Svangreomsorg. Retningslinier og redegørelse. Sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barselperiode

Svangreomsorg Retningslinier og redegørelse Sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barselperiode Retningslinierne træder i kraft pr. 1. juli 1998 Sundhedsstyrelsen 1998

Svangreomsorg Retningslinier og redegørelse Sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barselperiode. Sundhedsstyrelsen 1998 ISBN: 87-90365-86-0 Tilrettelæggelse: Komiteen for Sundhedsoplysning Sats: Peter Dyrvig Grafisk Design Tryk: P.J. Schmidt A/S, Vojens Denne publikation kan købes hos: KOMITEEN FOR SUNDHEDSOPLYSNING Postboks 2639 Østbanegade 55, 5. sal 2100 København Ø Telefon: 35 26 54 00 Telefax: 35 43 02 13 e-mail: kfs@sundkom.dk Homepage: www.sundkom.dk Pris: kr. 60,00 incl. moms, excl. porto 2

Forord Hermed foreligger Sundhedsstyrelsens retningslinier og redegørelse for sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barselperiode. Dette materiale erstatter Sundhedsstyrelsens retningslinier for svangerskabshygiejne og fødselshjælp af 1985 med bilag. I forbindelse med revisionen har Sundhedsstyrelsen valgt at modernisere terminologien. Således anvendes betegnelsen svangreomsorg som et samlet begreb for sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barselperiode. Målgrupperne er sundhedsforvaltningerne i amterne, H:S, Københavns og Frederiksberg Kommuner, der har ansvaret for planlægning og organisering af svangreomsorgen lokalt, og sundhedspersonalet, der står med det faglige og praktiske ansvar for den individuelle svangreomsorg. Sundhedsstyrelsens Retningslinier for svangerskabshygiejne og fødselshjælp blev sidst revideret i 1985. Siden da er der på en række områder tilkommet ny viden. Det drejer sig især om viden om sundhedsfremme og forebyggelse samt om teknologiens muligheder og begrænsninger. Endvidere er der, som blandt andet beskrevet i Middellevetidsudvalgets rapporter, sket ændringer i de gravides levevilkår og de gravides ønsker til og anvendelse af de forebyggende tilbud. Specifikt er det blevet påpeget, at svangreomsorgen ikke i tilstrækkeligt omfang når visse særligt udsatte grupper, og at retningslinierne fra 1985 lokalt efterleves i noget forskelligt omfang, hvilket betyder at der er stor variation mellem tilbuddene til gravide kvinder forskellige steder i landet. Sundhedsstyrelsen nedsatte i efteråret 1994 en arbejdsgruppe med henblik på revision af retningslinierne fra 1985. Revisionen af retningslinierne er baseret på et omfattende udredningsarbejde udført af seks tekniske undergrupper, som med udgangspunkt i en række emne- og problemområder i svangreomsorgen har udarbejdet seks undergrupperapporter. På denne baggrund er retningslinierne med tilhørende redegørelse blevet til. Redegørelsen og den tilgrundliggende dokumentation i form af undergrupperapporterne anses for at være af afgørende betydning som inspiration for de videre diskussioner in- 3

ternt i de faggrupper, som er involveret i svangreomsorgen og som inspiration for det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde. Problemstillingerne omkring prænatale genetiske screeninger og undersøgelser har ikke været inddraget i revisionen af svangreretningslinierne. Sundhedsstyrelsen har fastholdt vejledningen fra 1994 om Prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse. Imidlertid finder Sundhedsstyrelsen, at der er behov for en revurdering af dette område. Der er behov for en overordnet stillingtagen til, om visse former for screening/undersøgelse af fostre bør gives som et generelt tilbud til gravide, og i givet fald, hvilke krav der bør stilles til de undersøgelser, som tilbydes. Det vækker stor bekymring hos den gravide, når der rejses mistanke om, hvorvidt hendes foster er raskt. Der er derfor god grund til at tage den psykiske belastning ved prænatal screening meget alvorligt, og der bør følgelig stilles meget store krav til sensitivitet og specificitet ved de undersøgelser, som anvendes til screening, hvad enten der er tale om biokemiske risikoscreeninger, anlægsbærerscreening eller ultralydscanning med henblik på kromosomabnormitet eller misdannelser. Det har endvidere betydning, hvor tidligt i graviditeten undersøgelserne kan tilbydes. Sundhedsstyrelsen anbefaler kun disse undersøgelser ved forhøjet risiko for sygdom hos fostret. Sundhedsstyrelsen finder imidlertid, at udviklingen gør en fornyet vurdering aktuel, og styrelsen vil påbegynde en revision af vejledningen om Prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse i begyndelsen af 1998. Et andet problem, der påkalder sig opmærksomhed, er den perinatale overdødelighed i Danmark sammenlignet med de øvrige skandinaviske lande. Sundhedsstyrelsen er opmærksom på betydningen af bl.a. livsstilsfaktorer herunder rygning, prænatal diagnostik og tilbud om abort af misdannede fostre, fødselsbetjeningens organisation og det neonatologiske behandlingstilbud. En nylig publiceret undersøgelse har godtgjort, at det især er medfødte misdannelser og dødsfald, som sker under fødslen, som bidrager til forskellen mellem Danmark og Sverige. I 1994 anbefalede Sundhedsstyrelsen på baggrund af redegørelsen Neonatologiens fremtidige organisation, at der sker en oprustning af neonatologien i sygehusvæsenet. 4

De nye retningslinier for svangreomsorgen opfordrer til, at der tages fat på livsstilsproblematikken herunder rygning, som vides at bære en del af skylden for den perinatale overdødelighed i Danmark. Sundhedsstyrelsen vil løbende vurdere den perinatale mortalitet samt, hvilken effekt implementeringen af styrelsens anbefalinger vedrørende neonatologiens organisation og ændringerne i omsorgen for svangre får. De gennemgående principper i de nye retningslinier er, at graviditet, fødsel og barselperiode er en normal livsproces, at sundhedsvæsenets indsats også omfatter sundhedsfremme og forebyggelse, og at der ydes en differentieret indsats med udgangspunkt i den enkelte gravides ønsker og behov. Der må således tages hensyn til de gravide, som har særlige behov for f.eks. tolkebistand, social støtte og/eller aflastning i graviditeten eller barselperioden. Der skal sættes ind med tilbud om rygeafvænning til den gravide og hendes partner. Teknologi, i form af undersøgelser og procedurer, bør tilbydes, når der foreligger dokumentation for nyttevirkningen, og når en samlet medicinsk teknologivurdering taler til fordel for det. Sundhedsstyrelsen, maj 1998 Einar Krag Medicinaldirektør Lene Skak-Iversen Kontorchef 5

