Borg 15 cykeltest til hjertepatienter

Borg 15 cykeltest til hjertepatienter Et projekt om reliabiliteten af Borg 15 cykeltest til hjertepatienter Bachelorprojekt Modul 14 2014 Vejleder Lektor, Jan Rafn Undertegnede bekræfter at besvarelse er foretaget uden uretmæssig hjælp Glenn André Andersen Sebastian Forsing Denne opgave er udarbejdet af (en) fysioterapeutstuderende ved University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, Næstved, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for den studerendes egne synspunkter Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med den/de studerendes tillades, jf. lov om ophavsret af d. 31.5.1961.

Abstract: Titel: Borg 15 cykeltest til hjertepatienter. Udviklet af: Glenn André Andersen og Sebastian Forsing. Interne vejleder: Fysioterapeut, lektor, cand. scient. Jan Rafn. Baggrund: Det estimeres, at 420.000 danskere lever med en hjertekarsygdom med ca. 45.000 nye tilfælde hvert år. Patienter med en hjertekarsygdom, vil oftest være have nedsat kondition og muskelatrofi, hvilket øger deres risiko for ydereligere livsstilsygdomme. Patienter med en hjertekarsygdom har derfor brug for et hjerterehabiliteringsforløb. Ifølge de kliniske retningslinjer skal patienter have fastsat deres fysiske niveau. Borg 15 cykeltest er en udbredt test, men er kun valideret på unge raske mænd, hvilket sætter tvivl ved testens reliabilitet og overførbarhed til hjertepatienter. Formål: Formålet med projektet var, at undersøge intertestreliabiliteten af Borg 15 cykeltest, samt at vurdere, om hvorvidt den kan bruges til hjertepatienter. Materiale og metode: Projektet bestod af 18 testpersoner, som var diagnosticeret med en hjertesygdom. Gennemsnitsalderen var 68,278 år(±9,718). Projektet benyttede intertester- og interday reliabilitet, og der gik fem dage mellem test 1 og test 2. Resultat: Der blev fundet en statistisk signifikant forskel imellem de to tester (p=0,04808). Vægtet kappa viste lav overenstemmelse (k=0,082413), ICC viste moderat reliabilitet (ICC=0,684536), CV viste reliabilitet på 37,99 % og LOA generede en grænse på ±19,67 watt og gennemsnit på -4,167 watt. Konklusion: Der blev fundet lav-moderat intertestreliabilitet af Borg 15 cykeltest. Den lille population gør at resultaterne ikke kan generaliseres, og det konkluderes, at der mangler yderligere forskning af Borg 15 cykeltest til hjertepatienter. Nøgleord: Borg 15 cykeltest, aerob kapacitet, hjertepatienter, reliabilitet. 2

Abstract: Title: Borg 15 cycling test in patients with heart disease. Developed by: Glenn André Andersen and Sebastian Forsing. Supervisor: Physiotherapist, lektor, cand. scient. Jan Rafn. Background: It is estimated that 420.000 persons in Denmark lives with a heart disease and every year there are approximately 45.000 new incidents. A patient with a heart disease often suffers from low aerobic fitness and muscle atrophy which increase their risk for lifestyle diseases. Therefore a patient with a heart disease needs a heart rehabilitations program. According to the clinical guidelines the patient need to establish his or hers current level of fitness. The Borg 15 cycling test I widespread and is used several places for this. The test however is only validated on healthy men which questions the reliability and transmissibility to patients with a heart disease. Material and method: The project consisted of 18 persons whom all were diagnosed with a heart disease. The average age was 68,278 years (±9,718). The project used interrater- and inter-day reliability and the interval between test 1 and test 2 was five days. Results: There was found a statistical significance between the two tests (p=0,04808). Weighted kappa resulted in low compliance (k=0,082413, ICC showed moderat reliability (ICC=0,684536), CV showed reliability at 37,99 % and LOA generated a boundary at ±19,67 watt and -4,167 watt in average. Conclusion: The Borg 15 cycling test was found to have low-moderate reliability. The small population however does that the results can t be generalized. More studies are therefore needed in order to investigate the reliability of the Borg 15 cycling test to patients with heart diseases. Keywords: Borg 15 cycling test, aerobic fitness, patients with heart diseases, reliability. 3

