Uddannelsesprogram for hoveduddannelsen i almen medicin i Region Øst Psykiatri
1 Uddannelsesprogrammerne for den almenmedicinske speciallægeuddannelse i Region Øst er udarbejdet af læger som er under uddannelse til almen praksis, praktiserende læger som er tutorlæger eller almenmedicinske uddannelseskoordinatorer samt af de læger som er formænd/medlemmer af videreuddannelsesrådet i region Øst for gynækologi, kirurgi, psykiatri, intern medicin og pædiatri. En stor tak for hjælpen til Anne Grethe Mølbak Anne-Mette Norgreen Ben Geissler Bente Nielsen Bente K. Arnika Skydsgaard Berit Lavik Birgitte Alling Møller Birgitte Meyer Bjørn Hylsebeck Ebdrup Dimon Pedersen Erik Mortensen Frederik Mogens Zeuthen Henrik Ancher Sørensen Henrik Laugesen Henrik Sångren Jeanett Østerby Bauer Jette Led Sørensen Klaus Børch Kristine Skytte Hansen Lene Thormann Lisbeth Errebo-Knudsen Lone Blindbæk Schou Lone Mouritzen Marianne Hansen Mette Buhl Michael Sørensen Pia Müller Sif Kielgast Tue Flindt Müller Fotografier af A. Hibble, E. B. Jacobsen, C. Tulinius, J. Tørning, N. K. Kjær. Arbejdet er ledet og redigeret af Det Faglige Sekretariat for Det Almenmedicinske Uddannelsesråd i Region Øst: Charlotte Tulinius, læge, ph.d., MHPE, Forskningsenheden for Almen Praksis i København; Eva Bonde Jacobsen, læge, FYAM og Jens Tørning, praktiserende læge, Studielektor, Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet. København juni 2004
2 Rollen som medicinsk ekspert - psykiatri og misbrug Begrebskortet viser at mødet mellem læge og patient kan skyldes forskellige henvendelsesårsager, som opstår i spændet mellem normalitet og afvigelse. Henvendelsesårsagerne afledes af ondt i livet, utilpassethed i forhold til samfundets normalitetsbegreb eller konflikter mellem forskellige opfattelser af normalitet (den blå kasse). Ondt i livet forekommer hos alle som en utilpashed inden for det personlige normalitetsbegreb. Men henvendelsesårsagen kan også udspringe af at individet er utilpasset i forhold til samfundets normalitetsbegreb eller at der er konflikter mellem forskellige opfattelser af normalitet. Der er glidende overgange mellem de tre former for årsager til henvendelser. Det tidsmæssige forløb afslører om der er tale om en episodisk lidelse inden for det normale eller om der er tale om egentlig sygdom som afvigelse fra det normale. Den røde farve repræsenterer afvigelsen, den grønne farve normaliteten, mens den gule farve repræsenterer de uafklarede tilstande eller tilstande som recidiverer. De små grønne pile viser, at nogle tilstande kan recidivere hos den enkelte patient men at de også kan gå med symptomfrihed. Den stiplede linie illustrerer, at normalitetsbegrebet også ændrer sig over tid i forhold en enkelt kultur og et enkelt samfund. Dette uddannelsesprogram beskriver forhold for din ansættelse i pp ssyy kk iaattrri i i i speciallægeuddannelsen til almen praksis. Uddannelsesprogrammerne for hoveduddannelsen i almen medicin omfatter også - det generelle uddannelsesprogram for hele din blokstilling - almen praksis fase 1, 2 og 3 - uddannelsesprogram for din ansættelse i pædiatri - uddannelsesprogram for din ansættelse i intern medicin - uddannelsesprogram for din ansættelse i kirurgi og - uddannelsesprogram for din ansættelse i gynækologi og obstetrik Et uddannelsesprogram er en oversættelse af målbeskrivelsen. Uddannelsesprogrammet giver dig et overblik over hvad og hvordan skal du træne og lære under de forskellige ansættelser som indgår i din speciallægeuddannelse. Ansættelsens varighed er 6 måneder, vi anbefaler 1 måneds fokuseret ophold i distriktspsykiatrien.