6

RETNINGSLINIER 7

8

Indhold Indledning................................................... 11 Afsnit 1 Lovgrundlaget og øvrige bestemmelser.................. 15 Afsnit 2 Formål og principper.................................... 16 Afsnit 3 Sundhedsvæsenets opgaver i relation til graviditet, fødsel og barselperiode................................. 18 3.1 Sundhedsfremme og forebyggelse...................................... 18 3.2 Risikoopsporing........................................................ 18 3.3 Forebyggende helbredsundersøgelser.................................. 19 3.4 Prækonceptionel rådgivning............................................ 20 Afsnit 4 Svangreomsorgens struktur og tilbud.................... 21 4.1 Generel beskrivelse..................................................... 21 4.2 Fagpersoner ansvar og roller.......................................... 22 4.3 Tilrettelæggelse af kontakterne......................................... 23 4.4 Visitation til fødested og fødselshjælp................................... 23 4.5 Omsorg og helbredsundersøgelser i barselperioden..................... 26 Afsnit 5 Koordination og kvalitetsudvikling...................... 28 5.1 Generelle forhold....................................................... 28 5.2 Svangerskabsjournalen og vandrejournalen............................. 28 5.3 Samarbejde på tværs................................................... 29 5.4 Kvalitetsudvikling...................................................... 30 Afsnit 6 Vejledninger til sundhedspersonale...................... 33 6.1. Tilrettelæggelsen...................................................... 34 6.2 Kontakter med den alment praktiserende læge under graviditeten....... 37 6.3 Kontakter med jordemoder............................................. 46 6.4 Fødsels- og forældreforberedelse....................................... 50 6.5 Obstetrisk speciallægeundersøgelse.................................... 52 6.6 Undersøgelser og procedurer i forbindelse med fødslen.................. 52 6.7 Behandling og observation af nyfødte................................... 54 6.8 Barselperioden......................................................... 56 6.9 Lægeundersøgelser efter fødslen....................................... 58 9

Bilag 1 Vejledning til sundhedspersonale vedr. gravide kvinder, der er omskåret......................................... 61 Bilag 2 Vejledning om jerntilskud til gravide..................... 65 Bilag 3 Folsyretilskud til gravide................................ 66 Bilag 4 Nicotinsubstitution til gravide........................... 68 10

Indledning Det er naturligt at se graviditet, fødsel og barselperiode i sammenhæng, hvorfor retningslinierne angiver de faglige rammer for sundhedsvæsenets samlede indsats, herunder også for samarbejdet mellem sundhedsvæsenets og socialvæsenets faggrupper. Retningslinierne indeholder dels en beskrivelse af de enkelte faggruppers roller i svangreomsorgen, dels en fokusering på det tværfaglige samarbejde. Dette anbefales styrket, både ved opbygning af tværfaglige teams på lokalt niveau og ved oprettelsen af fødeplanudvalg på det amtslige niveau. I det amtslige samarbejde inddrages blandt andet repræsentanter fra de obstetriske og arbejdsmedicinske sygehusafdelinger, såvel som repræsentanter fra forvaltningen i amter og kommuner. Der angives retningslinier for de forebyggende helbredsundersøgelser, fødsels- og forældreforberedelse, visitation til fødested og fødselshjælp samt omsorg i barselperioden. Som noget nyt i retningslinierne kan blandt andet nævnes, at der foreslås ændringer i konsultationstilbuddet hos både alment praktiserende læge, speciallæge og jordemoder. Endvidere anbefales det, at der med henblik på at fremme det tværfaglige samarbejde nedsættes lokale tværfaglige teams og amtslige fødeplanudvalg. Tilbuddet om forebyggende helbredsundersøgelser placeres tidsmæssigt anderledes, blandt andet med flere kontakter i den tidlige graviditet, således at den gravide får en mere regelmæssig kontakt med sundhedsvæsenet gennem hele graviditeten. Retningslinierne lægger op til, at de tidlige kontakter anvendes til en øget indsats for sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. Kontakterne til jordemoder anbefales fremover tilrettelagt som enten et individuelt eller et gruppeforløb. Fødsels- og forældreforberedelsen integreres i sidstnævnte forløb. Gruppekonsultationer og forældreundervisning på hold giver mulighed for erfaringsudvekslinger og debatter de gravide imellem, og de derved skabte netværk kan ofte række udover graviditetsperioden. 11

Den gravides individuelle kontakter med praktiserende læge opretholdes i hidtidigt omfang. Det er ikke fundet hensigtsmæssigt at opretholde et rutinemæssigt tilbud om lægeundersøgelse af ambulant og hjemmefødende kvinder hos den praktiserende læge i den første uge efter fødslen, men undersøgelsen 8 uger efter fødslen opretholdes. En eventuel femte lægeundersøgelse i relation til graviditeten, som hjemlet i loven, må aftales afhængig af den gravides behov. Undersøgelsen kan f.eks. bruges til vejledning om/ iværksættelse af antikonception tidligt efter fødslen. Visitation til konsultation hos obstetrisk speciallæge vil fremover ske på specifik indikation. Der sker en reduktion i tilbuddet om visse rutinemæssige helbredsundersøgelser. Særligt kan nævnes, at de rutinemæssige tilbud til alle gravide om undersøgelse for syfilis og om undersøgelse for HIV falder bort. I stedet oprustes det selektive screeningsprogram til udvalgte grupper med kendt øget risiko for specifikke komplicerende sygdomme/tilstande i graviditeten. De undersøgelser der foreligger, vedrørende udvidelse af tilbuddet om ultralydscanning til at omfatte samtlige gravide ( rutinemæssig ultralydscanning ), i modsætning til ultralydscanning på lægelig indikation, har ikke konklusivt kunnet påvise, at der derved sker en nedsættelse af den perinatale (eller den maternelle) morbiditet eller mortalitet. Derfor finder Sundhedhedsstyrelsen ikke grundlag for at anbefale, at et tilbud om rutinemæssig ultralydscanning bør gives til alle gravide. Ultralydscanning med henblik på at påvise liv, bestemme gestationsalder for eksempel hos kvinder med uregelmæssig menstruation og diagnosticere flerfoldgraviditet er en god undersøgelse, som giver væsentlige lægelige informationer til gavn for planlægningen af den videre graviditet og af selve fødslen. Endvidere er undersøgelsen populær blandt de fleste gravide. Sundhedsstyrelsen finder derfor ikke anledning til at anbefale en begrænsning af de eksisterende tilbud om ultralydscanning til disse formål. Sundhedsstyrelsen finder, at gravide der tilbydes ultralydscanning bør være fuldt informeret om, med hvilket formål undersøgelsen foretages. Ultralydscanning med henblik på terminfastsættelse og diagnostik af flerfoldgraviditet bør ligge tidligt i graviditeten i slutningen af 1. trimester eller i starten af 2. trimester. 12

