RTE Guide til Review af Tvangs-Episoder Formålet med at reviewe (gennemgå) alle tvangsepisoder er at kortlægge, hvorfor de blev iværksat med henblik på at tilrettelægge en strategi for forebyggelse, så antallet af tvangsepisoder fremover reduceres/elimineres. Jesper Bak og Jacob Hvidhjelm Enheden for Klinisk Psykiatrisk Sundheds- og Sygeplejeforskning Psykiatrisk Center Sct. Hans 29-05-2020 Ver. 3.4
RTE Guide til review af tvangsepisoder 1. INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indholdsfortegnelse... 1 2. Baggrund... 2 3. Formål... 2 4. Metodeovervejelser... 2 5. RTE Guide... 2 5.1. Reviewtidspunkt... 2 5.2. Deltagere... 2 5.3. Procedure... 3 5.4. Beskrivelse af tvangsepisoden... 3 5.5. Analyse af forløbet... 4 5.6. Handleplan... 6 5.7. Formidling... 6 6. Overvejelser om frihedsberøvelse... 7 7. Afslutning... 7 8. Referencer... 9 9. Bilagsfortegnelse... 11 1
2. BAGGRUND For at kunne nedsætte antallet af tvangsepisoder, peger den internationale forskning på, at der skal tages mangeartede initiativer (1;2). At reviewe tvangsepisoderne kan medvirke til, at der tages specifikke lokale initiativer ud fra en analyse af konkrete episoder. Review af tvangsepisoder (RTE) har vist sig at medvirke til færre tvangsepisoder (3-9;10) og er dermed en evidensbaseret metode. Den bedste evidens, der understøtter metoden, er et cluster randomiseret klinisk studie. Guiden er udformet til primært at gennemgå følgende tvangsepisoder: Tvangsfiksering, Akut beroligende medicin med magt, Anvendelse af fysisk magt og Personlig skærmning. Der kan sikkert findes inspiration til gennemgang af Beskyttelsesfiksering og Personlig hygiejne også. Når vi ved mere om, hvad der har indflydelse på Frihedsberøvelserne (Tvangsindlæggelse og Tvangstilbageholdelse) vil guiden blive udvidet med disse tvangsformer også. Der findes til sidst i guiden et foreløbigt forslag til spørgsmål vedrørende RTE for tvangsindlæggelser. Denne guide er under udvikling, og du må meget gerne kommentere guiden til Jesper Bak eller Jacob Hvidhjelm, Psykiatrisk Center Sct. Hans, Enheden for Klinisk Psykiatrisk Sundheds- og Sygeplejeforskning, Region Hovedstadens Psykiatri: Jesper.Bak@regionh.dk eller Jacob.Hvidhjelm@regionh.dk. 3. FORMÅL Formålet med at reviewe alle tvangsepisoder er at kortlægge, hvorfor de blev iværksat med henblik på at tilrettelægge en strategi for forebyggelse, så antallet af tvangsepisoder fremover kan reduceres/elimineres. 4. METODEOVERVEJELSER RTE er udviklet med fokus på læring og udvikling, ikke som et kontrolredskab. Denne guide er overordnet udarbejdet med inspiration fra forskningslitteraturen på området (3-12). Processen i og opbygningen af RTE er inspireret af metoden udviklet til kerneårsagsanalyse (13-15), og indholdet er inspireret af forskning, projekter og kliniske erfaringer omhandlende forebyggelse af tvang (1-3;16-22). 5. RTE GUIDE 5.1. Reviewtidspunkt I litteraturen beskrives forskellige måder og tider for at gennemfører RTE, et godt bud ville være fra 48 til 72 timer efter starten af tvangsepisoden. På dette tidspunkt vil langt de fleste tvangsepisoder være ophørt, og den akutte emotionelle påvirkning hos patient og personale vil oftest være aftaget. Samtidig er episoden i frisk erindring. Varigheden af selve reviewet kan være fra 20 minutter til to timer per review, når deltagerne har erfaringen med processen og afhængigt af kompleksiteten i reviewet. 5.2. Deltagere 2