3 Et fremmed land 1. Overblik over psykiatrien - hvad er vigtigt og hvilke behandlingsmuligheder er der 2. Organisation af psykiatrien i dit amt - hvordan ser dit amt ud? 3. Den medicinske ekspert i psykiatrien - hvad kan du træne under din ansættelse på psykiatrisk afdeling 4. Kommunikation i psykiatrien - mere end blot sprog 5. Det psykiatriske normalitetsbegreb - en helt anden verden 6. Sikkerhed på den psykiatriske afdeling - nogle vigtige overvejelser før du starter 7. Din ansættelse på psykiatrisk afdeling - hvordan ser din afdeling ud 8. Mål der skal evalueres og godkendes under din ansættelse i psykiatri
4 Et fremmed land Gode råd inden du starter på psykiatrisk afdeling: Glæd dig til at sætte tempoet ned. Væn dig til at patientforløb tager tid. NEON nærmeste effektive omsorgsniveau kendt fra praksis gælder i høj grad også på psykiatrisk afdeling. Vær bevidst om dit kropssprog og anden non-verbal kommunikation Vær bevidst om din egen dårlige stemning, som kan være induceret af patienterne Brug din vejleder, når du bliver følelsesmæssigt ramt af patientforløb Sæt dig ind i sikkerhedsinstrukserne Sørg for at få en alarm, hvis du skal opholde dig på lukket afdeling
5 1. Overblik over psykiatrien - hvad er vigtigt og hvilke behandlingsmuligheder er der Du skal nu starte på psykiatrisk afdeling og du vil opleve at det er et meget anderledes sted at arbejde, end hvad du tidligere har oplevet. Du vil opleve helt andre tænkemåder, en anden terminologi, et andet tempo, og helt andre, nogle gange meget uforudsigelige problemer, som kræver din beslutsomme handling. Du vil opleve en tværfaglighed der er helt anderledes end på de somatiske afdelinger. For eksempel at en socialrådgiver eller sygeplejerske arbejder ligestillet med læger i en terapeutisk gruppe. På psykiatriske afdelinger er der en ivrighed efter at debattere og optimere et oftest meget langvarigt patientforløb. Du vil finde ud af at der er mange muligheder for at hjælpe en psykisk lidende borger. Når en borger får behov for hjælp i forbindelse med en psykisk uhåndterbar tilstand, er der mange steder hun kan søge hjælp. Hendes praktiserende læge vil for en stor del søge at klare situationen selv uden at skulle henvise videre. Det er rigtigt at du bruger din tid på psykiatrisk afdeling til at finde nogle gode og brugbare veje i dette fremmede land. Hvis patientens eget netværk ikke er tilstrækkeligt eller ikke eksisterer, er der såvel kommunale som amtslige tilbud, for eksempel: Hjemmepleje psykolog psykiater psykoterapeut specielle kommunale tilbud selvhjælpsgrupper Distriktspsykiatri psykiatrisk skadestue åbne og lukkede psykiatriske afdelinger gerontopsykiatrisk afdeling ungdomspsykiatrisk afdeling børnepsykiatrisk afdeling daghospital opsøgende psykoseteam støtte-kontaktperson ordning misbrugscentre gruppeterapeutiske tilbud
6 Kunsten for dig som læge, består i at få et vist kendskab til hver af disse tilbud, så du kan vejlede patienten, og så I sammen kan træffe de bedst mulige valg til en god plan. Det er vigtigt at huske, at en del af patienterne med psykiatriske lidelser ikke kan henvises videre, blandt andet fordi der ikke er behandlingsmuligheder. De bliver så i almen praksis. Indimellem er du som praktiserende læge den første behandler, der håndterer forløbet, andre gange møder du patienten efter et langt forudgående forløb. 