af hjemløsheden (McHugo 2004, Goldfinger 1999). Undersøgelserne i denne artikel har ikke haft fokus på misbrug med undtagelse af Burnam 1995 og Essock 2006. Derfor ville det være relevant hvis fremtidige studier forsøgte med mere intensiv behandling af misbrug som intervention, for at afklare om dette kunne afhjælpe hjemløsheden hos den gruppe som både har misbrug og psykisk sygdom. Øvrige studier Critical time intervention (CTI) nedsætter hjemløshed, men forudsætter at der findes velfungerende instanser i forvejen. Da der kun er lavet det ene studie ville det være relevant at se om effekten kan genfindes i nye undersøgelser. Sådanne er undervejs [26]. En af fordelene ved metoden er at den er forholdsvis billig. Bradfort 2005 kunne ikke vise nogen effekt af "Shelter intervention". Det kan skyldes at kontrolgruppen fik mange af de samme tilbud som interventionsgruppen. I interventionsgruppen var der en fast ugentlig psykiater og i kontrolgruppen en frivillig psykiater. Interventionsgruppen fik professionelle case-manager, men der var frivillige case-managers til rådighed for kontrolgruppen. Marshall 1995 fandt at der ikke var nogen forskel på case-management og standardbehandling. Mange outcomes var bedre for case-management, men ingen af dem var signifikante. Dette kan skyldes en type II fejl på grund af manglende statistisk styrke, da der kun var 80 deltagere i undersøgelsen. Andre årsager til den manglende effekt kunne være at det drejede sig om social service case-management og ikke mental health service, og at 4 ud af 40 ikke blev set af deres casemanager. 10

Low-demand miljø og opfyldelse af basale behov først Mange forfattere pointerer at det er vigtigt at man har et såkaldt low-demand miljø i arbejdet med psykisk syge hjemløse. Der skal ikke stilles ultimative krav om afholdenhed, behandlingscompliance eller om at møde op til aftaler til tiden. Man skal prioritere patientens egen indflydelse højt og behandlingstilbuddet skal opfattes som relevant af patienten. Der skal fokuseres på at løse basale problemer som bolig og mad først, og først derefter skal man sætte ind med behandling af psykisk sygdom og misbrug. Dette opfattes som grundlæggende for behandlingens succes i mange studier. [5, 6, 8, 11, 13, 23] Metodekritik Kontrolgruppe Flere studier [5, 6, 8, 9, 11, 13, 23] beskriver at alle grupper bedres over tid, men hvis man ikke har en kontrolgruppe, som ingen behandling får, kan man ikke udelukke at forbedringen kan skyldes regression towards the mean. Et eksempel er Stefanic som finder at efter 47 måneder var 68 % stadig i bolig i interventionsgruppen. Kontrolgruppen blev dog kun fulgt i to år, så det kan være svært at tillægge disse resultater den store værdi, og i denne artikel er der taget højde for resultatet til og med de første 20 måneder, hvor kontrolgruppen også er fulgt. Sted Alle studier undtagen ét foregår i USA. Den umiddelbare gennemgang af karakteristika for hjemløse i USA og Danmark viser at grupperne er nogenlunde sammenlignelige, men der er mange forhold der ikke er taget højde for, f.eks. opbygningen af det sociale sikkerhedsnet og adgangen til billige boliger. Det ville derfor være relevant også at gennemføre randomiserede kontrollerede studier i Danmark for at se om effekten ville være den samme. Follow-up Follow-up tiden i undersøgelserne går fra cirka 1 1/2 måned til 36 måneder. Kun tre studier har en follow-up tid på under et år. Det kan være svært at bruge resultaterne fra et studie med meget kort follow-up tid til noget, da hjemløshed normalt vil fluktuere over tid. Rosenheck 2003 finder at der i løbet af de tre år bliver mindre kontakt til programmet og at forskellen i hjemløshed mellem grupperne også falder. Deres konklusion på dette er, at der er brug for vedvarende intensiv behandling i form af ACT. Det ville være relevant med fremtidige studier med endnu længere follow-up tid for at forsøge at afklare dette spørgsmål. Drop-out Nogle af studierne har en stor drop-out rate, og i flere tilfælde er drop-out i kontrolgruppen større end i interventionsgruppen. Den største drop-out procent findes hos Rosenheck 2003, som kun kan indsamle oplysninger fra 53 % af deltagerne efter 3 års follow-up. Der er endvidere signifikant flere som dropper ud i kontrolgruppen. Forfatterne forsøger at kompensere for dette statistisk, ved dels at undersøge om dem der droppede ud adskilte sig fra dem der blev i studiet, og hvis der var forskelle blev disse undersøgt for om de kunne være confoundere. Dels blev resultater fra deltagere som mindede om dem der droppede ud, tillagt relativ større vægt. Ingen af disse tiltag ændrede dog ved konklusionen. Sandsynligheden for bias er mindsket med de nævnte statistiske tiltag, men alligevel skal man tolke varsomt på resultatet. 11

