Grøn, gul eller rød? Uafhængig afprøvning af laboratorieudstyr Af Esther A. Jensen og Per Grinsted Biografi Esther A. Jensen er overlæge på Klinisk Biokemisk Afdeling, Hillerød Hospital. Hun er leder af SKUP i Danmark siden 2002 og har været daglig leder af Laboratorie Konsulent Ordningen (LKO) i Odense 2002-2009. Per Grinsted har været praktiserende læge i Odense i 1971-2005 og har i mange år undervist om laboratoriemedicinske emner. Han er nu DAK-E-konsulent i Laboratorieudvalget og konsulent for LKO- Styregruppen i Region Syddanmark. ESTHER A. JENSENS ADRESSE SKUP i Danmark, DAK- E, Dampfærgevej 22, 2100 København Ø. esj@hih.regionh.dk I serien om nyt fra DAK-E (Dansk Almenmedicinsk Kvalitets- Enhed) er vi kommet til SKUP (SKandinavisk Utprøvning af laboratorieudstyr til Primærsektoren), som udfører uafhængige afprøvninger af laboratorieudstyr beregnet for lægehuse. SKUP s rapporter og ultrakorte vurderinger»grøn«,»gul«eller»rød«lægges på hjemmesiden www.skup.dk. SKUP-afprøvninger fungerer på den måde som en god og hurtig vejledning for os når vi skal købe udstyr i praksis. Laboratorieudstyr beregnet for almen praksis eller patienter kan sælges i Danmark uden at have været afprøvet under de forhold, som udstyret er beregnet til. Købere af laboratorieudstyr kan derfor være overladt til tilfældig information, ofte distribueret af instrument/testleverandøren. SKandinavisk Utprøvning af laboratorieudstyr for Primærsektorens (SKUP) formål er at frembringe objektiv og leverandøruafhængig information om analysekvalitet og brugervenlighed af laboratorieudstyr beregnet til patientnær analyse. Målet opnås ved, at SKUP (Figur 1) organiserer standardiserede (Figur 2) og leverandøruafhængige afprøvninger af laboratorieudstyr blandt slutbrugere i lægehuse eller blandt patienter. Afprøvningen kunne f.eks. være en test af, hvordan et nyt apparat til kontrol af diabetesbehandling fungerer. Instrumentet vil typisk blive testet på 100 patienter i hospital af en ekspert i hospitalslaboratoriet (Figur 3). Lever instrumentet/testen op til SKUPs kvalitetsmål, bliver det derefter afprøvet i mindst to lægehuse. Her tester læger og patienter igen analysekvaliteten på 80 nye patienter. Herefter vurderer de, om de synes, instrumentet er egnet til anvendelse i lægehusene. Hvis et instrument er beregnet til patientegenmåling, er det patienterne selv, der giver den endelige vurdering. 147
Figur 1 / Billede af SKUP-medlemmer til møde i Bergen. Månedsskrift for almen praksis februar 2011 148 Efter en afprøvning skrives en rapport på forløb og resultater. Hvis instrumentet anvendes i primærsektoren, bliver rapporten og den ultrakorte vurdering»rød«,»gul«eller»grøn«lagt på www.skup.dk (Figur 4), hvor man kan læse mere om de afprøvede instrumenter (Figur 5). I SKUP deltager Danmark, Norge og Sverige. En styregruppe finansieres af organisationerne i de tre lande, mens leverandørerne af laboratorieudstyr rekvirerer og betaler for selve afprøvningen. Dette har ført til flere produktforbedringer, og det har hindret, at laboratorieudstyr af dårlig kvalitet er blevet solgt i Danmark. Brugervenlighed og korrekte analyseresultater det er de vigtigste kriterier, som nærpatientudstyr til håndtering af blod og andre prøvematerialer skal leve op til, hvis det skal have et»grønt«kvalitetsstempel af SKUP. Metode Princippet i en SKUP-protokol er, at alt udstyr skal afprøves af slutbrugere, dvs. af lægehuse eller af patienter, når det gælder patientegenmåleudstyr. En afprøvning påbegyndes efter indgåelse af en kontrakt mellem firma og SKUP. Afprøvningen består af protokolskrivning, analyse af 100 patientprøver i dobbeltbestemmelse, både på det patient-
