NORDISK CAMPBELL CENTER HVAD VIRKER? EVIDENS OM EFFEKTER NR 10 2007 Artiklen bygger på denne Campbell forskningsoversigt: Armelius B-Å, Andreassen TH: Cognitive-behavioral treatment for antisocial behavior in youth in residential treatment. A Campbell Collaboration systematic review, 2007. Denne forskningsoversigt er også udgivet i Cochrane Library. Artiklen er skrevet af SFI Campbell og godkendt at forskningsoversigtens forfatter. Se desuden www.nc2.net BEHANDLING REDUCERER UNGES TILBAGEFALD TIL KRIMINALITET Antisociale unge, der har modtaget kognitiv adfærdsterapi eller anden behandling under institutionsophold, klarer sig bedre end de unge, der ikke har fået et sådant tilbud. 12 måneder efter de har forladt døgninstitutionen er risikoen for tilbagefald til kriminalitet reduceret fra 53 % til 43 %. Det viser en oversigt over de mest solide internationale forskningsresultater på området. Man bør medtænke de her forskningsresultater, ikke kun på de sikrede institutioner, men også på alle de andre institutioner og socialpædagogiske opholdssteder, der har med denne målgruppe at gøre, siger forstander Eva Hallgren. UNGE MED ANTISOCIAL ADFÆRD ER ET ALVORLIGT PROBLEM Antisocial adfærd er kendetegnet ved en hensynsløs opførsel og manglende evne til at acceptere samfundets grænser og krav. Unge mennesker med antisocial adfærd har svært ved at leve op til sociale forpligtelser og bliver let frustrerede, aggressive eller voldelige. De kommer nemt på kant med loven og ender også nemt i stof- og alkoholmisbrug. Omkring 5 % af alle unge udviser tidligt et vedholdende og ekstremt antisocialt mønster. Denne gruppe menes at stå for omkring 50-60 % af al den kriminalitet, der udføres af unge. Nogle af disse antisociale unge behandles gennem en indsats i familien, men en stor del bliver i løbet af deres opvækst placeret på en døgninstitution. Der er igennem tiden blevet forsøgt med mange former for interventioner over for de antisociale unge, men resultaterne har ikke været opløftende. Det, at anbringe unge kriminelle sammen på institution, kan have en direkte negativ indflydelse på de unges adfærd. Derfor foretrækker man ofte familiebehandling eller andre former for behandling frem for døgninstitutionsophold. I denne forskningsoversigt har nordiske forskere undersøgt, om kognitiv adfærdsterapi reducerer døgninstitutionsanbragte antisociale unges kriminelle adfærd. KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI GIVER 10 % MINDRE TILBAGEFALD TIL KRIMINALITET Forskningsoversigten viser, at de unge, der har modtaget kognitiv adfærdsterapi, klarer sig bedre 12 måneder efter de har forladt døgninstitutionen, end de unge, der ikke har fået behandlingen.
Af de unge i forskningsoversigten, der ikke modtog kognitiv adfærdsterapi, var 53 % blevet dømt for kriminalitet igen 12 måneder efter løsladelse fra døgn-institutionen. For de unge, der fik kognitiv adfærdsterapi, var det tal kun 43 %. I praksis svarer det til, at man skal behandle 10 antisociale unge med kognitiv adfærdsterapi for at hjælpe en ung ekstra til ikke at vende tilbage til kriminalitet. Resultaterne af forskningsoversigten antyder desuden en positiv, men ikke signifikant, effekt ved målingerne 6 og 24 måneder efter løsladelse. Forskerne peger på, at det kan skyldes, at få undersøgelser har afrapporteret ved disse tidspunkter. Færre undersøgelser betyder færre unge at måle på, og jo færre personer der inddrages, desto sværere bliver det at skelne mellem tilfældigheder