RTE-gruppen er forskelligt sammensat i den beskrevne litteratur. De fleste er dog enige om, at der skal være deltagelse af en leder med ansvar og kompetence til at ændre organisatoriske forhold. I Danmark kunne gruppen bestå af: patienten der har været involveret i episoden en person valgt af patienten til dennes støtte, f.eks. en pårørende eller en ven, en medarbejder med brugerbaggrund (peer), patientrådgiveren eller kontaktpersonen den ansvarshavende sygeplejerske og et personalemedlem der deltog i tvangsepisoden (max. to personer) en fra ledelsen (udviklingschefen/ledende oversygeplejerske, centerchefen eller klinikchefen/ledende overlæge, gerne på skift så alle involverer sig i arbejdet) afsnitsledelsen (afsnittets sygeplejefaglige leder og afsnittets behandlingsansvarlige læge) en kvalitetskoordinator/sygeplejespecialist (med ekspertise i kvalitetsudvikling/kerneårsagsanalyser og forebyggelse af tvang) en psykolog med speciel viden indenfor området, alternativt psykologen der er tilknyttet afsnittet eventuelt anden ekspert, f.eks. projektleder for forebyggelse af tvang, forsker med speciale i forebyggelse af tvang. 5.3. Procedure Inden man begynder at udføre RTE informeres patienter og personale om tilbuddet (se info materiale i bilag 9). Ansvaret for afholdelse af RTE påhviler ledelsen. Kvalitetskoordinatoren/den kliniske sygeplejespecialist, indkalder RTE-gruppen og fungerer som facilitator og leder af reviewet. RTE kan afholdes på samme tidspunkt på dagen, hvilket letter deltagernes planlægning. Det vil ikke altid være muligt, at alle kan deltage, overvej eventuelle muligheder for videomøder. Hvis f.eks. tvangen blev iværksat om aftenen/natten, kan det være vanskeligt, at det personale, der var involveret i tvangen, kan deltage. I sådanne tilfælde må afsnitsledelsen beskrive hændelsesforløbet (den ansvarshavende sygeplejerske kan i disse situationer udfylde bilag 1). RTE-gruppens medlemmer er ligeværdige under reviewet. RTE-mødet er fortroligt, og resultatet besluttes i fællesskab og afrapporteres i anonymiseret form. Under RTEmødet bør eksempelvis journaler, risikovurderinger, SOAS-R-registreringer, observationsskemaet ved bæltefikseringer, sygeplejepersonalets redegørelse for undtagelsesvis beslutning om tvang før lægens ankomst, o.a. være tilgængelige enten i elektronisk eller skriftlig form. RTE-mødet har følgende forløb: 1. Patient og personale der var involveret i tvangen, beskriver tvangsepisoden detaljeret (se bilag 1) 2. Fælles analyse af tvangsforløbet gennemføres 3. Handleplan udarbejdes 4. Formidlingsplan besluttes 5. Reviewet beskrives (se bilag 8 - RTE-resumé og handleplan) 5.4. Beskrivelse af tvangsepisoden 3
Beskrivelsen af tvangsepisoden skal være konkret og som minimum besvare følgende spørgsmål (bilag 1): Baggrundsoplysninger Sted? Hvordan havde patienten det i timerne op til tvangen, beskrevet af henholdsvis patienten og personalet? Hvilke tiltag var forsøgt for at undgå tvangen? Hvad udløste tvangen (var der en tydelig årsag til tvangen, hvad skete lige før tvangen, hvordan var interaktionen mellem patienten, medpatienter og personalet, hvilket observationsniveau var iværksat)? Hvornår blev tvangen iværksat (beskriv også kort beslutningsprocessen om at iværksætte tvangen)? Hvordan blev tvangen gennemført, herunder kommunikationen mellem personalet og mellem personalet og patienten? Hvordan blev patienten vurderet under tvangen, hvordan vurderer patienten sig selv? Hvornår ophørte tvangen (beskriv også kort beslutningsprocessen om at ophøre tvangen)? Skete der skader på patienten, medpatienter eller personale (hvis der skete skade på patienten eller personaler, er det en god ide at beskrive hvordan, hvor store skaderne var og i forbindelse med hvilke afværge/fastholdelsesgreb)? Hvad fortalte patienten ved eftersamtalen? 