Hvordan kommer jeg godt i gang med implantater? nders Nattestad Professor, Ph.D. University of The Pacific, an Francisco øren chou Professor, Dr. Odont. arhus Universitet one Nyhuus fdelingstandlæge arhus Universitet 1 Mål Grundlaget for at starte med implantatbehandling Hovedsageligt praktiske anvisninger så vidt muligt evidensbaseret Tips, ideer og egne erfaringer øbende spørgsmål Uformel stil med 3 foredragsholdere blandet upplement til symposiet om oral implantologi 2 De 6 vigtigste ting! 1. Uddannelse (tandlæger og klinikassistenter) 2. Valg af implantatsystem og logistik 3. Behandlingsplanlægning, herunder Patientens forventninger og information amarbejde med kolleger og laboratorium 4. De første patienter (kirurgi/protetik) 5. Kontrol af implantatbehandling 6. Efteruddannelse Uddannelse Tandlæger Basal viden Håndtering af isenkram, herunder Opdækning agerstyring Klinikassistenter Basal viden Håndtering af isenkram, herunder Opdækning agerstyring 3 4 Tandlægeforeningen Basal Oral Implantologi for Tandlæger Fabrikskurser ystematisk introduktion til oral implantologi: Behandlingsplanlægning Implantatindsættelse Forskellige protetiske erstatninger Introduktion til avancerede teknikker, inkl. knogleopbygning Kontrol og vedligeholdelse, inkl. komplikationer Kasuistikker Fantomkursus 4 dages internatkursus: 25. og 26. november 2011 13. og 14. januar 2012 Pris: 16.500 kr. ted: Trinity, Fredericia 5 6 1
De 6 vigtigste ting! Valg af implantatsystem 1. Uddannelse (tandlæger og klinikassistenter) 2. Valg af implantatsystem og logistik 3. Behandlingsplanlægning, herunder Patientens forventninger og information amarbejde med kolleger og laboratorium 4. De første patienter (kirurgi/protetik) 5. Kontrol af implantatbehandlingen 6. Efteruddannelse 7 Firmaer: Med dansk afdeling: ælgere og/eller personer med faglig indsigt Udelukkende internet baseret Forskellig grad af klinisk dokumentation Kurser og support ved problemer Reservedele Hjælp ved opstart: Klinikassistenter Tandlæger Patientinformation øbende opdatering ved nyheder everingsbetingelser, inkl. mulighed for ekspreslevering og returnering Ofte mulighed for speciel ordning ved opstart 8 VG F IMPNTTYTEM Hvad ønsker patienten? VG F IMPNTTYTEM Fabrikat? Patienten er ligeglad med Implantatfabrikat ntal implantater Når bare det Holder godt er smukt ud Fungerer fint Gerne er billigt! Krone Dette er hvad PTIENTEN butment ser -Hun ser ikke -implantatet Implantat -med individuelt abutment 9 Å VGET ER DIT! 10 VG F IMPNTTYTEM Fabrikat? VG F IMPNTTYTEM Fabrikat? Er kataloget overskueligt? Er der evt. en produktoversigt til daglig brug? 11 Er der en produktoversigt til daglig brug? 12 2
VG F IMPNTTYTEM Fabrikat? VG F IMPNTTYTEM Fabrikat? så er det lettere at overskue, hvad der skal bestilles 13 Man må jo vælge... 14 Værktøjskassen bogstavligt talt! VG F IMPNTTYTEM Fabrikat? e på aftrykstoppene Er de gode at have i hånden og sikre at montere på fixturen? Man bliver glad for byggemarkeder 15 Brånemark Hex på fixturtop stra T Intern hex kræmmerhus traumann Intern ottekant Der er en tendens til at de udvikles i samme retning 16 Implantatinstrumenter Implantatinstrumenter Kirurgi: Implantater Implantatinstrumenter Kirurgiske instrumenter teril opdækning Protetik: Implantatkomponenter til aftryk Implantatinstrumenter til aftryk lm. protetiske materialer 17 18 3
