Ansøgning om økonomisk tilskud fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning/ rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014 Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune Kontaktperson: Træningsenheden Marianne Thomasen Bauneporten 20 2800 Lyngby mth@ltk.dk tlf. 45976451 Baggrund Et tværkommunalt samarbejde Med udgangspunkt i den fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets afsatte pulje til styrket genoptræning/rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade, ønsker de 3 kommuner: Lyngby-Taarbæk, Rudersdal og Gentofte at fremsende en fælles ansøgning for at søge tilskud til iværksættelse af fælles initiativer på området. I forbindelse med kommunalreformen 2007 blev der etableret et samarbejde mellem de 3 kommuner: Lyngby-Taarbæk, Gentofte og Rudersdal (kaldet 3K-samarbejdet). Samarbejdet har til hensigt at sikre fælles genoptræningstilbud og kompetenceudvikling på tværs af de tre kommuner i henhold til sundhedslovens 140. De 3 kommuner har gennem en årrække haft et tæt og formaliseret samarbejde på genoptræningsområdet, hvor der bl.a. er etableret fælles træningstilbud og fælles kompetenceudvikling. Genoptræning I forhold til borgere med erhvervet hjerneskade, har dette bl.a. indbefattet fælles holdtilbud i forhold til patienter med apoplexia cerebri og en fælles logopædfunktion. Det formaliserede samarbejde har sikret, at de 3 kommuner har kunnet iværksætte et relevant træningstilbud i forhold til borgere, der udskrives til hjemmet fra hospital med en genoptræningsplan. Det har samtidig været muligt at målrette og effektivisere indsatsen, bl.a. ved etablering af fælles holdtilbud, når dette har været relevant. Kompetenceudvikling Hvad angår kompetenceudvikling har der løbende været iværksat initiativer som gør, at de 3 kommuner i dag anses for at have et højt fagligt niveau i forhold til hele træningsområdet, herunder også for borgere med erhvervet hjerneskade. Det formaliserede samarbejde drøftes og tilrettelægges løbende via en formel kontaktgruppe med relevante sundhedsfaglige personer fra de 3 kommuner med ledelsesansvar. De 3 kommuner er i øvrigt karakteriseret ved, at der er veletablerede genoptræningscentre med døgnpladser. 1
Behov På trods af de 3 kommuners relativt udbyggede tilbud på træningsområdet, herunder genoptræning til borgere med erhvervet hjerneskade, kan det konstateres, at der vil være et potentiale for at styrke, specielt den tværfaglige indsats mellem de sundhedsfaglige og socialfaglige kompetencer i de 3 kommuner. Dette gør sig særligt gældende i de tilfælde, hvor det drejer sig om mere komplekse forløb, herunder særligt borgere i den erhvervsaktive alder. Formål og målgruppe Rammen for nærværende ansøgning er derfor, at de 3 kommuner ønsker at iværksætte initiativer til en styrket indsats i forhold til borgere i den erhvervsaktive alder (18 65 år) med fokus på at skabe en sammenhængende indsats, der sikrer et velstruktureret og optimalt forløb for borgeren. Målgruppens diagnoser falder inden for de diagnoser, som er opgivet i Forløbsprogrammet for voksne med erhvervet hjerneskade. Målgruppen er, ud over kompleksiteten i forhold til deres grundlidelse, karakteriseret ved, at de ofte vil have både fysiske handicap og kognitive deficit. I forhold til det kommunale område vil de pågældende borgere kunne være kendte, både i relation til genoptræningsområdet og/eller i relation til det socialfaglige område, f.eks. via jobcenter/ sygedagpenge og andre sociale tilbud. Den samlede gruppe, som i givet fald skal være omfattet af projektet, er med udgangspunkt i den tilgængelige dokumentation, vanskelig at fastslå. Det antages umiddelbart, at der i hver af de deltagende kommuner vil være en målgruppe på 15 25 borgere pr år, med en betydelig kompleksitet i forhold til den erhvervede hjerneskade og med særlige problemstillinger i forhold til at vende tilbage til arbejdsmarkedet. Den samlede målgruppe vil derfor for de 3 kommuner udgøre ca. 60 75 borgere pr år, hvilket skønnes tilstrækkeligt til, at der i fællesskab kan etableres relevante træningstilbud og iværksættes fælles initiativer med henblik på kvalitetssikring samt tilbagevending til