Sundhedsstyrelsen anbefaler ikke rutinemæssig ultralydscanning for at afsløre føtale misdannelser, med mindre dette er planlagt som led i en egentlig prænatal diagnostik på specifik medicinsk indikation. Tidspunktet i graviditeten, hvor en eventuel undersøgelse bør foretages er afhængig af, hvilke misdannelser der er mistanke om. Det har været et gennemgående tema, at svangreomsorgen differentieres efter den enkelte gravides behov. Ved at afskaffe det rutinemæssige tilbud om lægeundersøgelse en uge efter fødslen, ved at gøre henvisning til obstetrisk speciallægevurdering behovsbestemt, og ved at en del af de individuelle jordemoderkonsultationer omlægges til gruppekonsultationer, frigøres personaleressourcer til en forstærket indsats overfor særligt udsatte grupper. Retningslinierne er suppleret med konkrete vejledninger til det involverede sundhedspersonale vedrørende indsatsen i forbindelse med graviditet, fødsel og barselperiode. Vejledningen er meget detaljeret til de praktiserende læger. Den lavere detaljeringsgrad af vejledningen til jordemødrene og til obstetrisk speciallæge skyldes, at disse faggrupper har arbejdsområdet som speciale. De kan derfor i højere grad tilrettelægge et individuelt tilbud afhængig af behov, blandt andet på baggrund af de oplysninger som tilvejebringes ved 1. lægeundersøgelse i almen praksis. Redegørelsen, som danner baggrund og dokumentation for retningsliniernes udformning, er også tænkt som inspiration til diskussioner internt og på tværs af de involverede faggrupper. Det er Sundhedsstyrelsens håb, at dette dokumentationsmateriale vil kunne bidrage til, at retningslinierne i højere grad end tidligere vil inspirere til efterlevelse lokalt. Sidst i publikationen findes som appendix en liste over fagudtryk i retningslinier og redegørelse (side 153-155). Endvidere er love, bekendtgørelser m.v. med relevans for svangreomsorgen vedlagt fra side 156. Herudover er visse bestemmelser i social- og arbejdsmiljølovgivningen relevante at have kendskab til ved vejledning af gravide. Disse bestemmelser er anført i redegørelsen. Retningslinier og redegørelse skal sammenholdes med Sundhedsstyrelsens øvrige publikationer på området, blandt andet Prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse 1994 og Neonatologiens fremtidige organisation 1994, der begge beskæftiger sig med specifikke delområder under svangreomsorgen. Retningslinier for visitation af gravide og nyfødte til landsog landsdelssygehuse fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning vedrørende 13

specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet, 1996. Sundhedsstyrelsens øvrige publikationer/retningslinier med relevans for svangreomsorgen Vejledning for diagnose og behandling af seksuelt overførbare sygdomme. 1992. (Under revision) Diabetesbehandling i Danmark fremtidig organisering. 1994. Neonatologiens fremtidige organisation. 1994. Prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse. 1994. Vejledning vedrørende forebyggelse af allergi hos spædbørn. 1994. Barn i vente. Vejledning til gravide, om graviditet, fødsel og barseltid. 1995 (under revision). Graviditet og rygning. 1995. Retningslinier for forebyggende sundhedsordninger for børn og unge. 1995. Vellykket amning. En vejledning til sundhedspersonalet. 1995. Specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet. 1996. Sunde børn. Vejledning til forældre med børn i alderen 0-3 år. 1997. 14

Afsnit 1 Lovgrundlaget og øvrige bestemmelser Lov om svangerskabshygiejne og fødselshjælp I følge lov nr. 282 af 7. juni 1972 om svangerskabshygiejne og fødselshjælp, jf. lovbekendtgørelse nr. 622 af 19. juli 1995 med seneste ændring nr. 462 af 10. juni 1997 (Vejledning om anvendelse af svangreskabsforebyggende midler), har kvinder i anledning af svangerskab ret til indtil 5 vederlagsfri forebyggende helbredsundersøgelser hos en læge, heraf 3 under graviditeten, samt ret til en række vederlagsfri forebyggende helbredsundersøgelser hos en jordemoder. Kvinder har ret til vederlagsfri fødselsbetjening på sygehus eller anden offentlig institution og endvidere ret til vederlagsfri jordemoderhjælp ved fødsel i hjemmet. Øvrige bestemmelser Amtskommunerne, H:S, Københavns og Frederiksberg Kommuner skal i deres sundhedsplaner, som udarbejdes i samarbejde med primærkommunerne, redegøre for tilrettelæggelsen af de forebyggende helbredsundersøgelser og fødselshjælpen. Sundhedsstyrelsen fastsætter retningslinier for gennemførelse af de forebyggende helbredsundersøgelser herunder antallet af jordemoderundersøgelser. De foreliggende retningslinier indeholder derfor som tidligere en beskrivelse af den tidsmæssige placering og indhold af de forebyggende undersøgelser. Således angives tidspunkt og indhold af tre lægeundersøgelser under graviditeten og en lægeundersøgelse 8 uger efter fødslen. Det er imidlertid ikke fundet hensigtsmæssigt at opretholde et rutinemæssigt tilbud om en lægeundersøgelse af kvinden i den første uge efter fødslen. En eventuel femte lægeundersøgelse i relation til graviditeten, som hjemlet i loven, må aftales afhængig af den gravides behov. Antal og tidsmæssig placering af jordemoderkonsultationer afhænger dels af den gravides behov og ønsker, dels af at der skal være mulighed for at kunne opspore risikoforhold og medvirke til iværksættelse af forebyggende initiativer. 15

Afsnit 2 Formål og principper Formålet med sundhedsvæsenets sundhedsfremmende, forebyggende og behandlende indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barselperiode er at styrke og bistå kvinden og familien under hele forløbet. Det er målet, at denne vigtige livsperiode gennemleves som en sammenhængende, naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling, tryghed og sikkerhed for kvinden, barnet og den øvrige familie. Retningslinierne er udformet under hensyn til følgende vigtige principper: Sundhedsvæsenets indsats medicinsk, psykisk og socialt skal tilpasses brugernes individuelle behov og erfaringsgrundlag. Indsatsen skal respektere kvindens integritet under graviditet, fødsel og barselperiode, og spædbarnets integritet skal tilsvarende respekteres. Kvinden skal sikres muligheder for at træffe reelle valg om undersøgelsestilbud, fødested/måde, behandlingsforslag, omsorg og anvendelse af teknologi. Der vises særlig opmærksomhed over for kvinder/familier, hvis livsvilkår eller livsstil medfører særlige risici for mor og/eller barn, og over for kvinder, hos hvem graviditeten eller fødslen kan forventes at blive kompliceret. Svangreundersøgelserne og fødselshjælpen skal tilrettelægges således, at den gravide ved behov til stadighed støttes af professionelle rådgivere. Sundhedsvæsenet skal tilbyde sundhedsfaglige ydelser af høj faglig standard og tilstræbe kontinuitet med hensyn til indhold og fagpersoner. Jordemoderen er den fagperson, som den gravide har mest kontakt med under graviditeten. Den praktiserende læge er den koordinerende person. Efter behov sikres tværsektoriel og faglig støtte ved f.eks. obstetriker, arbejdsmediciner, socialrådgiver, sundhedsplejerske, fysioterapeut og barselsygeplejerske. Det skal tilstræbes, at sundhedsfremme og forebyggende helbredsundersøgelser udføres hos samme jordemoder eller en mindre gruppe af jordemødre som individuelle eller gruppekonsultationer. Obstetrisk speciallægelig bistand inddrages ved behov. Fødselsbetjeningen tilrettelægges så vidt muligt 16