nære udstyr og med en anerkendt velkontrolleret sammenligningsmetode i hospitalslaboratorium. Derefter bliver udstyret afprøvet i mindst to lægehuse, hvor der analyseres 40 prøver i dobbeltbestemmelse hvert sted både venøst og kapillært, hvis instrumentet skal anvendes til begge dele. Under en afprøvning er alt vedrørende afprøvningen konfidentielt. Der skrives rapport som regel på engelsk. Med tiden skal der på den danske hjemmeside ligge en standardiseret A4-side for alle afprøvningerne med billede af det testede instrument for alle afprøvningerne. Vurderingen af, om instrumentet lever op til de danske kvalitetsmål, kan ses på hjemmesiden på en overskuelig måde. SKUP klassificerer afprøvet udstyr med»grøn«,»gul«eller»rød«, så patient og læge på hospital og i primærsektoren nemt kan anvende afprøvningerne. En»grøn«afprøvning på SKUPs hjemmeside gør udstyret nemmere at sælge men vigtigst af alt sikrer SKUP brugeren en høj standard af det udstyr, som han eller hun skal bruge eller undersøges med. Det kunne være nye typer af blodsukkermålere, teststrimler til graviditetstest og lign. Hvis instrumentet sælges i Skandinavien lægges rapporten altid på nettet hvis det ikke findes tilgængeligt, kan afprøvningen være konfidentiel. International anerkendelse SKUP (1), med afdelinger i Danmark, Norge og Sverige, har internationalt høstet megen ros og respekt for sine objektive og uafhængige Figur 2 / Protokolskrivning Nina Brøgger og Per Hyltoft Petersen. 149
resultater (2). En forudsætning, der er nødvendig for patientsikkerheden. Resultater SKUP har afprøvet en del testkit for PT-INR, CRP, hæmoglobin, celletællere, streptocok A-antigen, U-hCG-testkit, HbA 1C, glukoseinstrumenter, heraf hovedparten for egenmåling hos diabetikere. Det er blevet til en enkelt afprøvning for sænkning og urin-albumin (mikroalbumin). Adskillige afprøvninger er blevet stoppet i startfasen, fordi instrumenterne viste dårlig kvalitet. I flere tilfælde er produktet blevet forbedret, og sælges nu i Danmark. Der er til dato ikke trukket instrumenter/ teststrimler tilbage, men dårlige afprøvninger har medført stop for aktiv Figur 3 / SKUPafprøvning i laboratorium. Figur 4 / Forsiden af www.skup.dk. Månedsskrift for almen praksis februar 2011 150
markedsføring. Dårlige afprøvninger af udstyr, der ikke sælges i Skandinavien, bliver ikke offentliggjort på www.skup.dk (Figur 4), hvor de øvrige rapporter ligger i pdf-format, se eksempel (Figur 5). Der findes ikke danske kvalitetskrav til alt patientnært laboratorieudstyr, og nogle afprøvninger er foretaget, før kvalitetsmålene blev fastlagt. Se Figur 5. Tæt på 100% af alle glukometre, PT-INR- og HbA 1C -instrumenter i Danmark er undersøgt af SKUP, mens tilsvarende tal for CRP, streptokok A og HCG er lavere. Se, hvad der er afprøvet og med hvilket resultat på www.skup.dk. Slutbrugere Ved at undersøge instrumenterne i hænderne på de virkelige brugere har SKUP i en afprøvning observeret, at diabetikere fik 30% for høje resultater efter at have øvet sig tre uger hjemme. Årsagen var, at instrument og strimler havde forskellige temperaturer ved analyse. Det blev afsløret, fordi diabetikerne kom til kontrol i frostvejr og målte på deres medbragte kolde glukometer. En anden afprøvning i»det virkelige liv«afslørede dårlige resultater, der skyldes, at testen var alt for vanskelig at anvende i et travlt lægehus. Diskussion Ofte er det de mest»positive«afprøvninger, der publiceres, og ofte er afprøvningerne ikke uafhængige, fordi instrumentleverandøren har en central plads både i planlægning og i den praktiske gennemførelse. National Health Service (NHS) (3) i Storbritannien foretager også evaluering af laboratorieudstyr, men afprøvningerne bliver ledet af Figur 5 / Billede af PT- INR-afprøvninger. 151
Tabel 1 / Farvekodning for brugervenlighed og analysekvalitet. Grøn Tilfredsstillende Kvalitetsmålene er opfyldt Gul Mindre tilfredsstillende Kvalitetsmålene er næsten opfyldt Rød Ikke tilfredsstillende Kvalitetsmålene er ikke opfyldt Under»kvalitetsmål«på www.skup.dk kan man se, hvilke kriterier der er for farkup.dk kan man se, hvilke kriterier der er for fa verne for hver komponent. forskellige instanser hver gang, og det er usikkert, i hvilken udstrækning rapporterne er uafhængige. Før SKUP var der ingen andre offentlige instanser, som undersøgte laboratorieudstyr i modsætning til lægemidler. Det eneste krav er, at udstyret skal være CE-mærket, men en CE-mærkning indebærer kun, at et produkt ifølge producentens vurdering opfylder de krav, som er angivet i IVD-direktivet. Retningslinjer for, hvordan sådanne krav skal kunne opfyldes, gives i harmoniserede standarder (4). CE-mærkning indebærer, at et produkt formelt er registreret sådan, at det er tilladt at markedsføre og sælge i EU. Det enkelte land kan ikke sætte egne krav til, at udstyret