Antal tegn i projektet: 4

Indholdsfortegnelse Forord(fælles)... 7 Indledning(fælles)... 8-10 Problembaggrund... 8-9 Problemformulering... 10 Definitioner... 10 Hypoteser... 10 Formål... 10 Teori... 11-18 Borg 15 RPE(Glenn)... 11-12 Hjertepatienten(Sebastian)... 12-15 Reliabilitet(Glenn)... 15-18 Materiale og metode... 19-30 Design(Fælles)... 19 Litteratursøgning(Glenn)... 19-21 Testpersoner(Sebastian)... 21-23 Udstyr og omgivelser(glenn)... 23-24 Observationer(Glenn)... 24 Pilotprojekt(Glenn)... 25 Overvejelser vedrørende testprotokol(fælles)... 25-27 Testprotokol(Fælles)... 27-28 Etiske overvejelser(sebastian)... 28-29 Databearbejdning(Glenn)... 29-30 Resultat... 31-34 Kliniske karakteristik af deltagerne(glenn)... 31 Procentvis overensstemmelse(glenn)... 32 Normalfordeling(Glenn)... 33 Parret t-test(glenn)... 33 Vægtet kappa(glenn)... 33 ICC(Glenn)... 34 Bland & Altman Plot(Glenn)... 34 5

Coefficient of Variation(Glenn)... 34 Resultatdiskussion(Glenn)... 35-37 Metodediskussion(Sebastian)... 38-41 Konklusion(fælles)... 42 Perspektivering(fælles)... 43-44 Referenceliste... 45-48 Bilag... 49 6

Forord: Dette projekt henvender sig primært til fysioterapeuter, som i praksis benytter sig af Borg 15 cykeltest til hjertepatienter. Projektet skal ses som et led i at standardisering og udvikling af det eksisterende måleredskab. Projektet indgår derfor i en igangværende proces, til at kvalitetssikre og udvikle måleredskabet i fremtiden. Bachelorprojektet havde ikke været muligt uden en stor hjælp fra en række personer. Igennem hele processen har der været sat stor prise på den imødekommenhed og åbenhed samt gode råd og vejledning, som vi er blevet mødt med. Vi vil derfor gerne rette en stor tak til følgende personer, som har været involveret i projektet: Først og fremmest en stor tak til den fysioterapeutiske afdeling på Køge Sygehus, som har været vores samarbejdspartner igennem projektet. Vi ønsker i denne forbindelse at rette en særlig stor tak til Lisbeth og Stina, for deres vejledning i projektet startfase. Ligeledes en stor tak til de 18 hjertepatienter, som havde lyst til at medvirke i projektet. Vi vil gerne rette en stor tak til personalet på University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, Campus Næstved, for deres åbenhed og hjælp til besvarelse af diverse spørgsmål. Især en stor tak til lektor, fysioterapeut og master, Marianne Lindahl, for vejledning og gode råd i forbindelse med projektet. Til sidst en stor tak til lektor, fysioterapeut og cand. scient. Jan Rafn for gode råd og vejledning igennem hele projektet. 7

