Delmodernisering af specialet Intern Medicin Kardiologi På møde i moderniseringsudvalget den 21. marts 2012 blev truffet beslutning om at delmodernisere specialet Intern Medicin, Kardiologi. Kardiologernes organisation har ønsket indført to nye ydelser i overenskomsten: Ankel-arm blodtryksmåling Avanceret ekkokardiografi Moderniseringsudvalget har nedsat et Ad Hoc udvalg, som har foretaget en faglig vurdering/ udredning af de ydelser, som kardiologerne har fremsat ønske om. Følgende personer har deltaget i delmoderniseringen: For Danske Regioner: Ole Lederballe Pedersen, overlæge, Regionhospitalet Viborg Anders Bo Junker, ledende overlæge, Odense Universitetshospital Emil Niragira Rasmussen, fuldmægtig, Sundhedsministeriet Anna Marie Rabeck Schmidt, specialkonsulent, Region Hovedstaden Eva Weinreich-Jensen, seniorkonsulent, Danske Regioner For Foreningen af speciallæger: Peter Schnohr, speciallæge i intern medicin, kardiologi (DIMO) Erling Birk Madsen, speciallæge i intern medicin, kardiologi Søren Strange, speciallæge i intern medicin, kardiologi Dinna Søndergaard, Chefkonsulent, Foreningen af speciallæger (sekretær) Ad Hoc Udvalget har anbefalet, at begge de af kardiologernes organisation anbefalede ydelser indføres som en del af ydelsessortimentet i Overenskomst om Speciallægehjælp. Nærmere beskrivelse følger nedenfor. Kardiologernes Organisation (DCO) har fremsat ønske om, at ydelsen perifer trykmåling, armankel-tå (ydelse nr. 2235) udgår, da det er en omstændelig og meget tidskrævende undersøgelse. Der ønskes i stedet for indført den mere anvendelige ydelse blodtryksmåling af ankel-arm. Ydelserne er indiceret ved diagnosticering af svær åreforkalkning (arteriosklerose) i benene hos patienter uden diabetes. Ankel-arm blodtryksmåling Ankel-arm blodtryksmåling ønskes moderniseret, fordi det er en væsentlig risikomarkør for kardiovaskulær sygdom hos patienter, hvor der ikke kan føles fodpulse, hvilket har stor betydning for den anbefalede behandling. I sektorovergangen til karkirurgisk afdeling på hospital er undersøgelsen en vigtig del af vurderingen af patienten, når den foreligger udført fra 1
speciallægepraksis. Indførelse af ydelsen i speciallægepraksis har ikke indflydelse på uddannelse af læger i hospitalsregi. Beskrivelse af ydelsen: Undersøgelsen foretages kun, hvis der ikke kan føles fodpulse, og der er klinisk mistanke om nedsat blodforsyning til benene (claudicatio intermittens). Nedsat blodtryk i benene defineres som et armankel index <0.90, d.v.s., at det systoliske blodtryk i anklen er 90 % af blodtrykket i armen. Index hos normale er 1.0 til 1.4. Tidsforbrug i øvede hænder, 10-15 minutter. Udføres af 2 personer (klinikpersonalet). Et index 0.90 er associeret med generel åreforkalkning og en fordobling af risikoen for kardiovaskulær død, hvilket naturligvis må medføre intensivering af behandlingen: kolesterolsænkning, trombose-profylakse, daglig motion og rygestop. Udstyret anvender Doppler ultralyd til bestemmelse af blodets strømning i perifere blodkar (i modsætning til den gamle ydelse, som anvendte strain-gauge teknik). Pris 6.000 kr. (måler én ankel ad gangen), 25.000 kr. (måler begge ankler og begge arme simultant). Ny tillægsydelse, avanceret ekkokardiografi Indførelse af ydelsen kan medføre færre dobbeltundersøgelser i hospitalsregi og dermed aflaste de i forvejen travle ekkolaboratorier på hjertecentrene. De færre undersøgelser i hospitalsregi vil næppe