Find vejen frem VIA University College VIA Fysioterapeutuddannelsen Campus Aarhus N, Hedeager 2 DK-8200 Aarhus N E: FIA@VIA.DK T: +4587550000 Dato: 04-11-2014 SBSYS: U0251-1-05-1-14 Ref.: los/ebo Fysioterapeutisk klinisk ræsonneringsmodel Formål med fysioterapeutisk klinisk ræsonneringsmodel Et pædagogisk redskab til at opnå: Struktur og systematik i sin skriftlige kommunikation Kort og præcis skriftlig formidling, der er forståelig for andre Rød tråd fra anamnese, undersøgelse og fund til konklusion mål og midler = klinisk ræsonnering Grundlag for dialog mellem den studerende og klinisk underviser, som er med til at give den studerende forudsætninger for klinisk ræsonnering Færdighed i skriftlig formidling til borgere, pårørende, kolleger og andre faggrupper i tværfagligt og tværprofessionelt samarbejde og som dokumentation jf. lovgivningsmæssige krav (se bilag 1)
Fysioterapeutisk klinisk ræsonneringsmodel Fysioterapeutisk klinisk ræsonneringsmodel viser den kliniske ræsonneringsproces i fysioterapi (11,13) 1/10
Den skriftlige ræsonnering vil se forskellig ud, afhængigt af den enkelte person og dennes individuelle problemer og behov samt afhængigt af det kliniske undervisningssted, modul mv. I det følgende anvendes som betegnelse person, som dækker: patient, bruger, klient, borger m.v. 1. Baggrundsoplysninger Består af relevante personoplysninger, der kan uddrages af skriftligt tilgængeligt materiale om personen Personens data Diagnose(r) samt dato herfor Ordinationer, visitationer og henvisninger samt dato herfor Tidligere sygdomme, indlæggelser og behandling (og effekten heraf), som er relevante for den aktuelle fysioterapeutiske undersøgelse og behandling Aktuel sygdom: o Undersøgelser og fund o Anden behandling: medicin, operation, røntgen m.v. o Den foreløbige behandlingsplan. Bevidstgørelse om egen forforståelse inden første møde med personen: Hvilket billede/hvilken vurdering har du nu dannet dig af personen? 2. Fysioterapeutens undersøgelse I det følgende må fysioterapeuten i hvert enkelt tilfælde vælge, hvilke undersøgelser der er relevante for den aktuelle person, og om der er eventuelle kontraindikationer at forholde sig til. Dato for hver undersøgelse angives gennem hele ræsonneringsmodellen. Under hele undersøgelsen observeres personens reaktioner (3,10,19,20,21), fx Psykiske reaktioner Smertereaktioner Vegetative reaktioner Respiration, kropsprog m.m. Generel inspektion Generelt førstehåndsindtryk Almen tilstand (AT) Ernæringstilstand (ET) Funktionsniveau, brug af hjælp/hjælpemidler Tydelige kognitive begrænsninger (ændret adfærd, forståelse) Andre begrænsninger (fx nedsat syn, hørelse, afasi) 2/10
Anamnese Der tages udgangspunkt i ICF referenceramme (16). Tænk i både ressourcer og begrænsninger. Personens egen beskrivelse: Kroppens funktioner/anatomi: personens beskrivelse af aktuelle klager og behov (smerter, nedsat funktion hvor, hvornår, hvordan, hvorfor) Aktivitet/deltagelse: genernes indvirkning på daglige funktioner og aktiviteter i hjemmet, på arbejdspladsen og i fritiden Omgivelsesfaktorer: familie- og boligforhold, arbejdspladsens indretning, fritidsbeskæftigelse, økonomi, hjælpemidler Personlige faktorer: uddannelse, arbejde, mestringsevne, interesser, motivation, psykiske tilstand, kost, rygning, alkohol, motion og reaktion på egen situation, personens forventninger til behandlingen Personens angivelse af største gene/problem Personens angivelse af egne mål og ønsker Aktivitetsundersøgelse Aktiviteterne vælges ud fra personens funktionsproblem, samt hvad personen selv synes giver problemer i dagligdagen. Observationerne kan kombineres med, at fysioterapeuten styrer/guider verbalt eller manuelt. Observation af relevante funktioner i forhold til personens problem Udførelse, bevægekvalitet/strategi og hvordan afviger det evt. fra det normale? (6,7, 17) Kompensatoriske bevægelser (12,17) Kontrol over bevægelser (12,17) Hastighed og rytme (12,17) Kontekstens betydning (12,17) Dual tasks (12,17) Observation af personen i relevante stillinger i forhold til personens problemer, fx holdningsanalyse Vægtbæring (12,17) Symmetri / harmoni (12,14,17) Placering af kroppens tyngdepunkt (COM) i forhold til understøttelsesfladen (12,17) Lodlinjer (12,17) Relation til underlag (12,17) Postural kontrol / balance (12,17) 3/10