Problembaggrund: Ifølge en dansk undersøgelse fra 2009 estimeres det, at der er ca. 420.000 danskere som lever med en hjertekarsygdom (1). Endvidere estimeres det, at der forekommer ca. 45.000 nye tilfælde hvert år (1). Størstedelen af patienter med hjertekarsygdomme er mænd, og prævalens og incidensen er stigende med alderen, hvor 35 % af nye tilfælde var over 75 år (1). Positivt kan det dog nævnes, at prævalensen og incidensen generelt er faldende i fremtiden (1), hvilket fremgår af nedenstående tabel. Årstal Kvinder Mænd Årstal Kvinder Mænder 2000 1.448 2.117 2000 10.782 13.922 2001 1.503 2.187 2001 10.615 13.787 2002 1.524 2.158 2002 10.513 13.728 2003 1.483 2.143 2003 10.461 13.702 2004 1.417 2.106 2004 10.392 13.693 2005 1.362 2.038 2005 10.318 13.723 2006 1.359 2.027 2006 10.233 13.722 2007 1.336 1.993 2007 10.167 13.717 2008 1.271 1.931 2008 10.088 13.683 2009 1.292 1.914 2009 9.955 13.599 Figur 1.0. Udviklingen af incidensen (venstre) og prævalensen(højre) fra 2000-2009 efter køn. Kilde: Hjertekarsygdomme i Danmark, Hjerteforeningen (1). I Danmark skyldes op mod 15.000 dødsfald årligt hjertekarsygdomme, og mange får omkostningsfulde følger af deres hjerteproblemer. Det koster samfundet 4,6 mia. kr. årligt i indlæggelser, og der bruges 2,5 mia. kr. på medicinsk behandling (1). Det er en stor økonomisk byrde for samfundet, og derfor er der vedvarende fokus på problemet. Hjertekarsygdomme er som oftest livsstilbetonet (2) (3), og nedsat aerob fysisk kapacitet er ofte at finde hos hjertepatienten (4). Det er derfor vigtigt, at der laves en initial arbejdstest, og derefter skal træningsforløbet/-programmet tilrettelægges efter den individuelle patient i henhold til de kliniske retningslinjer på området (5) (6). Vigtigheden af at bruge et måleredskab som er validt og reliabelt til at måle patientens fysiske udgangspunkt er derfor stor, for at kunne tilrettelægge en ordentlig intervention samt måle en forandring (7). Dokumentationen af ens behandlingsresultater er derfor blevet en central komponent i et rehabiliteringsforløb (7). Det er samtidig relevant, at udvælge et måleredskab med god feasibility, da det er mest økonomisk forsvarligt samt tidsbesparende. Direkte målinger af VO2max og blod laktat, anses for at være de mest præcise målemetoder af den aerobe kapacitet (8). De er desværre samtidig bekostelige og tidskrævende, hvilket ikke gør dem hensigtsmæssige i kliniske sammenhæng. Adskillige, mindre bekostelige, indirekte metoder til at måle VO 2 max er dog blevet udviklet såsom 8

Åstrands et-punkts test (9). Problemet med disse målemetoder er dog, at de anvender pulsmåler til at udregne testpersonens VO 2 max. Pulsen kan dog blive påvirket af adskillige faktorer, såsom rumtemperatur, medicin (beta-blokker), helbred og psykologiske faktorer (10). Borg 15-RPE skala er derfor et oplagt alternativ. Borgs RPE-15 skala er blevet et meget udbredt måleredskab som ofte anvendes i forskning og i praksis indenfor det sundhedsvidenskabelige felt, og alene fra 2000-2008 er skalaen blevet brugt i 200 videnskabelige publikationer (11). Dette tyder på, at der er en udbredt konsensus om Borg RPE- 15 skala har en høj validitet og dermed også reliabilitet til at måle patientens fysiske formåen samt træningens intensitet. De nationale kliniske retningslinjer vedrørende hjerterehabilitering, samt de amerikanske retningslinjer på området, råder også til aktivt at bruge Borgs RPE-15 skala i forhold til at sikre en tilpas intensitet i forbindelse med træning (5) (6). Forskningen vedrørende validiteten af Borg 15 synes dog at være blandet, og nyere forskning stiller spørgsmålstegn vedrørende validiteten, hvilket derved også stiller spørgsmålstegn ved skalaens reliabilitet (12) (13) (14). Det meste af forskningen vedrørende skalaens validitet og reliabilitet er tilmed udført på raske voksne og ikke hjertepatienter (15) (16). Der er dog i løbet af de sidste 15 år, udgivet mere forskning vedrørende skalaens overførbarhed og anvendelighed til hjertepatienter (12) (13) (17). Den fysioterapeutiske afdeling på x-sygehus bruger aktivt Borgs RPE-15 skala i forbindelse med opstarten og afslutningen på hjerterehabilitering. Alle patienter skal inden opstart på holdtræning gennemgå en Borg 15 cykeltest (18) som er udarbejdet ud fra, at der er en lineær sammenhæng mellem puls og VO 2 max eller arbejdsbelastning(15). Testen er dog kun valideret på raske mænd mellem 20-64 år, og overførbarheden til hjertepatienter kan derfor drages i tvivl (18). Testen måler indirekte testpersonernes fysiske niveau, og er derfor ikke lige så præcis som de direkte metoder (8). Dette kompromis opvejes af dens gode feasibility, som medfører økonomiske fordele ved Borg 15 cykeltest. Den fysioterapeutiske afdeling på x-sygehus bruger samtidig en snakketest, så det i den forbindelse, er testeren der vurderer når Borg 15 er nået, ud fra åndedrættet. Dette sætter store krav til testerens viden og kendskab til Borgs RPE skala, og det rådes, at det er den samme fysioterapeut som står for start- og sluttest (19). På x-sygehus er det dog ikke altid den samme fysioterapeut som start- og sluttester grundet diverse logistiske problemer, og dette kan påvirke reliabiliteten (7). Det er derfor interessant, at undersøge Borg 15 cykeltests intertestreliabilitet i forhold til patienter på et hjerterehabiliteringsforløb, da dette vil have klinisk relevans i forhold til x- sygehus testmetode. 9