Antal patienter/statistisk styrke Antal patienter i studierne varierer fra 49 til 460. Tre studier, Lipton 1988, Marshall 1995 og Susser 1997, har under 100 patienter med; henholdsvis 45, 80 og 96 deltagere. Jo færre patienter man har des større sandsynlighed er der for at man kommer til at overse en reel effekt af behandlingen, fordi der ikke er tilstrækkelig statistisk styrke, en såkaldt type II fejl. Andre oversigtsartikler Der er lavet tre andre oversigtsartikler som beskæftiger sig helt eller delvist med samme problemstilling som denne opgave. Coldwell 2007 er en metaanalyse af ACT's effekt på hjemløse med psykiske sygdomme. De konkluderer at ACT giver en 37 % reduktion i hjemløshed og 26 % forbedring i psykiske symptomer sammenlignet med standard case-management. Hwang 2005 er en oversigtsartikel som undersøger interventioner til at forbedre helbredet for hjemløse, fysisk og psykisk, men de undersøger ikke for effekt på hjemløshed. De finder at ICM i kombination med andre services giver færre psykiatriske symptomer. Case-management nedsætter misbrug sammenlignet med standardbehandling. ACT nedsætter indlæggelse og øger ambulant kontakt. Både ICM og ACT kan være effektive, men det vigtigste er at programmet er specielt indrettet til at tage sig af hjemløse. Nelson 2007 undersøger effekten af tre forskellige typer af interventioner på psykisk syge hjemløse, nemlig bolig + støtte, ACT og ICM. Permanent bolig og støtte giver mindre hjemløshed end standardbehandling med en effektstørrelse på 0,67, hvilket er en stor effekt. ACT giver mindre hjemløshed end standardbehandling med en moderat effektstørrelse på 0,47 og ICM med 0,28. Det stemmer overens med resultaterne af denne opgave, at ACT/ICM reducerer hjemløshed og i mindre grad psykiske symptomer, og at permanent bolig + støtte mindsker hjemløshed. I modsætning til Hwang genfindes ikke her at case-management giver mindre misbrug. Det skyldes at der i denne artikel er fokuseret på psykisk syge og undersøgelser som kun drejer sig om misbrugere er ikke medtaget her. Mange af studierne i denne analyse har ikke umiddelbart de tal som er nødvendige for at udregne effektstørrelser tilgængelige i artiklerne. Endvidere er over to tredjedele af studier identiske med dem som indgår i Nelson 2007, så effektstørrelserne antages at være nogenlunde tilsvarende og er ikke regnet ud separat for denne opgave. ACT vs bolig Samlet set ser tilbud om bolig ud til at have en større effekt på reduktion af hjemløshed end ACT alene. Alle studier som har haft tilbud om bolig som intervention har også haft tilbud om støtte, enten i form af ACT/ICM eller case-management. Man kan derfor ikke sige noget om hvad effekten ville være af kun at give en bolig. Det, at tilbud om bolig ser ud til at være essentielt til at afhjælpe hjemløshed for psykisk syge, tyder på at det i stor grad handler om et socialt problem og ikke kun et psykiatrisk problem. Det har tidligere været en udbredt holdning at psykisk syge var hjemløse, fordi de ikke kunne være i en bolig. Den påstand ser ud til ikke at være korrekt på baggrund af resultaterne fra denne opgave. 12