KFA-undersøgelse (Kroppens funktioner og anatomi) De data, der er indsamlet via baggrundsoplysninger, den generelle inspektion, anamnesen og aktivitetsundersøgelserne, giver grundlag for videre valg og prioritering af de specifikke KFAundersøgelser. Udvælg kun de for personen relevante undersøgelser. Der kan være relevante undersøgelser, der ikke er nævnt her. Efter hver specifik KFA-undersøgelse: Lokal inspektion (massagekompendiet) Spontanstilling Muskelfylde (atrofi, hypertrofi) Konturer Overflade Sår, cikatrice m.v. Kredsløb Respiration m.m. Ledbevægelighed AROM og PROM af relevante led (6) Translatoriske bevægelser (9) Specielle ledtests (7) Under udførelse af undersøgelsen noteres o Endfeel o Eventuelle kontrakturer og/eller stramme muskler o Eventuelle krepitationer o Eventuel smerte ved bevægelse o Eventuel kvalitet af bevægelsen/trickbevægelser Muskelfunktion Muskelstyrke kan gradueres på 0-5 skala, enten i enkeltmuskler eller i muskelsynergier (6) Isometrisk/koncentrisk/excentrisk funktion (6) Muskeludholdenhed (dynamisk/statisk) (15) Reaktionsevne eksplosiv kraft Musklernes koordination (17) Musklernes afspændingsevne (3) Hyper-/hypotoni (3,17) Smerte 4/10
Palpation (1,11) Eventuelle smertereaktioner noteres Hud o Vævskvalitet o Binding (Cikatrice) o Temperatur o Fugtighed o Ødem Muskler o Fylde o Spændingsgrad (over-/underspændt, hyper-/hypotoni) o Myogene forandringer Sener o Krepitation o Belægninger o Elasticitet m.m. Led Ligamenter Bursae Kar Respiration, fx. ekspansion, krepitation (2) Sanser Overfladesensibilitet Dybdesensibilitet/stillingssans Vestibulærsans Syn Hørelse Yderligere undersøgelser/tests kunne være: Test af reflekser Tendinittest Konditionstest Psyko-fysiske dysfunktioner Sanseintegration Neurodynamik (NDU) Test af balance og postural kontrol Smerteprovokationstest Tests, som anvendes på det kliniske undervisningssted 5/10
3. Konklusion på fysioterapeutens undersøgelse Skal kunne læses alene og give et fyldestgørende billede af personen. Der må ikke forekomme nye fund i konklusionen. Præsentation Kort præsentation af personen med diagnose og det væsentligste fra baggrundsmaterialet. Fysioterapeutens væsentligste fund Personens angivelse af største problem/ønske Beskrivelse ud fra ICF, inkl. ressourcer og begrænsninger o Kroppens funktion/anatomi o Aktivitet/deltagelse o Omgivelsesfaktorer o Personlige faktorer Konklusion En vurdering af: Sammenhænge mellem undersøgelsens forskellige fund sammenholdt med teoretisk viden (klinisk ræsonnering) Sammenhænge mellem personens største gener/problemer og fysioterapeutens vigtigste fund Fysiske, psykiske og sociale ressourcer, som undersøgelsen har afdækket Prognose 4. Plan for fysioterapeutisk intervention på kort og lang sigt Målsætning for fysioterapeutisk intervention Realistisk kort- og/eller langsigtet mål udarbejdes i et samarbejde mellem personen og fysioterapeuten. Målene skal være funktionsrettede, målbare og formuleret på almindeligt dansk (Aktivitet- /deltagelsesniveau). Delmål udarbejdes ud fra de væsentligste fund og skrives i prioriteret rækkefølge. Delmålene skal være målbare og angive, hvad der skal opnås for at opfylde det overordnede mål. Midler