Indhold Abstract (Dansk)... 3 Abstract (English)... 4 Problembaggrund... 5 Problemformulering... 6 Formål... 7 Teori... 7 Anatomi... 7 Alignment... 9 Bergmark... 10 Panjabi... 11 McGill... 14 EMG (SEMG)... 15 Slyngetræning... 16 Metode... 17 Design... 17 Litteratursøgning... 17 Deltagere... 19 Øvelses valg... 19 Dataindsamling... 20 Testprotokol... 25 Databearbejdning... 25 Statistisk dataanalyse... 26 Etik... 27 Resultater... 28 1
Deltagere... 28 Hovedfund... 28 Diskussion... 32 Diskussion af resultater... 32 Dataindsamling... 35 Litteratursøgning... 38 Konklusion... 39 Perspektivering... 40 Litteraturliste... 41 Bilag... 43 2
Abstract (Dansk) Titel Effekten af planke i slyngetræning et pilotprojekt udført med raske mennesker med henblik på behandling af patienter med low back pain. Af Casper Lemmer Jensen Introduktion Low Back Pain er den hyppigste forekomne muskel-skeletlidelse i Danmark. Hvert år oplever 35% af den voksne befolkning, hvis adspurgt, at de har oplevet forbigående eller konstante smerter i lænderyggen(1). En mulig behandlingsform for low back pain kan være stabilitetstræning af ryggen. Et nyere træningsredskab med fokus på stabilitet og træning med egen kropsvægt er slyngetræning. Evidensen af slyngetræning er dog mangelfuld og det kræves yderligere forskning. Formål At undersøge effekten af planke i slyngetræning sammenlignet med plankeøvelser udført på fastog ujævnunderlag. Effekten blev vurderet ud fra electromyographiske (EMG) målinger. Metode Et pilotprojekt med 19 testpersoner blev udført. Testpersonerne blev påført 8 overflade EMGelektroder omkring abdominal muskulaturen og nedre rygmuskulatur. Testpersonerne udførte tre planke øvelser på henholdsvis fastunderlag, ujævn underlag i form af et vippebræt og en TRX slynge. EMG data fra de 8 elektroder blev normaliseret ved brug af Max Voluntary Isometric Contraction-test og medianen for de tre øvelser blev sammenlignet. Resultater Resultaterne viser at er der en signifikant (P<0,05) højere muskelaktivitet ved brugen af slyngetræning til udførelse af plankeøvelsen i forhold til planke på vippebræt og konventionel planke. Denne signifikante forskel var repræsenteret i m. rectus abdominis, m. obliquus internus, m. obliquus externus og m. erector spinae. Som det ses på grafen var det stort set alle testpersoner der havde en målt højere EMG aktivitet ved brugen af slyngetræning. Konklusion Dette studie kan fremvise en signifikant forskel ved brugen af slyngetræning i form af en øget muskelaktivering målt ved hjælp af overflade EMG-målinger. Studiet fandt også en signifikant forskel ved brugen af vippebræt under plankeøvelse i forhold til konventionel planke, dog ikke så markant forskel som ved brugen af slyngetræning. Nøgleord Slyngetræning, Low Back Pain, electromyography (EMG), Planke. 3
Abstract (English) Title The effect of the plank in suspention training a pilot project conducted with healthy participants for the purpose of developing possible treatments for patients with lower back pain. By: Casper Lemmer Jensen Introduction Lower-Back Pain is the most prevalent musculoskeletal disorder in Denmark. Every year, 35% of the adult population, when asked, respond that they have experienced temporary or chronic pains in their lower backs (1). One possible course of treatment for lower-back pain may be stabilizing excercises for the back. Suspension training, a new fitness system that focuses on stability, is carried out with your own body weight against the resistance of gravity. However, empirical evidence of suspension training is currently lacking, and requires further investigation. Objective A comparative investigation of the effect of the plank using a suspension trainer and in plank exercises executed on solid and uneven surfaces. The effect was assessed based on electromyographic (EMG) signals. Methodology A pilot project with 19 subjects was conducted. The subjects were fitted with 8 surface EMGelectrodes around the abdominal and lower back muscles. The subjects performed three plank exercises on a solid surface, an uneven surface in the form of a tilt board, and in a TRX sling, respectively. EMG data from the 8 electrodes was normalized through a Max Voluntary Isometric Contraction Test, and the medians for the three exercises were compared. Results The results demonstrate a significantly (P<0,05) higher muscle activity when utilizing the sling during the execution of the plank, compared to tilt boards and the conventional plank. This significant difference was present in the m. Rectus abdominis, m. Obliquus internus, m. Obliquus externus and m. Erector spinae. Almost every test subject displayed increased EMG activity when utilizing the sling system. Conclusion This study presents a significant difference with the use of suspension training in the form of increased muscle activation as measured by surface EMG measurements. The study also found a significant difference in the use of the tilt board during the plank exercise, compared to the conventional plank, though not as substantial as with the use of suspension training. Key Terms Suspention training, Lower Back Pain, Electromyography (EMG), Plank. 4
Problembaggrund Lower Back Pain (LBP) er den hyppigste forekomne muskel-skeletlidelse i Danmark. Hvert år oplever 35% af den voksne befolkning, hvis adspurgt, at de har oplevet forbigående eller konstante smerter i lænderyggen(1). En opgørelse fra Sundheds- og sygelighedsundersøgelserne(2) viser, at forekomsten af LBP inden for de sidste 14 dage har været stigende siden 1987, hvor den steg fra 22% til 26% i 1994 og 30% fra 2000-2005. Muskel-skeletlidelser er ofte årsag til begrænsninger af aktivitet i hverdagen samt arbejdsophør og førtidspension. Ryglidelser er den muskelskeletlidelse, som udgør den største udgift i forhold til sygedagpenge. I 25% af alle sygedage bliver der noteret ryglidelser som årsag(3). Dette kan derfor ses som et samfundsmæssigt problem samt en besværliggørelse for den enkeltes funktionsniveau og velvære. Hvilken behandling får personer med LBP så? På nuværende tidspunkt gennemgår LBP patientgruppen enten operation og genoptræning, eller går direkte i gang med et aktivt træningsprogram. Hvert år bliver 11.000 opereret for ryglidelse, og dette tal er steget betydeligt. Fra 2003 til 2007 steg antal operationer med 40%(4). Men er dette den bedste behandlingstilgang? Flere studier at aktiv