påvirke uddannelsesmulighederne for de yngre hospitalslæger, som i stedet kan koncentrere sig om den langt mere interessante og lærerige primærdiagnostik af nyhenviste og uafklarede patienter. Patienter med operationsindikation kan undgå ventetid på undersøgelser, som allerede foreligger fra speciallægen og som er godt dokumenteret. Beskrivelse af ydelsen: Ekkokardiografi blev indført i speciallægepraksis i 1998, hvor ultralydsteknikken endnu var på et basalt stadie, og kravene til undersøgelsens omfang var begrænsede. Den markante teknologiske udvikling indenfor kardial ultralyd har siden betydet stigende krav til operatørens faglige kunnen, udstyrets modaliteter og ikke mindst tidsforbrug ved undersøgelsen. Der bruges i dag 20 minutter til den basale ekkokardiografiske undersøgelse. Den nye tillægsydelse avanceret ekkokardiografi ønskes indført som et supplement til den eksisterende ydelse ekkokardiografi, og ydelsen bringes i anvendelse, hvis den primære ekkokardiografi giver mistanke om betydende klapsygdom, diastolisk hjertesvigt eller ventrikel dysfunktion. Undersøgelsen går i detaljer med alle relevante parametre af betydning for den aktuelle problemstilling, og undersøgelsen dokumenteres med detaljerede digitale optagelser i et sådant omfang, at den kan danne beslutningsgrundlag for et evt. senere hjertekirurgisk eller elektrofysiologisk indgreb. De digitale optagelser sendes via Sundhedsdatanettet og med en henvisning til hospital ved direkte overførsel til hospitalets servere eller via andet digitalt medie. Herved sikres det, at gentagelse af undersøgelsen efter henvisning til hospital i de fleste tilfælde ikke er nødvendig. Tidsforbrug 40 minutter. En moderne ekkokardiograf koster nu 1-1,5 million kr. med en estimeret levetid på 5-7 år, hvilket giver en årlig afskrivning på >200.000 kr., svarende til knapt 300 undersøgelser/år (ydelse 3810). 2
Ydelse 2236 Eksisterende Målgruppe/Indikation Undersøgelsesmetode/ Behandling Ankel-arm blodtryksmåling Ny ydelse (erstatter den eksisterende ydelse Perifer trykmåling arm-ankel-tå 2235) Kan der ikke palperes fodpuls, er der indikation for ankel-arm blodtryksmåling, som er en væsentlig risiko-markør for kardiovaskulær morbiditet, mortalitet og total mortalitet. Symptomet på nedsat blodomløb i benene er smerter ved gang (claudicatio intermittens). Undersøgelsen foretages kun, hvis der ikke kan føles fodpulse. Nedsat blodtryk i benene defineres som et arm-ankel- index < 0.90, dvs., at det systoliske blodtryk i anklen er under 90% af blodtrykket i armen. Index hos normale er: 1.0-1.5. Behandling er først og fremmest: Særlige forhold: kommentarer Apparatur herunder anskaffelsespris 1:Daglige spadsereture til smertegrænsen og lidt til, 2: Rygestop, 3: Kolesterolsænkende medicin, og 4: Trombose-profylakse. Karoperation er indiceret i de sværeste tilfælde. Et nedsat ankel-arm index medfører, at patienten er i øget risiko for hjerte-karsygdomme, og bør behandles intensivt. Selv generes patienten ofte kun af den nedsatte gangdistance. Der findes flere apparater, som alle anvender Doppler-princippet 1: Dopplex Ability. Apparatet måler blodtrykket på begge ankler og begge arme simultant. Arm-ankel index beregnes automatisk. Pris: 25.000 kr. 2: Dopplex D900. Uddannelsesbehov Utensilier Kvalitetssikring Antal ydelse Her måles arm-blodtrykket og herefter det samsidige ankel-tryk med apparatet. Pris: 6.000 kr. Ydelsen udføres af to personer og kan uddelegeres til klinikpersonale efter instruktion. Doppler-apparatur Enkel og let udførlig ydelse. Undersøgelsen dokumenteres i journalen med henblik på evt. videre behandling på hospital. Anslået antal - 250 ydelser pr. år. 3
