Tarmsygdom Tyndtarmen Nye billeddiagnostiske og endoskopiske undersøgelser Af Rune Wilkens, Henning Glerup og Ole Bonderup I artiklen gennemgås nyere endoskopiske og billeddiagnostiske metoder til brug i den ofte vanskelige diagnostik af gastrointestinale sygdomme. Artiklen har særlig fokus på værdien af nyere kapselendoskopiske undersøgelser og på diagnostik af tyndtarmens sygdomme. Biografi Rune Wilkens er reservelæge, Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Silkeborg. Henning Glerup er speciallæge i intern medicin og medicinsk gastroenterologi, overlæge, ph.d., Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Silkeborg. Ole Bonderup er speciallæge i intern medicin og medicinsk gastroenterologi, overlæge, ph.d., Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Silkeborg. Rune Wilkens adresse Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Silkeborg, Falkevej 1-3, 8600 Silkeborg. runwil@rm.dk 1008 Abdominale gener er en hyppig årsag til kontakt med almen praksis. Sædvanligvis regner man med, at 8-10% af kontakterne i almen praksis er begrundet i mave-tarm-relaterede symptomer. I en større norsk undersøgelse blev det fundet, at ca. 50% af patienterne havde haft symptomer fra maveregionen inden for de seneste tre måneder (1). Omkring halvdelen havde funktionelle gastrointestinale lidelser, og hovedparten blev udredt og behandlet i almen praksis. En del patienter har imidlertid symptomer, der indicerer yderligere udredning. Endoskopi har en fremtrædende plads i udredning af gastrointestinale lidelser, og henvisning til gastroskopi og koloskopi er nu en del af dagligdagen i almen praksis. Disse undersøgelser har nu afløst tidligere udredning med røntgenundersøgelser af ventrikel og colon. Undersøgelse af tyndtarmen har tidligere ligeledes været begrænset til røntgenundersøgelse i form af tyndtarmspassage. Tidlig påvisning af patologiske forandringer i tyndtarmsslimhinden er imidlertid blevet af stor betydning. Ved flere sygdomme, særligt Crohns sygdom, er dette væsentligt med henblik på at optimere behandling og påvirke sygdomsforløbet. Udredning af obskur gastrointestinal blødning, hvor man ved gastroskopi og koloskopi ikke har kunnet afsløret blødningskilden, kræver ligeledes bedre mulighed for tyndtarmsudredning. De større krav til mere sensitive undersøgelser af tyndtarmen, kombineret med den teknologiske udvikling, har resulteret i en række nye muligheder for tyndtarmsundersøgelser. Det seneste tiår er der
Figur 1 / Kapselkamera til videoendoskopi af tyndtarm. udviklet nye billeddiagnostiske muligheder såsom computertomografi (CT) og magnetisk resonans (MR)-skanning af tyndtarmen samt mulighed for direkte visualisering af slimhinden ved videokapselendoskopi og endoskopisk undersøgelse af tyndtarmen. Herudover er ultralydundersøgelse af tyndtarmen under fortsat udvikling. Disse undersøgelser er ikke tilgængelige for direkte henvisning fra almen praksis, men det er af betydning at kende undersøgelsernes indikationer og begrænsninger som led i korrekt visitation og information til patienter. Videokapselendoskopi Videokapselendoskopi (VKE) af tyndtarmen blev første gang udført hos et menneske i 1999. I Danmark har vi hurtigt indført den nye teknik, der for første gang relativt let gav adgang til direkte visuel inspektion af tyndtarmens slimhinde. Denne nye metode har på afgørende vis medvirket til en bedre forståelse af tyndtarmens sygdomme. Der eksisterer i dag flere forskellige VKE-systemer, der alle er opbygget efter et princip med et engangskapselkamera (Figur 1). Kameraet sluges, og under passagen igennem tyndtarmen sendes der signaler ud til en datarecorder, der bæres i et bælte omkring maven. I Danmark er systemet fra Given Imaging det mest udbredte, hvorfor beskrivelsen af dette system er valgt i denne artikel. Systemet består af en kapsel på 11 26 mm med et indbygget kamera, der med en vinkel på 156 grader optager to billeder i sekundet i i alt otte timer. Signalet overføres via datarecorderen til et computersystem, hvor lægen efterfølgende under sin analyse ser de ca. 50.000 billeder som en film. Der er endvidere for nylig udviklet en videokapsel til colonundersøgelse. Over for colondiagnostik har undersøgelsesmetoden en sensitivitet og specificitet, der kan sammenlignes med almindelig koloskopi. Denne undersøgelse giver mulighed for samtidig diagnostik af forandringer i tyndtarmen og tyktarmen. Colon-KVE udføres p.t. kun på Bispebjerg Hospital og på Regionshospitalet Silkeborg. 1009
Tarmsygdom Forberedelse Den optimale patientforberedelse til KVE er fortsat omdiskuteret; sædvanligvis anbefales frit flydende i døgnet forud og faste fra midnat dagen før undersøgelsen. Kun i særlige tilfælde anbefales egentlig tarmudrensning. Indikationer Obskur gastrointestinal blødning Undersøgelse af tyndtarmen for blødningskilde efter negativt undersøgelsesresultat ved gastroskopi og koloskopi er en vigtig indikation for VKE (2). Ved påvisning af blødningskilde, f.eks. angioektasier (Figur 2), kan patienten efterfølgende henvises til laserbehandling ved tyndtarmsendoskopi. Ideelt set bør patienten undersøges med VKE få dage efter en blødningsepisode. Patienten bør være optransfunderet, og eventuel magnyl- og antikoagulans (AK)-behandling opretholdes under VKE mhp. at øge sandsynligheden for at påvise synlig blødning. Crohns sygdom Omkring en tredjedel af patienterne med Crohns sygdom har forandringer, der udelukkende er lokaliseret til tyndtarmen. Denne patientgruppe udgør et særlig diagnostisk problem, hvor VKE har vist sig at være et værdifuldt redskab. Undersøgelsen er særlig velegnet til at diagnosticere tidlige Crohnforandringer, der er lokaliseret til slimhinderne (Figur 2). I et nyligt dansk studie (3) har man vist, at VKE har en sensitivitet og specificitet over for påvisning af Crohnforandringer i den terminale ileum på 100% hhv. 91%. VKE anses således som en væsentlig undersøgelse ved mistanke om Crohns sygdom i tyndtarmen (4). Cøliaki Sædvanligvis stilles diagnosen cøliaki ved måling af plasmatransglutaminase og biopsi fra tyndtarmen ved en gastroskopi. VKE er således ikke Figur 2 / Videoendoskopibilleder af tyndtarmsslimhinde. A. Normal slimhinde. B. Crohn-forandringer. C. Angiodysplasi. A B C 1010
standardudredning ved mistanke om cøliaki. Der findes dog typiske slimhindeforandringer (scalloping eller på dansk muslingeskaltegning) ved cøliaki, hvorfor undersøgelsen kan anvendes i uafklarede tilfælde. Undersøgelsen er også indiceret ved manglende behandlingsrespons samt ved mistanke om komplicerende intestinalt lymfom. Tyndtarmstumor Tyndtarmstumorer har en anslået incidens på < 1 pr. 100.000 pr. år, og det er derfor sjældent, at patienter henvises til VKE på mistanke om tyndtarmstumorer. Tilfældigt påviste tumorlignende forandringer fundet ved VKE vil dog oftest føre til yderligere diagnostik i form af MRskanning eller CT af tyndtarm og direkte bioptering vha. dobbeltballon eller spiralendoskopi. VKE er tidsmæssig og økonomisk resursekrævende, hvorfor udvælgelse af de patienter, der ønskes undersøgt, er vigtig. Selektionen