således, at en jordemoder, som kvinden kender og føler sig tryg ved, kan være til stede ved fødslen. Med henblik på at bevare kvindens og barnets liv og helbred skal sundhedsvæsenet: tilbyde en sundhedsfremmende indsats over for den enkelte kvinde/familie og grupper af vordende mødre og forældre, med særligt henblik på vejledning i sund levevis, information om arbejdsmiljøfaktorer og seksuelt overførbare sygdomme samt med opmærksomhed overfor specifikt skadelige ekspositioner under graviditeten, herunder rygning og indtagelse af rusmidler, forebygge/begrænse sygdom og obstetriske komplikationer, der øger risikoen for blandt andet misdannelser, abort, væksthæmning, for tidlig fødsel og dårligt helbred hos barnet og moderen, gennemføre behandling af nyfødte optimalt ud fra aktuel og forventet livskvalitet. Der skal skabes grundlag for kvindens/familiens positive oplevelse af graviditet, fødsel og barselperiode, ved at: støtte den gravide kvinde og familien i at øge deres viden om graviditet, fødsel, amning, barselperiode samt det nyfødte barns og familiens udvikling, støtte den gravide kvinde og hendes nære familie i at anvende egne ressourcer, og realistisk vurdere evt. belastende faktorer, støtte den gravide kvinde med henblik på at hun føler sig velinformeret og fysisk og psykisk klar til fødslen, bruge sundhedspædagogiske metoder, der stimulerer til brug af eksisterende netværk og til dannelse af nye netværk, skabe fortrolighed med fødestedet og kontakt og tillid til personalet før fødslen, tilstræbe, at en jordemoder og helst en jordemoder, som kvinden kender i forvejen kontinuerligt er tilstede under fødslen, fremme kvindens/forældrenes forudsætninger for varetagelse af ansvaret for barnet som grundlag for familiens fremtidige trivsel. 17

Afsnit 3 Sundhedsvæsenets opgaver i relation til graviditet, fødsel og barselperiode 3.1 Sundhedsfremme og forebyggelse Sundhedsfremme defineres som en indsats, der fokuserer på faktorer, der øger individets modstandskraft og almene evne til at klare sig. Udgangspunktet for sundhedsfremme er, at det er en del af livet at blive udsat for risici og belastninger, og at man ikke igennem forebyggelse alene kan fjerne alle disse forhold. Derfor skal individets egne ressourcer styrkes. Forebyggelse defineres som en målrettet indsats mod veldefinerede risikofaktorer, der kan øge forekomsten af sygdom og ulykker. Sundhedsfremmende undervisning og vejledning indgår som et integreret led både i de forebyggende helbredsundersøgelser og i fødsels- og forældreforberedelsen og er et nødvendigt led i at opnå formålet med svangreomsorgen. I alle kontakter med sundhedsfagligt personale kan der, afhængigt af behov, fokuseres på sundhed og trivsel i relation til arbejdsmiljø, kost, motion, rygning, alkohol, familiedannelse, brug af egne ressourcer samt brug af netværk. I fødsels- og forældreforberedelsen indgår der desuden mere graviditetsspecifikke emner som graviditetens forløb, fødsel og barselperiode, amning, det spæde barns behov, ændringer i kropslige og psykiske forhold samt ændringer i sociale og materielle forhold. Undervisningen bør starte så tidligt i graviditeten som muligt, idet gravide i denne periode generelt er meget åbne for forandringer i f.eks. livsstil og arbejdsmiljø. Endvidere vil en tidlig indsats øge muligheden for dannelse af sociale netværk. Udover samtale og teoretisk præget undervisning bør fødsels- og forældreforberedelsen omfatte instruktion i fysiske øvelser, som kan medvirke til at forebygge og lindre graviditetsgener. 3.2 Risikoopsporing Graviditet, fødsel og barselperiode forløber for de fleste kvinder som en normal livsproces, der resulterer i fødsel til tiden af et levedygtigt, normalvægtigt 18

og velskabt barn. Nogle graviditeter får imidlertid et uønsket forløb med sygdom hos barnet eller opståen eller forværring af sygdom hos moderen. Enkelte fødsler ender med et dødt eller handicappet barn. Sundhedsvæsenet tilbyder en særlig målrettet forebyggende og behandlende indsats til gravide, hvis graviditet er forbundet med øget risiko for et sådant uønsket forløb. Ved øget risiko forstås, at sandsynligheden for, at en bestemt uønsket helbredsbegivenhed indtræffer, er forhøjet i forhold til gennemsnittet. I redegørelsens kapitel 6 er risikobegrebet nærmere beskrevet. Udover mere specifikke medicinske risici og risici relateret til arbejdsmiljøfaktorer bør der vises særlig opmærksomhed overfor meget unge kvinder, enlige, psykisk skrøbelige, socialt stærkt belastede og kvinder, der tilhører etniske minoriteter. Disse grupper af kvinder vil ofte have særlige behov/problemer. Endvidere bør der generelt vises opmærksomhed overfor kvinder, der føler graviditeten som særligt belastende. Det er væsentligt for en hensigtsmæssig støtte, at risikoopsporing og vurdering af den gravides belastning altid ses ud fra den gravides og hendes families ressourcer. En styrkelse af den gravides ressourcer vil dog ikke i alle tilfælde være tilstrækkeligt til at opveje en given belastning eller mindske en given risiko. Der kan derfor være behov for at tilbyde specifik medicinsk, psykosocial eller livsstilsrelateret intervention. 3.3 Forebyggende helbredsundersøgelser Med henblik på at målrette indsatsen omfatter svangreomsorgen blandt andet tilbud om en række undersøgelser med henblik på tidlig diagnostik af gravide med øget risiko. Nogle af disse undersøgelser tilbydes alle gravide, blandt andet kontrol af blodtryk og undersøgelse af urin for albumin og glucose. Andre undersøgelser tilbydes differentieret med udgangspunkt i den gravides oplysninger om arvelige sygdomme i familien, egne helbredsforhold, herunder forløbet af tidligere graviditeter og fødsler samt familiens sociale og erhvervsmæssige forhold. Udover de mere helbredsorienterede undersøgelser skal der ved kontakten med sundhedspersonalet fokuseres på den gravides egen oplevelse af graviditet og fødsel. Det vurderes, om den gravide ud over egne ressourcer har behov for øget psykosocial støtte til de betydelige personlige og sociale omvæltninger, graviditet og fødsel ofte fører med sig. Denne støtte kan med fordel have form af tidlig inddragelse af den kommunale sundhedstjeneste. 19

