Følgende foredrag er udlånt med venlig tilladelse af forfatteren som har alle rettigheder. Foredraget må kun gengives med tilladelse. DCS Årsmøde 2011
Agenda: skjulte dagsorden akut kardiologi 1. DCS understreger, at speciallæger med fagområdet akut medicin ikke kan erstatte et 24 timers kardiologisk vagtberedskab men at de to vagtberedskaber skal være tilstede i et samarbejde på hospitaler med akut modtagelse 2. DCS anbefaler Præhospital diagnose så STEMI-patienter går direkte til hjertecenter (Primær PCI) og Andre diagnosticerede hjertepatienter går direkte til kardiologisk specialafdeling på nærmeste Akuthospital
Agenda akut kardiologi 1. Baggrund historik 2. Kardiolog 2011, Hvad er opgaven 3. Akut Kardiologi, Hvorfor 4. Lidt filosofi 5. De akutte kardiologiske tilstande 6. Inter hospital transport 7. Telemedicin 8. Specialist (kardiolog) 9. Generalist (akutmediciner) i 10. FAME 11. Fremtid visionen
Baggrund 25 % af samtlige akutte medicinske patienter har en kardiologisk diagnose ofte med en væsentlig tidsafhængighed for behandlingssucces. En stor del af de resterende patienter har kardiologiske i k problemstillinger.
Akut filosofi Clinical experience is when you are making the same mistakes with increasing confidence over an impressive numbers of years Michael O Donnell ( A sceptic s Medical Dictionary )
Akut filosofi Diagnostik Visitation (triage logistik) Behandling
Akut filosofi At vælge at handle eller e ikke at handle Epidemiologisk evidens (Befolkning konta individ) Evidensbaseret medicin kontra erfaring/konstitution 80 20 reglen; diagnostisk usikkerhed
Akut Kardiologi Baggrund: Oprettelse af regioner SST Rapport Styrket Akutberedskab SST Speciale gennemgang Øget præhospitalt beredskab Færre hospitaler med akutmodtagelse Oprettelse af fagområdet akutmedicin Længere transportafstande
1. Reduktion af akut modtagelser til omkring det halve 2. Styrket prehospital indsats 3. Fælles akut modtagelser 4. 4 traumecentre 5. Øget brug af telemedicin til triage
Livstruende hjerte-karsygdomme Hvor behandlingsresultatet er tidsafhængigt Triage efter 112 1 Brystsmerter oplyst ved 112 opkald: Lægebil disponeres samtidig med ambulance. 2 Brystsmerter erkendt efter Ambulancens ankomst: -Ambulance sender telemedicinsk EKG. -Telemedicinsk læge træffer beslutning om triage. -Ved direkte kørsel til invasivt hjertecenter arrangeres rendezvous kørsel med lægebil ved forventet transport over 30 minutter. -Ved direkte kørsel til lokale hospital triagere telemedicinsk læge patienten til akutmodtagelsen eller eventuelt direkte til hjerteafdeling (lokale forskelle)
Harvard Medical Faculty Physicians i Key findings: Many of the hospital inpatient specialty departments have developed systems that provide world-class emergency care for selected patient groups. In particular, the partnership p between Interventional Cardiology and the ambulance system whereby patients with STEMI (ST elevation myocardial infarction) are diagnosed dvia telemedicine and transported directly to cardiac catheterization is impressive. Most impressive is that this state-of-the-art, the art exceptional quality system is uniformly available everywhere in the country.
Harvard Medical Faculty Physicians Key findings: The Danish mobile intensive care units represent one of the best examples that we have seen of advanced prehospital emergency care delivery to out-ofhospital patients with life threatening conditions who require immediate life saving intervention on-scene.