Ud fra hvert delmål udarbejdes mindst et middel, gerne flere, hvis relevant. Overvejelser over fysioterapeutisk intervention Hvordan bygges interventionen/behandlingen op/rækkefølge Interventionsforrmer inkl. progression/regression Instruktion og vejledning Profylaktiske foranstaltninger Henvendelse til andre faggrupper og instanser mhp. videre tiltag Pædagogisk tilgang Personens og terapeutens andel i at nå målet/målene. Sundhedsfremme-foranstaltninger Status og evaluering Ved væsentlig ændring i det kliniske forløb, ved afslutning eller udskrivelse skal der gøres endelig status over personens tilstand; er kort-/langsigtede mål nået, effektmål forbedret osv. 6/10
Referencer Her er anført årstal på de udgaver, der er anvendt ved udarbejdelsen af dette dokument. Som studerende anvender du den litteratur, du allerede har anskaffet. (1) VIA University College Fysioterapeutuddannelsen i Århus. Anatomisk palpation og massage. Århus.: VIA University College Fysioterapeutuddannelsen i Århus; 2009 (2) Brocki BC, Poulsgaard IJ, Alsted AJ. Lungefysioterapi: en grundbog. København: Munksgaard Danmark; 2011. (3) Bunkan BH. Kropp, respirasjon og kroppsbilde: teori og helsefremmende behandling. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2008. (4) Butler DS, Matheson J. The sensitive nervous system. Adelaide: Noigroup; 2000. (5) Carr JH, Shepherd RB. Neurological rehabilitation: optimizing motor performance. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2010. (6) Clarkson HM, Clarkson HM. Musculoskeletal assessment: joint motion and muscle testing. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health; 2013. (7) Cook C, Hegedus EJ. Orthopedic physical examination tests: an evidence-based approach. Upper Saddle River, N.J.: Pearson Education; 2013. (8) Hoppenfeld S, Hutton R. Physical examination of the spine and extremities. New York: Appleton-Century-Crofts; 1976. (9) Kaltenborn FM, Evjenth O, Kaltenborn TB, Morgan D, Vollowitz E. Manual Mobilization of the Joints: joint examination and basic treatment: The extremities. Oslo: Norli; 2011. (10) Klahr A, Sjöberg NE. Smerter. In: Linde, N. & Borg, J. Lærebog i massage, manuel vævsbehandling for fysioterapeuter. København: Munksgaard; 2010 (11) Linde N, Borg J. Lærebog i massage: manuel vævsbehandling for fysioterapeuter. København: Munksgaard Danmark; 2010. (12) Lunde PH, Kranker S. Forflytningskundskab: aktivering, hjælp og træning ved forflytning. København: Gad; 2010. (13) Præstegaard J. Klinisk ræsonnering i fysioterapi. In: Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE, editors. Basisbog i fysioterapi København: Munksgaard Danmark; 2010. (14) Roxendal G (1995) BAS: Body Awareness Scale. Vurdering af kropsjeg et. København: Hans Reitzels Forlag (15) Schibye B, Klausen K. Menneskets fysiologi: hvile og arbejde. København: FADL; 2011. (16) Schiøler G, Dahl T. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. København: Sundhedsstyrelsen og Munksgaard; 2003. 7/10
(17) Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: translating research into clinical practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012. (18) Thornquist E. Klinik, kommunikation, information. København: Hans Reitzel; 2011. (19) Thornquist E. Lungefysioterapi. Oslo: Universitetsforlaget; 2003. (20) Thorsen H. Meddelte smerter og deres teoretiske baggrund. In: Linde, N. & Borg, J. Lærebog i massage, manuel vævsbehandling for fysioterapeuter. København: Munksgaard; 2010. (21) Uden M, Waites B. (1999) Pain Management. In: Engstrom, B. & Van de Ven, C. (1999) Therapy for amputees. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999, pp 269-280 8/10
