Kliniske retningslinjer Diætbehandling efter Gastric Bypass og Gastric Sleeve Af Klinisk diætist Lotte Juul Madsen, Bariatrisk Klinik, Køge Sygehus på vegne af ERFA-gruppen. 1. Baggrund Siden 1996 har bariatrisk kirurgi været anvendt på flere hospitaler i Danmark. Det toppede i år 2010 med 4387 operationer på landsplan. Siden er antallet af operationer faldet drastisk, som en eftervirkning af ændringen i Danske Regioners henvisningskriterier fra december 2010. Mange danskere har fået en fedmeoperation og det vil derfor blive almindeligt at få fedmeopererede patienter indlagt på landets hospitaler samt almindeligt at patientgruppen henvises til klinisk diætist. Retningslinjer for visitation og henvisning på fedmeområdet, 2010 (1): Personer over 25 år BMI > 50 uden følgesydom BMI > 35 med følgesygdomme; svær regulérbar hypertension, diabetes, søvnapnø, PCO, arthrose Patienten skal kunne forstå indgrebets karakter og være i stand til at følge de givne anvisninger vedrørende livsstilsændringer samt følge efterkontroller. Vægttab skal være forsøgt ved konventionel behandling, dvs. flere forskellige diæter. Operation vil derfor aldrig være første valg. Kontraindikationer for operation. Der må ikke være kirurgiske, medicinske eller psykiatriske kontraindikationer til operation, såsom (1): Sygdomme eller større operationer på spiserør, mavesæk, tyndtarm. Medicinsk lidelse der i væsentlig grad forøger den operative risiko, eller i sig selv betyder forkortet livslængde, såsom svære hjerte- og lungesygdomme samt lever- og nyrelidelse. Alkohol-, narko- eller medicinmisbrug. Svære psykiatriske sygdomme, depression, personlighedsforstyrrelse. Spiseforstyrrelser. Patienten skal gennemgå et tre måneders behandlingsprogram på sygehus før operation. Der kræves et præoperativt vægttab på minimum 8 procent af den aktuelle kropsvægt. Dette vægttab er nødvendigt for at skabe plads i bughulen således at risikoen ved operationen nedsættes. I enkelte tilfælde vurderer kirurgen, at det er nødvendigt med et større vægttab på 12-15 procent. 1
Sker vægttabet hurtigt, cirka et kilos vægttab om ugen, vil det mindske leverens fedtindhold samt reducere fedtet i bughulen (2). I Danmark er laparoskopisk gastric bypass endnu den foretrukne operationsmetode indenfor fedmekirurgi, men der ses et stigende antal gastric sleeve operationer. Endvidere foretages der på enkelte privathospitaler behandling med maveballon eller maveknap. 1.1 Formål Formålet med disse kliniske retningslinjer er at opstille evidensbaserede anbefalinger for den diætetiske behandling af patienter som har fået udført gastric bypass eller gastric sleeve. Målgruppen for de kliniske retningslinjer er kliniske diætister, som diætbehandler patienter der har fået foretaget gastric bypass / gastric sleeve. 2.0 Bariatrisk operationer I dette afsnit beskrives de to mest benyttede operationstyper i Danmark. 2.1 Operationen gastric bypass Laparoskopisk Gastric Bypass (forkortet til LGBy) er operation, hvor der udformes en ny pouch på ca. 25-50 ml af den øverste del af ventriklen. Denne nye pouch forbindes direkte til jejunum, som vist på billedet. Den resterende del af ventriklen bliver liggende i abdomen, hvor den fortsat udfører sin funktion med produktion af mavesaft, intrinsic faktor m.m. Tarmsystemet deles på en sådan måde at der først 50-150 cm nede tilkobles det tarmben der bærer galde- og pancreassekret. Der etableres en indgang til den nye fordøjelseskanal hvor pancreasenzymer, galde og intrinsic factor kan støde til og udføre deres rolle i fordøjelsen. Kombinationen af en lille pouch, en afkortet tarm, men ikke mindst påvirkningen af de appetitregulerende hormoner, medvirker samlet til et større varigt vægttab. Patienten kan forvente et vægttab på 60-80 % af overvægten. Forstået således at vægttab på 100 % ville svare til BMI 25. 2.2 Ernæringsmæssige konsekvenser ved gastric bypass 2
