STRUKTURKOMMISSIONEN Sekretariatet Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Mindre sektoranalyse af Rednings- og ambulanceberedskabet Indenrigs- og Sundhedsministeriet April 2003
Indholdsfortegnelse 1. Sammenfatning...4 1.1 Ændring af kommune- og amtsstørrelser...4 1.2 Reduktion af forvaltningsled fra tre til to...6 2. Lov, opgaver og organisering...7 2.1 Kommunale og statslige redningsberedskab...7 2.2 Ambulanceberedskabet...9 2.3 Snitflader mellem stat, amt og kommune...10 3. Analyse af udvalgte temaer...12 3.1 Udviklingstendenser og fremtiden...12 3.2 Faglig bæredygtighed...14 3.3 Produktivitet og effektivitet...15 3.4 Myndigheds- og driftsopgaver...18 3.5 Styringsrelation mellem stat, amt og kommune...20 3
1. Sammenfatning 1.1 Ændring af kommune- og amtsstørrelser Redningsberedskabet Med hensyn til faglig bæredygtighed og effektivitet vurderes det, at redningsberedskabet med fordel kan forankres i større administrative enheder end i dag. Det vurderes, at der kan være faglige og effektivitetsmæssige fordele ved, at det lokale redningsberedskab forankres i enheder af en vis størrelse, f.eks. i en regionsstruktur. Såfremt redningsberedskabet fortsat forankres i kommunerne, vil en ændring i retning af større kommuner indebære visse fordele. Opbygges redningsberedskabet i større enheder, vil hver enhed typisk have både flere forebyggende opgaver (f.eks. flere brandsyn) og flere afhjælpende opgaver (flere udrykninger) og dermed et bredere erfaringsgrundlag. Dette vurderes bl.a. at være til fordel for udvikling af faglige kompetencer og rekruttering af kvalificeret arbejdskraft. Et redningsberedskab med flere og varierede såvel forebyggende som afhjælpende opgaver vil således formentlig være mere attraktive arbejdspladser. Endvidere indebærer udviklingen i redningsberedskabet stadigt mere komplekse opgaver, herunder i forbindelse med udviklingen i de forebyggende opgaver og den forestående proces med indførelse af lokal-forankret risikobaseret dimensionering. Dette stiller øgede krav til faglighed og uddannelse, og det kan lede til en højere grad af specialisering i redningsberedskaberne. Dette vurderes bedst at kunne bæres i større enheder. Større beredskabsforvaltninger kan således danne basis for udvikling af faglige miljøer bl.a. med muligheder for en højere grad af fastansatte indsatsledere, holdledere og brandmænd. Løsning af redningsberedskabets opgaver i større enheder vil endeligt kunne forbedre mulighederne for en mere effektiv tilrettelæggelse af redningsberedskabets indsatsopgaver, f.eks. ved en mere hensigtsmæssig placering af slukningstogene og udrykning på tværs af de nuværende grænser for udryknings- 4
områderne/kommunegrænserne. Det vil muliggøre en fælles disponering af slukningstogene, således som det i dag foregår inden for ambulanceberedskabet. Samtidig kan større enheder skabe mulighed for mere effektiv anskaffelse og anvendelse af specialiseret materiel. Imod større enheder kan tale, at det lokale engagement - såvel omkring de frivillige brandvæsener i Sønderjylland som omkring andre mindre brandvæsener kan tænkes formindsket, hvis opgaven flyttes fra det lokale område. Ambulanceberedskabet Det er vurderingen, at ambulanceberedskabet mest hensigtsmæssigt bør forankres i dækningsområder af mindst nuværende størrelser for at være fagligt bæredygtige og effektive. Der kan være fordele ved større dækningsområder end de nuværende. F.eks. på vagtcentralområdet er der allerede sket sammenlægninger hos den største entreprenør, således at vagtcentralerne her dækker områder svarende til politiets nye alarmcentraler. Store og dermed færre vagtcentraler giver mulighed for at investere i den nyeste kommunikationsteknik. Større vagtcentraler vil endvidere - alt andet lige - have et større antal indsatsenheder at disponere over, og den nyeste teknik vil give mulighed for, at operatøren på vagtcentralen kan se, hvor hver enkelt enhed befinder sig lige i øjeblikket og dermed disponere de indsatsenheder, som befinder sig tættest på det sted, hvor der er behov for indsats. Endvidere vil større enheder give mulighed for at investere i flere forskellige typer af indsatskøretøjer, idet de dækker et større område, og dermed får en større anvendelse end i en lille enhed. Samtidig skal dog afvejes, at responstiden skal kunne holdes på et rimeligt niveau, hvorfor det er begrænset, hvor stort et område et givent indsatskøretøj kan betjene. 5
