Behandling af Blærecancer Behandlingsvejledning Oktober 2008
Udarbejdet og opdateret af læge Lisa Sengeløv. 1 Introduktion... 4 1.1 Indledning... 4 1.2 Forekomst... 4 1.2.1 Ætiologi... 4 1.2.2 Epidemiologi... 4 1.2.3 Genetik... 4 1.2.4 Cytogenetik... 4 1.2.5 Hyppighed for forekomsten af sygdommen... 4 1.2.6 Befolkningsgrupper... 4 1.2.7 Sygdomsforløb/sygdommens symptomer... 4 1.2.7.1 Sygdommens forløb... 4 1.2.7.2 Symptomer... 5 1.2.8 Prognose/prognostiske faktorer... 5 1.3 Definition af forløb... 5 1.3.1 Start- og sluttidspunkt for patientforløbet... 5 2 Patientforløb... 6 2.1 Undersøgelse... 6 2.1.1 Udredning... 6 2.1.2 Histologi... 6 2.1.3 Patologi... 6 2.1.4 Stadieinddeling... 6 2.2 Behandling... 8 2.2.1 Mulige behandlinger... 8 2.2.1.1 Stadium Ta... 8 2.2.1.2 Tis-tumor (carcinoma in situ)... 8 2.2.1.3 Stadium T1... 8 2.2.1.4 Stadium T2-4a, N0... 8 2.2.1.5 T2-T4b,N+,M0... 8 2.2.1.6 Tx,Nx,M+...8 2.2.1.7 BCG skylninger... 8 2.2.1.8 Cystektomi... 8 2.2.1.9 Strålebehandling... 8 2.2.1.10 Pallierende strålebehandling... 9 2.2.1.11 Adjuverende kemoterapi... 9 2.2.1.12 Kemoterapi ved metastatisk sygdom... 9 2.2.2 Varighed... 9 2.2.3 Kontrol... 9 2.2.3.1 Ta og T1... 9 T2-T4a... 9 Kontrol efter cystektomi... 9 Kontrol efter strålebehandling... 10 2.2 Pleje... 10 2.2.3 Plejeforløb... 10 2.3 Bivirkninger/risici... 10 2.3.3 Akutte bivirkninger... 10 BCG skyldninger... 10 Strålebehandling... 10 Kemoterapi... 10 2.3.4 Kroniske bivirkninger... 10 2.3.5 Risici... 10 2.3.6 Forholdsregler... 11 2.4 Information og samtykke... 11 2.4.3 Undersøgelse...11 2.4.4 Behandling... 11 2.4.5 Sociale/psykiske forhold... 11 2.4.6 Revaluering... 11 2.5 Specielle forhold... 11 3 Organisation... 12 2
3.2 Visitation... 12 3.2.3 Lokalsygehuse... 12 3.2.4 Regionhospitaler... 12 3.2.5 Sygehuse med lands- og landsdelsfunktioner... 12 3.2.6 Visitationsretningslinier... 12 3.3 Personale... 12 3.3.3 Involverede faggrupper... 12 3.3.4 Kvalifikationsniveau... 12 3.3.5 Uddannelse/efteruddannelse... 12 3.4 Udstyr/apparatur... 12 3.5 Apparatur eller andet udstyr... 12 Valg af udstyr... 12 3
1 Introduktion 1.1 Indledning Patienter med blærecancer udgør en meget heterogen gruppe fra patienter med fredelige højt differentierede tumorer, som ikke forkorter livslængden, til patienter med højmaligne tumorer, der medfører døden få måneder efter diagnosen. Patienterne er ofte ældre og præget af tobaksrelaterede medicinske lidelser, hvilket komplicerer valget af behandling. 1.2 Forekomst 1.2.1 Ætiologi I Danmark er tobaksrygning den vigtigste risikofaktor for blærecancer (ca. 50% af tilfældene), mens erhvervsmæssig eksposition for kemikalier (f.eks. aromatiske aminer) forårsager ca.10% af tilfældene. Behandling med cyclofosfamid og måske også med fenacetin udgør ligeledes en risiko. Patogenesen i disse sidstnævnte tilfælde formodes at være, at carcinogener, der udskilles i urinen, direkte påvirker urotelcellernes DNA. Da latenstiden fra eksposition til udvikling af carcinom er mediant 18 år, kan sammenhængen mellem eksposition og blærecancer være vanskelig at erkende. 1.2.2 Epidemiologi Se 1.2.5. 1.2.3 Genetik Der er ingen kendte arvelige faktorer knyttet til blærecancer, men der ses familiær ophobning. 1.2.4 Cytogenetik De senere års fremskridt inden for molekylærbiologien har afsløret nogle af de genetiske forandringer urotelcellerne gennemgår i den maligne proces. Det er tænkeligt, at fastlæggelse af genændringer i den enkelte tumor i fremtiden kan have betydning for både diagnostik, behandling og prognose hos den enkelte patient. Tidligere genetiske forandringer i urotelcellerne kan måske i fremtiden anvendes til screening af urinprøver. 