Patienter som har fået foretaget LGBy har ernæringsmæssige konsekvenser, som den kliniske diætist bør tage højde for i diætbehandligen. Fordøjelsen er påvirket på flere måder. Opblandingen af føde og mavesaft bliver mindre effektiv, idet pouchen ikke kan ælte og findele føden, som den normale ventrikel kan. Dette stiller krav til patienten om at spise langsomt og tygge sin mad meget grundigt, da der ellers vil opstå smerter, kvalme eller ubehag. Føden ledes fra pouchen direkte ud i jejunum, dvs. udenom duodenum og det proximale jejunum. Normalt foregår den primære optagelse af kalk, jern samt en stor del af proteinerne i denne del af tarmen. En udsondring af dette område skaber derfor risiko for malabsorption (2,3). Når føden ikke kommer i kontakt med duodenum kan det bevirke nedsat udskillelse af galdesalte og pancreasenzymer (3). Herved er der ikke længere kapacitet til at fordøje en større mængde fedtstof. Fedtet vil fortsætte delvist ufordøjet ned i colon og hvor det kan udløse fedtdiarré. Hyppig fedtdiarré kan påvirke optagelse af de fedtopløselige vitaminer. B12, jern, calcium, zink og D-vitamin er de vitaminer og mineraler, som bliver mest berørt af en LGBy operation: B12 er berørt pga. langt mindre dannelse af intrinsic faktor, som er en følge af den reducerede ventriklen. Mindre intrinsic faktor påvirker optagelsen af B12 negativt. Endvidere er produktionen af mavesyre nedsat. Mavesyren har den funktion at skille B12 fra føden og med mindre mavesaft bliver adskillelse fra føden dårligere (2,4,5). Optagelsen af jern er ligeledes berørt af den nedsatte mængde mavesaft. Det skyldes at der kræves et surt miljø for at omdanne Fe3+ til den optagelige form Fe2+ og med en mindre mængde mavesaft bliver ph-værdien højere (2,4,6). Når doudenum udsondres reduceres optagelsen af calcium (7). Endvidere påvirker den ringe absorption af D-vitamin også calciumoptagelsen. Malabsorption af D-vitamin skyldes et dårligere mix af galde og fedt med nedsat absorption af de fedtopløselige vitaminer (2,3,8,9,10). Zink påvirkes at fedtmalabsorption, idet absorption af zink er afhængig af optagelsen af fedt (3). 2.3 Operationen Gastric Sleeve Gastric Sleeve er en restriktiv operation. Fødeindtagelsen begrænses på grund af den mindre mavesæk. Operationen er mere skånsom end LGBy, hvor en del af tarmen sættes ud af funktion. Ved Gastric Sleeve er der fortsat normal tarmfunktion og almindeligt optag af vitaminer og mineraler i tarmen. Ved Gastric Sleeve fjernes 85 % af mavesækken, som tages ud af bughulen. Mavesækken kan ikke opereres på igen. Den resterende del af mavesækken får form som et langt rør / ærme (sleeve betyder ærme) der rummer 50-200 ml. Mavemunden bevares, så der er ikke risiko for dumping. Nerverne til mavesækken og mavemunden er bevaret, så mavesækken beholder sin funktion. 3
Nye mavelomme Gastric Sleeve Tyndtarmen Kilde: wlshelp.com 2.4 Ernæringsmæssige konsekvenser af Gastric Sleeve Tarmens funktion er uberørt af operationen og derfor er malabsorption begrænset til B12 vitamin. Vitamin B12 er berørt pga. langt mindre dannelse af intrinsic faktor, som er en følge af operationen. Intrinsic faktor produceres i ventriklens parietalceller, men langt størstedelen fjernes i forbindelse med operationen. Mindre intrinsic faktor påvirker optagelsen af B12 negativt. 3. Diætprincipper for Gastric Bypass og Gastric Sleeve Begge operationstyper følger samme diætprincipper. Dog er der forskel i anbefalingen af vitamin og mineraltilskud. Begge operationer medfører, at patientens kostindtag begrænses. I det første års tid efter operationen sammensættes diæten efter følgende anbefaling; 5000-6500 kj, 80-90 g protein, 3 g kostfiber pr MJ. Patienter opereret med LGBy skal sikres 1200-1500 mg calcium (incl. indhold fra calciumtilskud) (2). Når vægttabet er opnået, fortsætter patienten med kost baseret NNA og de 10 kostråd. Energifordeling for LGBy diæt: Protein: 25-30 E% Fedt: 25-30 E% Kulhydrat: 40-50 E% 3.1 Protein På grund af det lave kostindtag ligger den procentvise anbefalingen for protein (i energiprocent) lidt højere end den Nordiske Næringsstofanbefaling, NNA. Protein prioriteres, når patienterne er 4
nyopererede, men også under vægttabsforløbet med det formål at bevare muskelmassen så vidt muligt. Der kan være flere årsager til insufficient proteinindtag postoperativt hos bariatriske patienter: 1) Det er ikke ualmindelig med lave kostindtag i de første måneder efter operationen. Der ses kostindtag på mindre end 5000 kj, hermed også lavere indtag af protein (11) 2) Nedsat fordøjelse og absorption af protein pga. mindre mavesyre og nedsat enzymsekretion. Mindre kontakttid mellem proteinet og pepsin i ventriklen. Kortere tarm, kortere absorptionsområde 3) Angst for at spise for meget og tage på igen betyder begrænsning af kostindtaget. 4) Nedsat lyst til kød og mælk, som følge af operation. Hermed lavere indtag af protein (3,4,11) 5) Manglende prioritering af sund mad. Mæt på ulødige fødevarer. 