5.5. Analyse af forløbet Med afsæt i beskrivelsen af tvangsepisoden anlægger RTE-gruppen et helikopter perspektiv på forløbet og giver herved hinanden mulighed for i en åben dialog at undre sig over hvorfor., hvordan., hvad., i forhold til de enkelte begivenheder i forløbet. Det er vigtigt, at ingen deltagere agerer fordømmende, forhørende eller nedladende men er åbne og anerkendende. Analysen kan tage udgangspunkt i følgende områder: Anamnese: Hvad er der beskrevet i patientens anamnese om vold, aggressioner, selvskade, selvmord, og hvad er der beskrevet om patientens copingstrategier i forhåndstilkendegivelsen/samarbejdsaftalen/kriseplanen for at modvirke tvang? Hvordan var patientens følelsesmæssige tilstand lige inden tvangen: Overvej om blandt andet high arousal kan have haft indflydelse på forløbet? Hvordan var personalets følelsesmæssige tilstand lige inden tvangen: Overvej om blandt andet high arousal kan have haft indflydelse på forløbet? Forebyggelse og deeskalering: Hvilke forebyggende tiltag/strategier blev forsøgt (bl.a. beroligende metoder og sansestimulation), og hvem udførte dem? Hvorfor blev specifikt dette tiltag valgt, og hvis det ikke virkede, kunne man have forsøgt noget andet? Vedrørende deeskalering, gennemgå deeskaleringsmodellen fra Safewards (bilag 2) og analyser, om der kunne være gjort noget andet for at deeskalere situationen? Kognitiv terapi: Hvis der i afsnittet, sammen med denne patient, arbejdes ud fra kognitive principper, er det muligt, at der allerede er udarbejdet en analyse af den kritiske situation, der ledte til tvangen Kritisk situation (bilag 3) eller Bobleskema (bilag 4) måske er der også udarbejdet en funktionel analyse (bilag 5). Hvis en eller flere er udarbejdet inddrag disse i analysen af forløbet. Dialektisk adfærdsterapi: Hvis der i afsnittet, sammen med denne patient, arbejdes ud fra principperne i dialektisk adfærdsterapi, er det muligt, der allerede 4
er udarbejdet en kædeanalyse (bilag 6) i forbindelse med adfærden, der ledte til tvangen. Hvis denne er udarbejdet, inddrages den i analysen af forløbet. Timeout og akutteam: Blev der iværksat timeout? Blev akutteamet tilkaldt? Blev konflikten forsøgt afværget ved, at andet personale tog over? Advarselstegn og flashpoints: Hvilken adfærd havde patienten op til tvangen, og kunne noget af denne adfærd være tidlige advarselstegn på den senere adfærd, der ledte til tvangen, gennemgå Safewards konfliktforklaringsmodellen (bilag 6)? Patientinvolvering: Hvordan blev patienten (og de pårørende) involveret i hans/hendes egen pleje og behandling både overordnet, i det daglige og i den specifikke situation, der ledte op til tvangen? Hvordan var patientens samarbejde med personalet, var der resonans tilstede? Risikovurderinger: Hvad var beskrevet i risikovurderingerne (BVC, START, HCR- 20, eller andre)? Alarmsystem: Hvornår i processen blev alarmsystemet aktiveret, hvor mange og hvordan agerede det tilkaldte personale? Patientsammensætning: Påvirkede den nuværende patientsammensætning eller antallet af patienter denne patients måde at agere på (øget uro, angst, o.s.v.)? Adfærdsterapi/miljøterapi: Hvordan virkede den iværksatte adfærdsterapi/miljøterapi (herunder strukturerede gruppe- /individuelle terapisessioner omhandlende forvaltning af kriseadfærd (aggression, selvskade, depression, angst) men også miljøterapeutiske samtaler)? Alliancen: Hvordan kan kontakten/alliancen/forholdet/relationen mellem patienten og personalet beskrives? Regler/rammer/grænsesætning: Hvordan virker afsnittets regler/rammer/grænsesætning på denne patient? Bemanding: Havde bemandingen før og i situationen betydning for forløbet (antal i forhold til arbejdsopgaverne i afsnittet, erfaring blandt personalet, afløsere, mandligt og kvindeligt personale, andel af