Problemformulering: Hvordan er intertestreliabiliteten af Borg 15 cykeltest til hjertepatienter, og hvordan kan en testprotokol udarbejdes på baggrund af litteraturen? Definitioner: Intertestreliabilitet: Beskriver variationen Hjertepatienter: Voksne personer som er mellem to eller flere testere, som måler diagnosticeret med en hjertesygdom, den samme målgruppe (20). indenfor følgende tre diagnoseområder: Borg 15 cykeltest: Borg-15 er en iskæmisk hjertesygdom(ihd), hjertesvigt konditest på cykel. Der bruges ikke (CHF) og/eller hjerteklap opereret pulsmåling til denne test, i stedet patienter (21). vurderes graden af anstrengelse på Borg Testprotokol: Nøje fastlagt plan for et RPE skalaen. Da 15 på Borg RPE skala forsøg, hvor blandt andet proceduren typisk vil udgøre 65-70 % af max, kan samt krav er beskrevet; benyttes fx i man bruge denne måling til at anslå, hvad forbindelse med et medicinsk forsøg eller maksimalkapaciteten sandsynligvis er et laboratorieforsøg (22). (19). Hypotese: Vores hypotese er, at der vil være en signifikant forskel på vores målinger af patienterne, når vi tester intertestreliabiliteten af Borg 15 cykeltest, når testerne ikke har den fornødne erfaring og uddannelse. Formål med projektet: Formålet med projektet er at undersøge intertestreliabiliteten af Borg 15 cykeltest til hjertepatienter, og om det er den mest valide test af målgruppens kondition, på baggrund af den eksisterende litteratur. Projektet indgår dermed i en igangværende proces som sigter på, at kvalitetsudvikle og - sikre eksisterende test og derved skabe bedre evidens for fysioterapeutiske måleredskaber, som kan bruges i klinisk praksis. 10

Teori: Teoriafsnittet vil omhandle følgende tre emner: Borg 15 skalaen, hjertepatienten og reliabilitet. De vigtigste og mest essentielle punkter relaterende til emnet, vil i hvert emne blive berørt. Emnerne hjælper til at belyse vores valg og opbygning af projektet, og hjælper således med at danne en rød tråd i gennem hele opgaven. Borg 15 skalaen: Borg 15 skalaen blev opfundet af den svenske professor Gunnar Borg i 1950 erne, og den bygger på begrebet perceived exertion som betyder oplevet grad af anstrengelse (23). Borg har sidenhen videreudviklet begrebet, og skalaen bliver vidt anvendt i praksis såvel som indenfor forskningen som et validt og reliabelt måleredskab til at måle den fysiske intensitet (15). Formålet var at udvikle en kvantitativ målemetode, ud fra den aktives subjektive opfattelse af anstrengelse (23). Teoretisk bygger Borg 15 på den opfattelse og forståelse, at den fysiologiske belastning vokser lineært med træningsintensiteten. Der vil gennemsnitligt være overensstemmelse mellem hjertefrekvens divideret med 10 for en ung rask person (23). Skalaen starter derfor ved 6 og slutter med 20, og udgøres derfor af 15 tal heraf navnet Borg 15. Denne opfattelse er hovedsagligt blevet valideret igennem sammenligning af puls, laktat i blodet og forskellige målinger af respirationen (15). Valideringen er primært foretaget på unge raske mænd (15), men Borg 15 bliver som tidligere nævnt brugt på en stor mængde patientgrupper (11). Den har samtidig en god feasibility, hvilket gør den meget anvendelig (23). Den gode feasibility gør formentlig, at den har opnået stor udbredelse blandt klinikkere og forskere, da den i høj grad imødekommer en økonomisk problemstilling. Det økonomiske grundlag opvejer derved den manglende validering hos adskillige patientgrupper. Visse patientgrupper kan dog ikke benytte Borg 15, da den ikke er fundet valid hertil. Studier har vist, at 5-10 % af alle voksne ikke kan skabe valide og reliabel resultater, da de har kognitive problematikker, som besværliggører forståelsen af skalaen (23). Det frarådes derfor, at bruge Borg 15 på patienter med kognitive dysfunktioner og/eller lav intelligens (23). Skalaen kan ellers benyttes af andre patientgrupper, på trods af manglende validering, da den ikke udgør nogen større risici. 11