ndet udstyr ogistik Kirurgisk boremaskine og håndstykke Torque indstilling Reduktion 20:1 utomatisk sterilt saltvand Programmerbar og styret med fodpedal Kirurgisk instrumentsæt Type Narrow platform (NP) Regular platform (RP) Wide platform (WP) ængde (mm) 10 11,5 13 15 (7 og 8,5) 10 11,5 13 15 (7 og 8,5) 10 11,5 13 15 Diameter, fikstur (mm) 3,3 3,75 5 19 20 De 6 vigtigste ting! Behandlingsplanlægning 1. Uddannelse (tandlæger og klinikassistenter) 2. Valg af implantatsystem og logistik 3. Behandlingsplanlægning, herunder Patientens forventninger og information amarbejde med kolleger og laboratorium 4. De første patienter (kirurgi/protetik) 5. Kontrol af implantatbehandlingen 6. Efteruddannelse Protetisk overvejelser Klinisk undersøgelse Radiologisk undersøgelse Klassifikation af sværhedsgrad 21 22 Eksempel.W.J. 81 år Hvornår implantatbehandling? Når det er den bedste vej til at opnå PROTETIKE mål Implantatkirurgi er en protetisk hjælpedisciplin Talt med pt. Pt. kan få implantatbehandling, men sønner synes ikke, at de manglende tænder kan ses. Forklaret sammenhængen mellem gode tyggefelter og findeling af kosten. Talt med pt. Hun ønsker ikke kons. hos kirurg. Og heller ikke implantat Pt. fortæller, at hun har manglet kindtænder i 30 40 år. 23 24 4
Modeller Implantatbehandling HVI der overvejes implantatbehandling, kræves: Veldefinerede protetiske mål t der opnås fordele i form af bedre tyggefunktion bedre æstetik komfort f.eks. ingen gane Protetisk indikation?? NEJ! 25 26 Implant positionering Behandlingsplanlægning 7 mm reglen for regular platform implantater 27 28 Radiologisk undersøgelse Formål Vurdering af: Knoglevolumen: Højde Facio lingual dimension, inkl. konkaviteter Relation til anatomiske strukturer: inus maxillaris Canalis mandibularis, inkl. foramen mentale Nabotændernes rødder Patologi: Implantatregion Resttandsættet generelt Radiologiske teknikker Periapikal optagelse: Evt. kombineret med kugle Panoramaoptagelse: Evt. kombineret med kugle Tværsnitstomografi: Dental tomografi Computer tomografi: CT CBCT 29 30 5
avemodel Guideskinne Bruges til at fastlægge, hvor implantatet bør indsættes Protetikerens ønskeseddel til kirurgen Placering af implantatet: facio lingualt, mesio distalt Hældning af implantatet Hensyn til skruehul Hensyn til emergence profile (hvordan dukker implantatet frem af gingiva?) Dybde af implantatet tørrelse af platformen 31 32 UP!! Glemte vistnok guideskinnen Guideskinner Et bidrag til rædselskabinettet! 33 34 Behandlingsplanlægning Implantatposition Indsættelse af implantat 2-2½ mm 2-2½ mm 35 36 6
Indsættelse af implantat Panoramaoptagelse før behandling Ikke bevaringsværdig, fjernet pril 2010 37 38 3 D planlægning med CBCT CBCT guide 39 40 apfri kirurgi Implanter på plads 41 42 7
Guideskinne til helproteser Kopiprotese Fremstilling af kopiprotese 43 44 Røntgenkontrast amarbejde 45 46 amarbejde Kolleger 47 48 8
amarbejde med kirurgen Kommunikation ved planlægning e patienten sammen for planlægning EER kommunikation ved hjælp af tudiemodeller, røntgenbilleder, kliniske fotos Kommunikation efter planlægning Protetikerens ØNKEEDDE til kirurgen Guideskinne Kopiprotese Kommunikation efter implantatindsættelse Hvilken diameter implantat blev indsat? Patient information Før fpas forventninger Forklar fordele og ulemper ved forskellige løsninger ndre muligheder Under Efter 49 50 Patient information Patient information Før Under Hold pt. orienteret om forløb Efter Før Under Efter Information om operationens forløb, herunder uventede og utilsigtede hændelser: Præoperativt: Information Postoperativt: Bortforklaring, dårlig undskyldning Postoperative instruktioner afhængig af forholdene mertebehandling Forebygge infektioner med mundskyldninger og evt. antibiotikum Instruktioner om forholdsregler og næste skridt 51 52 Patientinformation De 6 vigtigste ting! 1. Uddannelse (tandlæger og klinikassistenter) 2. Valg af implantatsystem og logistik 3. Behandlingsplanlægning, herunder Patientens forventninger og information amarbejde med kolleger og laboratorium 4. De første patienter (kirurgi/protetik) 5. Kontrol af implantatbehandlingen 6. Efteruddannelse 53 54 9
Medicinering Implantatindsættelse og knogleopbygning okalanalgesi 1 time præoperativt: moxicillin + clavulansyre (pektramox), 1000 + 250 mg Ibuprofen, 400 mg Evt. Triazolam, 0,125 0,250 mg Evt. Medrol, 32 mg Postoperativt: Ibuprofen, 400 mg x 4 Evt. Pamol, 1 g x 4 Evt. Medrol: 16 mg næste morgen 16 mg næste aften idokain, 2% med adrenalin 2% Xylocain (Xyloplyin) med adrenalin 12,5 g/ml Mepivakain, 3% uden vasokonstriktor 3% Carbocain (Carboplyin) Dental, 3% candonest Mepivakain, 2% med adrenalin 2% candonest med adrenalin 10 g/ml Prilokain, 3% med felypressin 3% Citanest Dental med octapressin Bupivakain, 0,5% med adrenalin 0,5% Marcain med adrenalin 5 g/ml rtikain, 4% med adrenalin 4% eptanest med adrenalin 5 g/ml rtikain, 4% med adrenalin 4% eptakain med adrenalin 10 g/ml Virkningstid Mellem (1-2 timer) Maks. nvendelse dosis 8 ml tandard hvis adrenalin tåles Kort 6,7 ml Ekskavering, rodbehandling, simpel præp., simpel ekstraktion Mellem 10 ml om lidokain Kort 16,7 ml Når adrenalin er kontraindiceret eller ved behov for kortere virkning Meget lang (8 timer) 20 ml Diagnostisk blokade, behandling af neuritsmerte, langvarig operation Mellem 12,5 ml om lidokain. Evt. som supplement ved vanskelighed med effekt. Infiltration? ang 10 ml om lidokain. Evt. som supplement ved vanskelighed med effekt. Infiltration? 55 56 Opdækning Implantatindsættelse og knogleopbygning Opdækning Implantatindsættelse og knogleopbygning Er det nu også nødvendigt? jældent infektion Risiko for infektion: tørre ved knogleopbygning Mindre ved implantatindsættelse Uforudsigeligt hvornår behov for knogleopbygning ifm. implantatindsættelse Derfor samme opdækning ved: Implantatindsættelse Knogleopbygning 57 58 Rationel opdækning Implantatindsættelse og knogleopbygning Rengøring af instrumenter Implantatindsættelse Træning af klinikassistenter: Initialt øbende Fokus på aseptisk procedure og sterilitet: øbende: Dagligt Personalemøder terile engang materialer i 1 stor pakke Ekstra: Bordplads Klinikassistent, ofte Ved kontaminering: Ekstra sterile engangsmaterialer: fdækning Handsker 59 60 10
C klassifikation C klassifikation online (iti.org) http://www.iti.org se efter C ssessment tool 61 62 traightforward! C klassifikationen Nyttigt værktøj til at: Forbedre planlægningsfasen ette afgørelsen mht. om patienten skal henvises fstemme patientens forventninger til behandlingsresultatet Reducere antallet af peroperative overraskelser Hvis du kan... 63 Overordnet mål: Øge kvaliteten af patientbehandlingen 64 Hvilke behandlinger kan jeg starte med? Den ideelle kæbe Den tandløse underkæbe Indsættelse af 2 implantater til støtte for en løs underkæbeprotese 65 66 11
Round drill 800-2000 RPM Round drill 1500 rpm speed Twist drill 800 1500 RPM Place implant at 15-20 rpm speed Implant placement low (20-30 RPM) Torque 35-40 Can be placed by hand partially or entirely 67 68 1 eller 2 faset kirurgi utologt knogletransplantat Implantatlejet 2 faset (stage 1) 1 faset (stage 1 og 2 samtidigt) 69 70 utologt knogletransplantat afescraper utologt knogletransplantat Ramus mandibulae 71 72 12
