Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre informationsgrundlag ved medicinering. Når beslutningsstøtte hidtil ikke har haft stor udbredelse, skylder det flere faktorer. Projektet vil levere løsninger, som reducerer disse barrierer: 1. Der findes ikke en dansk lægemiddelterminologi - projektet leverer en ny struktureret lægemiddelterminologi 2. Det kræver ekspertviden at opbygge og vedligeholde beslutningsstøttedatabaser, og derfor vil en region eller de enkelte leverandører ikke selv kunne opbygge sådanne videndatabaser - projektet koordinerer og indsamler den viden der ligger gemt i ekspertsiloer, formaliserer den og stiller den til rådighed for den centrale service. 3. Nogle leverandør har opbygget en form for beslutningsstøtte til deres egne systemer, men det er dyrt, fagligt svært og ikke altid komplet - projektet leverer en central service med opdateret viden, som giver adgang til beslutningsstøtte som leverandørsystemerne kan tilsluttes. 4. Dårlige erfaringer med de tidligste versioner af beslutningsstøtte med lange svartider, dårlige tekniske løsninger og mangelfuld viden har fået nogle læger til at tro, at beslutningsstøtte ikke fungerer ordentligt - projektet sikrer høj sundhedsfaglig kvalitet af de data som placeres på centrale services ved at lade eksperterne være ansvarlige for den faglige udvikling og vedligeholdelse. Staten bidrager med de centrale systemer, it-kompetence, lægemiddelterminologi og anden relevant viden, samt koordinering af aktørerne. Danmark er en af verdens førende nationer inden for it til sundhedssektoren, men alligevel er der ikke så mange komplette og velfungerende beslutningsstøtteværktøjer til medicinering i anvendelse. Dette skyldes i høj grad at et standardiseret datagrundlag for beslutningsstøtte ikke findes i form af en dansk lægemiddelterminologi. Dette projekt vil udvikle en dansk lægemiddelterminologi samt centrale services og registre, således at it-baseret beslutningsstøtte bedre kan benyttes i hele sundhedsvæsenet. Når der ordineres et lægemiddel til en patient, får lægen støtte til at vurdere om den medicin der ordineres, kan være skadelig eller uhensigtsmæssig for patienten. Beslutningsstøtten fungerer sammen med det Fælles Medicinkort (FMK), og vil derfor være en integreret del af ordinationsprocessen, som den er implementeret i de decentrale medicinmoduler eller elektroniske patientjournaler (EPJ) på sygehuse og i praksis. Den medicin der er ved at blive ordineret, vil blive vurderet i forhold til en række parametre: 1. Vurdering i forhold til de allergier patienten måtte have. Vurderingen foretages ved at sammenholde lægemidlerne og deres indholdsstoffer med oplysninger i et CAVE-register. CAVE-registeret indeholder på struktureret form oplysninger om en patients allergier, reaktioner og allergiernes alvorlighedsgrad. 2. Vurdering i forhold til interaktioner med den medicin patienten allerede får. Vurderingen foretages ved at sammenholde de oplysninger der ligger i det Fælles Medicinkort (FMK) med Interaktionsdatabasen. Interaktionsdatabasen indeholder oplysninger om hvilke indholdsstoffer der interagerer med hinanden og skaber skadelige eller uønskede bivirkninger. 3. Vurdering i forhold til maksimale anbefalede doser af et indholdsstof. Vurderingen foretages ved at sammenholde det lægemiddel der er ved at blive ordineret og oplysninger om gældende ordinationer i FMK med Maks. doseringsdatabasen. De anbefalede doser for et indholdsstof kan risikere at overskrides både ved en enkelt ordination, i kombinationsmidler eller som resultat af flere lægemidler som indeholder samme stoffer. Desuden kan systemet tage hensyn til andre vigtige
patientinformationer, hvis disse leveres af det lokale EPJ-system, fx alder eller nedsat nyrefunktion, som har betydning for mængden af stoffer en patient kan tåle. 4. Vurdering i forhold til risikosituationer. Vurderingen foretages ved at sammenholde ordinationen med oplysninger i Risikosituationsdatabasen. Der er identificeret såkaldte risikosituationer, som er relateret til lægemidlets anvendelse 1). Et eksempel er forvekslingsfaren, når et og samme lægemiddel både benyttes i store doser til cancerbehandling og små doser til anden behandling. Beslutningsstøtte platform med services Platform for beslutningsstøtte Cave Risikosituationer Maxdosering Interaktion Datagrundlag Risikosituation DB Maxdoserings DB Interaktions-DB