arbejdsmarkedet. Som yderligere uddybning af den overordnede ramme for ansøgningen, er aftalt, at følgende 3 elementer skal indgå i 3K-samarbejdet, som relaterer sig til de tre formål i "Pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade": 1. For hver kommune tilrettelægges arbejdsgange, som inddrager både de socialfaglige og sundhedsfaglige kompetencer, herunder sikre koordinatorfunktioner, tidlig indsats og sammenhængende borgerforløb. Arbejdsgangen favner det samlede forløb fra patientens indlæggelse på hospitalet, de relevante fagområder internt i kommunen og kontakten til den praktiserende læge. Vi ser desuden mulighed for at en koordinator kan sikre et relevant netværk/vidensdeling indenfor 3K-samarbejdet. 2. På tværs af de 3 kommuner initieres den nødvendige kompetenceudvikling i samarbejde med Center for Hjerneskade 3. Der skal analyseres og afdækkes behov indenfor rammen af det 3- kommunale samarbejde og i forlængelse heraf eventuelt iværksætte konkrete tiltag med henblik 2
på at bedre allerede eksisterende tilbud. Det kunne være pårørende netværk samt overvejelser om nye tilbud. Center for Hjerneskade som ekstern samarbejdspartner Nærværende ansøgning er baseret på, at de 3 kommuner indgår i et formaliseret samarbejde med Center for Hjerneskade. Det gælder primært med henblik på afvikling af den fælles kompetenceudvikling, men derudover at centret indgår i en superviserende rolle efterfølgende i forhold til konkrete borgerforløb. (Se bilag 1). Organisering af 3K-samarbejdet i projektperioden Den tidligere nævnte kontaktgruppe, der løbende har ansvaret for det 3-kommunale samarbejde, vil i projektperioden fungere som styregruppe og i nødvendigt omfang udvide med relevante personer fra det socialfaglige område med ledelseskompetence. Derudover vil Center for Hjerneskade være repræsenteret i styregruppen. Det tværkommunale samarbejde 1. Med henblik på at fremme det tværfaglige samarbejde indenfor 3K om indsatsen overfor personer med komplekse rehabiliteringsbehov skal de relevante træningstilbud analyseres for at undersøge mulighederne for at hjemtage rehabiliteringsopgaver, der i dag sendes ud af de tre kommuner. Det skal sikre et sammenhængende forløb, der samtidig skaber nærhed for borgeren og dennes pårørende. Dette vil fremme synergieffekten herunder stordriftsfordele. 2. I hele projektforløbet skal der ske erfaringsudveksling på tværs af 3K-samarbejdet, bl.a. i styregruppen men også via allerede eksisterende tværgående arbejdsgrupper. Specificering af mål for Lyngby-Taarbæk Kommune Lyngby-Taarbæk Kommune har gennem de sidste 3 år haft et tværfagligt og tværgående kommunalt sammensat Hjerneskadesamråd. Det består af repræsentanter fra Visitationen, Voksen-Handicapafdelingen, Jobcenteret samt Træningsenheden. Formålet med dette samråd er, at erhvervsaktive borgere med nyerhvervet komplekse hjerneskader gennemgås med henblik på en gensidig orientering om disse forløb samt sparring i forhold til handleplaner. Hjerneskadesamrådet har erfaret behovet for en systematisk og ensartede adgang for disse borgere og anbefaler oprettelse af en hjerneskadekoordinatorfunktion for at optimere og sikre sammenhængende forløb for den enkelte borger og dennes pårørende. Desuden ses et behov for at optimere kommunikation og koordinering på tværs af faggrupper, mellem de kommunale enheder, kommuner imellem samt med region og de specialiserede tilbud. Dette samarbejde vil dels øge kompetencerne indenfor det neurofaglige felt, medføre en øget indsats samt vidensspredning mellem sektorerne og derved øge kvaliteten i det enkelte borgerforløb. Samtidig ønskes der, at opnå forståelse og viden for, hvilke genoptrænings og rehabiliteringstilbud den enkelte borger vil profitere af. Det antages at sagsforløbene således bliver mere gennemskuelige for alle involverede parter og dermed opnås en mere effektiv indsats. 3