Komplikationer Tab af Implantater Naturen og biologen definerer muligheder og begrænsninger. Vi skal kende begge forudsætninger. Følg ham, som søger sandheden, med flygt fra ham, som påstår at have fundet den. øren Hillerup, November 2010 under symposiet 73 74 Tab af Implantat Kontraindikationer til implantat kirurgi bsolutte kut eller terminal sygdom Ukontrolleret metabolisk sygdom Graviditet Ikke udvokset patient IV bisfosfonat Relative Urealistiske forventninger Oral bisfosfonat Manglende knogle volumen eller kvalitet Kroniske sygdomme som fx diabetes mellitus Patienter med abnormal knogle metabolism Dårlig mundhygiejne Bestråling af knoglen, som implantat skal isættes Rygning 75 76 Protetiske aspekter 1 HVD K JEG KUNNE Hvor meget protetisk erfaring skal jeg have, før jeg begynder at lave protetik på implantater? Hvad skal jeg anskaffe? amarbejde med kirurgen Fælles planlægning Guideskinne Provisorium Kende indikation for protetisk behandling Fast så vel som aftagelig INDIKTION FOR IMPNTTBEHNDING = INDIKTION FOR PROTETIK BEHNDING Kend din helprotetik!! 77 78 13
Klinisk namnese undersøgelse Underlag Opregn punkt for punktlimhinder hvad du DIGNOE kan gøre anderledes Proteser for at protesen kan sidde bedre PROGNOEVURDERING OG hvis der IKKE kan gøres noget bedre er det tiden at overveje implantatbehandling BEHNDING 79 Patientens KORT GT problem Kend din helprotetik øsning! Der laves mange unødvendige behandlinger Og implantatbehandlinger på forkert grundlag!! 80 Du skal anskaffe HVD K JEG NKFFE? Protetik er ikke dyrt at komme i gang med 81 Et sæt skruetrækkere gerne 2 3 stk En momentnøgle Nobel Biocare ftrykstoppe 82 Du skal anskaffe Du skal anskaffe Et sæt skruetrækkere gerne 2 3 stk En momentnøgle ftrykstoppe stra 83 Et sæt skruetrækkere gerne 2 3 stk En momentnøgle ftrykstoppe traumann 84 14
Erstatning af en enkelt tand Provisorium OVERVEJEER? Ætsbro i stål og plast ikke dyrere end en lille protese 1. Indikation?? 2. Pladsforhold sagittalt? vertikalt? 3. Knogle? 4. Valg af abutment? emergence profile? 5. ftryksmetode? Undgå belastning af implantatstedet 85 86 Protetiske aspekter 2 Når protetikken skal laves ftrykstagning Cementere eller skrue? Montering af kronen kruet Cementeret flevering Kontrolrøntgen Hvilken diameter implantat har kirurgen sat ind? Dvs. hvilken platform? Platformen bestemmer hvilken aftrykstop du skal sørge for at have klar 3.5 4.0 4.5 5.0 5.0 Implantat-abutment overgang 87 88 Montering af aftrykstop ftryksskeer ftrykstoppen skrues ned i implantatet og der tages kontrolrøntgen 89 korstensske åg-ske 90 15
ftryk Montering af replika Man skal kunne komme til denne skrue! 91 92 ftryk udstøbes To be or not to be To screw or not to screw Model med gingivaimitation i silicone butment vælges i samråd med tekniker 93 94 Vi kan ligeså godt tale om det NU: Hvilken cement? MIN HODNING: Enkelttandserstatninger Fortænder cementerer jeg hvis det er nødvendigt Præmolarer og molarer skruer jeg hvis muligt Broer kruer jeg altid FORDI Jeg holder af reversibilitet!! Jeg HDER cement i de peri implantære væv Jeg tror at jeg bedre kan styre præcisionen om regel provisorisk cement ENTEN Tempbond uden eugenol EER Tempbond med eugenol er lidt fastere Tag kontrolrøntgen EFTER cementering 95 96 16