Ved hver helbredsundersøgelse under graviditeten foretager lægen eller jordemoderen en samlet vurdering af kvindens fysiske og psykiske helbredstilstand, sammenholdt med hendes sociale forhold, med henblik på den videre planlægning af evt. sundhedsfremmende indsats, undersøgelser, behandlingstilbud og andre foranstaltninger i graviditeten samt rådgivning i forbindelse med valg af fødested. Kvinden skal henvises til relevant specialist ved forhold, der kræver yderligere undersøgelse/behandling. Der bør endvidere være mulighed for at tilbyde rygeafvænning for gravide kvinder og deres partnere. 3.4 Prækonceptionel rådgivning En vellykket svangreomsorg vil blandt andet have til formål, så tidligt som muligt, at opspore potentielle truende tilstande for såvel moderen som fostret. Det er ikke muligt at tilbyde alle kvinder rådgivning, før graviditeten indtræder, alene af den grund at ikke alle graviditeter er planlagte. Der er også en meget varierende længde fra det tidspunkt et ønske om graviditet erkendes, til denne reelt indtræder. Det er derfor ikke muligt at tilrettelægge en prækonceptionel rådgivning på linie med de øvrige tilbud i svangreomsorgen. I en række situationer er det imidlertid relevant at forsøge at kortlægge og give sundhedsfaglig rådgivning om potentielt truende tilstande, allerede før graviditeten er indtrådt. Den praktiserende læges forudgående kendskab til kvinden giver gode muligheder for en øget opmærksomhed om rådgivning og evt. supplerende undersøgelser forud for en (planlagt) graviditet. En sådan prækonceptionel rådgivning er specielt relevant ved: uheldige livsstilsfaktorer (rygning, mangelfuld kost, rådgivning vedr. folsyretilskud m.m.), misbrug (alkohol, medicin, narkotika), kendskab til kvindens ansættelse i erhverv med særlig risiko (fysiske, kemiske eller biologiske påvirkninger), kroniske behandlingskrævende medicinske tilstande hos kvinden (hypertension, epilepsi, thyreoidealidelser, diabetes m.m.), optræden af genetisk betingede sygdomme i familien (cystisk fibrose, hæmoglobinopati, Down s syndrom m.m.). 20

Afsnit 4 Svangreomsorgens struktur og tilbud 4.1 Generel beskrivelse Svangreomsorgen er bygget op om en række kontakter til den praktiserende læge og jordemoderen. Det er disse sundhedspersoners ansvar, at den sundhedsfremmende indsats føles relevant og vedkommende for den gravide, og at den gravide får den bedst mulige forståelse af begrundelsen for, og resultaterne af, de foretagne helbredsundersøgelser. Den sundhedsfremmende indsats kan i et vist omfang baseres på gruppekonsultationer. Det giver bedre mulighed for erfaringsudveksling og netværksdannelse mellem de gravide indbyrdes. Selv om en gruppekonsultation typisk vil have en længere varighed end en individuel konsultation, vil den være tidsbesparende for jordemoderen, idet flere gravide ses samtidigt. Dette vil give mulighed for, at jordemoderen indenfor den samme tidsramme afsætter flere ressourcer til indsatsen for gravide med særlige behov. Det er den gravide, som på baggrund af samtale med jordemoderen, afgør, om kontakterne skal foregå som individuelle eller gruppekonsultationer. Den første jordemoderkonsultation anbefales dog altid som en individuel konsultation. Der er gode erfaringer med systematisk brug af såvel formelle som uformelle netværk i relation til svangreomsorgen. Formelle netværk er fagpersoner, der giver støtte og andre faglige ydelser som led i samfundets social- og sundhedspolitik. Uformelle netværk er familier, venner, naboer, kolleger m.v. Gruppekonsultationer har vist sig at være en god måde at etablere bæredygtige netværk på. Retningslinierne anbefaler, at jordemoderen tilrettelægger et gruppeforløb, hvori forældre-/fødselsforberedelse indgår. Desuden tilrettelægger hun et individuelt forløb og et forældre-/fødselsforberedelseskursus for dem, der vælger et forløb med individuelle kontakter. Den individuelle tilrettelæggelse af svangreomsorgen må tage udgangspunkt i en vurdering, baseret dels på viden om specifikke medicinske risikotilstande og bagvedliggende risikofaktorer, dels på en vurdering af øvrige belastninger 21

samt kvindens ressourcer og handlemuligheder. Belastnings-/ressourcevurderingen bør i så høj grad som muligt tage udgangspunkt i kvindens egen opfattelse. De gravides behov og forventninger til svangreomsorgens omfang og indhold vil være meget forskellige. Derfor bør tilbuddene differentieres. For eksempel vil nogle gravide have brug for, at der lægges stor vægt på en sundhedsfremmende indsats, mens de ikke har behov for en særlig medicinsk/obstetrisk indsats; andre vil omvendt have brug for tæt kontakt til specialafdeling, men ikke for en forstærket sundhedsfremmende indsats. Ud fra et samlet billede af den gravide kvindes ressourcer, belastninger og risici kan der planlægges og tilbydes en relevant og individuelt tilpasset svangreomsorg. 4.2 Fagpersoner ansvar og roller De væsentligste fagpersoner i svangreomsorgen er kvindens praktiserende læge, jordemoderen, samt ved behov den obstetriske speciallæge, der er knyttet til fødestedet. Ofte er deltagelse fra flere faggrupper, herunder også ikkemedicinske, nødvendig. Det er den alment praktiserende læge, der som regel har kendt kvinden og hendes familie før graviditeten, og som er valgt af kvinden, der udgør den kontinuerlige kontakt til sundhedsvæsenet i hele forløbet: graviditet, fødsel og barselperiode. Den praktiserende læge er den centrale fagperson i forbindelse med konstatering af graviditeten og foretager på grundlag af 1. konsultation visitation til jordemoder, fødested og eventuelt til speciallægeundersøgelse. Den alment praktiserende læge forestår koordinationen mellem læge og jordemoder. Jordemoderen er den sundhedsperson, kvinden hyppigst har kontakt med under graviditeten, og hun er den centrale fagperson under fødslen. Det bliver således den alment praktiserende læge og jordemoderen, der er ansvarlige for at visitere til obstetrisk speciallæge i fornødent omfang og at sikre at andre faggrupper medinddrages ved behov, f.eks. at den kommunale sundhedstjeneste er orienteret om den gravide m.h.p. tilrettelæggelse af graviditetsbesøg ved sundhedsplejerske. 22