og en lille positiv effekt. Oversigten viser desuden, at kognitiv adfærdsterapi ikke er mere effektiv end andre interventioner så som Attention Control, Stress Management Training og diskussionsgrupper. Dette kunne tyde på, at det ikke nødvendigvis er altafgørende, hvilken form for intervention de unge bliver udsat for, men mere at de overhovedet bliver tilbudt en form for behandling. Dette resultat bygger dog også på få undersøgelser, og det kan derfor ikke afvises, at nye, større undersøgelser vil kunne finde en forskel. KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI Den overordnede ide med kognitiv adfærdsterapi er, at vores opførsel er tæt forbundet med tanker, billeder, overbevisninger og holdninger. Det er derfor nødvendigt at rette behandlingen både mod kognitive og adfærdsmæssige aspekter af den kriminelle adfærd og ikke kun mod et af disse aspekter. Behandlingen i forskningsoversigten bestod af forskellige former for kognitiv adfærdsterapi og inkluderede såvel omfattende programmer som mindre intensive programmer. De omfatter dog altid både kognitive og adfærdsmæssige aspekter. Den samlede behandling varierede fra samlet 20 timer til daglige aktiviteter igennem et år. De unge, der ikke modtog kognitiv adfærdsterapi, var udsat for almindelige fængselsaktiviteter, forskellige former for træningsskole eller ophold på en almindelig døgninstitution. I nogle få undersøgelser fik en gruppe tilbudt en anden form for behandling end kognitiv adfærdsterapi. I forskningsoversigten blev effekten målt på, om de unge begik nogen form for kriminalitet i perioden efter løsladelse fra døgninstitutionen. Der blev også søgt efter psykologiske og adfærdsmæssige succeskriterier, men der var ikke data nok til at udtale sig om dette i de undersøgelser, der indgik i oversigten. OM FORSKNINGSOVERSIGTEN Denne forskningsoversigt er et godt eksempel på styrken i at lave en systematisk forskningsoversigt. De undersøgelser, der indgår i oversigten viser nemlig ikke i sig selv nogen effekt, da de hver især omfatter relativt få unge. Men ved at samle resultaterne, opnår forskerne et væsentligt mere solidt datagrundlag, og de bliver således i stand til at kunne påvise en lille, men positiv effekt. Der indgår 12 forskellige undersøgelser i forskningsoversigten med til sammen mere end 4.500 unge i alderen 12-22 år (gennemsnit 15-16 år). De unge har alle ved minimum én lejlighed overtrådt loven og er blevet placeret på en døgninstitution på grund af antisocial adfærd. Opholdet kan være
både på åben eller sikret døgninstitution. Døgninstitutionerne omfatter også fængsel og fængselslignende institutioner samt andre former for træningsskoler, der anvender en form for kognitiv adfærdsterapi. De fleste undersøgelser omfatter kun drenge, men der er også undersøgelser med blandet køn og en enkelt, hvor kun piger indgår. Undersøgelserne stammer fra USA, Canada og Storbritannien og er udført i årene 1973-2005. Opfølgningsperioderne varierer, men der rapporteres ved 6, 12 og 24 måneder efter de unge har forladt døgninstitutionen. ANBEFALINGER TIL FREMTIDIG FORSKNING Forskningsoversigten er et fint eksempel på, at også andre metoder end lodtrækningsforsøg kan bidrage til at sige noget kvalificeret om effekten af en intervention. Ud af de 12 undersøgelser anvender fem lodtrækning, mens syv etablerer en kontrolgruppe på anden vis. Forskerne peger på, at man i fremtiden også kan benytte registerdata til at måle effekter af denne type indsatser.