Beskrivelse af projekt Med udgangspunkt i den fælles ramme for de 3 kommuner, er der for Lyngby-Taarbæk kommune ønske om at aktivere nedenstående initiativer i et projekt. 1. Oprette en stilling som hjerneskadekoordinator, som har entydigt ansvar for at sikre en sammenhængende og koordineret indsats for borgere ml. 18-65 år med erhvervet hjerneskade samt for disses pårørende. Dette for at sikre en ensartet, koordineret og optimal sundheds- og socialfaglig indsats. Give den erhvervede hjerneskadede borger én indgang til Lyngby-Taarbæk Kommune via hjerneskadekoordinator som kontaktperson for borgeren gennem forløbet. (f.eks. fra kontakt på hospital til rehabiliteringsforløbets afslutning). Hjerneskadekoordinatoren skal løbende sikre en neurofaglig vidensdeling og vidensspredning på tværs af sektorer, kommuner, sundheds- og socialfaglige områder samt involverede faggrupper. Alle borgere i den erhvervsaktive alder med en nyerhvervet hjerneskade uanset kompleksitetsgrad vil sikres kontakt via en hjerneskadekoordinator. Funktionen vil være dels som Gate-keeper hvor hjerneskadekoordinatoren sikrer at borgere ved de ukomplicerede forløb vender tilbage til hverdagslivet uden mén indenfor en kortere tidsramme. Ved de mere komplekse sager, hvor borgeren har brug for en tæt opfølgning skal hjerneskadekoordinatoren være den gennemgående koordinerende kontaktperson gennem rehabiliteringsforløbet. 2. Udvikle og tydeliggøre eksisterende retningslinjer for visitation af kommunale tilbud samt udarbejde retningslinjer for visitation til brug af specialiserede tilbud. Disse vil kvalificere at erhvervsaktive borgere med en erhvervet hjerneskade sikres relevant, faglig og ensartet sundheds- og socialfaglige tiltag. 3. Udvikle og udfærdige en rehabiliteringsplan som styringsredskab for rehabiliteringsforløbet der udfyldes i samarbejde mellem borger og hjerneskadekoordinator. Rehabiliteringsplanen skal være opbygget således at det er tydeligt at identificere og evaluere på de mål som er sat af borger og eventuelt pårørende. Derudover udarbejde arbejdsgange for brug af denne. 4. Udbygge og udvikle samarbejdet i kommunens eksisterende Hjerneskadesamråd ved faste møder hver 14 dage. Alle nye og fortløbende borgere med erhvervet hjerneskade der har behov for opfølgning af forløbet tages op mhp. vurdering/justering af rehabiliteringsplan. Hjerneskadekoordinator er formand for rådet og er ansvarlig for indkaldelse og dagsordner. Hjerneskadesamrådet sikrer derved at alle voksne med erhvervede hjerneskade identificeres uanset hvilket regi de kommer fra. De enkelte repræsentanter i Hjerneskadesamrådet er ligeledes ansvarlige for at de relevante borgere følges op i eget regi, for at sikre optimal sagsbehandling. 5. Hjerneskadekoordinator skal afdække hvilke tilbud og muligheder der tilbydes erhvervsaktive med erhvervede hjerneskade i kommunalt, regionalt og nationalt regi. Desuden på sigt, at etablere og udvikle samarbejdet med lokale frivillige organisationer og patientforeninger. For at kunne varetage ovenstående funktion som hjerneskadekoordinator forudsættes det 4
at vedkommende har en socialfaglig baggrund og får en tæt tilknytning til Jobcentret. Projektets organisation Styregruppe Den kontaktgruppe, som tidligere beskrevet, der i dag har ansvaret for det 3-kommunale samarbejde fungerer som styregruppe i projektperioden. Hjerneskadekoordinatoren fra Lyngby-Taarbæk Kommune indgår i styregruppen. I nødvendigt omfang kan styregruppen udvides med relevante personer fra det social- og sundhedsfaglige område, der har ledelseskompetence. Projektgruppe I Lyngby-Taarbæk Kommune nedsættes en projektgruppe med det formål, at sikre projektets fremdrift i henhold til aktivitetsplanen. Projektgruppen skal bestå af hjerneskadekoordinatoren, som er projektleder, samt de faggrupper, der er repræsenteret i det nuværende Hjerneskadesamråd. Projektets forløb og handleplan Projektet forventes initieret i slutningen af 2011 og derefter afvikles i 2012 og 2013. Fra 2014 og frem skal opgaverne overgå i den almindelige drift. Dette forudsætter, at der i slutningen af den samlede projektperiode sker en evaluering, som kan bidrage til, at kommunen tager stilling til evt. budgetmæssige ændringer i forhold til de driftsmæssige opgaver. 2011: Projektstart Ansættelse af hjerneskadekoordinator. Planlægning af kompetenceudvikling med de nødvendige undervisningstilbud fra Center for Hjerneskade. 