4.3 Tilrettelæggelse af kontakterne Kontakterne med den alment praktiserende læge tilrettelægges som individuelle konsultationer under hensyntagen til lægens forudgående kendskab til den gravide. Kontakterne med jordemoder kan efter kvindens eget valg tilbydes dels som individuelle, dels som gruppekonsultationer. For de gravide, som vælger jordemoderkonsultationer tilrettelagt som gruppekonsultationer, vil fødsels- og forældreforberedelsen være en integreret del, se figur 1, afsnit 6.1. De gravide som vælger et individuelt konsultationsforløb hos jordemoder vil sideløbende blive tilbudt kursus i fødsels- og forældreforberedelse. Disse kurser afholdes i jordemodercentrene. Fædrenes deltagelse aftales lokalt på holdene. Der kan udbydes separate kurser for henholdsvis par og gravide alene. Kurserne forestås af en jordemoder. Sundhedsplejerske, fysioterapeut, praktiserende læge, obstetriker, socialrådgiver og andre relevante fagpersoner kan inddrages i kurset. Se figur 2, afsnit 6.1. Nogle af gruppekonsultationerne og kurserne kan foregå andre steder end i jordemodercentret/lægehuset. F.eks. i lokaler i nærmiljøet, i fødestedets opholdsstue, i svømmehal m.v. Efter fødslen kan gruppen fortsætte som efterfødselsgruppe/mødregruppe. Kurserne og gruppekonsultationerne tilrettelægges således, at der gives gode muligheder for, at deltagerne udveksler erfaringer både indbyrdes og med underviserne. Kurserne skal dels formidle viden om de tilbud, som sundhedsog socialvæsenet har til den gravide og hendes familie, dels understøtte kvinden og familien i at bruge egne ressourcer under graviditeten, fødslen og i tiden efter fødslen. Med hensyn til det yderligere indhold samt tilrettelæggelsen af fødsels- og forældreforberedelsen henvises til afsnittet Fødsels- og forældreforberedelse, side 50. 4.4 Visitation til fødested og fødselshjælp Flere forhold vil være afgørende for den fødendes oplevelse af tryghed i relation til selve fødslen: fødested efter eget ønske, egen viden om (og eventuel tidligere erfaring med) en fødsels forløb, 23

mandens eller anden pårørendes tilstedeværelse og den fødendes kontakt med denne støtteperson under fødslen, tillid til personalets kvalifikationer og muligheder som fødselshjælpere, den fødendes kontakt med personalet, specielt at hun kender og er tryg ved jordemoderen, og at denne er kontinuerligt til stede ved fødslen, så vidt det kan gennemføres, en viden om, at særligt apparatur og specielle indgreb kan bringes i anvendelse, hvis det skønnes nødvendigt. Fødslen kan foregå følgende steder: Obstetrisk specialafdeling, Fødeklinikafsnit, Kirurgisk fødested (fødeafsnit), Hjemme. Fødsel på sygehus kan tilrettelægges som ambulant fødsel eller med barselophold på fødestedet efter den gravides eget valg. Visitation af den enkelte gravide sker ud fra det frie sygehusvalgs principper på baggrund af lokale visitationsretningslinier inden for rammerne af Sundhedsstyrelsens Vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet. Obstetrisk specialafdeling I de tilfælde, hvor der er konstateret øget risiko for kvinden, skal den gravide visiteres til obstetrisk specialafdeling i overensstemmelse med lokalt gældende visitationsregler. Alle gravide, hos hvem der kan forudses en øget risiko for komplikationer hos barnet, herunder for tidlig fødsel, visiteres til fødsel på obstetriske afdelinger på sygehuse, hvor der findes neonatologisk funktion, således at barnet kan observeres og behandles på specialafdeling lige fra fødslen. Fødeklinikafsnit For at øge den gravides oplevelse af kontinuitet og tryghed anbefales det, at større obstetriske afdelinger, personale- og lokalemæssigt deles op i mindre 24

enheder. Disse enheder kan være udformet som fødeklinikafsnit, hvor kvinden såvidt muligt betjenes af samme gruppe af jordemødre under fødslen og i dagene efter fødslen. Kvinder med forventet normal fødsel kan tilbydes at føde på klinikafsnit, hvor der ikke er læger tilknyttet. Klinikafsnittet bør ligge i umiddelbar tilknytning til specialafdelingen. I tilfælde af komplikationer kan den fødende umiddelbart flyttes til obstetrisk specialafdeling. 20-35% af fødslerne forløber erfaringsmæssigt på en sådan måde, at det er mest hensigtsmæssigt at overflytte. Overflytningshyppigheden er dog afhængig af, hvilke retningslinier der lokalt er gældende for visitationen. Kirurgisk fødested (fødeafsnit) Kvinder med forventet normal fødsel kan visiteres til fødsel på fødeafsnit på kirurgisk afdeling. I tilfælde af akut opståede komplikationer vurderes det, om kvinden bør tilbydes overflytning til specialafdeling, eller om fødslen kan gennemføres på afdelingen. Ambulante fødsler Ved ambulant fødsel forstås, at moder og barn udskrives til hjemmet direkte fra fødegangen. Ambulante fødsler bør kunne foregå ved alle fødesteder i tilfælde, hvor fødslen forventes at forløbe normalt, og hvor kvinden ønsker det. Såfremt der indtræffer komplikationer, eller andre forhold taler for det, tilbydes kvinden efter fødslen at forblive indlagt på sygehusets barselafdeling eller på fødeklinikken. Kvinden skal, når ambulant fødsel planlægges, orienteres af praktiserende læge og jordemoder om de praktiske forhold vedrørende barselophold i hjemmet og om mulighed for omsorg og praktisk bistand fra jordemoder og fra den kommunale social- og sundhedsforvaltning. Hjemmefødsler Det er lægens og jordemoderens opgave at informere kvinden om muligheden for at gennemføre en hjemmefødsel. Ved hjemmefødsel vælger kvinden en fødsel, der som hovedregel alene er baseret på jordemoderhjælp, og fravælger de muligheder der foreligger ved sygehusfødsel, herunder den umiddelbare mulighed for lægelig intervention. Lægen og jordemoderen skal derfor tilråde kvinden at føde på sygehus, hvis 25