skal kunne markedsføres. Mærkningen siger ikke noget om, at instrumentet opfylder de krav, som brugerne har, men brugere af produktet kan stille krav for at købe. Det har man gjort i Norge, hvor der er krav, der skal opfyldes, for at teststrimler til blodsukkermåling kan opnå refusion (5). Erfaringerne med afprøvninger indtil videre har været positive. Brugerne har taget godt imod rapporter og farvesystem, og en del firmaer har været glade for at få fjernet børnesygdommene på et instrument, før det blev solgt til brugerne. I 2010 fik SKUPs hjemmeside nyt layout og kom til at ligge hos DAK-E (Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed). I den forbindelse blev HbA 1C farvekodet efter samme princip som de øvrige afprøvede komponenter (Tabel 1). Månedsskrift for almen praksis februar 2011 152 Ekstern kvalitetsvurdering For at sikre, at instrumenter måler korrekt, skal brugerne kunne analysere kontrolprøver, som sikrer, at instrumentet analyserer korrekt. For alle analyser bør der kunne udføres ekstern kvalitetskontrol altså»at sende prøver med ukendte værdier ud til brugerne, som returnerer resultaterne, sammen med information om det udstyr, der anvendes«. Prøvetagning og andre præanalytiske forhold kvalitetssikres ikke. Man får heller ikke informationer om reproducerbarhed, eller hvor høje eller hvor lave resultater man kan stole på. Brugervenligheden, som prioriteres meget højt af primærsektoren, vægtes slet ikke. Kontrollers anvendelighed er inkluderet i SKUP-rapporter, men den opfølgende kvalitetssikring er organiseret på regionsniveau i aboratoriekonsulentordningerne (LKO). LKO anvender for de fleste biokemiske analyser parallelanalyse-
ring, en form for ekstern kvalitetssikring, hvor prøven først analyseres i lægehus, hvorefter den sendes til et sygehus, og man sammenligner de to værdier. Vigilancesystemet Brugeren af et CE-mærket produkt skal rapportere uventede problemer eller fejl til både producent og en national myndighed (6). Pga. underrapportering er systemet er ikke effektivt til at indsamle praktiske brugererfaringer om IVD-produkter med, men det kan fange sjældne og alvorlige fejl. SKUP Styrken ved SKUP er, at afprøvningerne er standardiserede og kan sammenlignes. De finansieres af instrumentleverandørerne, men instrumentleverandørerne deltager ikke i afprøvningen og kan heller ikke hindre, at resultater fra afprøvningerne bliver publiceret, hvis produktet markedsføres i Skandinavien (1). Hvis det havde været et krav, at offentligt finansierede laboratorieundersøgelser kun kunne udføres med udstyr afprøvet under de forhold, de normalt anvendes under, burde man også kunne kræve, at leverandørerne dækker alle omkostninger. Ideelt burde SKUP være betalt af det offentlige, så afprøvningerne kunne foretages helt uafhængigt af industrien. Vi arbejder hen mod dette mål. Konklusion For opnå en uafhængig og objektiv afprøvning af patientnært laboratorieudstyr bør alt udstyr være evalueret af SKUP eller tilsvarende neutral instans. SKUP-afprøvninger har ført til, at en del udstyr ikke er lanceret på det skandinaviske marked. Information om afprøvninger findes på www.skup.dk k i tre forskellige niveauer: rapporter, sammendrag og summeret i en farve: grøn, gul eller rød. Hvis SKUP var finansieret af offentlige sundhedsmyndigheder, kunne afprøvningerne foretages helt uafhængigt af industrien. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Sandberg S, Nordin G, Mårtensson A et al. Laboratorieutrustning för primärvården bör utprövas av oberoende organ. Läkartidningen 2008;105:3334-6:3338-9. 2. Mahoney J, Ellison J. Assessing the quality of glucose monitor studies: a critical evaluation of published teports. Clin Chem 2007;53: 1122-8. 3. www.pasa.nhs.uk (12.07.07) 4. Directive 98/79/EC of the European Parliament and of the Council of 27 October 1998 on in vitro diagnostic medical devices. http://eur-lex.europa.eu/ LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX: 31998L0079:EN:HTML 5. www.uib.no/isf/noklus/diabetes/ kravspes.pdf (12.07.07) 6. EN 14136:2004. Use of external quality assessment schemes in the assessment of the performance of in vitro diagnostic examination procedures. (www.sis.se/ DesktopDefault.aspx?tabName=@ DocType_1&Doc_ID=367599 153