Særligt for ambulancebehandlere med særlig kompetence gælder, at det kan være vanskeligt at vedligeholde kompetencen, hvis der er tale om betjening af et mindre område. For at sikre vedligeholdelse af kompetencen fastsætter ambulancebekendtgørelsen, at ambulancebehandlere med særlig kompetence skal i hospitalspraktik en gang årligt. Vedligeholdelse af kompetencen og etablering af uddannelsespladser fordrer dels mulighed for at anvende kompetencen regelmæssigt, dels mulighed for etablering af et tilstrækkeligt antal praktikpladser. Samtidig begrænser hensynet til opretholdelse af en rimelig responstid dog potentialet i at lade ambulancebehandlerne dække store områder. 1.2 Reduktion af forvaltningsled fra tre til to Ambulanceberedskabet har snitflader til såvel sygehusvæsen som redningsberedskabet. Ved ændring af antallet af forvaltningsniveauer og evt. flytning af opgaver mellem forvaltningsniveauer vil det for ambulancetjenesten først og fremmest være spørgsmålet, om det er mest hensigtsmæssigt, at opgaven følger redningsberedskabet eller sygehusvæsenet. Som følge af de ændrede krav vedrørende uddannelse og omfanget af sundhedsydelser, som skal kunne leveres af ambulancepersonalet, er det vurderingen, at tilknytningen til sygehusvæsenet er tættere end til redningsberedskabet. Uddannelsen af ambulancepersonalet har i stigende grad et sundhedsfagligt indhold af såvel teoretisk som praktisk karakter og kræver på alle tre uddannelsesniveauer et tæt samarbejde med sygehusvæsenet. Herudover er tilknytningen til sygehusvæsenet i voksende omfang også strukturelt og planlægningsmæssigt begrundet. I takt med den stigende specialisering af sygehusvæsenet skal patienterne i stigende grad behandles og overvåges medicinsk under transporten, dels i forbindelse med (akutte) overførsler mellem sygehuse/sygehusafdelinger med forskellig geografisk placering, dels i forbindelse med direkte indlæggelse på den relevante specialafdeling og dermed længere transporttid. Dette stiller stigende krav til såvel ambulancebehandlernes sundhedsfaglige kvalifikationer, som muligheden af 6
direkte kontakt mellem ambulance og sygehus med henblik på lægelig rådgivning af ambulancepersonalet og overvågning af patientens tilstand, evt. ved hjælp af telemedicin. Der vurderes dog samtidig, at der kan være visse fordele ved, at rednings- og ambulanceberedskabet forankres i samme forvaltningsmæssige enhed. Samdrift af eksempelvis vagtcentraler for ambulanceberedskabet og redningsberedskabet vil muligvis kunne forbedre mulighederne for at koordinere indsatsen, ligesom samdrift i et vist omfang må ventes at give effektivitetsforbedringer. Såfremt ambulance- og redningsberedskabet i en evt. fremtidig struktur fortsat vil være forskelligt forankret, må der i planlægningen tages hensyn til snitfladerne, idet tæt samarbejde er afgørende for en god fælles opgavevaretagelse i forbindelse med større ulykker og katastrofer. 2. Lov, opgaver og organisering 2.1 Kommunale og statslige redningsberedskab Lovgrundlag Området er reguleret i beredskabsloven, dimensioneringsbekendtgørelsen samt i bekendtgørelse om tilsynet med det kommunale redningsberedskab og om henlæggelse af visse opgaver og beføjelser til Beredskabsstyrelsen samt en række administrative forskrifter på det brandforebyggende område. Opgaver Redningsberedskabets, herunder det kommunale redningsberedskabs, opgave er i henhold til beredskabsloven at forebygge, begrænse og afhjælpe skader på personer, ejendom og miljøet ved ulykker og katastrofer. Kommunerne varetager daglige, lokale forebyggende og afhjælpende opgaver i relation til brande og ulykker henlagt til redningsberedskabet og udarbejder kommunens beredskabsplan. 7