kan optimeres vha. måling af fæcescalprotectin, idet VKE udføres på patienter med vedvarende forhøjede værdier og normal gastroskopi og koloskopi. Patienter med uspecifikke mavesmerter og normal fæcescalprotectin henvises ikke til VKE, da det diagnostiske udbytte er for dårligt. Kontraindikationer Der er relativt få kontraindikationer til VKE. For at undgå retention af endoskopikapslen bør der ikke udføres VKE ved mistanke om stenose i tyndtarmen. Man kan vælge forud for selve undersøgelsen at lade patienten sluge en selvopløselig prøvekapsel (patency -kapsel). Kapslen indeholder en magnetisk belægning, der kan påvises med en speciel skanner. Ved skanning efter 36 timer kan det afklares, om kapslen fortsat er i tarmen. Hvis kapslen ikke er passeret, vil den gå i opløsning efter ca. 40 timer. Tidligere blev pacemaker anset for at være en kontraindikation for VKE, idet man var bange for, at de elektromagnetiske signaler fra videokapslen kunne interferere med pacemakeren. Dette har imidlertid vist sig ikke at være noget problem. Graviditet anses fortsat for at være en kontraindikation. MR-skanning af tyndtarmen MR-skanning af tyndtarmen er afhængig af en særlig gastroenterologisk interesseret MR-radiolog, hvorfor den ikke er tilgængelig på alle hospitaler. Undersøgelsen er strålefri, hvilket er en stor fordel for den unge patient, der ofte skal have gentaget undersøgelsen flere gange gennem livet. Hovedindikationen for undersøgelsen er mistanke om Crohns sygdom (5). Fordelene ved MR-skanning er muligheden for transmural og extraintestinal sygdomsevaluering samt mere præcis vurdering af et patologisk tarmsegment. De typiske tarmrelaterede patologiske fund ved MR-skanning er vægfortykkelse, ødem og kontrastopladning samt ulcera som tegn på inflammatorisk aktivitet (Figur 3). Herudover kan en 1011
Figur 3 / Magnetisk resonans-skanning af abdomen med peroral kontrast i ventrikel- og tyndtarmslumen. Fortykket tyndtarmsvæg (hvide pile) og tyndtarm med normal vægtykkelse (røde pile). Den største vægdiameter er udmålt til ca. 15 mm (normalt < 3-4 mm). Månedsskrift for almen praksis december 2011 1012 tarmstenose påvises som et forsnævret tarmlumen og en præstenotisk dilatation. Sensitivitet og specificitet er opgjort ift. sygdomsaktivitet i terminale ileum er 93 (6). Undersøgelsen er tillige velegnet til visualiseringen af de penetrerende elementer ved Crohns sygdom såsom fistler og abscesser. Der er få kontraindikationer, og forberedelsen er minimal, hvorfor undersøgelsen let tåles af de fleste. Forberedelsen til undersøgelsen består i faste i minimum fire timer, hvorimod udrensning ikke er påkrævet. Patienten skal over en periode på 1-2 timer indtage 1-2 l væske i form af en mannitolblanding for at udvide tyndtarmen. Under skanningen indgives hyoscinbutylbromid intravenøst (i.v.) for at begrænse tarmperistaltikken. Der er behov for i.v.-kontrast i form af gadoterinsyre, hvilket bevirker, at undersøgelsen kan være kontraindiceret hos patienter med reduceret nyrefunktion. Den lange undersøgelsestid med bugleje og kravet om intermitterende apnø kan være krævende. I de nyreviderede europæiske kliniske retningslinjer (4) anbefales MR-skanning nu som førstevalg til evaluering af tyndtarmen ved mistanke om mb. Crohn. Det må derfor forventes, at undersøgelsen med tiden bliver mere udbredt. CT af tyndtarmen Ved kendt eller formodet Crohns sygdom er det diagnostiske udbytte af CT sammenligneligt med MR-skanning af tyndtarmen. Ved CT opnås en god fremstilling af intestinale inflammatoriske