2. Organisation af psykiatrien i dit amt - hvordan ser dit amt ud? Psykiatrien er organiseret forskelligt i de forskellige amter. I dit amt ser landskabet således ud: (De lokale forhold beskrives her af AMU/videreuddannelsesråd: Her indføjes alle psykiatriske behandlingsmulighed i amtet. For eksempel om der er mulighed for at komme ud i distriktpsykiatrisk center, hvilket er væsentligt for en kommende lokal praktiserende læge at have kendskab til. Desuden specielle interesser og arbejdsfelter hos de faste læger, for eksempel sorggruppe, psykofarmakologi, terapiformer, som du kunne profitere at få et specielt godt kendskab til, i form af mesterlære.) 3. Den medicinske ekspert i psykiatrien - hvad kan du træne under din ansættelse på psykiatrisk afdeling Her er det en stor fordel at være almenmedicinsk uddannelseslæge, med kompetencer i rollen som medicinsk ekspert fra andre områder end psykiatri. Det betyder at du kan bruge og udbygge erfaringer fra somatiske afdelinger og almen praksis. Du kommer til at se mange forskellige sygdomsbilleder, men kun de sværeste tilknyttes sygehuset. Det er for de fleste lettere at tolerere et liv med kroniske somatiske sygdomme, end kroniske psykiatriske sygdomme. Dertil kommer at kronisk psykisk syge patienter ofte har
7 forsømte somatiske lidelser, der ikke får den rette behandling, på grund af deres grundsygdom. Ofte har de svære livsstilssygdomme og massive sociale problemer. Under din ansættelse skal du opnå et godt kendskab til tvangsbehandling. Kende lovgivningen, hvorfor det kan være nødvendigt og hvordan procedurer skal foregå og hvordan pårørende rådgives og informeres. Selvmord er en alvorlig risiko ved psykisk sygdom. Det er vigtigt at træne i hvordan du opdager risikoen, og hvordan den tackles. Du skal lære at turde tage ømfindtlige emner op med patienter som et naturligt og meget vigtigt element i omsorgsfuldt lægearbejde. Suicidale patienter skjuler ofte deres planer. De etniske patienter er en udfordring i sig selv, idet deres sygdomsbilleder ofte er meget anderledes fra de danske patienters. Dette gælder både med hensyn til sprog, kultur, i forhold til tidligere traumer, og accept af sygdom og behandling. 1960 ernes rabiate antipsykiatri er nu på retur. Den biologiske psykiatri er igen ved at være inde i varmen, hvorimod den rene psykoanalytiske tilgang bliver mere og mere nedtonet. Det er vigtigt at kende de forskellige områder af psykiatrien; retspsykiatrien, gerontopsykiatrien og ungdomspsykiatrien, der alle er vigtige at have stiftet bekendtskab med for dit videre arbejde i almen praksis. Du får også brug for at have en fornemmelse af hvad civil- og strafferetslig del af psykiatrien rummer og indebærer for dine patienter. Det er vigtigt at være orienteret om midler til at undgå tvang, herunder udskrivnings-aftaler og koordinationsplaner. I dit arbejde vil du lære hvem der skal gribe ind, så du eksempelvis ved hvordan du kan tackle en situation, hvor patienten ikke vil komme i psykiatrisk afdeling, men skal have sin depotmedicin i almen praksis. Du gør en forskel også for dig selv Det er vigtigt at vide at du gør en forskel, selvom det undertiden kan virke omsonst med de mange alvorligt og kronisk syge patienter. Dit korte ophold på psykiatrisk afdeling, bevirker at du ofte ikke oplever den bedring som mange af patienterne får senere i forløbet. Den korte tid på afdelingen betyder også at du må være aktiv for at skabe kontinuitet i din egen læring ved at indsamle erfaringer. Du kan blandt andet i arbejdsplanlægningen bede om ekstra konsultationer med de patienter du har fulgt, eventuelt ved et ambulant besøg efter udskrivelsen hos dig.