plejere, SOSU er, pædagoger og sygeplejersker)? Farmakologisk behandling: Hvordan virkede den farmakologiske behandling, både den faste og den mere akutte medicinering samt bivirkninger? Psykoterapeutisk behandling: Hvordan virkede den psykoterapeutiske behandling? Aktiviteter: Kunne tvangen være begrundet i kedsomhed eller manglende afledning/beskæftigelse? Hvilke aktiviteter deltog patienten i inden tvangen? Kompetencer: Havde personalets kompetencer indflydelse på forløbet (f.eks. viden om lovgivning, viden om advarselstegn, deeskalering (kommunikativt og nonverbalt), skånsom frigørelse, etc.)? Holdninger: Havde bestemte personaleholdninger indflydelse på forløbet? Fysiske forhold: Havde nogle af de fysiske forhold betydning for, om patienten blev tvangsfikseret (mulighed for at være ude, generel plads, komfort, enestue, stillerum/sanse-rum, etc.)? Fysiske skader: Hvordan blev der taget hånd om eventuelle fysiske skader? Debriefing (personale): Blev debriefing (defusing) gennemført blandt det berørte personale? Eftersamtale: Blev eftersamtalen med patienten gennemført eventuelt også debriefing af de andre patienter (Genskabe tryghed)? Lovgivning: Hvordan blev lovgivningen og centrets retningslinjer fulgt, og hvordan blev episoden dokumenteret? Afsnitsledelsen: Hvilke forebyggende tiltag var iværksat af afsnitsledelsen? 5
Alternativet: Hvad ville være sket, hvis tvangen ikke havde være gennemført? 5.6. Handleplan Hvis analysen peger på områder, der bør ændres, beskrives disse ændringer konkret, indeholdende hvem der gør hvad, og hvem der er ansvarlig for hvad samt en tidshorisont for gennemførelsen. Ledelsen er altid overordnet ansvarlig for gennemførelsen. Ændringerne kan opdeles i følgende områder: Forslag til ændring af den aktuelle pleje og miljøterapeutiske indsats. Forslag til ændring af den aktuelle behandling (herunder den farmakologiske og terapeutiske indsats). Forslag til ændringer af organisatorisk art (herunder regler, struktur, fysiske forhold, bemanding osv.). Forslag til ændring af personalerelateret karakter (herunder uddannelse, læring, ledelse osv.). Afhængig af ændringernes karakter kan læringen implementeres som mindre kvalitetsprojekter (Plan-Do-Check-Act) som synliggøres i afsnittet mens de er i gang eller mere generel læring/undervisning. Hvis der er tale om større fysiske eller organisatoriske ændringer, skal disse forelægges centerledelsen. Det vil være en god ide, f.eks. en gang i kvartalet, hvert halve- eller hele år (afhængigt af antallet af tvangsepisoder), at gennemføre en samlet analyse af alle de udførte RTE på samme måde, som man aggregerer kerneårsagsanalyser: Hvilke mønstre og tendenser var der i de beskrevne RTE? Hvad var problemet/problemerne? Hvorfor skete tvangen? Hvad var årsagerne til tvangen? Hvordan forhindrer vi, at tvangen sker igen af de samme årsager? Og på samme måde som ved de enkeltstående RTE se på hvilken læring/ændring der kan iværksættes for at nedsætte antallet af tvangsepisoder. 5.7. Formidling Den afsluttende beskrivelse er et internt arbejdsdokument. Hvis patienten deltager, skal vedkommende tilbydes en kopi af den afsluttende beskrivelse. RTE-beskrivelsen bør indeholde et kort anonymiseret (uden navne og sted, f.eks. afsnit) resumé af forløbet, analysen og handlingsplanen. Den kan formidles til alle medarbejdere gennem arbejdse-mail eller på personalemøder, hvis den berører alle medarbejdere eller alternativt til et afsnits medarbejdere, hvis der kun er tale om ændringer af lokal karakter. Den afsluttende RTE-beskrivelse kan have følgende format (bilag 8): 1. Resumé af tvangsforløbet (før, under, efter) 2. Resumé af analysen 3. Handlingsplan a. Konkrete mål for indsatsen herunder hvilken effekt, der ønskes (hvad er det, vi vil opnå?) b. Hvilke tiltag skal gennemføres (hvad skal der gøres?) 6