6) Opkastninger Der mangler studier som belyser i hvor stor grad, der optræder proteinmalabsorption efter LGBy (3,12). De amerikanske guidelines anbefaler 1,5 g protein pr kg kropsvægt med udgangspunkt i idealvægt samt et minimums indtag på 60 g protein dagligt (2). På baggrund af artikelgennemgangen er anbefalingen i Danmark fastsat til ca. 70-100 g protein dagligt. Den enkelte patients behov vurderes individuelt ud fra køn, alder, højde og fysisk aktivitet. 3.2 Fedt Anbefalingen for indtag af fedt og fedtsyrer for de opererede bariatriske patienter tager udgangspunkt i næringsstofanbefalingen (NNA): Mættede fedtsyrer + transfedtsyrer: maks 10 E% Monoumættede fedtsyrer: 10 20 E% Polyumættede fedtsyrer: 5 10 E% - heraf n-3 fedtsyrer svarende til min. 1 E% Målet er at kosten følger NNA og max indeholder 25-30 E% fedt. Efter LGBy-operationen kan patienten opleve fedtdiarré, hvis tærsklen for fedt overstiges. Kostens indhold af fedt bør derfor fordeles jævnt ud på dagens måltider og primært baseres på umættede fedtsyrer. 5
3.3 Kulhydrat På grund af det høje proteinbehov og patienternes lave kostindtag, har kulhydraterne ikke stor plads i kosten i det første år efter operationen. Anbefalingen for kulhydrat (i energiprocent) ligger derfor lavere end næringstofanbefaling (NNA). Over tid øges kostindtaget og flere komplekse kulhydrater bør inddrages i kosten. 3.3.1 Simple kulhydrater Simple kulhydrater kan give patienterne dumping og bør derfor undgås eller begrænses til et minimum. Tærsklen for hvornår den enkelte patient oplever dumping er meget individuel, men generelt tåles en lille mængde ca. 6-8 stykker slik. Specielt de flydende sukkerholdige produkter volder problemer. Udover bivirkningen med dumping vil et større indtag af sukkerarter påvirke patientens sundhed. Sukker vil tage pladsen på bekostning af essentielle næringsstoffer og medføre insufficient kost. Endvidere bremses vægttabet. Patienterne bør derfor vejledes om alternativer til søde sager og udstyres med værktøjer til at håndtere sukkertrangen. Se også afsnit 10.2 angående reaktiv hypoglykæmi. 3.3.2 Komplekse kulhydrater Komplekse fiberrige kulhydrater er vigtige for tarmperistaltikken. Dette er meget relevant for denne patientgruppe, som ofte døjer med obstipation. Komplekse kulhydrater bør derfor foretrækkes. På linje med NNA anbefales 3 g kostfiber pr. MJ. Kostfiber bidrager med mæthed og derfor bør mængden af kostfibrene afvejes i forhold til et sufficient kostindtag. Specielt hos de meget småtspisende patienter, som ofte findes blandt LGBy patienter, bør energi- og proteinbehovet vægtes tungere, end anbefalingen af kostfibre. 4.0 Anbefaling for mineraler For at sikre sufficient indtag af mineraler postoperativt anbefales alle bariatriske patienter dagligt tilskud med multivitamin- og mineraltablet 50+ (10). LGBy patienter anbefales ekstra tilskud af calcium, jern, B12 og D-vitamin (2) Gastric Sleeve patienter anbefales ekstra tilskud med B12 4.1 Calcium Calcium optages normalt i duodenum og i det proximale jejunum, som ved LGBy bliver bypasset. Flere artikler peger da også på at LGBy-patienter får calcium malabsorption (3, 8, 13,14). Et studie med 298 patienter viser at 51 % har mangel (8). Calciummangel udløser stigning af hormonet PTH og hermed afkalkning af knogler (9). Det højeste knogletab ses i det første år efter operationen, men tabet fortsætter også på andet år. Herefter synes det at stabilisere sig, men man ser ikke antydning af at det igen ville stige til præoperativt niveau (8). Det kan derfor ikke forventes, at man på kort sigt ser lavt serum calcium, så længe lageret i knoglerne kan mobiliseres (7). 6
Mangeltilstanden opstår primært pga. den udsondrede duodenum, men også i høj grad pga. nedsat absorption af D-vitamin, som er forårsaget af et dårligere mix af galde og fedt (3,8). Anbefalingen til LGBy-patienter for calcium ligger på 1200 1500 mg/dag - incl. calcium via kosten. Måling af calcium og D-vitamin bør indgå i den livslange blodprøvekontrol efter LGby. 4.2 Jern Jernmangel beskrives som den mest almindelige mangeltilstand for LGBy-patienter (3,5,6,14,15) og der er flere årsager til, at optagelsen af jern er påvirket: Jernoptagelsen foregår normalt i duodenum samt det proximale jejunum og derfor påvirkes optagelsen naturligvis, når dette område udsondres (16). Jern er afhængig af ventriklens sure miljø for at omdannelsen fra Fe3+ til den optagelige form Fe2+ kan finde sted (3). Efter