FORSKNINGSRESULTATERNE I DANSK SAMMENHÆNG Eva Hallgren, forstander på den sikrede institution Koglen, kommenterer forskningsoversigten: Hvor relevante er disse resultater i forhold til arbejdet med de antisociale unge på de danske døgninstitutioner? Jeg synes, at det er spændende resultater, som vi skal have implementeret. Vi er allerede inspireret af kognitiv adfærdsterapi og bruger det i høj grad, men måske knap så systematisk. Det er ikke et overraskende resultat i forhold til de erfaringer, jeg har. Jeg synes, at vi kan se, at de kognitive elementer har en meget gunstig indvirkning på de unge, og at de også kan bruge det til noget. Det er et rimelig godt resultat, at man kan behandle 10 og få en ekstra, der ikke begår kriminalitet. Jeg mener sagtens, at resultaterne kan overføres til Danmark. Kan eller bør resultatet få betydning for din hverdag og den normale danske praksis? Ja, jeg synes, at man bør medtænke de her forskningsresultater, ikke kun på de sikrede institutioner, men også på alle de andre institutioner og socialpædagogiske opholdssteder, der har med denne målgruppe at gøre. Vi skal have meget mere fokus på det, end vi har nu. Pædagoguddannelsen er blevet en generalistuddannelse i dag, og der er derfor behov for mere fokus på efteruddannelse. I den forbindelse har Danske Regioner nedsat en arbejdsgruppe, der skal udarbejde et forslag til et efteruddannelsesforløb med kognitive elementer for medarbejdere på de sikrede institutioner. Er der forhold, der er vigtige i dit daglige arbejde eller i forhold til en dansk sammenhæng, som ikke berøres i artiklen? Jeg synes, det er vigtigt, at man er opmærksom på, at de unge som bliver anbragt her hos os, dem kan man altså rent faktisk godt arbejde med. De bliver tit omtalt med en hel masse ord med U foran. Uopnåelig, uanbringelig. Nu har jeg arbejdet med vanskeligt stillede børn og unge i mere end 30 år, og jeg har ikke endnu mødt nogen, man ikke kan nå. Det kan godt være, at det er svært, og at der skal mange forsøg til, men man kan altså godt nå dem, hvis man har de nødvendige ressourcer og den nødvendige tid. Ja, der er en fordom om, at det er stort set umuligt at hjælpe disse unge, men det er jo faktisk kun halvdelen, der er dømt for kriminalitet et år efter? Ja, det er det. Det her handler om børn og unge, som på et eller andet tidspunkt i deres opvækst er blevet svigtet af deres nære omsorgspersoner, men også det af offentlige. Det er derfor meget vigtigt, at det er fagligt kompetente mennesker, der tager sig af disse unge. Og så handler det om uddannelse, vedholdenhed og en forståelse og en accept fra beslutningstagere og politikere om, at det her arbejde tager tid. Men det kan altså godt lade sig gøre. FAKTA OM DØGNANBRAGTE UNGE I DANMARK o 13.901 børn i Danmark var i 2005 anbragt uden for hjemmet. o Heraf er knap 25 % på døgninstitution (omkring 45 % er i familiepleje og 30 % er på opholdssted eller lignende). o Anbringelserne koster årligt 7,9 mia. kr. o Antallet af forebyggende foranstaltninger i 2005 var 15.894.
o Udgifterne til disse var 2,9 mia. kr. (kilde: social.dk, Tal og fakta) Ifølge Ankestyrelsens statistik indberettede kommunerne om 2.738 nye anbringelser i 2006. Heraf blev 860 (31 %) anbragt på døgninstitution. Af døgnanbringelserne blev: o 271 (31 %) anbragt på akutinstitution o 41 (5 %) på sikret døgninstitution o 548 (64 %) på anden form for døgninstitution (Kilde: Ankestyrelsen, Kvartalsstatistik 2006:4) Befolkningsundersøgelser skønner, at i alt ca. tre procent af de danske mænd og en procent af kvinderne lider af en antisocial personlighedsforstyrrelse. Antisocial personlighedsforstyrrelse kaldes også dyssocial personligheds-forstyrrelse.) (http://www.netpsykiater.dk/htmsgd/dyssocial.htm) Der er syv sikrede institutioner til unge i Danmark med i alt 121 pladser. De udfører alle socialpædagogisk observation og behandling. Kriminalforsorgen startede i 2007 Ungeprojektet for 15-17-årige kriminelle. De placeres på tre forskellige pensioner i Københavnsområdet. Ca. 20 unge har været igennem forløbet. Behandlingen indeholder blandt andet kognitive elementer. Under kriminalforsorgen hører også Statsfængslet i Ringe, der er et lukket fængsel for unge fra 18-23. Der er også en særlig afdeling for 15-17-årige. Fængslet gennemfører adfærdskorrigerende kurser som Det Kognitive Færdighedsprogram, Anger Management og i begrænset omfang Boosterprogrammet. Relevante link: Social.dk Ankestyrelsen (ast.dk) Kriminalforsorgen (kriminalforsorgen.dk) Foreningen af Danske Døgninstitutioner for Børn og Unge (fadd.dk)