Beredskabsstyrelsen varetager en række tværgående myndighedsopgaver for beredskabet, leder det statslige regionale redningsberedskab og uddanner værnepligtige. Organisering Redningsberedskabet i Danmark er et niveaudelt beredskab opbygget med tre niveauer. Det primære beredskab er placeret i kommunerne som niveau 1. På niveau 1 kan det kommunale redningsberedskab suppleres med mellemkommunal bistand. Der findes 228 beredskabsstationer, heraf drives de 119 af private entreprenører, typisk Falck, 72 drives af kommuner, og 37 drives af frivillige brandværn. Desuden findes der 91 hjælpeberedskabsstationer, hvoraf 35 drives af private entreprenører, typisk Falck, 19 drives af kommuner og 37 af frivillige brandværn. Endelig findes der 26 beredskaber på de mindre, fast beboede øer. Der er mulighed og praksis for at etablere kommunale samarbejder på redningsberedskabsområdet. På niveau 2 kan det kommunale redningsberedskab anmode om assistance primært med materielmæssige forstærkninger fra ni særlige kommunale støttepunktsstationer og fem statslige regionale beredskabscentre. På niveau 3 ydes assistance fra fem statslige regionale beredskabscentre dels ved mandskabskrævende og langvarige miljø- og redningsindsatser, dels ved indsatser der kræver specialudstyr og specialuddannet mandskab. Assistance kan tillige ydes ved særlige brandindsatser. En yderligere assistancemulighed findes ved frivillige, som f.eks. er tilknyttes kommunen eller det statslige regionale beredskabscenter. Redningsberedskabet alarmeres enten via politiets alarmcentraler eller for så vidt angår Københavns og Frederiksberg Kommuner samt kommunerne i 8
Københavns Amt via alarmcentralen på Københavns Brandvæsens hovedbrandstation. 2.2 Ambulanceberedskabet Lovgrundlag Området er reguleret i sygehusloven samt i bekendtgørelse om planlægning af den præhospitale indsats og uddannelse af ambulancepersonale m.v. (ambulancebekendtgørelsen). Opgaver Amterne er forpligtet til at stille ambulancetjeneste til rådighed for personer, der har behov herfor på grund af akut opstået sygdom, ulykke eller fødsel. Ambulancetjenesten er en del af amternes sygehusvæsen og indgår i den præhospitale indsats. Ambulancebehandlerne skal som led i amternes præhospitale indsats være i stand til at iværksætte indledende og stabiliserende behandling, herunder indgive medicin efter lægelig delegation. Herudover skal ambulancebehandleren være i stand til at udføre overvågning og behandling under transport af patienter efter lægelig delegation og ordination, herunder i forbindelse med telemedicinsk overvågning. Amtet kan beslutte at lade ambulancebehandlere med særlig kompetence indgå i den præhospitale indsats. Ambulancebehandlere med særlig kompetence er i stand til at varetage avanceret ambulancebehandling, herunder administrere visse former for medicin intravenøst. Den præhospitale indsats kan ud over ambulancetjenesten omfatte indsats fra lægeambulance, udrykningshold fra sygehus, hurtig-responsenheder samt inddragelse af praktiserende læger, hjemmesygeplejersker eller redningspersonale. Amterne udarbejder en plan for den præhospitale indsats, hvori indgår opgavefordelingen mellem sygehusvæsenet, ambulancetjenesten og den primære sundhedstjeneste. Endvidere beskrives målsætningerne for indsatsen med 9