Beslutningsstøtteapplikation Lægemiddelterminologi Cave-register Ordination af medicin i decentrale medicinmoduler (og evt. registrering af ny cave) Beskrivelser. CAVE-registeret CAVE-registeret skal være et nationalt register med oplysninger om borgernes lægemiddelallergier. CAVEregisteret indeholder en række oplysninger om en patients allergier på struktureret form. Registeret skal kunne benyttes af borgere og sundhedspersonale til at registrere oplysninger og foretage opslag for at kontrollere, hvilke allergier, der er registreret. Desuden kan det benyttes automatisk af beslutningsstøttesystemet i forbindelse med medicinordination, til at vurdere lægemidlets indholdsstoffer i forhold til de allergier patienten måtte have. Efter indførelse af løsningen vil det således være muligt at modtage automatiske advarsler om registrerede allergier via medicinmodulet under medicinordination - selv om registreringen er sket et andet sted 1 Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser. Lægemiddelstyrelsens Netværk Forebyggelse af medicineringsfejl, København, 2011
at registrere CAVE-oplysninger via medicinmodulet, EPJ eller en webløsning. at se CAVE-oplysninger via medicinmodulet at slå op på borgerens egne oplysninger om allergier via sundhed.dk/sundhedsjournalen Når systemet er etableret kan borgere og sundhedspersonale med de nødvendige tilladelser således få et samlet overblik over en persons lægemiddelallergier på tværs af regionerne. I første omgang omfatter registeret kun allergier over for lægemidler (lægemiddel-cave), men det kan udvides til at rumme andre typer allergier. Der udarbejdes en standard, som definerer hvordan oplysningerne om CAVE skal struktureres. Standarden fastlægges af Sundhedsstyrelsen og implementeringen aftales med interessenterne, men vil være baseret på internationalt arbejde og forventes at indeholde bl.a.: hvilket præparat allergien omfatter hvilket indholdsstof allergien omfatter hvilken allergisk reaktion patienten fik hvor alvorlig reaktionen var hvor sikker vurderingen er (evt. hvilket grundlag vurderingen er foretaget på) hvem der har foretaget vurderingen Det er op til leverandørerne at afgøre, hvordan integrationen med deres EPJ/medicinmodul bedst kan ske, og hvordan de kan udnytte den information og struktur, de allerede har i EPJ/medicinmodulet fx til at udvikle avancerede funktioner, grafiske visninger el. lign. tilpasset den enkelte brugers ønsker. Interaktionsdatabasen Interaktionsdatabasen beskriver ca. 2.500 interaktioner mellem forskellige lægemidler baseret på deres indholdsstoffer. Databasen indeholder en kort beskrivelse af alle interaktioner og en anbefaling af, hvordan lægen kan håndtere interaktionen - fx ved at justere dosis. Desuden er der mulighed for at se mere detaljerede oplysninger for hver interaktion blandt andet i form af en kort gennemgang af den relevante litteratur med tilhørende referenceliste. Interaktionsdatabasens primære evidensgrundlag er offentligt publicerede, peer-reviewed, original interaktionslitteratur (kliniske studier udført på mennesker og kasuistikker) publiceret i PubMed og Embase. Indholdet i databasen udarbejdes af Sundhedsstyrelsen i samarbejde med en ekstern læge med speciale i klinisk farmakologi. Desuden anvendes tre konsulenter, som bistår ved tvivl om anbefalinger og konklusioner. På baggrund af erfaringerne ved brug af databasen er der identificeret forskellige forhold der kan forbedre udnyttelsen, når data i den fremtidige løsning stilles til rådighed via beslutningsstøtteapplikationen. Evidensgrundlagets basering betyder, at oplysninger fra producenternes produktresumeer ikke automatisk inkluderes i den rutinemæssige opdatering af interaktionsdatabasen. I den fremtidige løsning vil systemet tage hensyn til dette: Når der ikke findes nogen interaktion ved søgning i databasen, skal det gøres tydeligt, at interaktion ikke kan udelukkes, fordi der muligvis kan findes oplysninger om interaktioner i produktresumeet. Der kan gives et link til det relevante resume, og evt. kan resumeet på udvalgte lægemidler på markedet og nye lægemidler lægges ind i interaktionsdatabasen. I nogle tilfælde er det ukendt, hvordan to lægemidler påvirker hinanden, men der kan findes oplysninger om hvordan stofgrupperne, som lægemidlerne tilhører, påvirker hinanden (såkaldt klasseeffekt). Disse oplysninger skal tydeliggøres i den fremtidige løsning.