behandling har samme eller bedre effekt på diskusprolaps sammenlignet med operation(5). En gennemgang af studier med træning som behandlingsredskab inddrog 43 studier med 72 behandlinger, 31 ud af 72 var kontrolgrupper. Det blev her konkluderet, at øvelsesterapi bestående af et superviseret individuelt træningsprogram kan forbedre smerte og funktionsniveau for patienter med kronisk LBP(6). Det er min erfaring, efter flere praktikophold både i det offentlige og private, at en stor del af træningen med rygpatienter indeholder en form for stabilitetstræning. Men hvilken evidens er der for at benytte stabilitetstræning til personer med LBP? Flere studier viser en sammenhæng mellem uspecifikke LBP og instabilitet. Dette understøttes også af en metaanalyse fra 2012, som tager udgangspunkt i 5 RCT-studier med i alt 414 deltagere, som sammenligner stabilitetstræning til patienter med kroniske LBP i forhold til generel træning. Denne analyse kom frem til, at der var en forskel i nedsatte smerter og bedre funktionsniveau hos de patienter, som havde udført 5
stabilitetstræning(7). Argumentationen for at udføre stabilitetstræning til patienter med LBP ud fra et teoretisk synspunkt er ofte forbundet med Panjabis teori omkring subsystemerne i stabilitet omkring columnna(8). Denne teori vil blive uddybet i det følgende teoriafsnit. En muskel der har været særligt fokus på i denne sammenhæng igennem de seneste 10 år er m. Transversus abdominis (TrA). Der har været konsensus omkring denne muskels vigtighed for stabiliteten af columna, og træning af denne muskel er blevet vægtet højt i behandlingen af patienter med LBP. En artikel fra 2008 argumenterer dog imod, at TrA isoleret set kan ses som den vigtigste muskel i forhold stabilitet, da det ikke er blevet undersøgt nok, og evidensen mangler(9). Andre studier viser derimod, at fokus skal rettes mod hele truncusmuskulaturen, som samarbejder som en stor enhed om at skabe stabilitet for columna. Man kan derfor argumentere for, at ikke kun én muskel er den vigtigste, men flere forskellige muskler, som sørger for stabilitet. Så i forbindelse med stabilitetstræning, ifølge studiet, er det hensigtsmæssigt at arbejde med muskelsynergier, som aktiverer flere muskler omkring truncus(10). Dette er en overbevisning, som jeg deler og mener derfor, at stabilitetstræning til patienter med LBP skal indeholde øvelser, som både involverer store og mindre muskelgrupper omkring truncus. Ud fra min erfaring fra mit praktikophold er planken en af de hyppigst anvendte stabilitetstrænings-øvelser se bilag 1. Slyngetræning (ST) er en relativ ny træningsform, som er ved at finde indpas i Danmark. Det bliver set på som et træningsredskab, hvor man træner funktionelt, stabilitet, styrke og udholdenhed. Ud fra egne erfaringer i klinisk praksis viser ST gode resultater til patienter med LBP, men der er ikke mange studier, som underbygger dette. Generelt er der ikke mange studier, som har undersøgt effekten af ST. Dette sammenholdt med problembaggrunden leder mig til min problemformulering. Problemformulering Hvilken effekt har plankeøvelse ved brug af slyngetræning sammenlignet med konventionelle plankeøvelser til raske personer? 6
Hypoteser: ST aktiverer musklerne omkring truncus mere end konventionelle plankeøvelser målt ved brug af SEMG(11). ST udfordrer musklerne på for- og bagside i højere grad, idet der kræves større stabilitet ved brugen af slyngetræning. Begrebsafklaring SEMG: Surface Electro Myography er et måleredskab, hvor elektroder er placeret på en muskels overliggende hud for at måle den elektriske aktivitet af musklen(11). Slyngetræning: Et system af slynger og håndtag som gør brugeren i stand til at arbejde imod sin egen kropsvægt. Formål Jeg ønsker med dette studie at undersøge effekten af ST i forhold til traditionel træning med henblik på patienter med LBP. Da jeg ikke kender til den belastning, som ST vil have på patienter med LBP, blev der vurderet mest etisk forsvarligt at udføre et pilotprojekt med raske medier. Efter et pilotstudie kan der evt. vurderes, om resultaterne er overført bare til patienter med LBP. Jeg ønsker også at kvalitetssikre min egen behandlingsmetode fremadrettet ved at undersøge effekten af et nyere træningsredskab i forhold til nuværende træningsmetoder. Teori Anatomi Hvirvelsøjlen eller columna vertebralis (se billede 1)er bygget op af 33 hvirvler, som er delt ind i følgende segmenter: vertebrae cervicales som består af 7 hvirvler, vertebrae thoraciae som består af 12 hvirvler, vertebrae lumbales, som består af 5 hvirvler og os sacrum samt os coccygis som består af 9 hvirvler ved fødslen, men de vokser efterhånden sammen, og bliver ikke set på som 7
selvstændige knogler som de præsakrale hvirvler(12). De præsakrale hvirvler, vertebrae cervicales, vertebrae thoraciae og verte lumbales er alle adskilt af båndskiver, disci intervertabrales. Columna kan flektere og ekstendere omkring en serie af transverselle akser, lateral fleksion omkring en serie sagittale akser og rotation omkring en serie vertikale akser. Bevægeudslaget er størst i cervicalcolumna dernæst lumbalcolumna og til sidst thoracalcolumna. Over- og underekstremiteterne er forbundet med columna via skulderbæltet og pelvis. Pelvis er en skålformet stærk knoglering, som bærer columnas vægt. Pelvis har kontakt til columna via os sacrum og danner dermed et stabilt fundament for columna. Gennem dens hældning og bevægelse har pelvis indflydelse på balance og krumning af columna(12). Udvalgte muskler med indflydelse på columna m. Erector spinae (ES) udspringer fra den dybe flade af fascia thoracolumbalis samt bagfladen af os sacrum og processus spinosus af de nederste lumbal hvirvler. ES deler sig ved overgangen til thoracalcolumna i 3 muskelsøjler, m.spinalis, m.longissimus og m. iliocostalis. ES har til opgave at ekstendere ryggen i det sagitale plan samt opretholde den stående stilling. m. Obliquus externus abdominis (OE) udspringer med otte takker fra laterale flade af de otte nederste ribben og hæfter på den forreste halvdel af crista iliaca. m. Obliquus internus abdominis (OI) udspringer fra den nederste del af fascia thoracolumbalis, fra de forreste 2/3 af crista iliaca og de laterale 2/3 af ligamentum inguinale. m. Rectus abdominis (RA) udspringer fra en kort kraftig sene på crista pubica og fra symfysens forflade og hæfter med tre kødede snipper på 5., 6. og 7. ribbensbrusk og ligger superficielt. m. Transversus abdominis (TrA) udspringer fra det dybe blad af fascia thoracolumbalis, opadtil kommer der fibre fra de 6 nederste ribben der indflettes med diaphragma, nedadtil udspringer musklen fra de forreste 2/3 af crista-kanten på os Illium. Den hæfter i det 8