operationen er surhedsgraden ændret og ph-værdien højere. Flere patienter mister lysten til det røde kød (3,5), som er den primære kilde til jern via kosten. Peptidet hepcidin synes at være forhøjet hos flere overvægtige mennesker som led i en inflammation (5,6). Højt hepcidin sænker absorptionen af jern fra tarmen samt blokerer frigivelsen af jern fra depoterne (5). Derfor kan der godt optræde jernmangel trods højt ferritin, dvs. falsk forhøjet i forhold til jernreservernes størrelse. Det kan derfor anbefales også at måle på tranferrinmætningen ved den regelmæssige blodprøvekontrol. Symptomer på jernmangel er træthed og svimmelhed. Der er lavet flere studier på jernabsorptionen. I et studie ses at 15-60 % af LGBy-patienterne har jernmangel, heraf var 50 % menstruerende kvinder (3). Et andet studier viste at 52 % får mangel, mens 74 % har risiko for anæmi (14). Det er vigtigt at være opmærksom på, at kroppens jerndepot er stort nok til at dække behovet de første 2-3 år. Så først derefter er depotet brugt op. Selv om blodprøverne er fine, har patienten fortsat behov for jerntilskud til at fylde depotet op. I et studie sås en stigning i antallet af patienter med jernmangel fra 26 % præoperationelt til 39 % 4 år efter operationen (13). I Danmark suppleres patienterne dagligt med tilskud på 100 mg jern udover multivitaminpillen. Ved jernmangelbetinget anæmi gives 2 x 100 mg jerntablet dagligt. I nogle tilfælde er man nødsaget til at behandle patienten med intravenøs jernbehandling. Jernstatus bør kontrolleres ved blodprøver i livslang blodprøvekontrol. 4.3 Zink Absorptionen af zink er afhængig af optagelsen af fedt (3). Der kan derfor godt optræde zinkmangel i situationer, hvor patienter oplever udtalt fedtmalabsorption. Det er ikke en almindelig set 7
bivirkning efter gastric bypass (9). Mangel på zink manifesterer sig oftest ved hårtab, dårlig sårheling samt hudproblemer (2,12). Zink indgår som tilskud i den anbefalede multivitamin- og mineraltablet. Før eventuel plastikkirurgi må det sikres, at zinkniveauet er normalt. 5.0 Anbefaling for vitaminer For at sikre sufficient indtag af vitaminer til patienterne postoperativt anbefales alle bariatriske patienter et dagligt tilskud med multivitamin- og mineraltablet 50+. Af enkelte vitaminer anbefales et supplerende tilskud. 5.1 B12-vitamin Tilskud med B12-vitamin gives til både LGBy samt Gastric Sleeve For LGBy patienter er hovedårsagen til B12-vitamin mangel den manglende intrinsic faktor (IF) (3,8,15,16,18). I en undersøgelse fandt man, at 90% af de LGBy patienter som havde B12-vitamin mangel, var niveauet af IF lavt i mavesaften (12). IF produceres i ventriklens parietalceller og bliver i den almindelige ventrikel opblandet med fødens B12-vitamin. I duodenum bindes IF og B12- vitamin i et kompleks som er nødvendig for B12-vitaminets optagelse (9). Efter operationen bliver optagelsen påvirket af, at produktionen af IF er nedsat samt at adskillelse af B12-vitamin fra fødens proteiner er nedsat på grund af mindre mavesyre (7,9). Ved operationen Gastric Sleeve fjernes en stor del af ventriklens parietalceller i forbindelse med indgrebet. Hermed opstår mangel på intrinsic faktor og hermed risiko for B12-vitamin mangel. Flere artikler belyser risikoen for mangel af B12-vitamin (13,16,19). Kroppen har et depot af B12- vitamin, som dækker flere års behov. Derfor ses egentlig mangel først 1-9 år efter operationen (12). Det er derfor vigtigt at patienterne tager B12 tilskud også selvom blodprøverne er fine i de første år. Postoperativt får danske bariatriske patienter et tilskud af B12-vitamin enten i form af injektioner hver 3. måned eller tablet á 1 mg B12-vitamin dagligt. Dette svarer til anbefalingen i de amerikanske guidelines (2). Måling af B12-vitamin (cobalamin) i blodet bør indgå i den livslange blodprøvekontrol efter LGBy og Gastric Sleeve. Mangel på B12 manifesterer sig ved massiv træthed, føleforstyrrelser og hukommelsespåvirkning. 5.2 Folat Mangel på folat er mindre almindelig end mangel på B12-vitamin. Oftest skyldes folat mangel nedsat indtag af frugt og grønt (3). En undersøgelse fandt at 20 % af LGBy patienterne havde mangel efter det første år (3), mens en anden undersøgelse fandt at det kun gjaldt 1% (12). Folat mangel kan også opstå som konsekvens af B12 mangel, idet B12-vitaminet indgår i omdannelsen til det aktive folat (16). Det er et vitamin som er i forskernes søgelys i relation til bariatrisk kirurgi og vi må forvente ny viden og flere studier af folat i nærmeste fremtid (3,14,19). Den danske og amerikanske anbefaling enes om en anbefaling på 400 µg dagligt. Folat indgår i netop den dosis i multivitamin- og mineraltabletter til 50+. Måling af folat bør indgå i den livslange kontrol efter LGBy Mangel på folat giver kun symptomer når det er relateret til anæmi. 8