1.2.5 Hyppighed for forekomsten af sygdommen Danmark har en høj incidens af blærecancer i forhold til de øvrige skandinaviske lande, med ca.1500 nye tilfælde om året. Incidensen har været svagt faldende for mændenes tilfælde gennem de sidste 5 år. På grund af sygdommens naturhistorie, hvor nogle patienter har et meget langt sygdomsforløb, er der aktuelt ca. 11.000 patienter der har eller har haft blærecancer i Danmark. Forholdet mellem mænd og kvinder der får sygdommen er ca. 3:1. Hos mænd er blærecancer den fjerde hyppigste cancer sygdom (når hudtumorer ikke medregnes) overgået af lunge-, prostata- og coloncancer. Sygdommen ses hyppigst hos patienter i alderen 60-80 år med aldersgennemsnit på 65 år. 1.2.6 Befolkningsgrupper Sygdommen er hyppigst i byområder. Undersøgelser vist at incidensen er dobbelt så stor i København sammenlignet med landområder. 1.2.7 Sygdomsforløb/sygdommens symptomer 1.2.7.1 Sygdommens forløb 4
En blæretumor fremtræder ved diagnosen hos 45% af patienterne som en relativt fredelig, ikke-invasiv tumor (TA) og hos 55% som en ondartet, invasivt voksende tumor (T1-T4B). Af de invasivt voksende tumorer invaderer ca. 55% kun overfladisk i blærens slimhinde (T1) mens 45% er muskelinvaderende (T2-T4). Den fredelige blæretumor (polyp) kommer hyppigt igen efter fjernelsen, men bliver kun invasivt voksende hos 10-20%. Den primært invasivt voksende blærecancer er en aggressiv cancer med stor progressions- og spredningstendens. De godartede blæretumorer er oftest højt differentierede (grad 1-2), og de invasivt voksende er oftest lavt differentierede (grad 3-4). Recidivtendensen hænger sammen med, at blærecancer kan være en panurotelial sygdom, hvor fokale dysplastiske områder kan danne nye tumorer. Dette kan dokumenteres ved, at man tager slimhinde biopsier andre steder i blæren. Carcinoma in situ ses også uden samtidig eller tidligere tumor. Det invasivt voksende blærekarcinom er på diagnosetidspunktet dissemineret i ca. 30% af tilfældene afhængig af tumor stadie. Efter lokal fjernelse af en blæretumor er der risiko for recidiv, enten lokalt recidiv eller en ny tumor et helt andet sted i blæren, i urethra, i de øvre urinveje eller i prostata. 1.2.7.2 Symptomer Hovedsymptomet ved blæretumorer er hæmaturi, idet 80% debuterer med makroskopisk, evt. monosymptomatisk hæmaturi. Makroskopisk hæmaturi er et hyppigt symptom i almen praksis, og 10-20% af patienter med makroskopisk hæmaturi viser sig at have en tumor i urinvejene. Flertallet af disse vil være blæretumorer. Omkring 20% af blærecancerpatienterne har irritative blæresymptomer, og ca. 50% af disse har en samtidig infektion. Andre symptomer på blærecancer kan være prostatisme og supra- eller retropubiske smerter. Symptomerne på blærecancer kan ligne banale cystitissymptomer hos kvinder og prostatisme hos mænd og fejltolkning kan forsinke diagnostikken. Sygdommen debuterer i sjældne tilfælde med symptomer, der kan tilskrives lokalt avanceret eller metastaserende sygdom: Ensidige flankesmerter, underekstremitetslymfødem, lungesymptomer, leversymptomer eller knoglesmerter. 