Tværtimod ser det ud at psykiske syge hjemløse både har brug for lettere adgang til billige boliger og psykiatrisk støtte for komme ud af hjemløsheden. For at forbedre disse menneskers levevilkår er der altså brug for en indsats både fra sundhedssektoren og socialsektoren. Konklusion Det er muligt at reducere hjemløshed blandt psykisk syge hjemløse. Dette kan foregå med ACT/ICM og tilbud om bolig, enten i form af individuel lejlighed eller bofællesskab. Et studie viser at 9 måneders ekstra aktiv indsats (CTI) ved flytning fra herberg til stabil bolig kan sænke hjemløsheden. Det har vist sig sværere at påvirke de psykiske symptomer og livskvaliteten, men ACT/ICM ser ud til at have nogen effekt. Ingen af studierne fandt en overbevisende effekt for reduktion af misbrug. 13

Tabel 1: Karakteristika og målte outcomes for de hjemløse i undersøgelserne Studie N Andel kvinder, procent Morse 1992 Anden etniske baggrund, procent Alder, mean Rekruttering Hjemløshed 178 42 53 34 Herberg Antal dage hjemløs Psykiske symptomer Livskvalitet Ja, BSI 1 Ja, RSS 2 Morse 1997 165 42 55 35 Hospital Antal dage i stabil bolig Ja, 5 grupper: Interviewer bedømt Ja Dickey 1996 McHugo 2004 Hulburt 1996 Tsemberis 2004 112 30 ca. 50 37 Herberg Dage i bolig og boligstabilitet 121 52 83 40 Hospital Herberg Drop-in center Hotel krisehjem 362 33 37 41 Community sources Dage i stabil bolig og dage funktionelt hjemløs Boligmønster (inkl. stabilitet af bolig og type af bolig) Dage indtil stabil bolig 206 21 73 41 Hospital Dage som hjemløs og i stabil bolig - - Ja, CSI 3 Ja, QOLI 4 - - Ja, CSI - 1 Brief Symptom Inventory 2 Rosenbergs Selfesteem Scale 3 Colorado Symptom Index 4 Lehmans Quality Of Life Interview 5 Time Line Follow-back Calender 14

Rosenheck 2003 460 2 57 43 Programmer for hjemløse Dage i bolig og dage hjemløs Ja, BSI Ja, QOLI Shern 2000 168 24 71 40 Gaden Outreach teams Bradfort 2005 Lehman 1999 Goldfinger 1999 Susser 1997 Seidman 2003 Burnam 1995 Marshall 1995 Dage på gaden og dage i herberg og bolig 102 32 62 39 Herberg Boligstatus ved shelterexit 152 33 73 37 Hospital Herberg Personale i kontakt med hjemløse Dage på gaden, dage i bolig 118 28 41 38 Herberg Dage i bolig og dage hjemløs. Boligstatus 96 0 74 60% under 35 år Herberg Antal dage hjemløs (herberg eller offentligt sted) Boligstatus 112 7 Herberg Antal personer som oplevede hjemløshed 276 16 42 37 Herberg Personale i kontakt med hjemløse 80 15 Ikke oplyst 59% under 49 år Personale i kontakt med hjemløse Dage på gaden, i uafhængig bolig og afhængig bolig Dage i bolig Ja, CSI - - Ja, CSI - - - - - - Ja, SCL - 90 8, PERI 9 Ja, MRC Needs for Care Ja, QOLI, RSS, PSMS 6 Ja, QOLI Ja, QLI 6 Pearlin and Schooler's Mastery Scale 7 Patienterne lignede dem fra andre studier om hjemløse med alvorlige psykiske sygdomme. 8 An outpatient psychiatric rating scale. 9 Psychiatric Epidemiologic Research Interview 15

Essock 2006 198 28 73 37 Casemanagers Schedule Dage i bolig Ja, BSI Ja, QLI Stefanic 2007 Lipton 1988 260 26 72 Ikke oplyst Herberg Boligstatus efter 20 måneder, bibeholdelse af bolig 49 35 Ikke oplyst 37 Hospital Dage som hjemløs Bolig status - - Ja, SCI - Korr 1995 114 21 57 37 Hospital Boligstatus - - Tabel 2: Studier som undersøger effekten af ACT/ICM som intervention Studie N Intervention/grupper Follow-up, tid og procent Konklusion Hjemløshed Psyk symp Morse 1992 178 -ACT -Drop-in Day center 12 måneder 57 % Livskvalitet ACT bedst + - - - Misbru 16