5.3 Fedtopløselige vitaminer Flere LGBy patienter har et for lavt indtag af fedtstof. Årsagen hertil er risikoen for fedtdiarré. Dette, samt ønsket om vægttab, er hovedårsagen til at LGBy patienterne begrænser deres fedtindtag. Nogle patienter er blevet noget fedtforskrækkede efter års lange slankekure og undgå alle kilder til fedt. Udskillelsen af galde og pancreasenzymer kan i øvrigt være nedsat på grund af at føden ikke længere passerer gennem duodenum og aktiverer udskillelsen. I teorien kunne der derfor være grundlag for malabsorption af fedtopløselige vitaminer, men udover D-vitamin, ses det sjældent i praksis (3,13,14,18,19). Enkelte studier viser mangel på A-vitamin svarende til ca. 10 % risiko (13,14). Sjældent ses K- og E-vitamin mangel. 5.3.1 D-vitamin Vitamin D optages i jejunum samt ileum (3), som ikke er berørt af LGBy-operationen. Trods det, bør man alligevel have fokus på D-vitamin. Undersøgelser har vist, at overvægtige generelt har dårligere D-vitamin status allerede præoperationelt sammenlignet med normalvægtige (12,20). Teorierne går på en tilstand af kronisk inflammation hos adipøse, mens andre hælder til, at jo større man er jo mindre D-vitamin i plasma. Et studie viste, at optil 50 % af overvægtige havde lavt D- vitamin samt forhøjede PTH-værdier allerede før operationen (12). Derfor er det vigtig at få målt en D-vitamin status på patienterne præoperativt og optimere ved behov. Tilskuddet af D-vitamin justeres på baggrund af blodprøven. Terapeutisk niveau af 25-hydroxyvitamin D bør ligge over 75 nmol. Der anbefales et tilskud på mindst 75 µg (3000 IE) D3-vitamin dagligt (2). Ved meget lavt D-vitaminniveau kan patienten få symptomer som muskeltræthed og smerter. Status for D-vitamin bør følges fremadrettet og indgå i den livslange kontrol. 6.0 opsummering af diætens sammensætning Kosten skal sammensættes med udgangspunkt i næringsstofanbefalingen fra NNA, dog øget behov for protein. Der bør tages forbehold for malabsorption af de beskrevne vitaminer og mineraler. Energi: 3-12 mdr. postoperationelt: minimum 5000-6500 kj Protein: 25-30 E% - ca. 70-100 g dagligt Fedt: 25-30 E% Kulhydrat: 40-50 E% Dagligt vitamin- og mineraltilskud til LGBy : Multivitamin og mineraltilskud 50+ dagsdosis Calciumtilskud på 1200-1500 mg (incl. calcium via kosten) D-vitamintilskud på 75 µg (3000 IE) B12-vitamin tilskud på 1 mg. / injektion med B12-vitamin hver 3. måned. Jerntilskud på 100 mg. 9
Dagligt vitamin- og mineraltilskud til Gastric Sleeve : Multivitamin og mineraltilskud 50+ dagsdosis B12-vitamin tilskud på 1 mg. / injektion med B12-vitamin hver 3. måned. 7.0 Diæten i praksis Umiddelbart efter operationen (både LGBy og Gastric Sleeve) trappes kosten trinvis op via 3-4 kostperioder med konsistens fra flydende, moset, blød til fast. De forskellige operationssteder definerer længden af kostperioderne forskelligt. Indlægges en LGBy-patient på et sygehus, anbefales det at man følger den anvisning patienten har fået fra det pågældende operationssted. Patienten vil være i besiddelse af en skriftlig anvisning samt kostplan uanset operationssted. 7.1 Flydende kost Alle operationssteder anbefaler opstart med flydende kost efter operation. Blendede supper, proteindrikke smoothies og mejeriprodukter er nærmest uundværlige i denne periode. Patienterne kan kun spise ganske lidt pr. måltid dvs. ca. 1 dl. x 20 dagligt. Patienterne er derfor nødsaget til at spise eller drikke hver time. Der stiles mod at næringsindholdet i kosten svarende til ca. 5000 kj og ca. 70-90 g protein. Denne kost følger patienterne i 1-2 uger alt efter operationssted. 7.2 Blød / moset kost Langsomt trappes op i mængde og konsistensen bliver grovere. Patienten overgår til blød/moset kost fordelt på 8-10 små daglige måltider / drikke. Mad og drikke indtages særskilt. Det betyder at patienten må drikke indtil 5 min. før måltidet og igen ½ time efter måltider, men der må ikke drikkes under måltidet. Kosten suppleres fortsat med proteindrikke og ligger med et næringsindhold på 5000 kj og ca. 70-90 g protein. 