bagerste blad af aponeurosen. Denne muskel ligger profund og har med sin trækretning og virkning på det intraabdominale tryk stor betydning for columnas stabilitet(12). Disse muskler spænder sig mellem thorax, pelvis og lumbalcolumna og har dermed indvirkning disse skeletdele. Billede 1: Columna vertebralis Alignment I det frontale plan er columna lige og symmetrisk(13). I det sagitale plan er columna i den normale oprejste stilling formet som et S med en lordose i det cervicale segement, efterfulgt af en kyfose i den thorakale segment og til sidst en lordorse lumbalt og en kyfose omkring halebenet og det sakrale segment. Lordoserne er konstrueret til at være meget bevægelige og kan i nogle tilfælde være så bevægelige, at de kan reverseres til kyfoser. Denne S-form som er normalt i columna har stor betydning for håndteringen af den belastning, columna udsættes for. S-formen og disci intervertebrales hjælper med stødafdæmpning i form af bevægelighed og elasticitet. Stød kommer ved b.la. gang og løb. 9
Bergmark Bergmark er en svensk professor, som b.la. har udviklet en teori, som omhandler stabilitet i columna. Bergmark ligger vægt på, at man skal se ordet stabilitet med sundhedsvidenskabelige briller og ikke kun som en fysisk tilstand. Set ud fra et fysisk synspunkt, er stabilitet et veldefineret koncept, hvor en struktur har et vist punkt, hvor der opretholdes stabilitet, ind til små ændringer kan skabe ubalance, og strukturen kollapser. Med Bergmarks sundhedsvidenskabelige briller på kan stabilitet ikke ses på som en mekanisk konstant struktur, men i stedet som en konstant variable, som er i stand til at ændre sig hele tiden givet den udefra komne belastning. Til at forklare dette har Bergmark opstillet forskellige systemer, som varetager denne udefra komne belastning på truncus, columna og pelvis. Disse muskler er delt op i to systemer, et lokalt og et globalt muskulært system(14). Det globale system er yderligere inddelt i to undergrupper: De globale stabilisatorer og de globale mobilisatorer (tabel 1). Det lokale system består af muskler, som ligger dybt og led nært og udspringer og insererer sig på columna vertebraelis. Et eksempel på dette er mm. Multifidi, som hæfter ved prosesus spinosis og udspringer fra vertebraes 1,2 eller 3 niveauer under. Det lokale system er med til at opretholde den mekaniske stivhed i columna, og ifølge Bergmark responderer det lokale system på ændringer i holdningen af columna og ikke så meget på den ydre belastning. Det globale systems primære funktion er at respondere på ydre belastning i modsætning til det lokale, og derefter stabiliserer columna i hele bevægebanen ved hjælp af de globale musklers superficielle forløb. Det globale system er ikke kun vigtig i forhold til stabilitet i hele bevægebanen, men også i forhold til at overføre den ydre belastning mellem truncus, pelvis og columna. Bergmark beskriver også M. erector spinae som en muskel, der både kan betragtes som en lokal stabilisator 10
og en global mobilisator pga. dens forløb, hæfte og udspring. Billede 2: Udvalg af globale muskler Det lokale system mm. Multifidi mm. Interspinalis Det globale system m. Rectus abdominis m. Erector spinae m. Transversus abdominis m. Obliquus internus m. Diafragma m. Obliquus externus mm. Intertransversarii m. Quadratus lumborum Tabel 1: Bergmarks lokale og globale muskulære system Panjabi Panjabi har defineret et columna-stabiliserende system, som er inddelt i tre undersystemer(15): Det passive system, det aktive system og det neurale system (se billede 3). Det passive system består af ligamenter, disci, facetled og knogler, og sørger for stabilitet i den segmentære bevægelse primært 11
i Neutral Zonen (NZ). Det aktive system består af muskler, som omgiver columna og giver dynamisk stabilitet samt kontrol af NZ. Det neurale system er en kontrolenhed, som evaluerer og bestemmer kravene for stabilitet og koordination ved hjælp af muskel-senetene, mekanoreceptorer og proprioceptorer. Under normale forhold arbejder de tre undersystemer i harmoni og giver columna stabilitet, og hvis der er mangler i et af systemerne, vil de andre systemer kompensere. Men for at have optimal stabilitet i columna er det nødvendigt, at alle tre systemer fungerer både hver for sig, men også som en enhed. Billede 3: Panjabis 3 subsystemer Panjabi argumenterer for, at columna ikke er en linenær kurve. Den er fleksibel ved lav belastning og bliver mere stiv ved højere belastning. Panjabi mener, at man kan lave en kurve, som repræsenterer columnas stivhed ved hjælp af to parametre, range of motion (ROM), og NZ som er den del af ROM, hvor der er minimal bevægelse intervertebralt. Den kurve bliver illustreret således: 12
Billede 4: Panjabis ekstension og fleksion kurve. Panjabi bruger herefter en analogi, som giver et billede af, hvad han mener med stabilitet. Han vender ekstensionskurven omkring x-aksen, så det skaber en skål. I skålen placeres der en bold, som bevæger sig frit og uden besvær i NZ, mens det kræver kraft for bolden at komme ud af NZ og i yderbanen af ROM. Formen af skålen indikerer columnas stabilitet. Placerer man derimod en bold i et vinglas, vil det være sværere og kræve mere kraft at komme i yderbanen af ROM i forhold til en flad tallerken, og derfor vil vinglasset repræsentere en mere stabil columna (se billede 5). Billede 5: Panjabis analogi ilustret med et vin glas med høje vægge kontra en flad skål. 13