Cementoverskud Hvorfor provisorisk cement? DERFOR! Knoglesvindet går hurtigt! 97 98 Hvad så med skruehullerne?? Eksempel på skruet og cementeret krone No problem patienten er glad for at få TÆNDER kruehullerne kan sløres med opak masse 99 100 Hvor mange implantater? DEN TNDØE UNDERKÆBE Hvor mange implantater? Hvor mange er nok? I underkæben øges patienttilfredshed, protesefunktion eller implantatoverlevelse ikke ved mere end 2 implantater DERFOR: 2 er nok i underkæben som hovedregel 101 J.Oral Rehab. Vol. 35, suppl.1, jan 2008 102 17
DERFOR 2 implantater i underkæben GØR DET ENKET!! For patientens og din egen skyld Hvilken suprastruktur?? ige dolderstav Kugleattachments = ball abutments ocator 103 104 Implantatbehandling i underkæben Fordele ved 2 implantater og ball attachments i underkæben Hvis fixturerne er langt fra hinanden anbefales adskilte attachments nbringes længst muligt distalt for at mindske torsion ved belastning et at installere ftryksteknikken enkel Der kan tages aftryk i den eksisterende protese, der duplikeres fhængig af mulighederne kan matricerne Monteres på laboratoriet Monteres direkte i munden 105 106 Tryklåse Matrice typer De almindeligste implantatsystemer anvender som tryklås! DBO anker Patricen er formet som en kugle Matricen findes i 3 versioner Dalbo classic Dalbo plus Tuning insert soft Tuning insert Clix 107 108 18
Matrice typer Dalbo classic Matrice typer Dalbo plus 109 110 Matrice typer Clix VR: Fordi matricerne er monteret på laboratoriet! Gips giver sig ikke Det gør slimhinde ØNING: Montering af matricer direkte i munden GÅDE Hvorfor vipper protesen? 111 112 Montering af matricer direkte metode æg lidt aftryksmateriale i matricen Påsæt matricen Ret den op æg vita wrap omkring abutment, så matricen stikker igennem Monter matricen med TRID husk connector PT. K BIDE MMEN!! Hvad er TRID? Triad GE er lyshærdende og fås i klar og rosa version Connector påsmøres protesen for at gel en kan hærde på den kemisk hærdende akryl Man kan godt lyse gennem protesen 113 114 19
ocator ved dårlig plads Findes i flere implantatsystemer De 6 vigtigste ting! 1. Uddannelse (tandlæger og klinikassistenter) 2. Valg af implantatsystem og logistik 3. Behandlingsplanlægning, herunder Patientens forventninger og information amarbejde med kolleger og laboratorium 4. De første patienter (kirurgi/protetik) 5. Kontrol af implantatbehandling 6. Efteruddannelse 115 116 Hyppighed af Klinisk og radiologisk kontrol Radiologisk kontrol Intraoral optagelse med parallelteknik Klinisk kontrol: Efter 1 uge Efter 1, 3, 6 og 12 mdr. Efter 1 år: Mindst 1 gang årligt Radiologisk kontrol (Intraoral optagelse): Efter påsættelse af suprastruktur Efter 1, 3 og 5 år Efter 5 år: Et systematisk og individuelt regi med 2 5 års intervaller Hyppigere radiologisk kontrol ved: Klinisk mistanke om patologi Pochemåling ikke muligt Patienter med aggressiv parodontitis: Radiologisk kontrol hvert 2. 3. år 117 0 0 5 0 10 0 15 0 20 0 ewerin 1990 De 6 vigtigste ting! Efteruddannelse i implantologi 1. Uddannelse (tandlæger og klinikassistenter) 2. Valg af implantatsystem og logistik 3. Behandlingsplanlægning, herunder Patientens forventninger og information amarbejde med kolleger og laboratorium 4. De første patienter (kirurgi/protetik) 5. Kontrol af implantatbehandlingen 6. Efteruddannelse Dansk elskab for Oral Implantologi Dansk elskab for Tand, Mund og Kæbekirurgi International Team for Implantology European ssociation for Osseointegration 119 120 20
pørgsmål og diskussion 121 21