Akutmedicin et nyt fagområde Dansk Medicinsk Selskab Juni 2008
Dansk Cardiologisk Selskabs fodnote Dansk Cardiologisk i Selskab kan tilfulde ld tilslutte l tt sig det udarbejde forslag til fagområdebeskrivelse for fagområdet akut medicin og finder det er et klart løft i varetagelsen af akut syge i Danmark. DCS understreger, at speciallæger med fagområdet akut medicin ikke kan erstatte et 24 timers kardiologisk vagtberedskab men at de to vagtberedskaber skal være tilstede i et samarbejde på åhospitaler med akut modtagelse
SST speciale gennemgang Intern medicin :Kardiologi 2010 Vagtfunktionen (hovedfunktion i kardiologi) Speciallæge i intern medicin med kompetence til at udføre Ekko cardiografi Kardiologen kontaktes kt med henblik på telefonisk rådgivning
DCS s rådgivning til sundhedsministeriet 2010 Logistiske forbedringer Præhospital diagnostik til alle Telemedicinsk visitation indarbejdes Centralisering af telemedicinsk diagnostik (STEMI) STEMI-patienter direkte til hjertecenter (Primær PCI) Andre hjertepatienter direkte til nærmeste Akuthospital I udkantsområder sikres rendez-vous mellem ambulance og speciallæge i lægebil mhp. præhospital stabilisering og forbehandling undervejs mod specialafdeling li (bedre og billigere end fremskudte akut klinikker) Helikopterordning som tillæg til landbaseret præhospitalt beredskab (fremskynde transport til specialafdeling og sikre hurtig tilstedeværelse af kompetent specialhjælp på åstedet) Ambulance-journal (monitorering kvalitetssikring kommunikation)
Minimumskompetancer for afdelinger der modtager akutte kardiologiske patienter (DCS 2001) TTE udføres og fortolkes (24/7) TEE udføres og fortolkes Anlæggelse af temporer paceledning Pericardiocentese CT-scanning med iv kontrast
Hospitaler med akut indtag er reduceret fra 68 til 38 (ca) siden 2001. Hospitaler med hovedfunktion: PÅ 44 % af afdelingerne er der ikke kardiologisk speciallæge tilstede i weekends På 26 % af afdelingerne kan der ikke tilbydes TTE til akut indlagte hjertepatienter På 78% af afdelingerne kan der ikke tilbyde Transvenøs temporæ pacing udenfor dagtid På 27 % af afdelingerne kan der ikke tilbydes CT-scanning med IV kontrat udenfor dagtid
Hospitaler med højt specialiseret funktion: Ingen kardiologisk speciallæge tilstede døgnet rundt, men altid på tilkald og hyppigt yppg med udvidet dagtid og weekend tilstedeværelse. TTE kan tilbydes til alle akut indlagte hjertepatienter På 22% af afdelingerne kan der ikke tilbyde Transvenøs temporær pacing På 11 % af afdelingerne kan der ikke tilbydes CT-scanning med IV kontrat.
Baggrund 25 % af samtlige akutte medicinske patienter har en kardiologisk diagnose ofte med en væsentlig tidsafhængighed for behandlingssucces. En stor del af de resterende patienter har kardiologiske i k problemstillinger.
Livstruende hjerte-karsygdomme Hvor behandlingsresultatet er tidsafhængigt Hjertestop STEMI (Non-STEMI) Arytmi Lungeemboli Aortadissektion Akut svært lungeødem Kardiogent chok
Livstruende hjerte-karsygdomme Hvor diagnosen er vanskelig Endocardit Myocardit (pericardit Lungeemboli Pulmunal hypertension Andre mere sjældne tilstande
Iskæmisk Hjertesygdom Pludselig hjertedød ST-elevations AMI (STEMI) non-st-elevations AMI (NSTEMI) Ustabil angina pectoris Stabil angina pectoris
Telemedicinsk EKG diagnostik Invasive Skejby center: : ECG Historytaking
TELE EKG DIAGNOSE Region midt 2007 ST-elevation: 10-20% ST-depression: 10-15% T-taks inversion: 10-15% 15% BBB: 11% Atrieflimren: 10%
Vestdansk hjertedatabase: 40% af STEMI patienter kører stadig omkring lokalsygehus
Østdanmark: 57% af STEMI patienter kører stadig omkring lokalsygehus
Konsekvens Pedersen S et al, JACC 2009
Primary PCI as a national reperfusion strategy: Eleven years of experience from the Western Denmark heart registry. Christian Juhl Terkelsen, Hans-Henrik Tilsted, Jan Ravkilde 2, Lisette Okkels jensen, Per Thayssen 3, Søren Paaske Johnsen 4, Sven Trautner 5, Henning Rud Andersen, 1 Leif Thuesen 1, Jens Flensted Lassen 1. Terkelsen CJ et all, Ann int med; submitted
STEMI in routine care Terkelsen CJ et al, Eur Heart J 2005; 26:18-26. 26.
STEMI in routine care
Endelige konklusion (1) Kardiologi er et akut speciale der diagnosticerer og behandler 24/7/365 Minimumskompetencerne skal opfyldes for hospitaler der modtager akutte kardiologiske patienter Akutte kardiologiske patienter skal have 24 timers adgang til Kardiologisk ekko cardiografi. Patientbehandlingen bør foregå i et tæt samarbejde på tværs af afdelinger med forskellig kompetencer STEMI patienter visiteres telemedicinsk og går direkte til invasiv undersøgelse Alle præhospitalt diagnosticerede og visiterede patienter med tidsafhængige kardiologiske sygdomme går til special afdeling (specialisten) Alle uafklarede patienter går til FAME (Akut mediciner - generalisten)
Konklusion Fokusområder Hjertestop Kardiogent chok Tæt samarbejde om patient forløb på tværs af matrikler
Tak fordi I lyttede The best way to predict the future is to create it Peter F. Drucker