7.3 Fast føde Når kostens konsistens bliver mere fast, er der levnedsmidler som kan volde problemer. Det er vigtigt at understrege, at det er individuelt, hvilke madvarer der kan volde problemer efter operationen. Typisk opstår smerter, opkast og ubehag på grund af forkert spiseteknink f.eks. for hurtig spisning eller hvis maden ikke er tygget ordentligt. Maden skal spises langsomt. Store mundfulde, der ikke er tygget ordentligt, kan sætte sig fast i passagen mellem pouch og tarmen. Dette kan give smerter, ubehag og opkastning. Specielt i de første 3 måneder skal nedenstående fødevarer indtages med forsigtighed: Trådrige madvarer Asparges (aspargessuppe skal derfor sies) Broccolistok Champignoner, hele porrer, bønner, majs Rabarber (rabarbersuppe eller -grød kan evt. sies) Ananas Hinden om citrusfrugter fx appelsin Vindrueskaller og andet frugtskind fx æbler, ferskner m.m. Kødprodukter Kyllingekød og kyllingeskind Sejt kød Pølseskind Kød med hårde stegeskorper, Flæskesvær Tørstegt kød Hårde madvarer Nødder, mandler, peanuts, popcorn og Kokos 10
Rå revne rodfrugter, hvidkål og lign. Klistrede madvarer Hvidt brød/friskbagt brød kan være vanskeligt at fordøje, da det klumper sig sammen og svulmer op i maven Hvide ris og almindelig pasta Chips og kartoffelkroketter Sukkerholdige madvarer Særlig sukkersødede drikke giver dumping Slik, kage, dessert, is, chokolade osv. vil give dumping ved større indtag. Drikke Der må ikke drikkes under måltidet Drikkevarer med høj osmolaritet kan give dumping Undgå drikkevarer med brus i de første uger Alkohol kan have kraftig virkning og bør undgås. Fedtrige fødevarer Fed mad kan give ildelugtende fedtdiarré. Det kan komme med det samme, men også op til 1 døgn efter, at måltidet er spist. 7.3 Spiseteknik God spiseteknik er vigtig for at undgå gener såsom kvalme, smerter, opkast og ubehag. Ofte vil gener af denne art kunne afhjælpes netop med god spiseteknik. Spiseteknikken består i: Maden skal spises langsomt. Et måltid skal helst tage 20-30 minutter. Maden skal tygges grundigt, gerne 15 gange før den synkes. Mad og drikke skal indtages særskilt. Vent med at drikke til ½ time efter måltidet. 7.4 Kosten 3 mdr. efter operation og fremadrettet Der spises energireduceret mad svarende til ca. 5000 6500 kj. Kosten er fordelt på 6-8 daglige måltider, hvilket er nødvendigt for at få dækket behovet for næringsstoffer. Der må ikke drikkes til måltiderne, idet patienten herved kan indtage for meget energi. Patienten må drikke indtil 5 min. før måltidet og skal derefter vente til 30 minutter efter måltidet med at drikke igen. Nogle patienter oplever direkte ubehag ved at spise og drikke ved samme måltid. Kosten skal indeholde protein ca. 70-100 g pr. dag. I praksis betyder det, at der skal fråses med kød, fisk, fjerkræ, pålæg, ost, mælk og surmælksprodukter. Lavt indhold af fedt, da der ellers er risiko for fedtdiarré Begræns indtaget af simple kulhydrater, da større mængder kan give ubehag i form af dumping. Tærsklen herfor er individuel. Supplement af anbefalede vitaminer og mineraler. 8.0 Væske Patienterne anbefales 1½-2 liter væske dagligt, som i den gældende anbefaling (NNA). Væsken er særlig vigtig idet flere patienter døjer med forstoppelse blandt andet pga. for lavt væske indtag. Patientgruppen kan have tendens til at drikke for lidt, fordi de ikke må drikke til selve måltidet. Når patienten drikker til måltidet skylles maden videre fra pouchen og ned i tarmen. Herved kan 11
patienten skabe plads i pouchen og indtaget mere energi end ønsket. Dumping og andet ubehag kan ligeledes sættes i gang ved indtag af drikke til måltidet. 8.1 Alkohol Anbefalingen for alkohol til postoperative bariatriske patienter adskiller sig ikke fra Sundhedsstyrelsens generelle anbefaling. Højest 14 genstande pr. uge til mænd og højest 7 genstande til kvinder. På grund af alkohols høje indhold af energi tilrådes patienterne at minimere deres forbrug, da energien kan have negativ indvirkning på vægttabet. Et decideret misbrug er en kontraindikation for operationen. Flere LGBy-patienter oplever en meget kraftig virkning af alkohol. De føler sig berusede efter blot ½-1 genstand og man må også forvente at promillen efter 1 genstand er højere umiddelbart efter alkoholindtag. 