1.2.8 Prognose/prognostiske faktorer Prognosen afhænger af tumors dybdevækst i blæren (T-kategori), tilstedeværelse af metastaser (N- og M- kategori), differentieringsgrad, sygdommens udbredelse i urotelet, tumorstørrelse, tilstedeværelsen af hydronefrose og patientrelaterede faktorer som alder og almentilstand. Disse faktorer er i stor udstrækning indbyrdes afhængige. T-stadie Patienter med transurethralt behandlede ikke-invasive blæretumorer har stort set samme overlevelsesrate som normalbefolkningen. Overlevelsen for patienter med invasive tumorer er nøje relateret til tumor stadie. Allerede ved overfladisk invasion (T1) falder 5-års overlevelsen til 70-80%. Femårsoverlevelsen for patienter med carcinoma in situ er ca. 50%. Prognosen for muskelinvasiv blærecancer er endnu alvorligere, idet femårsoverlevelsen efter behandling af T2 tumorer er 25-75%,T3 tumorer 15-60% og T4-tumører er 0-15%. N- og M-kategori Den alvorlige prognose for muskelinvasive tumorer er betinget af den nære sammenhæng mellem T-kategori og tilstedeværelsen af lymfeknudemetastaser (N-kategori) og fjernmetastaser (M-kategori), idet dissemineret sygdom har en meget dårlig prognose. Femårsoverlevelsen ved N+-sygdom er 0-20%. Den mediane overlevelse ved ubehandlet metastatisk sygdom er 3-5 måneder. Ved behandling med cytostatika er den mediane overlevelse ca. 12-15 måneder og 3-5% af patienterne er i live efter 5 år. 1.3 Definition af forløb 1.3.1 Start- og sluttidspunkt for patientforløbet Programmet dækker fra symptomdebut til ophør af kontrol. Alle patienter med invasive tumorer følges livslangt. Patienter, der har fået foretaget cystektomi, følges livslangt med kontrol af afløbsforholdene fra tarmblæren. 5
2 Patientforløb 2.1 Undersøgelse 2.1.1 Udredning Alle patienter med makroskopisk hæmaturi skal undersøges m.h.p. påvisning eller udelukkelse af en tumor i urinvejene. Dette gøres ved anamnese, objektiv undersøgelse (omfattende palpation af abdomen, rectaleksploration/gu og vurdering af performance status), urin stix og dyrkning samt måling af creatinin og PSA. Der skal foretages cystoscopi, CT-urografi og urincytologisk undersøgelse. Alle patienter med blæretumorer skal have foretaget cystoskopi og bimanuel eksploration i universel eller evt. epidural/spinal anæstesi med biopsi og/eller transurethral tumorresektion (TURB). Biopsi eller resektat bør indeholde muskulatur.ved cystoskopi iagttages og beskrives eksofytiske tumorer. Der tages biopsier fra ikke tumorbærende del af blæreslimhinden. Hvis tumor kan palperes, beskrives det, om den er fikseret eller mobil, sammenhængende med eller fri af prostata, vagina, uterus. Urografien har betydning for at påvise tumorer og afløbsforhold i øvre urinveje. Ved muskelinvasiv sygdom er der indikation for CT-scanning af bækkenet med henblik på at bidrage til fastlæggelsen af T/N stadie, og vurdering af resten af abdomen, især retroperitoneale lymfeknuder og lever. På CT scanning kan knoglerne i bækkenet vurderes med henblik på metastaser. CT-scanning er ikke optimal til stadieinddeling af primærtumor og 20-30% af patienterne vil få. konstateret for højt eller lavt stadie i forhold til hvad der konstateres ved efterfølgende cystektomi Undersøgelse for fjernmetastaser omfatter omhyggelig anamnese og klinisk undersøgelse. Biokemisk måles hæmoglobin, s-creatinin, alkalisk phosphatase og LDH. Der undersøges for lungemetastaser med røntgen af thorax, om nødvendigt suppleret med CT ved tvivl om tilstedeværelsen af metastaser eller ved mistanke om mediastinal lymfeknudemetastatser. Positive billeddiagnostiske undersøgelser verificeres med biopsi. Hos asymptomatiske patienter med N+ er der indikation for udredning for knoglemetastaser med knoglescintigrafigrafi. Hos patienter med lokaliserede knoglesmerter foretages røntgenundersøgelse. 