8 Dette giver også muligheden for forankringen og koblingen til arbejdet i almen praksis. En anden måde at gøre dette praktisk muligt er at bruge returdagene i almen praksis mens du er på psykiatrisk afdeling. Hvis det er muligt kan du sætte psykiatriske patienter fra din egen praksis til på dine returdage. Vigtigste uddannelsesmæssige udbytte i psykiatri: Overlevelse i skadestuen/på lægevagten. Skal man indlægge patienten, eller kan man sende patienten hjem og drikke sin kaffe færdig? Det er en kompetence, som ikke er regelsat, men som er meget vigtig. 4. Kommunikation i psykiatrien - mere end blot sprog Kommunikation er helt central i det psykiatriske arbejde. Tid til og kontakt med patienten er en forudsætning for god kommunikation. For mange læger kan det virke overvældende at
9 starte i sin første ansættelse på en psykiatrisk afdeling. Pludselig skal man fungere som læge uden parakliniske holdepunkter og hvid kittel. Patienterne kan reagere uventet i samtalen, fordi de måske opfatter det sagte anderledes end hvad man almindeligvis forventer. Derudover kan du opleve at blive målt på din personlige fremtræden. Som i almen praksis er samtalen med patienten den vigtigste ressource i behandlingsforløbet på psykiatrisk afdeling. Opholdet udgør en enestående mulighed for at træne og forfine de samtaleteknikker du i forvejen behersker, med mulighed for at lære nye. Dog kan du ikke forvente en egentlig psykoterapeutisk uddannelse, men der vil være rig lejlighed til at have længere samtaleforløb, gerne med vejleder som bisidder. Undervejs vil du lære den følelsesmæssige side at kende som behandler overfor skrøbelige patienter med stigmatiserende og kroniske sygdomme og ofte også med fluktuerende og uforudsigelige forløb. Endvidere vil du udfordres mht. at informere og uddanne pårørende. Undertiden kan du blive stærkt påvirket følelsesmæssig eller føle dig ramt. Brug din vejleder, hvis dette sker. Kommunikationen i psykiatrien kan opleves som at lære et nyt sprog. Det er i psykiatrien uhyre vigtigt med et koncist fagsprog. Det gør kommunikationen fra læge til læge enklere, klarere og mere forståelig i en forstyrret verden, og det samme gælder kommunikationen mellem læger og andre faggrupper. Men der er også dialekter. Det er således ikke ligegyldigt hvem sproget tales med selv om indholdet er det samme. Der kræves derfor forskellige dialekter når kommunikationen er mellem læge og patient eller mellem læge og pårørende. En anden dialekt et mere koncist fagsprog kræves når kommunikationen er mellem To læger eller en læge og andre faggrupper Når du arbejder som læge i primærsektor vil du endvidere opleve at have lært endnu en måde at kommunikere på, når du taler med andre læger eksemplevis i sekundærsektoren eller når du taler med sagsbehandlere, væresteder eller misbrugscentre. Det anbefales at du ofrer særlig energi på den psykiatriske anamneseoptagelse især med vægt på den psykiatriske terminologi, og at du bliver bevidst om de forskellige måder at kommunikere på.
10 Samtaleterapi Det er ikke realistisk at forestille sig at man lærer psykoterapeutisk behandling på 6 måneder som almenmediciner i psykiatrien. Men det er vigtigt at have nogle patientforløb, du kan køre samtale-forløb med vejleder som bisidder. Man kan køre samtaleforløb, men opnår ikke på den måde en grundlæggende psykoterapeutisk kompetence, dertil kræves længere og mere målrettet træning. Nonverbal kommunikation På psykiatrisk afdeling skal du altid huske på at der stilles særlige krav til lægens bevidsthed om egen adfærd og fremtoning. Du behandler ofte sexualiserende og affektlabile patienter og derfor er det nødvendigt at være opmærksom på og instruere om disse forhold. Du kan ikke forvente at patienterne kan se bort fra din påklædning, frisure, sko eller religiøse symboler. Det er forbudt at være udfordrende klædt. Processen kan løbe begge veje, patienterne kan lynhurtigt blive forelskede i dig eller de kan blive krænkede over dig. Cave: Navlepiercing, bar mave og religiøse symboler. Hovedreglen lyder: Hellere neutral end outreret. Gør dig bevidst om de nonverbale signaler, du udsender med din påklædning, dine smykker og din opførsel. Det kan også komme dig til gavn, når du starter din egen praksis.