c. Hvordan skal tiltagene formidles? d. Hvornår skal det iværksættes e. Hvornår forventes det afsluttet f. Afledte risici ved iværksættelse af handlingsplanen g. Overvågning af målopfyldelse (monitorering) h. Ansvarlig for gennemførelse i. Ansvarlig for opfølgning 6. OVERVEJELSER OM FRIHEDSBERØVELSE Vedrørende tvangsindlæggelse kunne følgende områder berøres: Sted; skete tvangsindlæggelsen fra der, hvor patienten boede? Hvilken type tvangsindlæggelser var der tale om (gul eller rød tvang)? Er der tale om første tvangsindlæggelse, eller hvor mange gange er patienten blevet tvangsindlagt? Hvordan havde patienten det i timerne op til tvangen, beskrevet af henholdsvis patienten og personale/pårørende? Hvorfor ønskede patienten ikke at blive frivilligt indlagt? Hvorfor var det nødvendigt at iværksætte tvangsindlæggelsen? Hvilke tiltag var forsøgt for at undgå tvangen? Havde patienten modtaget tilbagefaldsundervisning, blev der udarbejdet en tilbagefaldsplan? Var der udarbejdet en kriseplan? Hvordan blev den udarbejdet? Følte patienten sig involveret i udarbejdelsen? Blev planen fulgt? Hvad udløste tvangen (var der en tydelig årsag til tvangen, hvad skete lige før tvangen, hvordan var interaktionen mellem patienten og egen læge)? Hvornår blev tvangen iværksat (beskriv også kort beslutningsprocessen om at iværksætte tvangen)? Hvordan blev tvangen gennemført, herunder kommunikationen mellem egen læge, politiet, pårørende, personale, etc.? Hvornår ophørte tvangen (beskriv også kort beslutningsprocessen om at ophøre tvangen)? Skete der skader på patienten, medborgere eller politi? Hvad fortalte patienten ved eftersamtalen? Hvis det er muligt at egen læge (eller hvem der har ordineret tvangsindlæggelsen), politiet, pårørende og personale fra det socialpsykiatriske tilbud kan deltage i reviewet, vil det være lærerigt for alle parter. Dette kan dog kun lade sig gøre, hvis patienten tillader det. 7. AFSLUTNING I Region Hovedstadens Psykiatri vil følgende VIP-dokumenter blandt andet berøre området: Psykiatriloven fysisk magt/fastholdelse Psykiatriloven tvangsfiksering Observationsniveauer Observationsskema ved bæltefiksering Dokumentation ved anvendelse af tvang 7
Psykiatriloven - Eftersamtaler efter brug af tvang Sygeplejepersonalets redegørelse for undtagelsesvis beslutning om tvangsfiksering før lægens ankomst Risikovurdering for vold og aggressioner (BVC) Selvmordsrisiko - vurdering af, hos voksne samt børn/unge over 10 år i psykiatrien Psykiatriloven - Forhåndstilkendegivelser Herudover vil der være lokale instrukser og vejledninger om alarmering, kriseforebyggelse, defusing, debriefing, eftermøde, kugledyne etc. Lignende vejledninger, instrukser og politikker vil findes i alle regioner. 8
8. REFERENCER (1) Bak J, Brandt-Christensen M, Sestoft DM, Zoffmann V. Mechanical Restraint - Which Interventions Prevent Episodes of Mechanical Restraint? A Systematic Review. Perspectives in Psychiatric Care 2011;48:83-94. (2) Scanlan JN. Interventions To Reduce the Use of Seclusion and Restraint in Inpatient Psychiatric Settings: What We Know So Far a Review of the Literature. Int J Soc Psychiatry 2010;56(4):412-23. (3) Bak J, Zoffmann V, Sestoft DM, Almvik R, Brandt-Christensen M. Mechanical Restraint in Psychiatry: Preventive Factors in Theory and Practice. A Danish Norwegian Association Study. Perspectives in Psychiatric Care 2013;50(3):155-66. (4) Donat DC. Impact of a mandatory behavioral consultation on seclusion/restraint utilization in a psychiatric hospital. J Behav Ther Exp Psychiatry 