forandringer, ligesom der er høj sikkerhed ved påvisning af de ekstramurale forandringer (7). Forskellene ligger i tidsforbruget, prisen og tilgængeligheden, der alle er bedre ved CT. Dette gør CT velegnet som akut undersøgelsesform ved mistanke om komplikationer til kendt Crohns sygdom. Strålebelastningen ved CT-enterografi mindskes konstant i takt med udviklingen, men er forsat af et betragteligt omfang. Dette skal tages i betragtning ved forventning om gentagne undersøgelser, især for unge mennesker. MRskanning bør derfor foretrækkes, når det er muligt. Dobbeltballonendoskopi af tyndtarm Dobbeltballonendoskopi (DBE) kan overvejes som andenlinjeundersøgelse hos patienter, hvor man har mistanke om tyndtarmslidelse, og hvor anden udredning har været inkonklusiv (8). DBE udføres tillige, hvor biopsitagning eller terapeutiske procedurer findes indiceret. DBE er en invasiv og resursekrævende undersøgelse, hvorfor den reserveres til udvalgte tilfælde. Dobbeltballonendoskopet består af et fleksibelt endoskop, et fleksibelt overrør og et dobbeltballonsystem med oppustelige balloner. Ved en teknik med gentagne skopfremføringer og -tilbagetrækninger samt vekslende insufflering og desufflering af ballonsystemet kan endoskopet fremføres i tyndtarmen. Herved plisseres tyndtarmen hen over endoskopet, hvorved en varierende længde af tyndtarmen kan
Figur 4 / Spiralendoskop til tyndtarmsendoskopi. (Billedet er venligst udlånt af Kebo Med). efterses. Ved en videreudvikling af et spiralskop (Figur 4) er denne teknik forenklet, idet skopfremføringen kan foretages ved simpel rotation af skopet. Herved fremføres endoskopet med samme princip som en proptrækker. Tyndtarmen kan intuberes antegrad med en oral adgang eller retrograd med en anal adgang. Den valgte adgangsform og det tilstræbte undersøgelsesomfang afhænger af placeringen af den mistænkte patologiske proces. Hos enkelte patienter tilstræbes at efterse hele tyndtarmen, hvilket oftest kræver kombineret oral og anal adgang. Forberedelsen af patienten er den samme som forberedelsen til henholdsvis gastroskopi og koloskopi med faste eller udrensning. Undersøgelsen kan sædvanligvis gennemføres i rus med sedativa og analgetika, men ved forventet lang undersøgelsestid vælges ofte universel anæstesi. Den primære fordel ved tyndtarmsendoskopi er muligheden for biopsitagning og endoskopisk behandling. Den hyppigste indikation for DBE er udredning og behandling af obskur gastrointestinal blødning (9), som udgør omkring 75% af undersøgelserne. Ved påvist angiodysplasi gav behandling med argonplasmakoagulation et tilfredsstillende resultat, idet 63% ikke længere havde behov for transfusion. Målrettede biopsier fra påviste slimhindeforandringer er en anden væsentlig indikation for DBE. Såfremt man ved de primære undersøgelser ikke har kunnet afklare en mistanke om Crohns sygdom, vil biopsier fra inflammerede områder i tyndtarmen ofte være af diagnostisk hjælp. Ved mistanke om maligne lidelser, specielt lymfom, er muligheden for biopsitagning afgørende for den diagnostiske afklaring. Herudover giver DBE mulighed for at udføre sædvanlige endoskopiske procedurer, herunder polypfjernelse, stenosedillatation etc. Ultralydundersøgelse af tyndtarm Ultralydundersøgelse (UL) af tyndtarmen må ikke forveksles med vanlig UL af abdomen. Der har til dato ikke været stor klinisk og forskningsmæssig interesse i UL af tyndtarmen blandt danske læger, og der er fortsat en opfattelse af, at man ikke kan skanne tarme vha. UL. Teknikken kræver stor erfaring, og det er helt afgørende, at der opnås et 1013