ambulancer, eventuelle lægeambulancer, akutbiler, udrykningshold og lignende samt inddragelse af sundhedspersonale fra den primære sundhedstjeneste. Organisering m.v. Alle landets 14 amter har valgt at etablere ambulancetjeneste ved at indgå aftale med Falcks Redningskorps. Roskilde Amt benytter ud over Falcks Redningskorps Roskilde Brandvæsen til at varetage ambulancetjenesten. Københavns Amt benytter ud over Falcks Redningskorps Gentofte Brandvæsen. Hovedstadens Sygehusfællesskab har indgået aftale med Københavns og Frederiksberg Brandvæsener om løsning af ambulanceopgaven. Ud over Falcks Redningskorps findes et fåtal mindre private ambulancekorps med udrykningstilladelse. Ambulancetjenesten er tilrettelagt med en række ambulancestationer placeret ud over amtet. Disse ambulancestationer er tilknyttet en vagtcentral, som modtager alarmeringen fra politiets alarmcentraler eller alarmcentralen på Københavns Brandvæsens Hovedbrandsstation, og som varetager den tekniske disponering af indsatsen. Hovedprincippet i ambulanceberedskabet er, at den nærmeste ledige ambulance sendes til skadestedet. Med henblik på at nedbringe responstiderne indgår alle ledige køretøjer i vagtcentralens disponeringsmuligheder, ligesom ikke alle vogne returnerer til stationerne, men opholder sig i områder med længere responstid. 2.3 Snitflader mellem stat, amt og kommune Der er en række samarbejds- og koordinationsmæssige snitflader mellem det kommunale redningsberedskab, det statslige redningsberedskab og ambulanceberedskabet, jf. figur 1. 10
Figur 1. Oversigt over aktører m.v. på skadested Kilde: Beredskabsstyrelsen Ved ulykker og katastrofer varetager og leder redningsberedskabet den tekniske indsats, mens politiet varetager den koordinerende ledelse på skadestadet. Ambulancebehandlere foretager ambulancebehandling og opretter evt. venteplads. I forbindelse med overvejelser om strukturændringer er det relevant også at vurdere konsekvenserne i forhold til samspillet mellem beredskabsmyndighederne. For det første er der spørgsmålet om samspillet mellem det kommunale og statslige redningsberedskab. Inden for redningsberedskabet varetager kommunerne førsteindsatsen. Er dette efter den kommunale indsatsleders beslutning ikke tilstrækkeligt, suppleres med mellemkommunal bistand, med bistand fra de kommunale eller statslige støttepunktsberedskaber eller med bistand fra det statslige regionale 11
redningsberedskab. Ændringer i kommunestørrelse vil muligvis kunne påvirke kommunernes assistancebehov. Samfundsøkonomisk vurderes det, at ressourcerne udnyttes bedst med varetagelse af daglige ulykker i det lokale redningsberedskab, men med mulighed for tilkald af assistance f.eks. fra naboredningsberedskaber og/eller et statsligt redningsberedskab ved større ulykker og katastrofer. For det andet kræver en effektiv skadesindsats koordination mellem redningsberedskab, ambulanceberedskab og politiet. En organisering af redningsberedskabet og ambulanceberedskabet i samme forvaltningsenhed vil kunne skabe bedre forudsætninger for en koordinering af indsatsen, herunder den akutte håndtering af tilskadekomne, hvor der er opgaver, som personellet fra såvel ambulance- og redningsberedskabet kan løse, herunder frigørelse af fastklemte og udvidet førstehjælp. For så vidt angår opgavefordelingen betyder de uddannelsesmæssige krav til ambulanceassistenter, at der ikke umiddelbart kan ske udveksling af personale fra redningsberedskabet til ambulancetjenesten, men godt omvendt, idet erhvervsuddannelsen til ambulanceassistent omfatter uddannelse til brandmand. Redningsberedskabet kan dog, i det omfang amtsrådet har bestemt det, indgå i den præhospitale indsats som nødbehandlere. 3. Analyse af udvalgte temaer 3.1 Udviklingstendenser og fremtiden Tendenser og udvikling på beredskabsområdet har betydning for de fremtidige opgaver og dermed relevans for strukturen. Den 22. juni 2002 indgik samtlige Folketingets partier en aftale om redningsberedskabet efter 2002. Aftalen udstikker en række retningslinjer for udviklingen i redningsberedskabet. 12