Ud fra eksperimenter udført in vitro og in vivo har Panjabi fundet frem til, at NZ øges ved skader i og omkring columna(15). Når en skade opstår vil NZ blive forøget, og dermed vil kuglen i glasset, som beskrevet før, kunne bevæge sig uden for den smertefrie zone. Det columna-stabiliserende system vil reagere ved at aktivere musklerne eller ved at adaptivt afstivne columna for at mindske den øgede NZ. Dette kan også gøres ved hjælp af operationelt indgreb eller styrketræning af de stabiliserende muskler. McGill Løshed i et led (tilsvarende Panjabis teori om øget NZ som beskrevet ovenfor) kan give instabilitet. Denne instabilitet kan give smerter hos patienter med LBP. McGill mener lige som Panjabi og Bergmark, at musklerne som omringer columna har stor indflydelse på stabilitet. Ved at øge stabiliteten kan man ifølge McGill nedsætte smerter hos patienter med LBP(16). McGills syn på columna kan beskrives som de reb og tov, der tøjrer en mast fast på en sejlbåd. Uden disse reb ville masten være meget ustabil og vil kunne knække sammen ved meget mindre belastninger. I forsøg udført in vitro fandt man ud af, at columna på et kadaver med intakte ligamenter, og knogler har en maksimal ydre belastning på 90N eller 9kg(17). Dette tal er lavt, når man tænker på de belastninger, man møder i hverdagen, og det er derfor vigtig, at musklerne er aktive og virker som afstivere præcis ligesom rebene ved masten. McGill mener, at man ikke kun kan fokusere på en eller to muskler i træningen ved tilfælde af instabilitet. Især mm. Multifidi og TrA har været traditionelt set på som de vigtigste muskler at træne. Specielt træning af TrA mener McGill ikke har den ønskede effekt og mener, at det er at fejlbehandle(18) patienterne. McGill mener i stedet, at man skal fokusere på sammenspillet imellem musklerne omkring truncus, som skal sørge for stabilitet under forskellige opgaver, der bliver udført igennem dagligdagen. Ifølge McGill så vil et led, der har været udsat for en skade have brug for aktivering af de omkringliggende muskler. Det samme beretter Panjabi også i sin teori med det stabiliserende system og de tre undersystemer. 14
EMG (SEMG) Electromyography er en teknik, som måler og analyserer det myoelektriske signal fra musklerne. Musklerne i menneskekroppen er bygget op af muskelfibre og myofibrilier. Når en muskel bliver aktiveret, er det, fordi et aktionspotentiale bliver udløst. Dette sker ved frigivelsen af acetylcholin fra motorendepladen, som binder sig til acetylkolin-receptorerne og øger Na+ permeabiliteten. Der sker dermed en depolarisering af sarcolemma membranen, og hvis aktionspotentiale (AP)-tærsklen bliver overskredet, udløser det et AP(19). Øjeblikkeligt efter depolariseringen, sker der en repolarisering efterfulgt af en hyperpolarisering af membranerne. AP som starter fra motorendepladerne spreder sig langs muskelfibrerne i begge retninger gennem et rørlignende system. EMG-signalet er baseret på netop dette AP fra muskelfibermembranen, som bevæger sig mod sensoren, som opfanger signalet. En svaghed ved EMG-målinger kan være støj, som kan skyldes dårlig forberedelse af huden, påvirkning af andre elektroniske apparater som mobiltelefoner. Der kan også forekomme cross talk fra nærliggende muskulatur, hjertets støj (ECG), tryk på sensoren samt forstyrrelse af ledninger til elektroderne, der kan forstyrre signalet. Der findes to typer EMG-elektroder, nålelektroder, Needle EMG (NEMG) og overflade EMG, også kaldet surface EMG (SEMG). NEMG bliver stukket intramuskulært og benyttes til at opfange signalet fra profunde muskler som er dækket af superficielle muskler eller knogler(20). Som navnet antyder bliver SEMG placeret direkte på huden over den muskel, som man ønsker undersøgt. SEMG er den mest fortrukne metode at måle EMG-signal med, da den ikke er så invasiv som NEMG, samt SEMG er lettere at anvende. Ulempen ved brugen af SEMG er, at den som nævnt kun kan måle på overfladiske muskler og ønskes der målinger på mere profunde muskler, er det NEMG, der skal benyttes. Ved SEMG er det vigtigt, at placeringen af elektroden er nøjagtig for at mindske risikoen for cross-talk, da huden over musklen kan bevæge sig i forhold til den underliggende muskel, man måler på. Cross-talk overskrider ikke 10-15% ved korrekt placering, eller er slet ikke til stede ved det samlet EMGsignal(20). 15
Slyngetræning ST kan beskrives som en træningsform, der bruger et system af reb og håndtag, som gør brugeren i stand til at træne imod deres egen kropsvægt. Der findes flere fabrikanter af ST f.eks. TRX (se billede 6), RedCord og Junglesport. Fælles for dem alle er det grundlæggende træningsprincip ved ST, nemlig træning med din egen kropsvægt. Ved brugen af egen kropsvægt ændres belastningen og kravet til hver øvelse gennem afstand til slyngerne. Kravet til stabilitet og balance under udførelse af øvelserne kommer i form af arbejde i flere bevægeplaner og mindskelse af base of support. Det er derfor nemt at tilpasse øvelser til den enkeltes træningsniveau og dermed optimere træningen. Det er muligt at finde et passende træningsniveau til det udgangspunkt brugeren har. Dog kræves der korrekt teknik under udførelse af øvelser for at undgå skader. Under udførelsen af øvelser, kræves der stabilitet til truncusmuskulaturen og alle de involverede led for at kunne holde den korrekte alignment. Fordi man træner i flere bevægebaner og pga. det ustabile træningsmiljø, øges kropstamme-stabiliteten samt led- og muskelstabilitet(21). Randy Hetrick, tidligere navy seal soldat, udviklede Total Resistance exercise (TRX) tilbage i 1990-erne og den blev markedsført i 2005. Dette studie tager udgangspunkt i TRX-slyngen pga. dens lette tilgængelighed, popularitet på nuværende tidspunkt, og fordi TRX er en af de største inden for ST-markedet. Billede 6: TRX slynge 16
Metode Design Som baggrund til at belyse og besvare problemstillingen har jeg valgt at lave et kvantitativt pilotstudie med raske mennesker. Et pilotstudie blev valgt ud fra de rammestyringsfaktorer, der er i et bachelorprojekt, heriblandt begrænset tid samt et begrænset antal deltagere. Et pilotstudie kan indikere om hypoteserne, som er stillet i forbindelse med problemstillingen holder stik, samt om den valgte metode er praktisk anvendelig(22)(23). Pilottestning kan være fordelagtigt at lave inden man evt. laver et større interventionsstudie. Med et pilotprojekt kan man undgå interventionsfejl, som medfører, at resultaterne af et studie kan blive svære at tolke, fordi interventionen ikke blev udført planmæssigt(22). Dette styrker også troværdigheden af det efterfølgende interventionsstudie, da erfaringerne fra pilotstudiet er blevet taget til efterretning. I fremtiden kan der udregnes det relevante antal deltagere til et evt. RCT-studie. Forskellen i muskelaktivitet under ST vil blive målt ved brugen af EMG-udstyr under udførelsen af tre forskellige øvelser. Dette giver nogle resultater her og nu uden nogen opfølgning, og hermed bliver det også til en tværsnitundersøgelse. Resultaterne vil efterfølgende blive sammenlignet og ud fra det, vil der blive konkluderet, om hypoteserne bliver opfyldt på det givne tidspunkt, forsøget blev udført. Litteratursøgning Indledningsvis blev der brugt en simpel søgning med fritekst for at finde ud af omfanget af artikler og hvilke søgeord, som ville være relevante at søge efter i forhold til problemstillingen. Dette blev gjort primært via. www.google.dk, www.sholar.google.com og PubMed (Medline). Efterfølgende blev en systematisk søgning gennemført for at sikre, at litteratursøgningen var tilfredsstillende. I søgningen blev der brugt boolske operatører som AND, OR og NOT med henblik på at indkredse søgningen yderligere. I tabel 2 fremgår de søgeord, som er blevet brugt i PubMed, 17