2012: Projektperiode 1 Hjerneskadekoordinator etablerer relevante samarbejdsrelationer mellem region og kommune. Kortlægning af muligheder og samarbejdsformer med henblik på udarbejdelsen af retningslinjer for visitation og arbejdsgange samt udarbejdelse af en skabelon for den fremtidige rehabiliteringsplan. Projektgruppe mødes løbende for at sikre projektets fremdrift i henhold til planen og afrapporterer til Styregruppen. Styregruppe mødes løbende med henblik på opfølgning af projektets udvikling, sikring af erfaringsudveksling på tværs af de 3 kommuner samt løbende evaluering og justering. Supervisering, løbende kompetenceudvikling og evaluering ved Center for Hjerneskade og anden kompetenceudvikling, herunder deltagelse i konferencer, workshop og kurser. Intern evaluering ifølge aftalte målepunkter. 5
2012-13: Projektperiode 2 Implementering og tilpasning af visitation, arbejdsgange med videre. Projektgruppen mødes løbende for at sikre projektets fremdrift i henhold til planen og afrapporterer til styregruppen. Styregruppen mødes løbende med henblik på opfølgning af projektets udvikling, sikring af erfaringsudveksling på tværs af de tre kommuner samt løbende evaluering og justering. Supervisering, løbende kompetenceudvikling og evaluering ved Center for Hjerneskade og anden kompetenceudvikling, herunder deltagelse i konferencer, workshop og kurser. Stillingtagen til hjerneskadesamrådets fortsatte funktion i Lyngby- Taarbæk Kommune. Intern evaluering ifølge aftalte målepunkter. Projektets målepunkter for dokumentation af indsatsen Nedenstående målepunkter vil løbende blive dokumenteret og opgjort i en evalueringsrapport ultimo 2013. Der lægges op til at projektets erfaringer formidles til relevante aktører. Rehabiliteringsplan: Undersøge om målopfyldelse er nået ved brug af audit på afsluttede borgere. Hjerneskadekoordinatorfunktionen: Ved brug af spørgeskema sammenlignes borgernes oplevelse af koordinering og sammenhæng for henholdsvis afsluttede borgerforløb før hjerneskadekoordinatorfunktionen med afsluttede borgerforløb efter hjerneskadekoordinatorfunktionens opstart. Retningslinjer for visitation: Borgere der har modtaget specialiserede tilbud samt borgere der har fået afslag på dette gennemgås af fagperson via audit med henblik på om retningslinjer er fulgt. Derudover vurderes det om borgerens mål er opnået ved brug af specialiserede tilbud. Hjerneskadesamrådet virke: Hjerneskadekoordinatoren skal vurdere efter 1 års virke, om hjerneskadesamrådet skal ændre praksis i forhold til de indsamlede erfaringer Implementering i Lyngby-Taarbæk Kommunes drift I 3K-samarbejdet forventer vi dels gennem kompetenceudviklingen dels gennem en specifik koordinatorfunktion at få løftet rehabiliteringsindsatsen på hjerneskadeområdet fra nuværende niveau til avanceret niveau. Gennem en mere effektiv og velkoordineret indsats såvel internt som via 3K-samarbejdet, forventes det at borgerforløbene vil blive mere rationelle med færre udgifter til følge. Således at vi via stordriftsfordele fremadrettet selvstændigt vil kunne finansiere en hjerneskadekoordinator. Samlet økonomi 6
For at kunne etablere den anførte koordinatorfunktion, arbejdsgange, indførelse af rehabiliteringsplan, udvikling af Hjerneskadesamrådet, samt indsamling af viden og erfaring, er det nødvendigt, at der i projektperioden er adgang til personaleressourcer ud over det personale, der skal være ansvarlige for de konkrete arbejdsopgaver i relation til det enkelte rehabiliteringsforløb. Derudover er det nødvendigt med tilførsel af midler i forhold til den fælles kompetenceudvikling i 3K- samarbejdet. For Lyngby-Taarbæk kommune er derfor gældende, at projektet forudsætter følgende økonomiske ressourcer. Aktivitet Udgift 2011 Udgift 2012 Udgift 2013 Kompetenceudvikling af ca. 20 medarbejdere tværfagligt 117.000 (Bilag 1) Afvikling af fælles temadag for de 3 kommuner 33.000 Samlet lønudgift: Koordinator 35 t Ergoterapi 10 t Job og handicap. 10 t 750.000 750.000 Koord.sypl. 5 t Supervision fra Hjerneskadecentret (Bilag 1) 106.000 106.000 Anden kompetenceudvikling, herunder deltagelse i i konferencer, workshop og kurser 50.000 50.000 Udarbejdelse af status, revision, samt diverse udgifter 100.000 I alt 150.000 906.000 1.006.000 I alt ansøges der om i 2011, 2012 og 2013 2.062.000 kr. 7