Med aftalen igangsættes således en proces, der skal sikre, at der fra 1. januar 2005 kan gennemføres risikobaseret dimensionering af det kommunale redningsberedskab på baggrund af lokale risici i stedet for nu, hvor der dimensioneres efter centralt fastsatte minimumskrav. Samtidig er der igangsat en national sårbarhedsudredning, som kan få betydning for offentlige myndighedernes fremtidige opgaver på beredskabsområdet. Udredningen vil kunne indebære forslag bl.a. om ændringer i den lokale, regionale og centrale beredskabsplanlægning for større ulykker og katastrofer. Endvidere indebærer aftalen, at der i fremtiden skal lægges større vægt på statslig rådgivning frem for tilsyn med kommunerne. Ligeledes indebærer den politiske aftale, at der inden udgangen af 2004 indføres elektronisk registrering og indberetning af relevante udryknings- og indsatsoplysninger med henblik på skabelse af et forbedret vidensgrundlag om redningsberedskabet både lokalt og centralt. Sammenfattende vurderes de faglige krav inden for redningsberedskabet at være stigende fremover. Inden for ambulanceområdet er der sket en udvikling i retning af stadigt større krav til ambulancepersonalets kompetence med hensyn til bl.a. at igangsætte og fortsætte stabiliserende behandling på skadestedet og under transporten. Udviklingen understøttes dels af en stadig stigende forventning hos befolkningen om, at der iværksættes præhospital indsats så hurtigt som muligt, dels af udviklingen i sygehusstrukturen i retning af færre sygehuse med akut beredskab. De faglige krav til ambulancepersonalet vurderes derfor at være stigende. En udvikling som allerede ses i amterne i form af overvejelser om yderligere præhospital behandling, ud over hvad der allerede stilles krav om i lovgivning og bekendtgørelse. 13
3.2 Faglig bæredygtighed Der er ikke gennemført analyser af sammenhængen mellem forvaltningsstørrelse og faglig bæredygtighed på rednings- og ambulanceberedskabsområdet. Der kan dog peges på en række sammenhænge. Redningsberedskabet Generelt må det antages, at de relativt begrænsede ressourcer i små kommuner har betydning for mulighederne for faglig udvikling. Denne sammenhæng bestyrkes af, at f.eks. 66 ud af 96 fælles udrykningsområder berører områder med op til 30.000 indbyggere i det fælles udrykningsområde. Dette indikerer, at især mindre kommuner har fundet det hensigtsmæssigt at skabe en større organisation for redningsberedskabet. Med indførelse af risikobaseret dimensionering i det kommunale redningsberedskab vil der blive tale om øgede faglige krav til den kommunale beredskabsforvaltning. Kommuner organiseret i større enheder vurderes at skabe bedre forudsætninger for løsning af disse opgaver. I denne forbindelse kan også nævnes, at tendensen for så vidt angår redningsberedskabets forebyggende opgaver går i retning af løsning af stadigt mere komplekse opgaver, hvilket stiller stigende krav til fagligheden. Tilsvarende gælder koordineringen mellem de afhjælpende opgaver og de forebyggende opgaver, herunder anvendelse af funktionsbaserede brandkrav, indførelse af risikobaserede brandsyn og den brandtekniske byggesagsbehandling i øvrigt hos redningsberedskaberne. Større f.eks. regionale enheder vurderes endvidere at skabe bedre økonomisk grundlag for anskaffelse af særkøretøjer og udstyr, der sjældent anvendes, men som ikke desto mindre i visse tilfælde vil være brug for. Hensynet til opretholdelse af rimelige responstider skal imidlertid afvejes i forhold til de nævnte potentielle fordele. 14
Ambulanceområdet Ændringen af uddannelseskravene til ambulancepersonalet, således at der uddannes personale på tre niveauer, stiller øgede krav til fagligheden. Det er nødvendigt, at den enkelte deltager i et stort antal udrykninger for at kunne vedligeholde de opnåede færdigheder, hvilket kunne tale for store enheder. Hensynet til opretholdelse af rimelige responstider skal imidlertid afvejes i forhold hertil. Ændring i strukturen i sygehusvæsenet øger behovet for transporter mellem sygehuse, ligesom transporten til sygehuse generelt set øges. Denne udvikling betyder, at ambulancepersonalet i stigende omfang får behov for at igangsætte eller vedligeholde behandling under transporten. En behandlingsindsats vil være fastsat i retningslinier udarbejdet af sygehusmyndigheden. Kravene om behandlingsindsats kan derfor variere afhængig af organiseringen af sygehusvæsenet inden for den givne region. Dette, sammen med tilrettelæggelsen af ambulanceuddannelsen som en sundhedsuddannelse, hvoraf personer uddannet som ambulancebehandlere (niveau 2) eller ambulancebehandlere med særlig kompetence (niveau 3) er omfattet af Patientklagenævnets kompetence, peger i retning af tæt sammenhæng med sygehusvæsenet. 