9.0 Motion Postoperativt må patienter starte op på motion allerede 6 uger efter operationen. Motion er en vigtig del af vægttabsprocessen ved at opbygge muskelmasse og fastholde tempoet i forbrændingen. Det er fornuftigt at veksle mellem konditions- og styrketræning. Der anbefales ½-1 times daglig motion. To gange om ugen anbefales træning, hvor pulsen kommer op. Valg af motionstype er op til den enkelte og som regel kan man sige, at det man er glad for, holder man fast i. Kostindtaget er generelt lavt og brændstoffet bruges hurtigt op med risiko for lave blodsukre. Der kan være behov for at supplere med ekstra kulhydrat under måltidet. 10.0 Komplikation efter bariatrisk kirurgi. Som ved alt slags kirurgi er der en risiko forbundet med et kirurgisk indgreb. I forbindelse med bariatrisk kirurgi medfører en komplikation ofte en spiseproblematik og diætisten involveres. 10.1 Kirurgisk komplikation Hvis patienten har lækage, stenose eller internt hernie, er det diætistens opgave at sikre sufficient ernæring under indlæggelsen. Patienter opereret for LGBy diætbehandles med ernæringsterapi blot med det forbehold, at fedt og sukker begrænses. Det er meget individuelt hvor den enkelte har sin tærskel for dumping og fedtdiarré. Kan patienten ikke ernæres optimalt via kosten, suppleres med enteral- eller parenteral ernæring afhængigt af komplikationens art. Ernæringssonden kan placeres i pouchen / tarmen, hvis det nyetablerede mave-tarmsystem er velfungerende. Alternativt ernæres via gastrostomisonde i den gamle ventrikel. Parenteral ernæring kan også være nødvendig i en periode afhængigt af komplikationens art. Optimal håndtering af svære komplikationspatienter kræver ofte henvisning til bariatrisk center. 10.2 Komplikation med reaktiv hypoglykæmi Reaktiv hypoglykæmi er en senkomplikation, som i hovedparten af tilfældene kan behandles med diæt og er derfor interessant i diætetisk perspektiv. Der er flere hypoteser om årsagen til hypoglykæmi efter LGBy. Formodentlig er årsagen den hurtige passage af føden ud i tyndtarmen. Det hurtige glukoseoptag og det efterfølgende store respons af GLP-1, som udløser en hypersekretion af insulin. Herved falder blodsukkeret drastisk. En tendens til udvikling af reaktiv hypoglykæmi ses som en følge af operationen LGBy (21). Typisk udløses reaktiv hypoglykæmi af simple kulhydrater eller måltider med et stort indhold af kulhydrat. Dette udløser en overstimulering af GLP-1, som udløser et kraftigt insulinrespons og der sker et kraftigt dyk i blodsukkeret. Diætbehandlingen består af små hyppige måltider med komplekse kulhydrater og begrænsning på 12
simple kulhydrater. I særlige svære tilfælde anvendes en low-carb diæt (21,22). 11.0 Graviditet efter LGby Der er flere gode grunde til at vente med graviditet til 18 måneder efter operationen LGby. Primært fordi operationen medfører et vægttab svarende til 60-80 % af overvægten og undervejs i dette store vægttab er kroppen i katabol fase. Operationen medfører malabsorption, som det tærer hårdt på kroppens depoter af vitaminer og mineraler. Endnu ved man ikke helt præcist hvordan dette påvirker fosteret, men generelt kræver en graviditet at moderen er i god ernæringstilstand og kroppen er i en stabil fase hvor næringsstoffernes depoter er i balance. Denne fase indtræffer først ca. 18 måneder efter operationen (23). En graviditet efter LGby stiller krav om hyppig kontakt med obstetrisk afdeling for at følge graviditeten tæt. Dette for at forebygge de risici, der kan være forbundet med graviditet. Det anbefales derfor at patienten henvises til et center med speciale i graviditet efter LGby. 12.0 Resultater af LGBy Operationen LGBy påvirker de appetitregulerende hormoner. Netop det at sulten forsvinder, at mæthed indtræder pludseligt og at smagen af mad ændre sig er ofte den væsentligste effekt. Disse hormonændringer opleves at have enorm betydning for at kunne fastholde vægttabet på langt sigt, idet patienterne for første gang i mange år får ro uden at tanker om sult og mad konstant fylder i bevidstheden. Normalvis stiger sulthormonet grelin i takt med vægttab, men stigning i sulthormonet ses ikke i forbindelse med vægttab efter LGBy (24,25). Endvidere ændrer smagen sig. Specielt smagen af chokoladen, cola og kage bliver hvinende sød efter operation. Hang til søde sager der derfor langt lavere end den var før operationen (26). Der er således flere faktorer, end blot den lille mavesæk, som spiller en rolle for vægttab og fastholdelse af vægttab på langt sigt. Det er alle disse faktorer som tilsammen bidrager til at patienterne opnår et vægttab på ca. 15 BMI-enheder svarende til et vægttab på 60-80 % af deres overvægt (27). I Sverige har man langtidsstudier på LGBy. Her kan nævnes det store svenske studie SOS, som har fulgt patienterne i 20 år. I studiet ses store vægttab i det første år efterfulgt af en vægtstigning på 6-8 kg over de næste 10 år. Vægtstigningen stagnerer derefter. Ved opfølgningen på 20. år efter LGBy fastholdes det store vægttab forsat (17). Referencer: 1. Retningslinjer for visitation og henvisning på fedmeområdet. Retningslinje. Indenrigsog sundhedsministeriet og Danske Regioner. 