Tarmsygdom betydeligt antal specifikke tarmskanninger for at tilegne sig ekspertise inden for området. I Danmark er der, kun enkelte gastroenterologer, der anvender undersøgelsen i daglig klinisk praksis. UL kan udføres bedside eller i forbindelse med en ambulant konsultation, og da der ikke benyttes ioniserende stråler, er undersøgelsen ufarlig. Undersøgelsen er tillige hurtig og kræver minimal forberedelse. Undersøgelsen udføres optimalt efter faste, men kan udføres akut hos den ikkefastende patient. Udrensning ikke er påkrævet. Undersøgelsen kan udføres uden nogen form for kontrast, men såvel sensitivitet som specificitet kan øges ved oral eller i.v. kontrastanvendelse. Den orale kontrast indtages ½-2 timer forud for skanningen i form af 0,5-1 l polyethylenglycol med henblik på at minimere tarmluften og dilatere tyndtarmen. Det intravenøse kontrastmiddel sulphurhexafluorid består af mikrobobler og indgives i umiddelbar forbindelse med UL. Undersøgelsen udføres transabdominalt og indledningsvist med en lavfrekvent konveks probe til at danne sig et overblik. Tarmen skannes efterfølgende med en højfrekvent lineær transducer r mhp. finere detaljer Systematisk gennemskanning er essentiel for kvaliteten af undersøgelsen. Der undersøges for vægfortykkelse, ændret eller forstyrret lagdeling af tarmvæggen, motilitet, eftergivelighed, stenoser, samt ekstraintestinale fund som fistler, abscesser, fedtvævsreaktion, lymfeknuder og ascites. Specifikke patologiske tarmsegmenter kan undersøges nærmere for perfusionsændringer. Der anvendes simpel farve- Doppler-teknik eller i.v.-kontrast som beskrevet ovenfor (10). Ved måling på tidsintensitetskurver kvantificeres gennemblødningen, hvilket har sammenhæng med sygdomsaktiviteten (11). Elastografi er en helt ny teknologi til bestemmelse af vævseftergivelighed. Denne teknologi benyttes i dag allerede inden for bl.a. lever- og brystdiagnostik. Man må derfor forvente, at der inden for den nærmeste fremtid kommer forskningsresultater, der belyser anvendeligheden inden for tarmstenosediagnostikken (10). Ultralyd er særlig velegnet til påvisning af forandringer i terminale ileum, da Crohns sygdom ofte er lokaliseret her og dette tarmsegment er let at lokalisere. Især vægfortykkelse (> 3-4 mm) synes at have sammenhæng med tilstedeværelse af aktiv Crohns sygdom (Figur 5). Figur 5 / Ultralydskanning af tyndtarm. Tyndtarmsslynge ved terminale ileum med inflammation (hvide pile) aftagende i oral retning med overgang til normal tyndtarm (røde pile). 1014
Boks 1 / Anvendeligheden af tyndtarmsundersøgelser vurderet ud fra indikationen. Undersøgelse Indikation Videokapselendoskopi Tyndtarms Crohn +++ +++ + +++ Tyndtarmsblødning +++ - +++ - Tyndtarmstumor + +++ +++ ++(+) Tyndtarmshistologi - - +++ - +++ = god; ++ = egnet; + = mindre egnet; - = kan ikke anvendes. Boks 2 / Undersøgelsesmetode ved udredning af mistænkt Crohns sygdom i tyndtarm. Undersøgelse Crohn-forandringer Magnetisk resonansskanning/ computertomografi Dobbeltballonendoskopi Ultralydundersøgelse Videokapselendoskopi Luminale forandringer +++ +(+) +++ + Murale forandringer + +++ + +++ Stenoser +? +++ ++ ++(+) Abscesser/fistler - +++ - ++(+) Ekstraintestinale Crohn-forandringer - +++ - +++ Magnetisk resonansskanning/ computertomografi Dobbeltballonendoskopi Ultralydundersøgelse a a) Afhænger af lokalisationen (generelt bedst for terminale ileum og dårligst for orale del af jejunum). +++ = god; ++ = egnet; + = mindre egnet; - = kan ikke anvendes. Opgørelser med ileoskopi og