3.3 Produktivitet og effektivitet De samlede udgifter til rednings- og ambulanceberedskabet udgjorde i 2001 omkring 2,25 mia. kr., jf. tabel 1. Tabel 1. Udgifter til rednings- og ambulanceberedskabet 2001 Udgift mio. kr. Kommunale redningsberedskab (udrykninger og myndighedsopgaver) 1064 Ambulanceberedskabet * Ca. 750 Statsligt redningsberedskab (myndighedsopgaver incl. Bl.a. uddannelse af værnepligtige 435 og udrykninger) Kilde: Det Kommunale budget og regnskabssystem, Analyse af redningsberedskabet, maj 2002, Amtsrådsforeningen, Københavns Amt, Roskilde Amt og Hovedstadens Sygehusfællesskab (*) Tal om ambulanceberedskabet vedrører beregnede udgifter for ambulanceberedskabet og akutte kørsler, ekskl. lægeambulancer, akutbiler m.v. 15
Udgifter til det kommunale redningsberedskabs omfatter udrykningsberedskabet og myndighedsopgaver. Disse to udgiftstyper er ikke særskilt opgjort i det kommunale budgetsystem, men udrykningsberedskabet skønnes at udgøre omkring 75 pct. Udgifter til det statslige redningsberedskab udgjorde i 2001 i alt ca. 435 mio. kr., heraf 25 mio. kr. til det daglige beredskab, 168 mio. kr. til uddannelse af værnepligtige, 51 mio. kr. til uddannelse af kommunalt og statsligt personel, 62 mio. kr. til myndighedsopgaver og 129 mio. kr. til øvrige opgaver, herunder kommunale støttepunktsstationer, refusion af uddannelsesudgifter til frivillige og hjælpefunktioner m.v. Redningsberedskab På beredskabsområdet indebærer praksis vedrørende dataregistrering mv., at det ikke er muligt at udarbejde nærmere effektivitetsanalyser, der kan angive forskelle mellem kommunerne eller mellem det statslige og kommunale redningsberedskab i den ydede afhjælpende indsats. I Analyse af redningsberedskabet fremgår dog de kommunale udgifter til redningsberedskabet pr. indbygger, jf. tabel 2. Tabel 2. Udgifter til kommunale redningsberedskaber Kommunens indbyggertal Antal kommuner Gennemsnitlig nettodriftsudgift pr. indbygger i 2000 Under 8.000 91 170 8.000-20.000 126 153 20.000-30.000 20 151 30.000-50.000 21 168 50.000-100.000 13 189 Over 100.000 4 236 * I alt/gennemsnit 275 178 Kilde: Analyse af redningsberedskabet, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Finansministeriet og Beredskabsstyrelsen. Maj 2002. (findes på www.im.dk/beredskab) (*) Det bemærkes, at udgifterne for Københavns Kommune udgør 482 kr. pr. indbygger. Tallene viser, at der er betydelige forskelle i nettoudgifterne til det kommunale redningsberedskab. Der er imidlertid ikke på baggrund af tallene belæg for at påvise en afgørende sammenhæng mellem kommunestørrelse og gennemsnitlig udgift pr. indbygger. 16
Analysen af redningsberedskabet viste bl.a., at sammenlignes kommuner med samme indbyggertal og dermed med samme dimensioneringskrav er der stadigvæk betydelig variation i udgifterne pr. indbygger. Dette peger på, at andre faktorer end kommunestørrelse er bestemmende for udgiften. Som fagligt og økonomisk styringsinstrument anvendes gennemsnitlig responstid inden for ambulanceberedskabet. Inden for det kommunale redningsberedskab er der i dag lovfæstede krav til udrykningstiderne (10 eller 15 minutter afhængig af bebyggelsestætheden). Ud fra en beredskabsfaglig vurdering vil udrykningstider fortsat, også efter indførelse af risikobaseret dimensionering, være et relevant styringsredskab, uanset om de er centralt eller lokalt fastsatte, da tiden er en væsentlig faktor ved en brands udvikling, og således påvirker mulighederne for redning af personer og værdier. Som led i risikobaseret dimensionering kan der udvikles parametre til