11 5. Det psykiatriske normalitetsbegreb - en helt anden verden En forudsætning for at vurdere normalitet, er en grundig anamnese og refleksion. Gennem refleksionen lærer du, at ikke alle mennesker er gennemsnitlige det normale har vide rammer. Hvornår er patienten rigtig syg? Og hvilken behandling er der til rådighed? Som læge i psykiatrien må du lære at acceptere at udsigten til helbredelse er lang eller ofte urealistisk, men glæde dig over at bedring eller stabilisering i tilstanden hyppigt er målet. I de lange behandlingsforløb er det vigtigt som professionel at bevare håbet.
12 Kontinuitet i patientbehandlingen i psykiatrien Det er vigtigt for dig i dit blokforløb i almen medicin at få indtryk af de forskellige faser af de lange kroniske forløb. Derfor skal du have en tilknytning til distriktspsykiatrien i forløbet, så du kan få en fornemmelse af funktions-niveauet af stabile patientgrupper. I psykiatrien bruger du mange redskaber til at sikre kontinuiteten sørg for eksempel for at få erfaring med udskrivningsaftaler og koordinationsplaner for svært behandlelige patienter. Empati og professionalisme Spild af liv vil smerte dig som iagttager. Det er svært at forholde sig til de mange empatiske problemer som opstår i arbejdet - særligt ved svært psykiatrisk syge unge patienter. Dette gælder ikke kun under din ansættelse på psykiatrisk afdeling. Når du som praktiserende læge ser denne type patienter, bliver problemerne ikke mindre; Hvornår skal almenmedicineren viderehenvise? Ved forhold præget af stærk empati kan det være svært at give patienten fra dig. Søg i sådanne tilfælde altid hjælp hos din vejleder eller tutorlæge. Du skal altså ikke bare lære at give slip på patienten det er vigtigt at finde den rette balance se kontinuiteten i behandlingsforløb af forskellig art. Så vil du opleve, at der sker noget, og at patienterne rent faktisk bliver udskrevet igen. 6. Sikkerhed på den psykiatriske afdeling - en nødvendig overvejelse før du starter Arbejdet på psykiatrisk afdeling og med de psykiatriske patienter kræver særlig opmærksomhed i forhold til din sikkerhed. Sørg for straks du er ansat - at sætte dig grundigt ind i afdelingens sikkerhedsinstruktioner. Hold altid slå-afstand til patienten!
13 7. Din ansættelse på psykiatrisk afdeling - hvordan ser din afdeling ud Hvordan ser afdelingen ud? Hvordan ser arbejdsdagen ud? Introduktionsugens sammensætning for almenmedicinske bloklæger Vejledere/tutorer/uddannelsesansvarlige for afdelingen og for de enkelte almenmedicinske bloklæger Andet, for eksempel formaliseret undervisning og tværfaglige konferencer
14 8. Mål der skal evalueres og godkendes under din ansættelse i psykiatri # 13: Kommunikation med specielle patienter # 64: Angst # 65: Personlighedsforstyrrelser # 67: Organiske psykosyndromer # 68: Misbrug # 70: Psykotiske tilstande # 72: Spiseforstyrrelser
Kommunikation med specielle patienter # 13 Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering Kunne håndtere kommunikation med specielle patienter I mødet med den psykiatriske patient: kunne fastholde egne fysiske og psykiske grænser I mødet med den kriseramte patient: redegøre for og have forståelse af, at mødet aktiverer lægens egne følelser I mødet med den diagnostisk uafklarede patient: kunne rumme den faglige usikkerhed I mødet med den misbrugende patient: redegøre for at der i kommunikationen med misbrugere kan være en øget risiko for manipulation Varetagelse af praktisk arbejde, og Rollespil, og Portefølje, og Observation af tutors/vejleders arbejdspraksis Psykiatrisk afdeling Almen praksis Teoretisk kursus Struktureret kollegial bedømmelse og Vurdering af porteføljeoptegnelser eller Vejledersamtale 1