1998;29(1):13-9. (5) Donat DC. An analysis of successful efforts to reduce the use of seclusion and restraint at a public psychiatric hospital. Psychiatr Serv 2003;54(8):1119-23. (6) Khadivi AN, Patel RC, Atkinson AR, Levine JM. Association between seclusion and restraint and patient-related violence. Psychiatr Serv 2004;55(11):1311-2. (7) McCue RE, Urcuyo L, Lilu Y, Tobias T, Chambers MJ. Reducing restraint use in a public psychiatric inpatient service. J Behav Health Serv Res 2004;31(2):217-24. (8) Pollard R, Yanasak EV, Rogers SA, Tapp A. Organizational and unit factors contributing to reduction in the use of seclusion and restraint procedures on an acute psychiatric inpatient unit. Psychiatr Q 2007;78(1):73-81. (9) Prescott DL, Madden LM, Dennis M, Tisher P, Wingate C. Reducing mechanical restraints in acute psychiatric care settings using rapid response teams. J Behav Health Serv Res 2007;34(1):96-105. (10) Putkonen A, Kuivalainen S, Louheranta O, Repo-Tiihonen E, Ryynänen O-P, Kautiainen H, et al. Cluster-Randomized Controlled Trial of Reducing Seclusion and Restraint in Secured Care of Men With Schizophrenia. Psychiatr Serv 2013;64(9):850-5. (11) Goulet MH, Larue C. Post-Seclusion and/or Restraint Review in Psychiatry: a Scoping Review. Arch Psychiatr Nurs 2015. (12) Riahi S, Dawe IC, Stuckey MI, Klassen PE. Implementation of the six core strategies for restraint minimization in a specialized mental health organization. Journal of psychosocial nursing and mental health services 2016;54(10):32-9. (13) Kerneårsagsanalyse - Metodebeskrivelse. København: Region Hovedstanden, Enhed for Patientsikkerhed; 2012. (14) Jensen EB. Aggregeret kerneårsagsanalyse - Kompendium for risikomanagere og andre fagpersoner, der arbejder med analyse af utilsigtede hændelser. København: Dansk Selskab for Patientsikkerhed; 2006. 9
(15) Pedersen BL, Hellebek A, Jensen EB, Vestergaard S. Håndbog i kerneårsaganalyse. København: Dansk Selskab for Patientsikkerhed; 2003. (16) Restraint and Seclusion, Complying with Joint Commission Standards. Illinois: Joint Commission on Accreditation of Healtcare Organizations; 2002. (17) Aggression, Seclusion & Restraint in Mental Health Facilities in NSW. Sydney: Mental Health and Drug and Alcohol Office, Ministry of Health, NSW; 2013. (18) Hinchcliffe G, McGeorge M, Shinkwin L. National Audit of Violence - Module 3a National Report. London: College Centre for Quality Improvement, The Royl College of Psychiatrists; 2007. (19) Huckshorn KA. Six Core Strategies for Reducing Seclusion and Restraint Use - A snapshot of Six Core Strategies for the Reduction of S/R. Alexandria: National Association of State Mental Helath Programme Directors; 2008. (20) Bowers L. Safewards: a new model of conflict and containment on psychiatric wards. J Psychiatr Ment Health Nurs 2014;21(6):499-508. (21) Bowers L, Alexander J, Bilgin H, Botha M, Dack C, James K, et al. Safewards: the empirical basis of the model and a critical appraisal. J Psychiatr Ment Health Nurs 2014;21(4):354-64. (22) Bowers L, James K, Quirk A, Simpson A, Stewart D, Hodsoll J. Reducing conflict and containment rates on acute psychiatric wards: The Safewards cluster randomised controlled trial. Int J Nurs Stud 2015;52(9):1412-22. 10
9. BILAGSFORTEGNELSE Bilag 1: Beskrivelse af tvangsepisoden Bilag 2: Deeskaleringsmodel Safewards Bilag 3: Kritisk situation (KMT) Bilag 4: Bobleskema (KMT) Bilag 5. Funktionel analyse (KMT) Bilag 6: Kædeanalyse (DAT) Bilag 7: Konfliktforklaringsmodel - Safewards Bilag 8. RTE-resumé og handleplan Bilag 9. Informationsfolder til patienter og personale om gennemgang af tvangsepisoder 11