Borg 15 kan bruges til adskillige formål. Skalaen bruges af mange til at måle intensiteten af den givne træningssession, men skalaen bruges også til, at vejlede patienterne i hvilken intensitet de skal ligge på, for at opnå resultater med deres træning (23). Dette gør skalaen overførbar til en lang række patientgrupper, såsom hjertepatienter, da den er nemt anvendelig og hurtig at lære. Borg 15 sikrer derved den rette intensitet opnås, og kan således være med til at kvalitetssikre den givne intervention. Der er yderligere blevet udviklet en ergometercykeltest på baggrund af skalaen til at måle patienternes kondital (18) (19). Testen er udelukkende blevet valideret på unge raske mænd, og kan laves på to måder. Testen kan enten laves ud fra testpersonens egen subjektive oplevelse af hvornår de opnår 15 på borgskalaen, hvilket skalaen initialt er udviklet til. Den kan også udføres med en snakketest, hvor det f.eks. er fysioterapeuten der vurderer når snakkegrænsen (15 på borgskalaen) er opnået, hvilket vil sige, at testen bliver af en mere objektiv karakter. Det er den sidste variations intertestreliabilitet, som projektet vil omhandle, da den ligesom resten af Borg 15 har opnået stor udbredelse hos bl.a. klinikkere. Gunnar Borg har ikke personligt videreudviklet sin teoretiske skala siden 1985, men han nåede inden at forske i, hvordan psykologiske faktorer kan påvirke testdeltagerens præstation og oplevede grad af anstrengelse. Motivation, følelser og gennerelle indstilling samt hvordan personlighed kan have en indvirkning på den individuelle deltageres oplevelse af anstrengelse. Personer som har et højt aktivitetsniveau har f.eks. en tendens til at undervurderer sig selv i forhold til Borg skalaen (23). Der ses den modsatte tendens hos folk som ikke er vant til at træne, og derfor ikke er vant til at presse sig selv fysisk. Da disse personer ikke er vant til at presse sig selv, kan de have tendens til at overvurdere hvor de ligger på skalaen. Dette er blevet bekræftet i flere studier (24). Patienter med somatiske lidelser og/eller psykologiske lidelser kan derfor blive ramt af denne tendens. Der er derfor en vis idé i, at Borg 15 cykeltest er blevet udviklet, hvor det er terapeuten der vurderer patientens niveau af anstrengelse ud fra en snakketest. Psykologiske faktorer har derfor en vis rolle at spille, når Borg 15 cykeltest anvendes. Disse psykologiske faktorer kan muligvis minimeres ved, at en uddannet tester vurderer graden af anstrengelse. Hjertepatient: Betegnelsen hjertepatient dækker og rummer patienter med en hjertekarsygdom. Hjertekarsygdom er et vidt begreb som indeholder mange forskellige diagnoser, der har det tilfælles, 12