Cinahl, Cochrane og PEDro, yderligere blev der brugt MeSH (Medical Subject Headings)-termer ved søgning i PubMed og Cochrane. Et eksempel på søgning med MeSH termer kan ses i bilag 2. Problem stilling Intervention Effekt Back pain Resistance Training Outcome Low back pain Sling Exercise Treatment Outcome Suspension Training Tabel 2: Søgematrix med søgeord En yderligere inddeling af problemstillingen kan gøre det lettere at præcisere et informationsbehov. Dette blev gjort ved hjælp af det tredelte spørgsmål MIE (Mennesker Intervention Effekt)(24). Et uddrag af sådan en søgning kan ses i bilag 3, idet de tre delte spørgsmål er delt op således: Low back pain, suspension og outcome. Ved denne specifikke søgning kom der 17 hits, hvilket er et overskueligt søgeresultat. I udvælgelsen af relevant litteratur var det opdateret og aktuel viden, der var ønsket. I den forbindelse blev følgende inklusionskriterier og eksklusionskriterier opstillet til screening af relevante artikler (tabel 3). Overskrift Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Omhandler ikke columna eller lænderygbesvær Abstrakter Artikler Indeholder problemstillingen med LBP eller stabilitet omkring columna. Litteraturen skulle være udgivet af internationale anerkendte tidsskrifter og være tilgængelig indenfor 14 dage. Indeholde slyngetræning som træningsintervention. Omhandler ikke columna eller lænderygbesvær Omhandler ikke columna eller lænderygbesvær Udgivelsesåret måtte ikke være før 1995 Tabel 3: inklusion og eksklusionskriterier ved litteratursøgning En udvidet litteratursøgning blev brugt efterfølgende i form af en kædesøgning ud fra relevante artikler, som omhandler problemstillingen, også kaldet en kaskade søgning(23). Kædesøgningen koncentrerede sig om referencer ud fra relevante artikler, og denne metode skaber en kæde med 18
udgangspunkt i de første relevante artikler. Fordelen er den kvalitetskontrol, som skabes ved brug af noget, som andre har brugt. Ulempen kan være, at litteratursøgningen går i ring, fordi det er de samme referencer, man søger på(22). De databaser der blev anvendt er følgende: PubMed (Medline), Cinahl, Cochrane, PEDro samt Rehabilitation & Sports Medicine Source. Deltagere Da opgaven er et pilotprojekt har inklusion- og eksklusionskriterierne ikke været så markante. Disse kriterier er som følgende: Inklusion o Raske personer o Ingen alvorlige rygskader Eksklusion o Alvorlig rygskade o Aktuelle LBP o Pacemaker Der blev fundet 19 deltagere (10 kvinder og 9 mænd). Kontakten til alle deltagere blev skabt via. telefonsamtaler, SMS og personlig kontakt. Øvelses valg Som nævnt i problembaggrunden blev valget af øvelserne taget ud fra den erfaring, jeg har med behandling af LBP-patienter fra praktikperioder. Plankeøvelsen var en øvelse, som blev hyppigt brugt. Grunden til dette er, at man ønsker øvelser, der udfordrer stabiliteten over columna. Baseret på dette ønskede jeg at undersøge effekten af plankeøvelsen med forskellige stabilitetskrav for at belyse problemstillingen. Øvelserne er som følgende: 19
Konventionel planke udført på et fast underlag. Planke udført i en TRX-slynge. Planke på et ustabilt underlag i form af et vippebræt. Planke på et vippebræt blev valgt da denne øvelse, ligesom ST, udfordrer stabiliteten i form af en ujævn base of support. Denne øvelse blev medtaget for at have endnu en reference inden for ustabile plankeøvelser. Vippebræt er et behandlingsredskab, som er let tilgængelig ved de fleste behandlingssteder, og det blev vurderet at være relevant at sammenligne effekten mellem vippebræt og ST. Dataindsamling I følgende afsnit vil jeg gennemgå hele testproceduren, og hvilke skridt der blev taget under selve forsøget, og i hvilken rækkefølge de blev taget. Testpersonen (TP) blev i undersøgelseslokalet indledningsvist spurgt om højde, vægt og alder. Der blev yderligere adspurgt, om TP havde nogle nuværende skader eller kontraindikationer for brugen af SEMG-elektroder som f.eks. pacemaker. Inden udførelsen af testen blev TP bedt om at påklæde sig en overdel, som eksponerede truncus til påføring af SEMG-elektroder. Grunden til dette er, at undgå tøj, som kan forstyrre SEMG-signalet ved at rykke i ledninger eller røre ved elektroderne. Der blev brugt Blue Sensor N ovale engangselektroder til at opsamle EMG-data. Otte elektroder blev påført ved de ønskede muskler bilateralt. Placeringerne er nøje udvalgt fra tidligere forsøg(25) og fra udvalgt litteratur(11). For nærmere beskrivelse af placeringen se testprotokollen bilag 4. Elektroderne er 3 cm lange og 2 cm brede, og blev placeret i en bipolar konfiguration langs med muskelfibrene af de involverede muskler med ca. 2 cm fra center til center mellem elektroderne. Dette blev gjort i afstemning med SENIAMs(26) anbefalinger. Inden elektroderne blev placeret, blev området for placeringen af elektroderne klargjort med lidt fint sandpapir efterfulgt af en rengøring af huden med finsprit. Dette blev gjort for at reducere modstanden fra huden, som kan forstyrre modtagelsen af signalet. Klargøringen af huden øger muligheden for et stabilt elektrodekontakt og 20
skaber dermed en større validitet(20). Derudover blev huden i et enkelte tilfælde også klargjort med en barberskraber, da øget kropsbehåring på elektrodeplaceringspunkterne kunne hindre elektroderne i at sidde fast på huden og forstyrre EMG-signalet. Billede 7: Placering af elektroder front Billede 8: Placering af elektroder bag EMG-signalet bliver målt i mv og er den målevariabel, som forsøget tager udgangspunkt i til at undersøge effekten af ST i forhold til konventionelle plankeøvelser. Det valgte måleudstyr til forsøget er i tidligere studier blevet gennemtestet, og der er ikke påvist nogle bivirkninger ved brugen af EMG-måleudstyr. En TRX(27)-slynge blev indstillet til den passende højde, som gulvøvelser skal udføres ved. En træningsmåtte blev placeret 20 cm fra døren, hvori slyngen hang. Et vippebræt af mærket Gonge blev placeret ved siden af træningsmåtten lettilgængelig til plankeøvelsen med ustabilt underlag. Til optagelse og indsamling af EMG-signalet fra sensorerne, blev der brugt et program ved navn ProEMG. Som nævnt i testproceduren blev der efter afspritning og placering af elektroder på testpersonen angivet, at testpersonen skulle sidde stille og slappe af på en stol i minimum 2 21