Morse 1997 Rosenheck 2003 Lehman 1999 165 -ACT -ACT med community worker 460 -Sec 8 + ACT -ACT 152 -ACT 18 måneder 82 % 36 måneder 53 % 12 måneder 83 % ACT bedst (+) (kun ACT alene) (+) 2/5 grupper - - Ingen forskel ml ACT og standard - - - - ACT bedst + + + * Essock 2006 Shern 2000 Hurlburt 1996 198 -ACT 168 -IMC 362 -Sec 8 + ICM -Sec 8 + alm casemanagement - ICM - Case- management 36 måneder 90 % 24 måneder 69 % 24 måneder 88 % Ingen forskel - - - - ICM bedst + + + * Ingen forskel ml ICM og alm casemanagement - * * * Tabel 3: Studier som undersøger effekten af bolig som intervention Studie N Intervention/grupper Follow-up, tid og procent Konklusion Hjemløshed Psyk symp Livskvalitet Dickey 1996 McHugo 2004 112 -Individuel lejlighed -Bofællesskab 121 -Individuel lejlighed -Bofællesskab 18 måneder 92 % 18 måneder 84 % Ingen forskel - * * Bofællesskab bedst + + + Goldfinger 1999 Seidman 2003 118 -Individuel lejlighed -Bofællesskab 112 -Individuel lejlighed -Bofællesskab 18 måneder 93 % 18 måneder 81 % Ingen forskel - * * Bofælleskab bedst + * * Tsemberis 2004 Stefanic 2007 206 -Individuel bolig + ACT (Housing first) 260 -Gr 1: Housing first (trænet personale) -Gr 2: Housing first 24 måneder 79 % 20 måneder 91 % Housing first bedst Gr1 bedre end gr 2 som er bedre end + - * + * * 17

Korr 1995 Rosenheck 2003 (utrænet personale) -Gr 3: Treatment as usual 114 -Individuel lejlighed + ACT 460 -Sec 8 + ACT -ACT 6 måneder 82 % 36 måneder 53 % gr 3 Bolig + ACT bedst ACT+ Sec8 bedst + * * + - - Hurlburt 1996 Lipton 1988 362 -Sec 8 + ICM -Sec 8 + alm casemanagement -ICM -Case- management 49 -Bofællesskab 24 måneder 88 % 12 måneder 76 % Sec 8 bedst (+) (Flere i uafhængig bolig, men ikke færre antal dage hjemløs) * * 1 bedst + - * Tabel 4: Øvrige studier 18

Studie N Intervention/grupper Followup, tid og procent Burnam 1995 Marshal l 1995 Bradfort 2005 276 -Gr 1: Residental treatment -Gr 2: Non-residental treatment -Gr 3: Standard 80 -Case-management 102 -Shelter intervention 9 måneder 70 % 14 måneder 76 % Ca 45 dage 10 Ikke oplyst Konklusion Hjemløshed Psyk symp Livskvalitet Gr1 + gr 2 bedre end gr 3 - - * Ingen forskel - - - Ingen forskel på hjemløshed - * * Susser 1997 96 -CTI 18 måneder 98 % CTI bedst + * * + = effekt, (+) = delvis effekt, - = ingen effekt, * = ikke undersøgt 10 Ikke oplyst præcist i artiklen 19