Det skal være muligt at differentiere mellem hvilke interaktioner, der skal vises i systemerne, bestemt af den enkelte læge. a. Skjul advarsler for bestemte typer interaktioner - fx grøn, gul, rød b. Skjul advarsler for specifikke dosisformer - fx. topikale, øredråber c. Skjul advarsler for en specifik kombination fx efter at have været vist første gang Risikosituationslægemidler Baggrunden for udarbejdelse af information og advarsler om Risikosituationslægemidler er indberettede utilsigtede hændelser til Dansk Patienssikkerheds Database. Andre benyttede kilder er sager fra Patientklagenævnet, hvor patienter og pårørende klager over medicineringsfejl samt alle de nyhedsbreve og temarapporter, der løbende udgives af bl.a. Patientombuddet, Sundhedsstyrelsen, Institut for Rationel Farmakoterapi, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Sikker Patient. Til vurdering af en hændelses alvorlighed benytters WHO-klassifikation ICPS (tidligere SAC-systemet). Hvis en hændelse vurderes som alvorlig kan det involverede lægemiddel blive kategoriseret som et Risikosituationslægemiddel og tilføjet til databasen. Advarsler gælder alle styrker af et præparat, men ikke alle dispenseringsformer. I praksis betyder det, at fx opoid-plastre ikke har samme advarsler som opoid-injektionsvæsker, idet advarsler om bl.a. forveksling af mg og ml kun gælder injektionsvæsken. Derfor kan præparater med samme indholdsstof også have forskellig patientsikkerhed. Denne differentiering af advarsler på dispenseringsform sikrer, at sundhedspersonalet, når de ordinerer et lægemiddel, kun får advarsler relateret til netop den dispenseringsform, patienten skal have. Dvs. at antallet af unødvendige advarsler kan minimeres. For løbende at sikre kvaliteten og relevansen af advarslerne er der nedsat en fagkompetent redaktionsgruppe, som mødes 3-4 gange årligt for at drøfte aktuelle hændelser. Det skal, ligesom i interaktionsdatabasen, være muligt at differentiere mellem hvilke advarsler der skal vises i systemerne, bestemt af den enkelte læge. Max dosering Blandt medicineringsfejl optræder hyppigt ordination af for høj dosis, gentagne ordinationer af samme lægemiddel samt for hyppig udlevering af dosis, fx dagligt i stedet for ugentligt. Max dosering er tænkt som ordinationsstøtte i elektroniske medicineringsmoduler ved i ordinationsøjeblikket at advare om, at den sædvanlige maksimale vedligeholdelsesdosis er overskredet. Max-doserings beslutningsstøtte (eller mere korrekt advarselsdosis) består af advarsler indenfor følgende områder: orale lægemidler, næsespray og -puddere, rektalvæske og faste doserede rektale lægemidler - til voksne I.V. lægemidler - til voksne Børn Patienter med nedsat nyrefunktion Advarselsdosis for patienter med nedsat nyrefunktion vil være struktureret efter den inddeling der normalt benyttes for nedsat nyrefunktion. Nyrefunktion GFR (ml/min/1,73 m 2 ) Normal nyrefunktion > 90
Let nedsat nyrefunktion 60-90 Moderat nedsat nyrefunktion 30 - < 60 Stærkt nedsat nyrefunktion 15 - < 30 Terminal nyreinsufficiens < 15 eller dialyse Det skal, ligesom i de øvrige moduler, være muligt at differentiere mellem hvilke advarsler der skal vises i systemerne, bestemt af den enkelte læge.