balanceret mål- og resultatstyring, således at der kan måles både på drift og resultat af såvel forebyggelse som indsatsberedskab. Ved at anvende resultatmålparametre og ikke kun driftsmålparametre forventes det, at der vil kunne måles ikke kun på kvantiteten (udrykningstider, materiel, mandskab), men også på kvaliteten (får borgerne et beredskab, der modsvarer det politisk fastlagte serviceniveau). Det vurderes, at der kan være visse økonomiske stordriftsfordele for det kommunale redningsberedskab ved organisering i større f.eks. regionale enheder. For det første vurderes rådighed over et større antal køretøjer at indebære mulighed for en bedre udnyttelse, især hvis materiel og fuldtidspersonel anvendes til andre service-opgaver end alene udrykningsopgaver. Redningsberedskabet er kun i udrykning en begrænset del af tiden, og fuldtidsansatte brandmænd kan derfor varetage andre opgaver samtidig med at være i udrykningsberedskab. For det andet vurderes større enheder mulighed for en bedre udnyttelse af de administrative ressourcer i beredskabsforvaltningerne. 17
Ambulanceberedskabet. Anvendelsen af ambulancer dels til ambulancetransport, dels til liggende patientbefordring giver mulighed for, at ambulanceberedskabet kan tilpasses behovet varierende over døgnets timer og ugens dage, således at der hurtigt kan mobiliseres flere ambulancer ved større ulykker. Det er muligt, fordi de to transportformer hyppigt udføres med samme køretøjer og af personale med samme uddannelse. I ambulanceberedskabet er der aftaler om, at der trækkes på hinandens ressourcer, såfremt der bliver brug for dette. Det gælder såvel på tværs af amtsgrænser som entreprenørerne imellem. Der er dog formentlig en tendens til, at der trækkes mere på tværs af amtsgrænser i områder, som samme entreprenør betjener, end der trækkes på andre entreprenørers ressourcer. Ved en strukturændring i retning af større enheder vil der kunne opnås mindre planlægningsmæssige/administrative fordele ved, at et færre antal administrative enheder f.eks. skal oprette præhospitale udvalg og udpege en person som leder at den præhospitale indsats. 3.4 Myndigheds- og driftsopgaver Redningsberedskabet I henhold til beredskabsloven varetager kommunerne en række myndighedsopgaver, herunder brandteknisk byggesagsbehandling, brandsyn, bedriftværnspligt samt tilsyn med brandvæsenet, udarbejdelse af en beredskabsplan og administration af reglerne om sikringsrum mv. Kommunalbestyrelserne kan indgå aftale med en anden kommunalbestyrelse, med private redningsvæsener eller med andre om at udføre opgaven inden for kommunens redningsberedskab. I 175 kommuner drives det kommunale redningsberedskab helt eller delvist af Falck. Beredskabsloven åbner derimod ikke mulighed for at overdrage kommunalbestyrelsens myndighedsopgaver til private. 18
To eller flere kommunalbestyrelser kan i medfør af beredskabsloven samordne deres redningsberedskab ved at nedsætte en fælles beredskabskommission, der får ansvaret for de opgaver, der samordnes. Der er i alt 64 kommuner, der indgår i 22 samordnede redningsberedskaber. Ud over samordningerne har kommunerne indgået forskellige aftaler om praktisk samarbejde, f.eks. om uddannelse af frivillige og anvendelse af depoter, øvelsesanlæg og materiel, om supplerende indsatsstyrker samt om administration. Desuden har en række kommuner indgået aftaler om fælles indsatsledervagt. Kommunerne kan endvidere aftale at oprette fælles udrykningsområder, der omfatter hele eller dele af flere kommuners område. Det kan ske i forbindelse med en samordning eller ved en aftale om fælles brandslukning mv. Der findes 96 fælles udrykningsområder med 187 kommuner som aftaleparter. Ved etablering af større enheder vurderes der at være mulighed for etablering af en mere entydig sammenhæng mellem udrykningsområder og kommunestrukturen. Endvidere vurderes det, at der er mulighed for, at sådanne større enheder vil kunne erstatte nogle af de eksisterende aftaler