Angst Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering # 64 Kunne håndtere patienter med angst Kunne diagnosticere, behandle og visitere patienter med angst som følge af: panikangst generaliseret angst dødsangst eksistentiel angst Varetagelse af praktisk arbejde (f.eks. ambulatorium, i angstgrupper), og Selvstudium, og Portefølje Samlet vurdering Kunne håndtere angstens konverteringsformer udtrykt ved: fobier somatisering obsessiv kompulsiv tilstand seksuelle dysfunktioner regressive adfærdsformer Psykiatrisk afdeling Almen praksis Teoretisk kursus 2
Personlighedsforstyrrelser Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering # 65 Kunne håndtere patienter med personlighedsforstyrrelser Kunne diagnosticere, behandle/ visitere patienter med personlighedsforstyrrelser præsenteret som: dyssociale (voldelige, selvhævdende, charmerende og forførende) lav frustrationstærskel seksuelle afvigere (pædofile, incestkrænkere, voldtægtsforbrydere) kriminelle emotionelt ustabile Varetagelse af praktisk arbejde (f.eks. skadestue, stuegang, modtagelse, daghospitaler og distriktspsykiatri), og Selvstudium, og Portefølje, og Gruppediskussion, eller Samlet vurdering Simulerede patienter Psykiatrisk afdeling Almen praksis Teoretisk kursus Færdighedslaboratorium 3
Organiske psykosyndromer # 67 Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering Kunne håndtere patienter med organiske psykosyndromer Kunne håndtere patienter med intoxications-udløst psykosyndrom, som f.ex. udløst af: parkinsonmedicin prednisolon Varetagelse af praktisk Arbejde (f.eks. tilsyn), og Selvstudium, og Portefølje Vurdering af porteføljeoptegnelser Almen praksis Teoretisk kursus Sygehusafdelinger 4
Misbrug Konkretiserede mål Læringsstrategier Evalueringer #68 Kunne håndtere patienter med misbrug og udforme en kontrakt Redegøre for: Alkohol, medicin og euforiserende stoffers betydning for sygdom og sundhed Redegøre for differentialdiagnoser til stofmisbrug Varetagelse af praktisk arbejde (f.eks. skadestue, ambulatorier, stuegang, misbrugsambulatorier), og Gruppediskussion, og Portefølje Vejledersamtale og Vurdering af porteføljeoptegnelser Redegøre for afgiftningsbehandling og antabusbehandling Almen praksis Teoretisk kursus Psykiatrisk afdeling Redegøre for relevante behandlingstilbud (f.eks. den motiverende samtale, lokale behandlingstilbud og behandling under internat) Kunne udforme en behandlings-kontrakt 5
Psykotiske tilstande # 70 Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering Kunne håndtere patienter med psykotiske tilstande Kunne diagnosticere, behandle/ visitere patienter med psykose skizofreni paranoia depressiv psykose Kunne iværksætte tvangsindlæggelse (gul, rød) Varetagelse af praktisk arbejde (f.eks. vagtarbejde, stuegang, visitation, skadestue, eventuelt distriktspsykiatri), og Udfyldelse af røde og gule papirer ved tvangsindlæggelse med simulerede patienter, og Vurdering af porteføljeoptegnelser Portefølje Psykiatrisk afdeling Teoretisk kursus Almen praksis Færdighedslaboratorium 6
Spiseforstyrrelser Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering # 72 Kunne håndtere patienter med spiseforstyrrelser Kunne diagnosticere, behandle og visitere patienter med spiseforstyrrelser Redegøre for de forskellige former for spiseforstyrrelser Selvstudium, og Varetagelse af praktisk arbejde, og Portefølje Vurdering af porteføljeoptegnelser og Vejledersamtale anorexi bulimi bingeeating Sygehusafdeling Teoretisk kursus Almen praksis