Bilag 1. Beskrivelse af tvangsepisoden Patient- og situationsbestemte baggrundsoplysninger: Køn Alder Diagnose Tvangstype Dato/tid Sted? Hvordan havde patienten det i timerne op til tvangen, beskrevet af henholdsvis patienten og personalet? Hvilke tiltag var forsøgt for at undgå tvangen? Hvad udløste tvangen (var der en tydelig årsag til tvangen, hvad skete lige før tvangen, hvordan var interaktionen mellem patienten, medpatienter og personalet, hvilket observationsniveau var iværksat)? Hvornår blev tvangen iværksat (beskriv også kort beslutningsprocessen om at iværksætte tvangen)? Hvordan blev tvangen gennemført, herunder kommunikationen mellem personalet og mellem personalet og patienten? Hvordan blev patienten vurderet under tvangen, hvordan vurderer patienten sig selv? Hvornår ophørte tvangen (beskriv også kort beslutningsprocessen om at ophøre tvangen)? 12
Skete der skader på patienten, medpatienter eller personale (hvis der skete skade på patienten eller personaler, er det en god ide at beskrive hvordan, hvor store skaderne var og i forbindelse med hvilke afværge/fastholdelsesgreb)? Hvad fortalte patienten ved eftersamtalen? Andet af betydning 13
Bilag 2. Deeskaleringsmodel Safewards Bring dig selv i ro. Træk vejret dybt og fokuser på selve situationen. Vær opmærksom på din egen frygt og usikkerhed. Arbejd løbende med den, f.eks. ved mentalisering og i sparring med kolleger. Bevæg dig langsomt og roligt. Vis med dit kropssprog, at du er imødekommende og åben. Sænk armene og vis dine håndflader. Slap af i ansigtsmusklerne. Træn din egen opmærksomhed på de fine trækninger ved øjne og mund i andre sammenhænge. Brug et spejl til at give dig selv et indtryk af, hvordan din mimik virker på andre. Lyt til din egen indre moraliseren, domme, kritik, hævnlyst, frustrationer - og lad fagligheden tage over. Det er naturligt at lade sig smitte af den andens stemning. Det er nødvendigt som fagprofessionel at lære sine egne spontane reaktioner at kende, så man kan finde fagligt begrundede strategier i en presset situation. Ignorer fornærmelser og beskyldninger Tal tydeligt og med entydige budskaber. Stil kun ét spørgsmål ad gangen. Flyt jer væk fra andre i risiko. Flyt jer til et stille område. Inviter patienten til at sidde ned. Etabler hjælp, støtte, backup. Hold passende fysisk distance. Spørg, hvad der sker. Brug åbne spørgsmål. Afklar forvirring. Omformuler og tjek, at du forstod patienten korrekt. Orienter patienten i tid, sted og person Tal tydeligt, fortæl hvem du er, mind patienten om jeres relation og tilbyd hjælp. Spørg og anmod imødekommende. Undlad at kommandere og at optræde autoritært. Begrund og forklar dine handlinger, vær ærlig, udtryk fejltagelser. Giv patienten mulighed for at opnå selvkontrol. Forhold dig til klager, sig undskyld, skab forandring. Mind patienten om tidligere aftalte strategier. Foreslå enkle valgmuligheder, overlad til patienten at magte situationen. Fremlæg konsekvenser af forskellige løsninger. Vær fleksibel, indgå i dialog, forhandl, gå på kompromis, undgå magtkampe. Spørg, om der er andet, du kan du kan gøre eller sige, for at opnå patientens samarbejde, så situationen slutter positivt. Giv kun løfter, du med sikkerhed kan overholde. Anerkend enhver patient som et ligeværdigt menneske. Tiltal patienten med navn. Vis perspektivbevidsthed. Giv dig tid til at lytte, afklare og tjekke forståelse. Lyt og vendt så vidt muligt med at afbryde, til patienten selv tager en pause. Skeln mellem sag og person. Anerkend og vis forståelse for patientens situation og følelser uden nødvendigvis at give ham eller hende ret. Giv patienten mulighed for at slippe ud af situationen uden at han eller hun taber ansigt. Tag patienten alvorligt, vær oprigtig og brug din faglighed. Hold igen på dine gode råd og undlad moraliseren og irettesættelser., For yderligere information se: www.safewards.net 14