at de påvirker organet hjertet og dermed kredsløbet. Af de mest almindelige diagnoser kan nævnes åreforkalkning, iskæmisk hjertesygdom(ihs), akut myokardienfarkt(ami), hjerteinsufficiens, hjerteklapsygdom og forkammerflimren. Konsekvenserne og komplikationerne af en hjertekarsygdom kan være mange, og det vil have stor indflydelse på resten af patientens liv. Patienter med en hjertekarsygdom har oftest en nedsat aerob kapacitet, forhøjet blodtryk, og mange vil være psykisk påvirket af sygdommen (5). Hjertesygdomme er samtidig ofte en konsekvens af forskellige livsstilsfaktorer såsom rygning, overvægt, sukkersyge, inaktivitet, stress mm. (3). Den nedsatte aerobe kapacitet hos hjertepatienten, kan være afhængig af en række fysiologiske faktorer. Den aerobe kapacitet kan defineres som udholdenhed, som med andre ord, betyder fysisk arbejde over længere tid (25). Det afgørende for en god udholdenhed, er kroppens evne til at udvikle energi over længere perioder, ved hjælp af aerobe energiprocesser (25). De faktorer som har betydning for den aerobe kapacitet er hjertet, lungerne, musklerne samt den perifere cirkulation (26). Hjertet er den primære faktor i forhold til den aerobe kapacitet, hvilket vil være påvirket hos en hjertepatient (2) (26). Maksimal iltoptagelse vil derfor være påvirket hos en hjertepatient (27). Årsagen er hjertets nedsatte pumpefunktion samt perifere forhold i muskulaturen (27) (28). Hjertets pumpekapacitet bestemmes ud fra minutvolumen, som er et mål for hvor meget blod hver hjertehalvdel pumper i minuttet (26). Minutvolumen er afhængig af slagvolumen, som er hvor meget blod hjertet pumper pr. slag, og pulsfrekvensen, også kaldet puls, som er hvor mange gange hjertet kontraherer sig i minuttet (26). Minutvolumen (Q) = slagvolumen (SV) pulsfrevensen (HR) Fig. 1.0: Viser formlen for minutvolumen, som vil sige den mængde blod, der pumpes ud af hver hjertehalvdel per minut. Den nedsatte pumpekapacitet, vil resultere i en nedsat minutvolumen. Baggrunden for den nedsatte pumpefunktion, er som oftest et direkte resultat af iskæmisk hjertesygdom, hvor en del af hjertets celler er gået til grunde pga. iltmangel, og der opstår derved hjerteinsufficiens (2). Hjertepatienter kan også opleve enten forhøjet eller for lavt blodtryk. Blodtrykket giver en et indblik i om kroppens karsystem fungerer optimalt, samt om hvor hårdt hjertet arbejder (26). Et forhøjet blodtryk vil være hårdere for hjertet, da det skal bruge mere energi på at pumpe blodet hurtigere rundt i karsystemet. Hjertet og karsystemet bliver dermed yderligere belastet, hvilket i værste 13

scenarie kan medfører blodpropper, hjerneblødninger og udposninger på de vigtigste blodkar (2). Blodtrykket kan udregnes ud fra nedenstående ligning: BP(blodtrykket) = Q x R (samlet perifere modstand) Fig. 1.1: Blodtrykket i den menneskelige krop bliver bestemt af denne formel. Som det ses er blodtrykket af minutvolumen (Q) og den perifere samlede modstand. Hos en hjertepatient med f.eks. åreforkalkning vil den samlede perifere modstand være øget grundet aflejringer, hvilket vil øge minutvolumen, da hjertet skal arbejde hårdere for at forcere modstanden (26). Der opstår dermed en øget belastning på hjertet, hvilket som tidligere nævnt kan have fatale konsekvenser. Hjertepatienter kan ligeledes opleve for lavt blodtryk, hvilket medfører andre komplikationer med sig (2). Det lave blodtryk, forekommer som en direkte konsekvens af hjertets nedsatte arbejdskapacitet. Komplikationer er forskellige alt efter, om iskæmien opstår i hjertets venstre- eller højre ventrikelmuskulatur. Hvis venstre ventrikel bliver afficeret kan det medfører lungeødem, og hvis højre er afficeret vil det medfører ødem perifert. Det perifere ødem vil oftest blot være generende, hvor lungeødem vil medfører nedsat udveksling af ilt, hvorved hjertet vil arbejde dårligere. Lungeødem vil medføre svær åndenød som kan være livstruende (2). Det vil derfor samtidig have en direkte indvirkning på patientens aerobe kapacitet. Lungeødem vil oftest blive behandlet med nitratpræparater (29). En patient med hjertekarsygdom modtager oftest også flere forskellige medicinske præparater, og den anslås, at ca. 1,2 mio. danskere er i medicinsk behandling (29). De mest udbredte medicin præparater er blodfortyndende medicin, beta-blokkere, calcium-blokkere, vandrivende, ACEhæmmere, angiotensin samt medicin mod rytmeforstyrrelser, hjertekrampe og forhøjetkolesterol (30). Medicinens bivirkninger kan være mange, og der er ikke overblik over hvor mange patienter, som reelt set oplever bivirkninger (29). Beta-blokkere kan samtidig give misvinde pulsmålinger (10), hvilket er en faktor ved nogle fysiske præstationstests. En nedsat aerob kapacitet er blevet forbundet med livsstilssygdomme (31), hvilket gør det yderst vigtigt, at hjertepatienten modtager træning målrettet på at opretholde og/eller forbedre deres kondition. Fysisk træning menes at have gavnlig effekt ved at øge den kardiorespiratoriske fitness, reducere myokardiets iltbehov og forbedre den kardiovakulære risikoprofil såsom blodtryk, 14