Bilag 1 Lovgivningsmæssige krav til skriftlig formidling i forhold til den fysioterapeutiske undersøgelse, intervention og journalføring Fysioterapeutuddannelsens journalføring tager udgangspunkt i de gældende love, bekendtgørelser og vejledninger, der er på området. Det drejer sig bl.a. om disse love og bekendtgørelser: Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse mv.) Af bekendtgørelsen fremgår bl.a. hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde, og at enhver autoriseret sundhedsperson, herunder fysioterapeuter, er omfattet af journalføringspligten. Myndighed: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Link til bekendtgørelsen: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=144978 Autorisationsloven Har til formål at styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser gennem autorisation af nærmere bestemte grupper af sundhedspersoner. Loven fastsætter bl.a., at læger og andet sundhedspersonale skal føre patientjournaler, når der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og behandling mv. af patienter. Loven fastsætter endvidere regler for opbevaring og overdragelse af patientjournaler. Myndighed: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Link til ministeriets gældende lovsamling: https://www.retsinformation.dk/forms/r0310.aspx?res=122 Retssikkerhedsloven Lovens formål er bl.a. at sikre borgernes rettigheder og indflydelse, når de sociale myndigheder behandler sager. Retssikkerhedsloven fastslår, at en myndighed efter forudgående aftale med den borger, der søger om eller får hjælp, kan forlange at andre offentlige myndigheder og institutioner, herunder autoriseret sundhedspersoner (og dermed også fysioterapeuter), giver oplysninger om den pågældende borger, der er nødvendige for at behandle sagen. Myndighed: Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale forhold Link til gældende lovsamling på ministeriets website: http://sm.dk/lovstof/regler 9/10
Bilag 1 Sundhedsloven Lovens 37 fastslår patienters ret til indsigt i egen patientjournal. Den, om hvis helbredsforhold der er udarbejdet patientjournaler mv., har på anmodning ret til aktindsigt heri. Patienten har endvidere på anmodning ret til på en let forståelig måde at få meddelelse om, hvilke oplysninger der behandles i patientjournalen. Sundhedsloven fastsætter endvidere kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse. Lovens 41 og 42 handler om, hvordan og hvornår fysioterapeuter kan videregive oplysninger til andre sundhedspersoner om patientens helbredsforhold i forbindelse med behandling af patienten. Myndighed: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Link til ministeriets gældende lovsamling: https://www.retsinformation.dk/forms/r0310.aspx?res=122 Forvaltningsloven Loven gælder for behandlingen af sager, hvori der er eller vil blive truffet afgørelse af en forvaltningsmyndighed, og giver ret til aktindsigt, idet den, der er part i en sag (fx en patient) hvori der er eller vil blive truffet afgørelse af en forvaltningsmyndighed, kan forlange at blive gjort bekendt med sagens dokumenter, herunder journaler og andre fortegnelser, der vedrører den pågældende sags dokumenter. Myndighed: Justitsministeriet Link til ministeriets gældende lovsamling: https://www.retsinformation.dk/forms/r0310.aspx?res=1&nres=1 Bemærk, at listen kun viser de primære love, der vedrører sundhedspersonales journalføring, og altså ikke er en komplet liste over alle love, bekendtgørelser og vejledninger på området. For aktuelle link til de relevante love og bekendtgørelser henvises til ministeriernes websites og linksamlinger på Retsinformation. Danske Fysioterapeuter har desuden udarbejdet et sæt etiske retningslinjer til praktiserende fysioterapeuter, der bl.a. også omhandler journalføring: http://fysio.dk/org/rad/etisk-udvalg/etiskeretningslinjer/ 10/10