2. Mechanick J.I, Youdim A, Jones D.B et al. Clinical Practice Guidelines for the perioperative nutritional, metabolic and nonsurgial support of the bariatric surgery patient. Endocr Pract. 2013;19 (no.2). 3. Poitou Bernert, C. et al.: "Nutritional deficiency after gastric bypass: diagnosis, prevention and treatment", Diabetes & Metabolism 33 (2007): 13-24. 4. Vargas-Ruiz, Angel et al.: "Prevalence of Iron, Folate, and Vitamin B12 Deficiency Anemia After Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass", OBES SURG (2008) 18:288-293. 5. Annette von Drygalski, Deborah A. Andris: Anemia After Bariatric Surgery: More Than Just Iron Deficiency. Nutrition in Clinical Practice 2009; 24 ;217. 13
14 6. Manuel Munoz. Iron Deficiency and Anaemia in bariatric surgical patients: causes diagnosis and proper management. 7. Malone M. Recommended Nutritional Supplements for Bariatric Surgery Patients. The Annals og Pharmacotherapy (2008) vol 42 1851-1858. 8. Johnson, Jason M. et al.: "Effects of Gastric Bypass Procedures on Bone Mineral Density, Calcium, Parathyroid Hormone, and Vitamin D, J gastrointest surg 2005;9:1106-11. 9. Jaeqeline 1., Alvarez-Leite Nutrient deficiencies secondary to bariatric surgery Curr Opin Slin Nutr Metab Care 7:569-575, 2004 10. Martin Fried, Vojtech Hainer et al.: Interdisciplinary European Guidelines for Surgery for Severe (Morbid) Obesity. Obesity Surgery 17, 260-70. 11. Agha-Mohammadi, Siamak et. al.: "Nutritional Deficiency of Post-Bariatric Surgery Body Contouring Patients: What every Plastic Surgeon Should Know", PRSJournal.com, december 2007. 12. Davies D.J., MB, BCh; J.M. Baxter Nutritional Deficiencies After Bariatric Surgery Obesity Surgery, 17, 1150-1158, 2007 13. Bloomberg, Richard D. et al.: "Nutritional Deficiencies following Bariatric Surgery: What Have We Learned?", Obesity Surgery, 15, 145-154. 14. Shah, M. et al.: "Rewiew: Long-Term Impact of Bariatric Surgery on Body Weight, Comorbidities, and Nutritional Status", J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:4223-31. 15. Gong, K et al.: "Micronutrient Deficiencies After Laparascopic Gastric Bypass:Recommendations", Obesity Surgery, 2008; 18:1062-66. 16. Shikora, S. et al.:"nutrition and Gastrointestinal Complications of Bariatric Surgery", Nutr Clin Pract 2007; 22:29-40. 17. Sjöstrom L. Rewiew of the key result from the Swedish Obeses Subjects (SOS) trial-a prospective controlled intervention study of bariatric surgery J.Intern Med 2013 273;219-234 18. Bult, M. et al.: "Surgical treatment of obesity", European Journal of Endocrinology, 2008; 158:135-45. 19. White, S. et al.: "Long-Term Outcomes after Gastric Bypass", Obesity Surgery, 15, 2005. 20. Compher Charlene W., Badellino Karen O., Boullata Joseph I. Vitamin D and the Bareatric Surgical Patient: A Review. Obes Surg (2008) 18:220-224. 21. Nielsen J.B, Gribsholt S.B, Pedersen M.H, Richelsen B. Hypoglykæmi efter gastric bypass er en diagnostisk og behandlingsmæssig udfordring. Ugeskr Læger 2014; 176/16. 22. Kellogg T.A, Bantle J.P, Leslie D.B, Redmond J.B, Slusarek B. Swan T. Postgastric bypass hyperinsulinemic Hypoglycemia syndrom: characterization and response to a modified diet. Surg Obes Relat Dis 2008; 4; 492-499. 23. Renault K, Andersen L.L.T, Kjær M.M et al.: Gravide som er bariatrisk opererede. Sandbjerg 2012 24. Cumming D.E, Weigle D.S, Frayo R.S, Breen P.A, Ma M.K. Dellinger E.P et al. Plasma Ghrelin Level after Diet-induced weight loss and Gastric Bypass surgery. N Engl Med 2002, vol 346; No 21; 1623-1630. 25. Stoedkli R, Chanda R, Langer I, Keller U, Change og Body Seight and Plsma Ghrenlin Level after Gastric Banding and Gastric bypass. Obes Res 2004; vol 12; No2: 346-350. 26. Ernst B, Thurheer M, Wilms B, Schultes B. Differential Changes in Dietary Habit after Gastric Bypass Versus Gastric Banding operations. Obes. Surg 2009:19:274-280. 27. Dansk Fedmekirurgiregister, Årsrapport 2013, Århus 2014.
15