der foreligger en kendt øget risiko. Endvidere skal den gravide informeres om, at der under fødslen kan blive behov for akut overflytning til fødsel på sygehus. Dette kan ikke altid forudses før fødslen, men vil være nødvendigt ved ca. 16% af planlagte hjemmefødsler. Det er imidlertid kvindens ret at vælge at føde hjemme, og jordemodercenteret kan ikke afvise at deltage ved hjemmefødsel, uanset at der kan være faglige forhold, der taler imod den konkrete hjemmefødsel, ligesom kvinden heller ikke kan overføres til sygehus mod sin vilje. Jordemoderen skal ved hjemmebesøg under graviditeten rådgive om nødvendige praktiske foranstaltninger i hjemmet herunder om mulighed for pleje og praktisk bistand af jordemoder og fra den kommunale social- og sundhedsforvaltning. Kvinden bør så vidt muligt assisteres ved fødslen af en jordemoder, hun kender, og den hjemmefødende skal derfor være velinformeret om, hvorledes hun tilkalder en af jordemødrene i den gruppe, som hun kender fra graviditetsundersøgelserne. Efter indhentet samtykke fra kvinden underretter jordemoderen den kommunale sundhedstjeneste og kvindens egen læge om, at fødslen har fundet sted. 4.5 Omsorg og helbredsundersøgelser i barselperioden Barselomsorg på sygehus Formålet med barselplejen er dels at observere moderens og barnets tilstand, dels at støtte moderen, så hun bliver i stand til at drage omsorg for sit barn, bl.a. ved at vejlede i amning. Barselplejen kan varetages af flere faggrupper, afhængig af fødestedet og evt. komplicerende faktorer. På de enkelte fødesteder bør der foreligge en ammepolitik, som er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens publikation Vellykket amning. Det anbefales, at barnet ammes fuldt ud i 4-6 måneder. Det tilstræbes, at mor og barn ikke adskilles i barselperioden. Ved behov for særlig omsorg/behandling af den ene part, skal den anden part så vidt muligt følge med og være tilstede i samme lokale. Eventuelt kan der indrettes såkaldte mor-barn stuer i tilknytning til de neonatologiske afdelinger. Jordemoderen, så vidt muligt fødselsjordemoderen, skal tilbyde at besøge kvinden på barselafdelingen. Formålet med besøget er blandt andet at give moderen/forældrene mulighed for at tale om fødslens forløb. 26

I løbet af de første dage efter hjemkomsten fra fødestedet bør kvinden tilbydes besøg af sundhedsplejersken, og indenfor 10 dage efter fødslen bør konsultations- eller fødselsjordemoderen aflægge besøg. Formålet med denne kontakt er primært at give moderen/forældrene mulighed for at tale om graviditetens, fødslens og barselperiodens forløb med en jordemoder, de kender. Jordemoderen har ansvaret for at koordinere sundhedsplejerske- og jordemoderbesøgene. Barselomsorg ved hjemmefødsel og ambulant fødsel Kvinden tilbydes 2 besøg af jordemoder. Det første forestås af fødejordemoderen og bør finde sted 1-2 dage efter fødslen dog indenfor 24 timer efter hjemmefødsel. Det andet besøg varetages af konsultationsjordemoderen på 6.-10. dag efter fødslen. Sundhedsplejersken bør aflægge besøg 3. og 5. dag samt efter ca. 14 dage. Sundhedsplejerske og jordemoder bør koordinere deres besøg således at overlapninger undgås. Jordemoderen er den ansvarlige herfor. Lægeundersøgelser efter fødslen Der tilbydes lægeundersøgelse af den nyfødte på barselafdelingen. Ambulant- og hjemmefødende tilbydes en undersøgelse af barnet 1 uge efter fødslen enten på fødestedet eller hos den alment praktiserende læge. Endvidere tilbydes alle kvinder en lægeundersøgelse hos den praktiserende læge 8 uger efter fødslen. 27

Afsnit 5 Koordination og kvalitetsudvikling 5.1 Generelle forhold Under hele forløbet af graviditet, fødsel og barselperiode skal der tages udgangspunkt i kvindens egne ønsker. En forudsætning herfor er et højt informationsniveau hos den gravide. Dette er alle involverede faggruppers ansvar. På grund af de mange forskellige fagpersoner, der ofte er placeret fysisk adskilte fra hinanden er der behov for veletablerede kommunikationsveje og metoder til at sikre kommunikation, koordination og kontinuitet. Tilrettelæggelsen af svangreomsorgen bør hvile på de principper, som ligger bag den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet (National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Sundhedsministeriet. 1993). Her kan især fremhæves: ansvar på alle niveauer, egenkontrol, brugerinddragelse og at kvalitetsudvikling tager udgangspunkt i dokumenteret viden om gode resultater. Endvidere har Sundhedsstyrelsen udsendt en national strategi om medicinsk teknologivurdering (MTV) (National strategi for Medicinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsens udvalg for Medicinsk Teknologivurdering. 1996). Her lægges der op til, at der på alle niveauer i sundhedsvæsenet bør anlægges et helhedsperspektiv, når der træffes konkrete beslutninger om anvendelse af teknologi i bred forstand. Denne tankegang er ofte relevant i forbindelse med konkrete problemstillinger i graviditets-, fødsels- og barselperioden. I redegørelsens kapitel 7 er disse temaer uddybet. 5.2 Svangerskabsjournalen og vandrejournalen Svangerskabsjournalen og vandrejournalen er vigtige redskaber i koordination og kommunikation faggrupperne imellem. Ved at opbygge journalerne, så der indgår checklister, kan man opnå en større ensartethed i de anamnestiske oplysninger. Dette vil sikre, at væsentlige ting ikke glemmes, og at journaler kan bidrage til kvalitetsudvikling i svangreomsorgen. Papirjournaler og elektroniske journaler skal være opbygget på samme måde og indeholde de samme oplysninger. 28