2.1.2 Histologi Hovedparten af tumorerne er transitiocellulære karcinomer (95%) udgået fra urotelet. De resterende er planocellulære karcinomer, adenokarcinomer, eller småcellede mesenkymale tumorer. Ved den histologiske undersøgelse skal det afgøres hvorvidt det er en papillifer eller solid tumor, evt. en kombination og hvorvidt lamina propria og tunica muskularis er repræsenteret. Tumor skal klassificeres med hensyn til histologisk type, gradering (a.m. Bergkvist eller WHO) og om der foreligger dysplasi eller carcinoma in situ i slimhinden. Dybdevækst (invasionsdybden) afgøres og det anføres om der er indvækst i lymfekar eller blodkar. 2.1.3 Patologi I forbindelse med udredningen foretages cytologisk undersøgelse af urin og/eller blæreskyllevand. 2.1.4 Stadieinddeling Tumor klassificeres i TNM-systemets kategorier. Ved stadieinddeling følges UICCs TNM klassifikationsregler, 5. udgave, 1997: TUMOR Tx T0 Ta Tis T1 T2 Primær tumor ikke evalueret Ingen primær tumor Non-invasiv papillær tumor Carcinoma in situ Tumor invaderer subepithelialt bindevæv Tumor invaderer i muskulatur T2a Tumor invaderer mindre end halvdelen af muskellaget T2b Tumor invaderer mere end halvdelen af muskellaget 6
T3 T4 Tumor invaderer perivesicalt fedtvæv T3a Tumor invaderer perivesicalt fedtvæv mikroskopisk T3b Tumor invaderer perivesicalt fedtvæv makroskopisk Tumor invaderer: Prostata, uterus, vagina, bækkenvæggen eller abdominalvæggen T4a Tumor invaderer prostata, uterus eller vagina T4b Tumor invadere bækkenvæggen eller abdominalvæggen LYMFEKNUDER: De regionale lymfeknuder omfatter lymfeknuder i det perivesikale fedt, fossa obturatoria, langs a. hypogastrica og langs vasa iliacae externae. Nx N0 N1 N2 N3 Regionale lymfeknuder ikke evalueret Ingen metastaser i regionale lymfeknuder Metastaser i en enkelt lymfeknude højst 2 cm i største diameter Metastaser i en enkelt lymfeknude større end 2 cm, men mindre end 5 cm i største diameter eller multiple lymfeknuder, ingen større end 5 cm i største diameter. Metastaser i lymfeknuder større end 5 cm i største diameter METASTASER: Fjernmetastasering sker hovedsagelig til lymfeknuder i retroperitoneum, knogler, lever og lunger. Mx M0 M1 Tilstedeværelsen af fjernmetastaser ikke undersøgt Ingen fjernmetastaser Fjernmetastaser 7
2.2 Behandling Valg af behandling baseres på sygdomsudbredning, patients tilstand og preferencer. 2.2.1 Mulige behandlinger 2.2.1.1 Stadium Ta TUR-B og/eller elkoagulation. Ved recidiv gentages behandlingen. Ved hyppige eller multiple recidiver kan behandles med resektion eller instillation af BGC- eller kemoterapi. 2.2.1.2 Tis-tumor (carcinoma in situ) BCG-skylning, medmindre en evt. ledsagende tumor indikerer cystektomi. Såfremt sygdommen persisterer eller progrediere efter 2 serier BCG bør patienten tilbydes cystektomi. 2.2.1.3 Stadium T1 TUR-B og/eller elkoagulation. Ved multiple tumorer, indvækst i grundstok eller indvækst i lymfe-/blodkar bør cystektomi overvejes. Ved ledsagende dysplasi eller cis bør cystektomi også overvejes. Ved recidiv bør patienten cystektomeres. 2.2.1.4 Stadium T2-4a, N0 Cystektomi er førstevalgsbehandling, såfremt patienten er egnet og accepterer. Radikal strålebehandling tilbydes patienter, der ikke cystektomeres. Dette valg af strategi er ikke baseret på undersøgelser, der viser at cystektomi er strålebehandling overlegen, men udfra ønsket om at undgå lokalrecidiv. Ved inkomplet tumorsvind eller lokalrecidiv efter strålebehandling bør cystektomi overvejes. 