kolesterol, vægt, glykæmisk kontrol m.m. (32). Fremtidige livsstilssygdomme kan derved forebygges samtidig med, at der bliver taget hånd om hjertepatientens primære problematik (5). Det er derfor vigtigt, at hjertepatienter initialt med en opstart på hjerterehabilitering gennemgår en konditionstest, så patientens fysiske formåen bliver fastslået, samt interventionens effekt kan måles som de kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering foreskriver (5) (6). Reliabilitet: Reliabilitet kan oversættes til reproducerbarhed, hvilket vil sige i hvor høj grad testen kan genskabe et givent testresultat (33). Reliabilitet defineres også som værende et forhold mellem en sand variation og en total variation. Dette betyder, i hvilken udstrækning det er muligt at genskabe det samme resultat ved to eller flere målinger under forudsætning af, at der ikke er sket en reel ændring i den målte egenskab (33) (34). Indgår der mennesker i målingen anses det ikke, som værende realistisk at kunne genskabe det nøjagtigt samme resultat ved hver måling (34). Der accepteres derfor en vis variation i forhold til målemetodens brugbarhed. Reproducerbarheden vurderes dermed til at være acceptabel, og målemetoden kan vurderes reliabel. Det er vigtigt, at målemetoden har en høj reliabilitet for at kunne anvende den i klinisk praksis (33). Grunden til dette er, at jo højere reliabilitet en målemetode har, jo mere sikker kan testeren være på, at der måles en reel ændring. Målemetoden skal samtidig helst være reliabel, i forhold til den patientgruppe som skal testes (33) (34). Målemetodens reliabilitet vedrørende aktuel patientgruppe, kan sommetider findes i litteraturen, men det er ikke altid tilfældet. Er målemetoden blevet verificeret på en patientgruppe, som er anderledes end ens egen, så bør målemetodens reproducerbarhed undersøges på patientgruppen (33). Dette bør gøres udelukkende for at sikre, at den er reliabilitet er acceptabel i forhold til ens patientgruppe (33). I forhold til at lave en vurdering af reliabilitet af et måleredskab, skal der laves en lang række overvejelser inden selve testningen kan gennemføres (33). Der skal gøres overvejelser vedrørende om måleredskabet intra-test-reliabilitet eller om inter-test-reliabilitet skal undersøges. Det vil sige, om det er den samme tester eller flere forskellige tester kan reproducerer det samme måleresultat. Intra-tester reproducerbarheden er ofte bedre end inter-tester reproducerbarheden. Der skal samtidig også gøres overvejelse om hvorvidt vurderingen skal være en intra-day, hvilket vil sige der testes på samme dag, eller inter-day hvor der testes på forskellige dage. Der ligger kan ligge flere 15

overvejelser bag, hvorfor der vælges det ene fremfor det andet, men det er essentielle overvejelser, man bør gøre sig inden påbegyndelse af vurderingen (33). En anden essentiel ting i forhold til vurdering af en målemetodes reliabilitet er udelukkelsen af flest mulige bias. Det kan f.eks. være indlæring, motivation og udtrætning (33). Disse anses for de mest almindelige systematiske bias som kan opstå i præstationstests, og de vigtigste elementer vil derfor blive uddybet. Indlæring i forhold til præstationstesten kan medføre en positiv bias idet indlæringen ofte gør, at patienten præsterer bedre, hvilket vil være udslagsgivende for resultatet (33). Det anses derfor at være en god idé at inkludere tilvænningsforsøg, for at undgå, at en der opnås en positiv effekt på resultater, som kan skyldes manglende tilvænning og indlæring (33). Motivation er ifølge målemetoder ofte en overset bias (33). Studier har dog også vist, at motivation kan have en influerende rolle, når det kommer til vurdering af Borg 15 (23). Man skal derfor som tester, gøre sig overvejelser om, hvorvidt testens reproducerbarhed vil blive påvirket af manglende motivation. De psykologiske faktorer som kan påvirke motivationen bør derfor kortlægges i det omfang det er muligt. Udtrætning er også en hyppig bias, som især gør sig gældende ved visse præstationstest (33). Det kan samtidig også være, at målgruppen bliver hurtigt udtrættet såsom geriatriske patienter, som fysiologisk oftest vil blive hurtigt udtrættet (33). Udtrætningsfaktoren skal der derfor tages højde for, hvis testpersonen skal udføre en eller flere test i træk (33). Der kan i forsøgene også være bias i forbindelse med testeren, hvis der er tale om flere testere, hvilket især er aktuelt for dette projekt (33). Det er derfor vigtigt, at testernes instruktioner, gennemførelse af testproceduren, opmuntring etc. er så standardiseret og ens som overhovedet muligt (33) (34). Inden testningen går i gang skal/bør der derfor laves en testprocedure ud fra et pilotprojekt, så begge testere agere ens i testsessionen (33) (34). Det kan dog være svært at standardisere det fuldkommen, da testerens personlighed, rutiner og uddannelse kan præge resultatet (33). Reliabilitet kan udtrykkes ved at bruge statistik. Igennem korrelationer kan sammenhængen mellem de enkelte variabler undersøges. De mest udbredte korrelationsstatistikker er Pearson s product moment (pearsons), som bruges til interval-/ratio data samt Spearman s rho(spearmans) til ordinale 16