Ydelse 3811 Avanceret ekkokardiografi Eksisterende ydelse Ny tillægsydelse (Supplement til basisydelsen ekkokardiografi, 3810) Målgruppe/indikation Anvendes i situationer hvor den primære basisekkokardiografi giver mistanke om betydende klapsygdom, kongenitte misdannelser, diastolisk hjertesvigt og tilstande med hjertesvigt og mistanke om mekanisk dyssynkroni (vævsdoppler undersøgelse). Undersøgelsesmetode Ufarlig billeddiagnostisk undersøgelsesmetode, der muliggør præcis diagnosticering af ovenstående forhold. Undersøgelsesforløb Den avancerede undersøgelse går i detaljer med alle relevante parametre af betydning for den aktuelle problemstilling, og undersøgelsen dokumenteres med detaljerede digitale optagelser i et sådant omfang, at den kan danne beslutningsgrundlag for et evt. senere hjertekirurgisk eller elektrofysiologisk indgreb. Tidsforbrug estimeres i gennemsnit til 40 minutter inkl. tid til beskrivelse. Særlige forhold Apparatur, herunder anskaffelsespris Uddannelsesbehov Klinikpersonale Utensilier Kvalitetssikring De digitale optagelser sendes via Sundhedsdatanettet og med en henvisningen til hospital ved direkte overførsel til hospitalets servere eller via andet digitalt medie. Moderne ekkokardiograf med følgende modaliteter: 2D, M-mode, alm. dopplermodaliteter, vævsdoppler. mulighed for digital lagring og eksport af digital video til lokal server eller hospitalsserver, alternativt lagring af digital video på DVD eller CD-rom. Anskaffelses pris 1-1,5 mill. kr. inkl. moms. Lægen skal være speciallæge i kardiologi og have betydelig erfaring med avanceret ekkokardiografi, herunder vævsdoppler. For at kunne anvende ydelsen kræves gennemført kursus i ekkokardiografi svarende til Dansk Cardiologisk selskabs kursus i Doppler ekkokardiografi og klapsygdomme (DSC ekko II). Dokumentation for gennemført kursus skal indsendes til Danske Intern Medicineres Organisation (DIMO) med henblik på godkendelse. Dokumentation skal udleveres til Regionen ved forespørgsel. Undersøgelsen udføres af speciallægen, og kan ikke uddelegeres til hjælpepersonale. EKG elektroder og ultralydgel. Der skal som minimum udføres 300 ekkokardiografier om året. De 300 ekkokardiografier beregnes som summen af simple og avancerede ekkokardiografier og inkluderer tillige eventuelle ekkokardiografier udført i DUF- eller sygehusregi. Eventuelle ekkokardiografier udført i DUF- eller sygehusregi skal kunne dokumenteres af speciallægen, hvis det ønskes af regionen. Journal: detaljeret beskrivelse af undersøgelsen skal som minimum indeholde informationer som beskrevet i holdningspapiret fra Dansk Cardiologisk Selskab vedrørende anbefalinger til udmåling og rapportering af transthorakal ekkokardiografi. Undersøgelsen skal dokumenteres ved arkivering af relevant digital video. Det arkiverede materiale skal være så omfattende, at det kan anvendes som beslutningsgrundlag ved. evt. senere hjertekirurgisk 4
eller elektrofysiologisk indgreb. Når der foreligger landsdækkende kliniske databaser, skal der ske indberetning hertil. Antal ydelser Det anslås, at der vil blive behov for den nye tillægsydelse i 5-10 % af basisekkokardiografiundersøgelserne, svarende til 1.000-2.000 undersøgelser/år. 5