om samordning af kommunale redningsberedskaber. En reduktion af antallet af kommunale fællesskaber, vurderes bl.a. at medføre en klarere ansvarsfordeling og øget demokratisk kontrol med opgaveløsningen. Ambulanceberedskabet Amtsrådet har ansvaret for ambulanceberedskabet, herunder for udarbejdelse af en plan for den præhospitale indsats. Amtsrådet er ansvarlig for fastsættelsen af serviceniveau. Amtsrådet kan indgå aftale med kommuner eller private entreprenører om udførelse af ambulanceopgaven. Ambulanceberedskabet varetages traditionelt set af eksterne entreprenører. Entreprenøren har typisk enten været en privat entreprenør Falck A/S eller kommunale brandvæsener. Entreprenøren varetager de fleste steder opgaven 19
for hele amter. I to amter er entreprisen dog delt mellem en privat entreprenør og et kommunalt brandvæsen. 3.5 Styringsrelation mellem stat, amt og kommune Det kommunale redningsberedskab er ved dimensioneringsbekendtgørelsen regelstyret i den forstand, at der for løsningen af visse af opgaverne er mindstekrav til dimensioneringen (brand og akutte uheld med farlige stoffer). Det har imidlertid ikke forhindret, at kommunernes valg af løsninger på basis af disse mindstekrav varierer meget. Kommunernes valg af løsninger hviler på mange forskelligartede hensyn, herunder risikobetragtninger, kommunaløkonomiske prioriteringer, vanskeligheder med hensyn til rekruttering af et tilstrækkeligt antal deltidsbrandmænd, samt traditioner i den enkelte kommune. Kommunestørrelsen vurderes ikke at være afgørende for variationen i opgaveløsningen. Dog forudsætter ansættelse af heltidsbrandfolk, at der er tale om større redningsberedskaber. Som det fremgår af afsnittet om udvikling i redningsberedskabet, vil såvel kravene til som tilsynet med det kommunale redningsberedskab i fremtiden ændre karakter i takt med bl.a. indførelse af risikobaseret dimensionering og funktionsbaserede brandkrav til bygninger m.v. Principperne for en sådan dimensionering vil adskille sig væsentligt fra de nuværende dimensioneringsprincipper, der er centralt fastlagte i dimensioneringsbekendtgørelsen, idet analysearbejdet fremover skal gennemføres i den enkelte kommune. Denne dimensioneringsproces må antages at medføre øget opmærksomhed lokalt på behovet for i udvidet omfang at etablere forskellige beredskaber, f.eks. etablering af dykkerberedskaber og anden form for søredning i kommuner, som har søer, havne, kyststrækninger og lign. Det bemærkes, at disse opgaver ikke i dag er omfattet af beredskabsloven. Kommunalbestyrelsen får således afgørende indflydelse på det serviceniveau, der fastlægges i kommunen for beredskabsområdet. 20
Ambulanceberedskabet Sygehusloven fastsætter alene, at amtskommunerne skal yde ambulancetjeneste til de personer, som har behov herfor. I medfør af sygehusloven er fastsat bestemmelser i bekendtgørelsesform vedrørende planlægningen af den præhospitale indsats og uddannelse af ambulancepersonale m.v. Bekendtgørelsen fastlægger rammer, inden for hvilke den præhosptiale indsats skal planlægges. Der er endvidere fastsat bestemmelser om ambulancepersonalets uddannelse, ambulancernes bemanding, behandlingsmuligheder, indretning og udstyr m.v. Inden for disse centralt fastsatte rammer kan amtsrådet selv beslutte serviceniveau, herunder responstider. Responstiderne varierer dels amterne imellem, dels inden for det enkelte amt. Bestemmelserne giver mulighed for variation i tilrettelæggelsen af den præhospitale indsats. Særligt vedrørende inddragelse af medicinsk personale er der stor variation amterne imellem for, hvordan inddragelsen sker. Variationen har dels baggrund i lokale præferencer og de til rådighed værende ressourcer, dels i befolkningstæthed og dermed bæredygtighed for de forskellige ordninger. F.eks. vil indførelse af lægeambulance fordre en stor befolkningstæthed inden for et relativt begrænset areal (anbefalingen fra akutudvalget er 250.000 indbyggere inden for en radius af 25 km.). 21