Bilag 3. Kritisk situation (KMT) 15
Bilag 4. Bobleskema (KMT) 16
Bilag 5. Funktionel analyse (KMT) 17
Bilag 6. Kædeanalyse (DAT) 18
19
20
21
Bilag 7. Konfliktforklaringsmodel Safewards For yderligere information se: www.safewards.net 22
Bilag 8. RTE-resumé og handleplan Resumé Resumé af tvangsforløbet (før, under, efter) Resumé af analysen Handleplan a. Konkrete mål for indsatsen, herunder hvilken effekt der ønskes (hvad er det vi vil opnå?) b. Hvilke tiltag skal gennemføres (hvad skal der gøres?) c. Hvordan skal tiltagene formidles? d. Hvornår skal det iværksættes e. Hvornår forventes det afsluttet f. Afledte risici ved iværksættelse af handlingsplanen g. Overvågning af målopfyldelse (monitorering) h. Ansvarlig for gennemførelse i. Ansvarlig for opfølgning 23
Bilag 9. Informationsfolder til patienter og personale om gennemgang af tvangsepisoder 1. Formål Formålet med at gennemgå alle tvangsepisoder er at kortlægge, hvorfor de blev iværksat med henblik på at tilrettelægge en strategi for forebyggelse, så antallet af tvangsepisoder fremover kan reduceres. 2. Metodeovervejelser Gennemgangen er udviklet med fokus på læring og udvikling, ikke som et kontrolredskab. 3. Deltagere Gruppen af deltagere er forholdsvis stor, det betyder, at du som patient har mulighed for at tage en person med, der kan støtte dig og eventuelt tale for dig. Deltagelse er for dig som patient helt frivilligt. Deltagere: patienten evt. en person valgt af patienten til dennes støtte, f.eks. en medarbejder med brugerbaggrund (peer), patientrådgiveren eller kontaktpersonen en eller to personalemedlemmer der deltog i tvangsepisoden lægen der ordinerede tvangen en fra centerledelsen afsnitsledelsen (afdelingssygeplejerske og afdelingsoverlæge) en sygeplejespecialist 4. Procedure Gruppens medlemmer er ligeværdige under gennemgangen. Mødet er fortroligt og resultatet besluttes i fællesskab og afrapporteres i anonymiseret form. Som patient kan du få en kopi af beskrivelsen udleveret. Selve mødet har følgende forløb: Patienten og de to personaler, der var involveret i tvangsepisoden, beskriver denne Fælles analyse af forløbet Beskrivelse af gennemgangen 5. Beskrivelse af tvangsepisoden Beskrivelsen af episoden bør være konkret og som minimum besvare følgende spørgsmål: Baggrundsoplysninger (patientens køn, alder, etc.) Sted? Hvordan havde patienten det i timerne op til tvangen, beskrevet af henholdsvis patienten og personalet? Hvilke tiltag var forsøgt for at undgå tvangen? 24
Hvad udløste tvangen (var der en tydelig årsag til tvangen, hvad skete lige før tvangen, hvordan var interaktionen mellem patienten, medpatienter og personalet, hvilket observationsniveau var iværksat)? Hvornår blev tvangen iværksat (beskriv også kort beslutningsprocessen om at iværksætte tvangen)? Hvordan blev tvangen gennemført, herunder kommunikationen mellem personalet og mellem personalet og patienten? Hvordan blev patienten vurderet under tvangen, hvordan vurderer patienten sig selv? Hvornår ophørte tvangen (beskriv også kort beslutningsprocessen om at ophøre tvangen)? Skete der skader på patienten, medpatienter eller personale (hvis der skete skade på patienten eller personaler, er det en god ide at beskrive hvordan, hvor store skaderne var og i forbindelse med hvilke afværge/fastholdelsesgreb)? Hvad fortalte patienten ved eftersamtalen? 6. Hvis der er noget, du er i tvivl om Hvis der er noget, du som patient er i tvivl om eller usikker på, kan du altid spørge din kontaktperson. Personalet kan spørge sygeplejespecialisten. 25