2.2.1.5 T2-T4b,N+,M0 Patienter med T2-T4a,N0-1 kan tilbydes radikal eller pallierende strålebehandling betinget af sygdomsudbredning og almentilstand. Prognosen for T4b-sygdom og/eller lymfeknudemetastaser (N2-3) er så dårlig, at disse patienter tilbydes kemoterapi såfremt patientens almentilstand og organfunktion ikke kontraindicerer dette 2.2.1.6 Tx,Nx,M+ Patienter med metastaser eller recidiv efter strålebehandling/cystektomi kan tilbydes pallierende strålebehandling eller kemoterapi. 2.2.1.7 BCG skylninger Der instilleres en ampul BCG opløst i 50 ml isoton NaCl i blæren. Patienten forsøger at holde væsken i blæren i om muligt 120 minutter. Der gives som regel en serie på seks skylninger med en uges interval. Hvis der fortsat er carcinoma in situ eller positiv urincytologi efter 2 måneder, kan der gives en anden serie med 3-6 skylninger med 1-2 ugers interval. 2.2.1.8 Cystektomi Blæren med peritoneum og perivesikalt fedtvæv fjernes sammen med lymfeknuderne langs iliacakar, hypogastricakar og i fossa obturatoria. Hos kvinder fjerner man genitalia intema en bloc og hos mænd medtages prostata. Patienterne bør forud for cystektomien informeres omhyggeligt om de mulige former for urinafledning for at vælge imellem blæresubstitution med kontinent eller inkontinent reservoir eller urostomi. De to første metoder bør i dag tilstræbes, men afgørelsen træffes af patient og urolog i fællesskab. 2.2.1.9 Strålebehandling Ved kurativ strålebehandling gives 60 Gy fordelt på 30 fraktioner med 5 fraktioner om ugen mod tumorområdet. Det bestrålede område omfatter blæren og tumor og de regionære lymfeknuder, hvor de regionære lymfeknuder bestråles op til 46-50 Gy. 8
2.2.1.10 Pallierende strålebehandling Pallierende strålebehandling tilbydes patienter med lokale symptomer, hvor kurativ behandling ikke er mulig. Der gives 21-30 Gy fordelt på 3-10 fraktioner, og det bestrålede område omfatter blæren og tumor. 2.2.1.11 Adjuverende kemoterapi Der foreligger en række randomiserede forsøg der har undersøgt effekten af kemoterapi før(neoadjuvant) eller efter(adjuvant) den primære behandling(cystektomi eller strålebehandling). Ingen forsøg har kunnet dokumentere at kemoterapi øgede overlevelsen i denne patientgruppe, men en metaanalyse af disse studier har kunnet påvise en lille men signifikant effekt af neoadjuvant cisplatin-baseret kemoterapi sammenlignet med en ubehandlet kontrolarm. Neoadjuvant kemoterapi baseres på den kliniske stadieinddeling, som er behæftet med stor usikkerhed og i de analyserede studier er der ikke redegjort for behandlingen ved recidiv i kontrolarmen. Danske centre har deltaget i et forsøg med adjuverende kemoterapi (EORTC). Dette forsøg kunne ikke gennemføres på grund af manglende rekrutering. Aktuelt tilbydes neoadjuvant kemoterapi ikke som standard. 2.2.1.12 Kemoterapi ved metastatisk sygdom De mest aktive stoffer er cisplatin, methotrexat, gemcitabin og taxaner. Ved kombinationsbehandling med cisplatin og gemcitabin ses responsrater på op til 70% og median overlevelse på > 12 måneder, hos patienter i god almentilstand med lokal-avanceret sygdom eller retroperitoneale lymfeknudemetastaser. I denne gruppe af patienter er 10-15% i live efter 5 år. Der er international enighed om at standartbehandling er cisplatin kombineret med Gemcitabine(CIS-GEM) eller med methotrexat, vinblatine og adriamycin (MVAC). Sidstnævnte bruges sjældent i Danmark på grund af bivirkningsprofilen (høj risiko for neutropi) Patienter, der har resttumor i blæren eller bækkenet efter kemoterapi, bør vurderes med henblik på resektion af resttumor eller kurativ strålebehandling. Patienter med viscerale metastaser eller ringe almentilstand opnår kun sjældent en overlevelse på mere end 2 år, og i denne gruppe af er behndlingens formål primært palliation af symptomer og levetidsforlængelse. Til patienter der ikke er egnede til cisplatin behandling findes ingen standartbehandling. Der findes ikke dokumenteret effektiv 2. linie kemoterapi. Den systemiske behandling af avanceret eller metastaserende blærecancer er fortsat et udviklingsområde, hvor behandlingen primært bør foregå i protokolleret regi. Effekten af kemoterapi på overlevelse og symptomatologi er imidlertid nu så veldokumenteret og af en størrelsesorden der gør, at cisplatinbaseret kombinationsbehandling også bør tilbydes patienter der ikke kan eller vil indgå i protokolleret undersøgelse. 2.2.2 Varighed BCG- og strålebehandling varer 6 uger. Kemoterapi ved metastatisk sygdom gives hver 3-4 uge i 2 til 8 serier alt efter effekt. 2.2.3 Kontrol 2.2.3.1 Ta grad I-II Oftest livslang med cystoskopi.. Ta grad III og T1 Livslang kontrol med cystoskopi T2-T4a Afhænger om behandlingen har været cystektomi eller strålebehandling. Kontrol efter cystektomi Urethra kontrolleres en gang årligt, hvor der også foretages urin cytologi til kontrol af øvre urinveje. Der foretages urografi eller renografi efter 3 måneder og herefter årligt. Kapacitet, trykforhold og tømningsforhold af blæresubstitut undersøges årligt. Patienten skal samtidig kontrolleres for unrinvejs infektion, elektrolytforstyrrelser og B12-vitamin mangel. Ca. 10% udvikler recidiv in loco. 9
Kontrol efter strålebehandling TURB gøres 3-4 måneder efter strålebehandlingens afslutning for at vurdere behandlingseffekten. Ved resttumor/inkomplet tumorsvind tages der stilling til, om cystektomi kan tilbydes (se ovenfor). Hvis cystektomi ikke er muligt er der som regel ikke indikation for rutinemæssig kontrol undtagen som led i respons-evaluering af eventuel kemoterapi, men hæmostaserende TURB gøres efter behov. Patienter med komplet tumorsvind følges cystoskopisk fx med tre-måneders intervaller, som gradvis øges. Der er ikke indikation for rutinemæssig kontrol efter palliativ strålebehandling. Kontrol efter kemoterapi Patienter med lokalavanceret sygdom som har opnået komplet respons bør følges med kontrolcystoscopier og vurderes med henblik på cystktomi eller strålebehandling ved lokalt recidiv. 2.2 Pleje 2.2.3 Plejeforløb Patienter med blæretumorer der behandles med TUR-B vil være indlagt efter behov. Patientens vandladning observeres efter katheterfjernelsen. det tilstræbes at patienten er smertefri med perifert virkende analgetika. Efter cystektomi observeres patientens væskebalance og tarmfunktion. Der gives understøttende antiemetika, analgetika, ernæring, fysioterapi og psykisk pleje. 2.3 Bivirkninger/risici 2.3.3 Akutte bivirkninger BCG skyldninger Lokale, irritative blæresymptomer. Generelle komplikationer, bl.a. feber, influenzalignende symptomer, pneumonitis, hepatitis og sepsis, som kan optræde flere måneder efter behandling. Disse sidste alvorlige komplikationer behandles med antituberkuløse midler, evt. kombineret med prednisolon. Strålebehandling Bivirkninger fra gastrointestinalkanalen ses hos op til 75% med diarre, mavesmerter, inkontinens for fæces og kvalme. Bivirkningerne opstår 1-2 uger inde i strålebehandlingen, og ophører hos flertallet efter 4-6 uger. Bivirkninger fra urinvejene ses hos op til 50% med dysuri, pollakisuri, smerter og blærekramper. Huden i det strålebehandlede område kan blive rød, hævet og væskende. De fleste patienter bliver trætte under strålebehandlingen. Kemoterapi Bivirkninger til systemisk kemoterapi afhænger af de valgte cytostatika. Primært ses træthed, emesis, knoglemarvsdepression, nefrotoksistet, neurotoksisitet, alopeci, hudforandringer og elektrolytforstyrrelser. 