røntgenundersøgelse af tyndtarmen som guldstandard har vist en sensitivitet og specificitet for aktiv sygdom på hhv. 67-96% og 79-97%. Ligesom MR-skanning og CT giver ultralyd information om de ekstramurale forhold, og i de studier, hvor man har sammenstillet UL med CT og MR-skanning, er der påvist ligeværdige resultater mht. patologi i den terminale ileum (12). UL giver, som noget ekstra, et godt indtryk af tarmmotiliteten. UL af tyndtarmen kan hvor den er tilgængelig anvendes som en primær/akut oversigtsvurdering ved mistanke om Crohns sygdom. Med UL kan man da ud fra intestinale og/eller ekstraintestinale fund afgøre, i hvilken retning man bør fortsætte sin udredning eller behandling (4). Konklusion Nye behandlingsmuligheder af sygdomme i tyndtarmen har øget behovet for tidlig og præcis diagnostik. Valget af undersøgelsesmodalitet afhænger af indikationen (Boks 1) og den enkelte patient. Herudover vil der være regionale forskelle i tilgængelighed. Den hyppigste indikation for tyndtarmsudredning er mistanke om Crohns sygdom, og valget 1015
Tarmsygdom af den primære undersøgelsesform afhænger af det kliniske billede (Boks 2). Flere af undersøgelserne er dog afhængige af tilstedeværelsen af særlig uddannede billeddiagnostisk interesserede gastroenterologer og gastroenterologisk interesserede radiologer og kan derfor ikke udføres på alle hospitaler. UL er operatørafhængig, og vi har i Danmark fortsat meget begrænset systematisk erfaring med tarm-ul. DBE må fortsat betragtes som en højspecialiseret funktion, der kun udføres på få hospitaler. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Vandvik PO, Kristensen P, Aabakken L et al. Abdominal complaints in general practice. Scand J Prim Health Care 2004;22:157-62. 2. Appleyard M, Glukhovsky A, Swain P. Wireless-capsule diagnostic endoscopy for recurrent small-bowel bleeding. N Engl J Med 2001;344:232-3. 3. Jensen MD, Nathan T, Rafaelsen SR et al. Diagnostic accuracy of capsule endoscopy for small bowel Crohn s disease is superior to that of MR Enterography or CT Enterography. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:124-9. 4. Assche GV, Dignass A, Panes J et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease: definitions and diagnosis. J Crohns Colitis, 2010;4:7-27. 5. Feuerbach S. MRI enterography: The future of small bowel diagnostics? Dig Dis 2010;28:433-8. 6. Rimola J, Rodriguez S, García-Bosch O et al. Magnetic resonance for assessment of disease activity and severity in ileocolonic Crohn s disease. Gut 2009;58:1113-20. 7. Bruining DH. CT enterography: is it the current state-of-the-art for small bowel diagnostics? Dig Dis 2010;28:429-32. 8. Di Caro S, May A, Heine DG et al. The European experience with double-balloon enteroscopy: indications, methodology, safety, and clinical impact. Gastrointest Endosc 2005;62:545-50. 9. Jensen TM, Vilmann P, Hendel JW. Dobbeltballonendoskopi til diagnostik og behandling af sygdomme i tyndtarmen. Ugeskr Læger 2008;170:433-7. 10. Nylund K, Ødegaard K, Hausken T et al. Sonography of the small intestine. World J Gastroenterol 2009;15:1319-30. 11. Quaiaa E, Migaleddub V, Baratella E et al. The diagnostic value of small bowel wall vascularity after sulfur hexafluoride-filled microbubble injection in patients with Crohn s disease. Eur J Radiol 2009;69:438-44. 12. Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ et al. Diagnosed with US, MR, scintigraphy, and CT: metaanalysis of prospective studies. Radiology: 2008;247:64-79. Månedsskrift for almen praksis december 2011 1016