minutter. Som beskrevet under teoriafsnittet kan der forekomme en del støj, som kan forstyrre EMG-signalet, det er derfor vigtigt at lave en EMG-baseline, som sikrer, at signalet er støjfrit. EMGbaselinen bør ikke overstige 10-15 microvolt(20). EMG-baseline blev optaget i de sidste 10 sekunder af de 2 minutters stillesidning. I forsøget på at normalisere resultaterne skulle der findes en Maximum Voluntary Isometric Contraction (MVIC), som er det maksimale, en muskel kan yde under kontraktion mod et fast objekt, og i dette tilfælde den forsøgsansvarlige. MVIC skulle findes ved hver muskel, som der blev målt på. Disse MVIC-test er beskrevet i tabel 4. Muskel Udgangsposition Måle position m. rectus abdominis TP rygliggende med UE fikseret til briksen med bælte hen over låret Kontralateralt m. obliquus externus/internus Kontralateralt m. obliquus externus/internus TP rygliggende med UE fikseret til briksen med bælte hen over låret TP rygliggende med UE fikseret til briksen med bælte hen over låret m. erector spinae TP blev placeret med overkroppen ud over kanten på briksen og fikseret med bælte hen over hoften Tabel 4: Oversigt over udførsel af alle MVIC test TP blev instrueret i lave en maksimal mavebøjning i tre sekunder med maksimalt isometrisk modstand på skulderne TP blev instrueret i lave en maksimal skrå mavebøjning i tre sekunder med maksimalt isometrisk modstand på modsatte skulder TP blev instrueret i lave en maksimal skrå mavebøjning i tre sekunder med maksimalt isometrisk modstand på modsatte skulder TP blev bedt om at lave en maksimal isometrisk bagoverbøjning med modstand på den thorakale del af ryggen I de mundtlige instruktioner blev der lagt vægt på vigtigheden af, at testpersonen forsøgte at yde maksimalt kraft under udførelsen af MVIC-testen for at give de bedste forudsætningen for at finde MVIC. Mellem hver af MVIC-testene blev der holdt 1 minuts pause for at sikre, at musklerne var afslappede og klar til at yde maksimalt. Udvælgelsen af MVIC er blevet fortaget ud fra de 22
anatomiske forhold, musklerne har, og fra tidligere forsøg hvor samme metode er blevet brugt(28)(29)(25). Herefter blev TP grundigt instrueret verbalt samt givet en visuel demonstration af testproceduren og udførelsen af øvelserne til hver enkelt testperson. Der blev især lagt vægt på den korrekte udførelse af planke i forhold til alignment (se afsnit omkring alignment), da denne stilling i ryggen er vigtig for korrekt udførelse og dermed at undgå en øget belastning og kompression af nedre lumbale hvirvler. TP øvede de forskellige øvelser for at sikre, at udførslen var korrekt, inden dataindsamlingen påbegyndte. Øvelserne blev udført i rækkefølgen, almindeling planke først, derefter enten planke på vippebræt (se billede 9) eller TRX-planke (se billede 10) i vilkårlig rækkefølge fra TP til TP. Når øvelsesudførelsen var tilfredsstillende i den forsøgsansvarliges øjne, blev TP bedt om at udføre øvelsen i 15 sekunder, mens EMG-signalet blev optaget. 15 sekunders udførelse af øvelsen blev vurderet at være et stort nok tidsinterval til aktiveringen af musklerne uden udmattelse samt en måde at standardisere hver øvelse på. Efter 1 minuts pause blev TP instrueret i den næste øvelse. Igen fik TP muligheden for at prøve at udføre øvelserne inden der blev bedt om at udføre øvelsen i 15 sekunder. Denne procedure blev gentaget for den sidste øvelse. For at undgå bias fik alle testpersoner præcis den samme information både verbalt og visuelt. Der kom ingen motiverende tilråb i nogen af øvelserne. Dog hvis TP undervejs i en øvelse begyndte at have en uønsket alignment, kom der tilråb som lidt op med hoften eller lidt ned med hoften, til den korrekte alignment blev opholdt. Billede 9: Planken udført på et vippebræt. 23
Billede 10: Planken udført i en TRX slynge. Materialer brugt under forsøget er som følgende: Måtte Myon EMG-målingsudstyr: model m320 Laptop til optagelse og monitering af EMG-målinger Sandpapir og alkohol til afrensning af hud Vippebræt af mærket Gonge TRX-slynge Bælte til fiksering af testperson under MVIC-test Bænk til udførsel af MVIC-test Efter endt udførelse af sidste øvelse blev sensorerne fjernet og smidt ud, og TP var færdig med forsøget. Alle optagelserne blev hurtigt gennemgået og sikret, at der ikke havde været nogle udfald fra sensorerne. Herefter blev de gemt til senere analyse. 24
Testprotokol På baggrund af testproceduren blev der udviklet en testprotokol i forbindelse med sikring af, at testens instruktion og demonstration indeholdte de samme punkter, og rækkefølgen var den samme. Formålet med en testprotokol er at minimere risikoen for bias, samt sikre reliabiliteten, og muligheden for genskabelse af forsøget bliver forøget. Testprotokollen kan ses i bilag 4. Databearbejdning EMG-signalet blev optaget med en frekvens på 1500hz og derefter filtreret med en butterworth high-pass (cut off 10Hz. 2order) Butterworth low-pass (cut-off 499hz 2. order), da muskelaktivitet ligger typisk mellem 15-100hz, og alt over 500hz er ikke fra muskler, men kan stamme fra strømforbindelser. Normaliseringen af MVIC blev gjort ved at finde den gennemsnitlige værdi af signalet også kaldet Root Mean Square (RMS). Denne algoritme bliver defineret af et bestemt tidsvindue, som i dette tilfælde er på 75ms, da det ikke er hurtige bevægelser, som skal udføres, men derimod mere stationære bevægelser(20). RMS er det primære outcome-parameter og kan stilles op på denne måde for at finde den relative værdi af RMS for hver muskel under de forskellige øvelser: RMS Øvelse RMS MVIC = Relativ værdi i % Metoden til at finde RMS af MVIC blev gjort manuelt ud fra det visuelle billede af EMG-optagelsen, de røde prikker er henholdsvis starten og slutningen af målingen af RMS (se billede 11). 25