5.3 Samarbejde på tværs Lokale tværfaglige teams For at sikre kvinden bedst muligt udbytte af den sundhedsfremmende og forebyggende indsats og for at undgå overlappende aktiviteter, skal der etableres et effektivt samarbejde. Der bør derfor lokalt, f.eks. centreret om fødestederne, etableres tværfaglige teams, der formidler kontakten mellem fødestedet, den kommunale sundhedstjeneste (sundhedsplejersken), almen praksis, børneafdeling samt sociale myndigheder. Disse lokale teams har til opgave: at fastlægge lokale retningslinier for, hvordan målene for svangreomsorgen nås, at sikre, at hver faggruppe er orienteret om de andre faggruppers indsats, således at unødvendige undersøgelser og modsatrettede informationer undgås, at sikre det tværfaglige samarbejde, blandt andet ved samordning af jordemoderens og sundhedsplejerskens indsats i barselperioden ved ambulante fødsler og hjemmefødsler samt i tilfælde, hvor aflastning og sengeleje i hjemmet finder sted som alternativ til eller i forbindelse med sygehusindlæggelse, at sikre, at primærkommunens socialforvaltning er opmærksom på ressourcesvage gravides behov, at iværksætte kvalitetsudviklingsinitiativer. Samarbejdet mellem den praktiserende læge og jordemoderen kan yderligere styrkes ved, at læge/jordemoderbetjening organiseres således, at en gruppe læger samarbejder med en enkelt jordemoder/gruppe af jordemødre. Amtslige fødeplanudvalg I hvert amt og i H:S, Københavns og Frederiksberg Kommuner nedsættes et fødeplanudvalg med henblik på: at udarbejde beslutningsgrundlaget for den amtslige fødeplan og lokale visitationsretningslinier samt eventuelle fælles kliniske retningslinier som grundlag for den lokale indsats, at fastlægge prioriterede indsatsområder for den følgende amtskommunale planperiode, at sikre koordination og videreudvikling af kliniske databaser med henblik på at give et landsdækkende billede af udviklingen, 29

at forestå lokale og regionale aktiviteter vedrørende anvendelse af data fra kliniske databaser med hensyn til indsats og resultater på det perinatale område, at forestå information til borgerne om amtets tilbud bl.a. vedr. ultralydsundersøgelse, at udarbejde lokale anbefalinger om opgavefordelingen f.eks. i forbindelse med udredning af gestationel diabetes og 1-uges undersøgelse af barnet, at tage initiativer til medicinsk teknologivurdering og kvalitetsudvikling, herunder sikre etablering af en perinatal audit-komité. Den perinatale audit-komité er ansvarlig for, at der løbende foregår en tværfaglig sundhedsfaglig kvalitetsvurdering af svangreomsorgen med udgangspunkt i uønskede graviditetsudfald. Kvaliteten af forløbet vurderes af et antal sagkyndige personer indenfor fagområdet. Komiteens arbejde hviler på anonymitet og frivillighed, i tråd med principperne bag den nationale strategi for kvalitetsudvikling. Fødeplanudvalget bør omfatte repræsentanter for alment praktiserende læger, jordemødre, den kommunale sundhedstjeneste (sundhedsplejerske), samt obstetriker, pædiater, arbejdsmediciner og repræsentanter for embedslægeinstitutionen og den amtslige sundhedsforvaltning/h:s, Københavns og Frederiksberg Kommuner. Repræsentanter for de alment praktiserende læger bør udpeges af kollegiale fora. De øvrige medlemmer af fødeplanudvalget udpeges af amtet, H:S, Københavns og Frederiksberg Kommuner og kommunerne. Amtet, H:S, Københavns og Frederiksberg Kommuner fastlægger de økonomiske rammer for udvalgets arbejde og udpeger en person, der er ansvarlig for udvalgets arbejde, herunder udarbejdelse af beretning for udvalget. 5.4 Kvalitetsudvikling Retningslinierne for svangreomsorgen tager i videst muligt omfang udgangspunkt i dokumenteret viden, såvel hvad angår fagligt indhold som effekten af klinisk praksis. På flere områder er der imidlertid fortsat betydelige mangler i vores viden. F.eks. kan der peges på det manglende kendskab til fordele og ulemper ved organisation af svangreomsorgen mellem amtskommunerne, H:S, Københavns og Frederiksberg Kommuner og kommunerne i forhold til andre organisationsmodeller. Endvidere er der behov for en mere sikker viden om effekten af bl.a. en øget forebyggende og sundhedsfremmende indsats. 30

Disse erkendelser bør tages som udfordringer for såvel de centrale og decentrale sundhedsmyndigheder som de udøvende sundhedsfaglige personer til generelt at sikre en bedre dokumentation på området. Dette kunne ske gennem initiativer indenfor forskning og medicinsk teknologivurdering. Den stadige kvalitetsudvikling af svangreomsorgen er afhængig af nøglepersonernes indsats. I denne forbindelse må især betydningen af selvevaluering og brugerinddragelse fremhæves. På det lokale plan vil kontakterne med jordemoder og praktiserende læge i barselperioden således være en mulighed for at få en tilbagemelding fra kvinden ( brugeren ). Det er derfor vigtigt, at disse kontakter tilrettelægges således at kvinden får lejlighed til at udtrykke sin oplevelse og vurdering af forløbet. Det erfaringsmateriale, som jordemødre og praktiserende læger på denne måde erhverver, bør via de lokale tværfaglige teams og de amtslige fødeplanudvalg anvendes konstruktivt i den løbende justering af svangreomsorgens tilrettelæggelse. Ligeledes indgår erfaringer fra de perinatale auditkomiteer. Hertil kommer centrale initiativer, som f.eks. opbygningen af en landsdækkende klinisk database. Disse temaer belyses nærmere i redegørelsens kapitel 7. 31

32

Afsnit 6 Vejledninger til sundhedspersonale 6.1 Tilrettelæggelsen................................................... 34 Figur 1. Vejledende oversigt, gruppekonsultationer..................... 35 Figur 2. Vejledende oversigt, individuelle konsultationer................. 36 6.2 Kontakter med den alment praktiserende læge....................... 37 Figur 3. Oversigt, helbredsundersøgelser i almen praksis................. 38 1. lægeundersøgelse (6-10 uger)........................................ 38 2. lægeundersøgelse (24 uger).......................................... 44 3. lægeundersøgelse (35 uger).......................................... 45 6.3 Kontakter med jordemoder.......................................... 46 Figur 4. Oversigt, helbredsundersøgelser hos jordemoder................ 47 1. jordemoderundersøgelse............................................. 48 De følgende jordemoderkonsultationer................................. 49 6.4 Fødsels- og forældreforberedelse.................................... 50 6.5 Obstetrisk speciallægeundersøgelse................................. 52 6.6 Undersøgelser og procedurer i forbindelse med fødslen.............. 52 Undersøgelse af barnet................................................. 53 Anmeldelse af fødslen mv............................................... 53 6.7 Behandling og observation af nyfødte............................... 54 K-vitamin-indgift....................................................... 54 Forebyggelse af neonatal øjeninfektion................................. 54 PKU-prøven............................................................ 55 Rhesus immunprofylakse og icterus neonatorum........................ 55 Børn med særlig risiko for udvikling af allergisk sygdom................. 56 6.8 Barselperioden..................................................... 56 6.9 Lægeundersøgelser efter fødslen.................................... 58 Undersøgelsen af barnet 1 uge efter fødslen............................. 58 Undersøgelse af kvinden 8 uger efter fødslen............................ 58 Vejledninger til sundhedspersonale 33