Litteraturliste 1) Hwang SW, Tolomiczenko G, Kouyomdjian FG et al. Interventions to improve health of the homeless. a systematic review Am J Prev Med 2005;29;311-9 2) Benjaminsen L, Christensen I. Hjemløshed i Danmark 2007. National kortlægning SFI: Det Nationale Forskningscenter for Velfærd 3) Nordentoft M, Wandall NE: 10 year follow up study of mortality among users of hostels for homeless people in Copenhagen. British Medical J 2003;327;81-3 4) Nordentoft M. Hjemløshed, social integration og livskvalitet hos psykiatriske patienter i København. FADL's forlag 1994 5) Morse GA, Calsyn RJ, Allen G et al. Experimental comparison of the effects of three treatment programs for homeless mentally ill people. Hosp and Comm Psychiatr 1992;43;1005-10 6) Morse GA, Calsyn RJ, Klinkenberg WD et al. An experimental comparison of three types of case management for homeless mentally ill persons. Psychiatr Serv 1997;47;497-503 7) Brandt P. Yngre hjemløse i København. FADL's forlag 1992 8) Dickey B, Gonzalez O, Latimer E et al. Use of mental health services by formerly homeless adults residing in group and independent housing. Psychiatr Serv 1996;47;152-8 9) McHugo GJ, Bebout RR, Harris M et al. A randomized controlled trial of integrated versus parallel housing services for homeless adults with severe mental illness. Schizophr Bull 2004;30;969-82 10) Hurlburt MS, Wood PA, Hough RL. Providing independent housing for the homeless mentally ill: a novel approach to evaluating long-term longitudinal housing patterns J Comm Psych 1996;24;291-310 20

11) Tsemberis S, Gulcur L, Nakae M. Housing first, consumer choice, and harm reduction for homeless individuals with dual diagnosis Am J Public Health 2004;l94;651-6 12) Rosenheck R, Kasprow W, Frisman L et al. Cost-effectiveness of supported housing for homeless persons with mental illness. Arch Gen Psychiatr 2003;60;940-51 13) Shern DL, Tsemberis S, Anthony W et al. Serving street-dwelling individuals with psychiatric disabilities: outcome of a psychiatric rehabilitation clinical trial. Am J Public Health 2000;90;1873-8 14) Bradfort DW, Gaynes BN, Mimi KM et al. Can shelter-based interventions improve treatment engagement in homeless individuals with psychiatric and/or substance misuse disorders?: a randomized controlled trial. Med Care 2005;43;763-8 15) Lehman AF, Dixon LB, Kernan E et al. A randomized trial of assertive community treatment for homeless persons with servere mental illness. Arch Gen Psychiatr 1997;54;1038-43 16) Goldfinger SM, Schutt RK, Tolomiczenko GS. Housing placement and subsequent days homeless among formerly homeless adults with mental illness Psychiatr Serv 1999;50;674-9 17) Susser E, Valencia E, Conover S. Preventing recurrent homelessness among mentally ill men: a "Critical Time" intervention after discharge from a shelter Am J Public Health 1997;87;256-62 18) Seidman LJ, Schutt RK, Caplan B et al. The effect of housing intervention on neuropsychological functioning among homeless persons with mental illness Psychiatr Servi 2003;54;905-8 19) Burnam MA, Morton SC, McGlynn EA et al. An experimental evaluation of residential and nonresidential treatment for dually diagnosed homesless adults J Addict dis 1995;14;111-34 20) Korr,WS, Joseph A. Housing the homeless mentally ill: Findings from Chicago. J Soc Serv Reseach 1995;21;53-68 21) Marshall M, Lockwood A, Gath D. Social services case-management for long-term mental disorders: a randomised controlled trial Lancet 1995;345;409-12 22) Essock SM, Mueser KT, Drake RE et al. Comparison of ACT and standard case management for delivering integrated treatment for co-occurring disorders Psychiatr Serv 2006;57;185-96 21

23) Stefanic A, Tsemberis S. Housing first for long-term shelter dwellers with psychiatric disabilities in a suburban country: a four-year study of housing access and retention J Prim Prevent 2007;28;265-79 24) Lipton FR, Nutt S, Sabatini A. Housing the homeless mentally ill: A longitudinal study of a treatment approach Hosp Comm Psychiatr 1988;39; 40-5 25) Marshall M, Lockwood A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2 Art No.: CD 001089. DOI:10.1002/14651858.CD001089 26) Herman D, Conover S, Felix A et al. Critical time intervention: an empirically supported model for preventing homelessness in high risk groups J Primary Prevent 2007;28;295-312 27)Coldwell CM and Bender WS. The effectiveness of assertive community treatment for homeless populations with severe mental illness: a meta-analysis Am J Psychiatr 2007;164;393-9 28) Nelson G, Aubry T, Adele L. A review of the literatur on the effectiveness of housing and support, assertive community treatment, and intensive case management interventions for people with mental illness who have been homeless Am J Orthopsychiatr 2007;77;350-61 22