2.3.4 Kroniske bivirkninger Kroniske bivirkninger efter strålebehandling kan være tendens til oppustethed, diarre, inkontinens og hyppig vandladning. Systematisk udspurgt vil mere end 50% have ændret gastrointestinal funktion efter behandlingen. Huden i det strålebehandlede område kan blive fibrøs og patienten kan udvikle underekstremitetsødem. 5-10% udvikler alvorlige sene bivirkninger som skrumpeblære, ilius og meget sjældent fistler. Der er desuden 30-40% risiko for at udvikle hel eller delvis erektil impotens efter strålebehandling. Efter cystektomi er der en lille risiko for at patienten udvikler ileustilstande, fistler og vandladningsforstyrrelser. Hovedparten af patienterne er impotente efter operation. Pga tarmblæren har patienten risiko for at udvikle elektrolytforstyrrelser og vitamin B12 mangel.efter kemoterapi er der risiko for varig neuropati og hørenedsættelse. 2.3.5 Risici 10
Under strålebehandling er risikoen for behandlingsrelateret død 1-2%. Den operative mortalitet ved cystektomi er ligeledes 1-2%. Patienterne dør primært at cardiovaskulære hændelser. Ved kemoterapi er der med de nuværende behandlingskombinationer en risiko på 1-3% for død som følge af leukopenia og feber. En del af disse patienter kan dog være påvirket af hastig progression af blærecancer, og den egentlige dødsårsag kan være svær at fastslå. 2.3.6 Forholdsregler Ved at vurdere den pre-operative og pre-irradiatoriske tilstand af patienten nøje, og kun gennemføre behandlingen på de patienter, der skønnes egnede reduceres risikoen. Nøje observation og pleje af patienterne under behandlingerne vil også reducere risikoen for behandlingsrelaterede dødsfald. 2.4 Information og samtykke 2.4.3 Undersøgelse Under hele sygdomsforløbet informeres patienten og pårørende af læger og sygeplejersker. 2.4.4 Behandling Inden operation, strålebehandling og kemoterapi informeres patienten om potentielle bivirkninger og informeret samtykke skal foreligge før behandlingen kan iværksættes. 2.4.5 Sociale/psykiske forhold Informationen bør være realistisk og ærlig samt tilpasset patientens kliniske tilstand. 2.4.6 Revaluering 2.5 Specielle forhold 11
3 Organisation 3.2 Visitation 3.2.3 Lokalsygehuse 3.2.4 Regionsygehuse Varetager primær udredning og behandling. 3.2.5 Sygehuse med lands- og landsdelsfunktioner Patienter med T1-tumorer af en sådan karakter at radikal cystektomi bør overvejes, skal evalueres på det uroonkologiske center, hvor også den definitive behandling og efterfølgende kontrol foregår. Vurdering af patienter med muskelinvasiv blærecancer med henblik på kurativ behandling - herunder stillingtagen cystektomi kan kun finde sted på uro-onkologisk center. Strålebehandling og kemoterapi finder sted på de onkologiske afdelinger på Rigshospitalet og Herlev Hospital 3.2.6 Visitationsretningslinier 3.3 Personale 3.3.3 Involverede faggrupper 3.3.4 Kvalifikationsniveau 3.3.5 Uddannelse/efteruddannelse 3.4 Udstyr/apparatur 3.5 Apparatur eller andet udstyr Valg af udstyr 12