Billede 11 :Udvælgelse af RMS ved MVIC interval i ProEMG Ved hver af de 8 optagelser af MVIC på 6 sekunder blev der udvalgt 2 sekunder, hvor der visuelt kunne ses mest peak af mv. Disse tal blev noteret i et Excel-regneark til senere analyse. Ved bearbejdningen af de tre forskellige plankeøvelser blev der igen fundet RMS ved at måle mv fra to sekunder til 13 sekunders fra hver af de 15 sekunders plankeøvelser (se billede 12). Dette blev gjort for at sikre en større reliabilitet og standardisere data-opsamlingen. Billede 12:Udvælgelse af RMS interval i ProEMG Statistisk dataanalyse I forsøget på at belyse min problemformulering og min hypotese omkring effekten af ST har jeg valgt at analysere mit data ved brugen af deskriptiv og analytisk statistik. Ved brugen af statistik har jeg en muligheden for at se, om der skulle være en evt. signifikant forskel mellem øvelserne. 26
Deskriptiv statistik blev udarbejdet for de relative værdier af alder, højde og vægt, og de procenttal hver muskel ydede under de forskellige øvelser i forhold til deres max-værdi. Data er angivet som median, range og standarddeviationer (SD). Data blev vurderet til ikke at være normalfordelt ved at kigge på kurtosis og skævhed i Excel (test for normalfordelingen), og der blev derfor anvendt denne analystiske test: Friedmans test til at belyse forskellen mellem de tre variabler Almindlig Planke, TRX planke og planke på vippebræt. For at udregne indivduelle forskelle mellem hver af de tre forskellige øvelser blev Wilcoxon Signed-rank test anvendt. Wilcoxon test tager udgangspunkt i forskellen mellem to ikke- uafhængige stikprøver, der involverer gentagne foranstaltninger eller matchede par. De statistiske analyser blev udført i Microsoft Excel 2013 samt Vasserstats(30). Signifikansniveau for de analytiske test blev sat til 5%, P <0,05. Resultatet for det samlet EMG-signal for hver muskels bilaterale elektroder er efterfølgende blevet omregnet til et tal ved brug af en medianudregning. Disse resultater er illustreret ved brug af grafer og kan ses i resultat afsnittet i form af figur 1-4. Etik Med udgangspunkt i Helsinki-deklarationen(31) blev der fortaget flere etiske overvejelser, inden testene gik i gang. Etiske overvejelser har omhandlet planlægning af testene, opbevaring af data samt privatliv og værdighed. Deltagelsen i studiet var frivilligt, og alle deltagere modtog skriftlig information om testens formål og udførelse minimum 24 timer inden forsøget via SMS. Derudover modtog deltageren mundtlig information, og en samtykkeerklæring skulle underskrives, inden forsøget kunne påbegyndes (se bilag 5). Med samtykkeerklæringen sikrede jeg mig, at deltagere var fuldt informeret omkring, hvad deltagelsen indebar, og de kunne til en hver tid trække sig ud af forsøget. Alt data vil blive brugt anonymt, og rå-data vil blive destrueret efter projektets slutning. 27
Da testene skulle udføres i enten bar overkrop eller BH/sports-BH, gjorde jeg mig nogle etiske betragtninger omkring blufærdighed og privatlivet. Af denne grund blev forsøgene foretaget i et lukket rum, hvor kun deltageren samt den forsøgsansvarlige befandt sig. Resultater I følgende afsnit vil resultaterne for dette pilotforsøg blive præsenteret. Deltagere Som beskrevet under afsnittet Deltagere blev 19 testpersoner kontaktet og herefter indvilgede i at deltage i forsøget. Alle 19 testpersoner matchede inklusionskriterierne, og de gennemførte alle forsøget. Deltagernes median, standard deviation (SD) og range kan ses i tabel 5 n=19 Median (SD) Range Alder (år) 25 (2,6) 18-28 Højde (cm) 180 (9) 160-192 Vægt (kg) 75 (10,7) 53-89 Tabel 5 Median og range for de 19 deltagere Hovedfund Testresultaterne for hver af de tre plankeøvelser er vedlagt i bilag som rå-data (bilag 6). Rå-data er analyseret, og der er herefter fundet Median, Range samt p-værdien for hver af de tre øvelser i forhold til hinanden. Som tabel 6 viser, er der en signifikant (P<0,05) højere muskelaktivitet ved brugen af ST til udførelse af plankeøvelsen i forhold til planke på vippebræt og konventionel planke. Denne signifikante forskel var repræsenteret i m. rectus abdominis (RA), m. obliquus internus (OI), m. obliquus externus (OE) og m. erector spinae (ES). Der blev også fundet ud af, at der er en signifikant forskel mellem planke på vippebræt og konventionel planke, hvor der dog er en tendens til, at ST har en større forskel. F.eks. Medianen ved ST (RA) er 65, medianen ved planke på vippebræt (RA) 48,7, og medianen ved konventionel planke (RA) er 39,2. I diskussionsafsnittet vil resultaterne blive kommenteret og diskuteret med henblik på besvarelse af problemformuleringen. 28
Muskel Planke ST Vippebræt P værdi mellem de 3* P værdi ST kontra Planke** P værdi ST kontra Vippe** P værdi Vippe kontra Planke** Median(range) Median(range) Median(range) RA 39,2(14,5-107,9) 65(29,2-107,2) 48,7(16-83) <0,001 0,001 0,001 0,006 OI 24,7(8,2-8,7) 44(12,3-123) 28,6(7,8-90.3) <0,001 0,001 0,001 0,002 OE 60,9(26,2-195) 96,4(43,6-188) 76,3(29,2- <0,001 0,003 0,001 0,0784 173,3) ES 3,9(1,6-22,4) 4,3(2,2-18,1) 3,6(1,7-17,1) <0.001 0,0164 0,0658 0,056 Tabel 6 viser en analytisk sammenligning af data og viser en signifikant forskel ved brugen af TRX slyngetræning (p <0,05). * Friedman test ** Wilcoxon Signed-rank test RA: m. rectus abdominis, OI: m. obliquus internus, OE: m. obliquus externus, ES: m. erector spinae 29
% af MVIC % af MVIC Figur 1 Rectus abdominis 120.00 100.00 80.00 60.00 40.00 20.00 0.00 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Testpersoner Planke Vippebræt TRX EMG-signal for hver muskels bilaterale elektroder er efterfølgende blevet omregnet til et tal ved brug af en medianudregning. Disse resultater har til formål at illustrere hver enkelt testpersons testresultat for hver muskel. Procent af MVIC er repræsenteret på y-aksen, og antal testpersoner er repræsenteret på x-aksen. Figur 2 140.00 120.00 100.00 Obliquus internus 80.00 60.00 40.00 20.00 0.00 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Testpersoner Planke TRX Vippebræt 30
% af MVIC EMG-signal for hver muskels bilaterale elektroder er efterfølgende blevet omregnet til et tal ved brug af en medianudregning. Disse resultater har til formål at illustrere hver enkelt testpersons testresultat for hver muskel. Procent af MVIC er repræsenteret på y-aksen og antal testpersoner er repræsenteret på x-aksen. Figur 3 250.00 Obliquus externus 200.00 150.00 100.00 50.00 0.00 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Testpersoner Planke TRX Vippebræt EMG-signal for hver muskels bilaterale elektroder er efterfølgende blevet omregnet til et tal ved brug af en medianudregning. Disse resultater har til formål at illustrere hver enkelt testpersons testresultat for hver muskel. Procent af MVIC er repræsenteret på y-aksen, og antal testpersoner er repræsenteret på x-aksen. 31
