Opfølgning og Rehabilitering Katja Lohmann Larsen Overlæge, Neurologisk klinik Rigshospitalet Glostrup
Hvorfor behov for opfølgning og rehabilitering Sårbare patienter kompleks symptombyrde Svært at være pårørende Komplekst forløb med mange involverede afdelinger og fagpersoner Udredning, behandling, rehabilitering.
Opfølgningsprogram Øget ensartethed i tilbud på tværs af landet Planlagte indsatser og kontakter efter afslutning på den initiale behandling: 1. Opsporing af og behandling af recidiv og resttumor 2. Behovsvurdering 3. Rehabilitering og palliation 4. Håndtering af senfølger 5. Støtte til egenomsorg Sætte patientens behov i fokus Livslangt
Opfølgningsprogrammet overordnet.kræver, at de involverede afdelinger fungerer i et samspil, og stiller store krav til koordinering mellem de behandlingsansvarlige instanser og behov for tovholder funktion Patienter med hjernetumor har brug for både kræft- og hjerneskaderehabilitering Patienter med hjernetumor profiterer af en højt specialiseret tværfaglig rehabilitering i samme grad som patienter med apopleksi eller traumatisk hjerneskade Kilde: Opfølgningsprogram for patienter med hjernekræft, sundhedstyrelsen 2015
Indsatserne i opfølgningsprogrammet Opsporing af og behandling af recidiv: Den symptomfrie patient: Onkologisk regi, i samspil med neurokirurgisk afdeling Den symptomatiske patient: neurologisk/onkologisk afdeling i samspil med kirurgisk afdeling Behovsvurdering, rehabilitering og palliation Håndtering af senfølger Kirurgiske Onkologiske Neurologiske Støtte til egenomsorg Kommunikation Medinddragelse
Behovsvurdering Identificere udfordringer/problemer i den kræftramtes hverdag Afdække behov i forhold til rehabilitering og palliation Afdække de pårørendes ressourcer I praksis en tværfaglig indsats. Under indlæggelse Postoperativ overflyttelse til neurologisk regi Ambulant neurologisk regi Henvisning via frysemikroskopi-svar (NK) eller onkologisk regi Behovsvurderingsskema og telefonisk kontakt Fremmøde og klinisk vurdering Så hurtigt som muligt Postoperativt og inden for 1 måned Gentages
Hvad er rehabilitering? Rehabilitering kan defineres som en række indsatser, der støtter det enkelte menneske, som har eller er i risiko for at få nedsat funktionsevne, i at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne, herunder at fungere i samspil med det omgivende samfund Kilde: Sundhedstyrelsen og Socialstyrelsen WHO 2011 Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske, og eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret og sammenhængende vidensbaseret indsats Kilde: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet-rehabilitering I Danmark 2004
Rehabiliteringspaletten Medicinske komplikationer: Smerter, angst, epilepsi, infektion Fysiske handicaps: Fysioterapeut, ergoterapeut Lammelser (hemiparese), nedsat opmærksomhed (neglect), dårlig koordinering/dårlig planlægning af bevægelser (apraxi) ADL-træning (Almindelig Daglig Livsførelse) Synkeproblemer (dysfagi) Sproglige handicaps Talepædagog (Logopæd) Ordfindingsbesvær og forståelsesvanskeligheder (afasi) Udtalevanskeligheder (dysartri)
Rehabiliteringspaletten (fortsat) Kognitiv dysfunktion Neuropsykologen Adfærdsændring Svigtende hukommelse, overblik, og planlægning Nedsat eller manglende sygdomsindsigt Psykosociale Støtte til pårørende, koordinering af kommunal hjælp
Fysiske: Rehabiliteringsmæssige udfordringer Postoperativ træthed Postoperative smerter Samtidig stråle/kemoterapi Psykiske Eksistentiel krise Forventningsafstemning?
Sætte patientens behov i fokus: IPLS/DIS IPLS: Canadisk opfindelse Interprofessionel Læring og Samarbejde Kilde: WWW.IPLS.DK Zwarenstein M et al. Effects of practice based inetrevntions on professionel practice and healtcare outcomes. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; jul 8 (3) DIS: Den Involverende Stuegang Kilde: Lone Lundbak Mathiesen et al. Involverende stuegang I et apopleksiafsnit. Sygeplejersken 2013; (14);75 Tværfaglig stuegang med patienten i centrum Stærk monofaglighed Ingen forstuegang Lægen er ordstyrer, men alle byder ind Patientens ønsker/behov er styrende Tilbydes rehabiliteringspatienter Indlæggelse >14 dage 1 x ugentligt
Øvrige tilbud Kræftens bekæmpelse Rådgivning, psykosocial støtte, almen rehabilitering Center for kræft og sundhed København Rådgivning, psykosocial støtte, almen rehabilitering Kommunal hjerneskadekoordinator Overblik over kommunens tilbud: tovholder Kan findes på socialstyrelsens hjemmeside: http://socialstyrelsen.dk/handicap/hjernes kade/hjerneskadekoordinatorer Palliative tilbud
Livslangt Ambulant livslang opfølgning i neurologisk regi. Åben kontakt til neurologisk regi Sundhedsfaglig kontaktmulighed hele døgnet Læge/sygeplejerske Telefonisk vejledning, ved behov indlæggelse Terminalfasen På afdelingen i trygge rammer På afdelingen i ventetid på Hospice
Tak for opmærksomheden