%af MVIC Figur 4 Erector spinae 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Testpersoner Planke TRX Vippebræt EMG-signal for hver muskels bilaterale elektroder er efterfølgende blevet omregnet til et tal ved brug af en medianudregning. Disse resultater har til formål at illustrere hver enkelt testpersons testresultat for hver muskel. Procent af MVIC er repræsenteret på y-aksen, og antal testpersoner er repræsenteret på x-aksen. Diskussion Diskussion af resultater Resultaterne viser en signifikant (P <0,001) forskel i muskelaktivitet af mavemuskulaturen ved brugen af ST i forhold til almindlig planke og planke på et vippebræt. For ST var % af MVIC (median i %) betydeligt højere i forhold til almindlig planke ved RA (65% vs 39,2%), OI (44% vs 24,1%) og OE (96,4% vs 60,9%). Ved sammenligning mellem ST og vippebræt var der også en betydelig forskel, RA (65% vs 48,7%), OI (44% vs 28,6%) og OE (96,4% vs 76,6%). Som figur 1-3 viser har stort set alle TP højere muskelaktivitet ved ST. Figurerne viser også, at der ikke var nogle få deltagere, som trak medianen op. Størstedelen af TP scorede højere ved ST i forhold til de andre øvelser. Dette kan skyldes det øgede krav til stabilitet, som ST og vippebrættet medfører, da fødderne er placeret på et ustabilt underlag. Man kan argumentere for, at dette øgede krav opstår, da kroppen bliver udfordret over en frontal, sagital og transversel akse. Musklerne skal arbejde mere for at opretholde stabiliteten i columna, og de arbejder sammen i muskelsynergier ovennævnte akser. 32
Som Panjabi beskriver i hans 3 subsystemer, bliver både det aktive system (muskler) og det neurale system (som koordiner stabiliteten ved hjælp af muskel-senetene, mekanoreceptorer og proprioceptorer) udfordret mere ved at indsætte det ustabile element i en øvelse. Under brugen af ST ved planke er begge fødder i bevægelige elementer, idet håndtagene, som fødderne er placeret i, fungerer som en form for trisse. Dette gør, at de skrå mavemuskler (OE, OI) skal arbejde mere for at stabilisere pelvis i en anti-rotationsbevægelse. Den øget EMG-aktivitet ved ST-planke kan også være forsaget af det større krav for kropstammestabilisering for at forhindre eller modstå spinalforstyrrelser. Det bevægelige underlag i form af et vippebræt giver også et øget krav til at kunne stabilisere og aktiverer abomininal-muskulaturen mere end konventionel planke. Eksemplificeret ved m. rectus abdominis med en median på 48,7 i forhold til 39,2 ved konventionel planke, dog scorer ST højere i form af en median på 65. Planke på et vippebræt kan i klinisk praksis fungere som progression eller regression mellem ST og konventionel planke. En mulig årsag til, at ST har en tendens til at aktivere musklerne i højere grad end vippebræt, kan være at base of support er hængende i luften. Dermed er base of support mindsket, hvilket sætter et større krav til stabilitet. Det tyder ikke på, at der en stor forskel i aktiveringen af ES i nogen af øvelserne, og aktiveringen er generelt meget lavt i forhold til procent af MVIC. Dette var et overraskende fund, da der var forventning om, at rygmuskulaturen var meget aktiv under plankeøvelser. Det kan diskuteres, om resultatet for ES havde været anderledes, hvis placeringen af elektroderne havde været omkring L4- L5 niveau, og have opfanget signalet fra m. iliocostalis og ikke m. longissimus, som var den valgte placering. M. iliocostalis udspringer fra os sacrum og cresta illica, og det kan diskuteres, om der havde været højere målt EMG-aktivitet i denne muskel, da den muligvis er mere aktiv under stabiliseringen af pelvis. Begge disse rygmuskler udfører dog samme bevægelse, nemlig ekstension og sidebøjning, så resultatet ville muligvis blive det samme. 33
At der er større krav til stabilitet ved øvelser med kropsvægt på ustabilt underlag (og dermed højere aktivering af musklerne) understøtter dette studie(32) fra 2011. Studiet undersøgte abdominal muskelaktivitet i udførelse af samme øvelse på fast gulv eller på en foamroller. Et andet studie(33) fra 2012 understøtter også tankegangen om, at øget krav til stabilitet øger aktiviteten af abdominalmuskulaturen, og yderligere studier som har gjort brug af terapibolde som ustabilt underlag understøtter også denne teori(34). Når man udfører planke med et ustabilt element, som redskab skaber det et øget krav til de stabiliserende muskler for at holde kroppen lige i forhold til et fast underlag samt justering af muskelsynergier. Nyere studier(28)(35) har sammenlignet muskelaktiviteten i plankeøvelser på ustabile overflader her i blandt også ST. Disse studier viste, at brugen af ST aktiverer abdominialmuskulaturen i højere grad end ved brugen af konventionel planke. Dette understøtter resultaterne fremlagt i dette pilotprojekt, hvilket er med til at højne den eksterne validitet. Ryggen er en kompliceret enhed, der bevæger sig over flere bevægeplaner og skal modstå en stor ydre belastning. Jeg mener derfor, at det mest optimale til forbedring af stabiliteten i columna og smertereducering ved patienter med LBP er at træne de muskler, der påvirker stabiliteten over columna. Det vil være hensigtsmæssigt at lave øvelser, som aktiverer truncusmuskulaturen mest. Teorien fremlagt i dette studie udtrykker vigtigheden i at træne flere muskler, som skal virke som afstivere og stabilisere, da de arbejder sammen som et system. Dette højner den eksterne validitet. At ST er relativt nemt at implementere i klinisk praksis, da systemet er meget mobilt, kan hænges op og benyttes stort set alle steder både indenfor og udenfor, gør at denne træningsmetode er let overførbar til klinisk praksis. Resultaterne fremvist i dette studie virker lovende for en evt. behandlingsform til patienter med LBP. Men da studiet har brugt raske testpersoner, bør der laves yderligere forskning for overførbarheden til patienter med LBP. Der bliver som beskrevet stillet et øget krav til stabilitet ved brugen af ST, og dette kan muligvis øge risikoen for yderligere skader. 34