data. Norminale data udtrykkes ved hjælp af kappastatistik (kappa), og vægtet kappa kan bruges til ordinale data (35). Ulempen ved disse statiske regnemetoder er, at de ikke kan udregne data fra mere end to testere. Pearsons og Spearmans giver ligeledes kun et udtryk om, hvorvidt der er sammenhæng mellem de to testere, og ikke om hvorvidt der er overensstemmelse og enighed mellem testerne (35). Intraclass correlation coefficient (ICC) besidder her en fordel, i det den udregner reliabiliteten mellem to eller flere testere, og den undersøger ligeledes overensstemmelse og enighed mellem værdierne (35). ICC kan tilmed bruges på ordinale-, interval- og ratiodata. ICC udregnes ud fra en variansanalyse, og tolker på sammenhængen og overensstemmelsen mellem flere testeres målte værdier. Overensstemmelsen udtrykkes i værdier fra 0,00 til 1,00, hvor 1,00 er hundrede procent enighed imellem målinger/observationerne (35). Som det ses i nedenstående tabel kan reliabiliteten tolkes ud fra disse intervaller: Lav reliabilitet Moderat reliabilitet God reliabilitet 0,00 0,50 0,50 0,75 0,75 100 Tabel 1.1 ICC skal overstige 0,90 for at sikre en rimelig reliabilitet til kliniske måleredskaber (35). Grænsen for en brugbar måling i forhold til ICC går ved >0,50, men det vigtigste kriterie er i hvilken sammenhæng måleredskabet skal anvendes (35). ICC gør brug af tre modeller, som alle har forskellige anvendelsesmetoder. I model 1 bliver hver testperson undersøgt af forskellige testere taget fra en tilfældig population. Modellen kan derfor bruges i designs, hvor testpersonen bliver undersøgt af forskellige testere (35). Model 2 anvendes, når tilfældigt udvalgte testere, måler alle testpersonerne. Resultaterne fra model 2 kan generaliseres til andre testere i samme population, hvilket i dette projekt kan overføres til fysioterapeuter. Model 3 anvendes hvis testerne er specielt udvalgt, og resultaterne kan derfor ikke generaliseres (33) (35). Nedenstående ligning viser udregningen af ICC model 2: ( ) ( ) ( ) Figur 1.2 viser formlen for ICC model 2. BMS = Between Subject Mean Square, EMS = Error Mean Square, RMS = Between Raters Mean Square, k = antal testere, n = antal testpersoner (35). 17

ICC er et udtryk for den relative reliabilitet, hvorimod LOA og CV er udtryk for den absolutte reliabilitet (33). LOA giver således et interval, hvor man kan forvente at 95 % af alle fremtidige målinger vil ligge indenfor (35). Dette illustreres vha. et Bland & Altman plot, som ses i resultatafsnittet. CV har den fordel, at den ikke er afhængig af stikprøvens størrelse på samme som LOA. En anden fordel er, at den udtrykkes i procent, hvilket gør, at måleredskaber let kan sammenlignes (33). CV udregnes normalt ud fra standardafvigelsen gennemsnittet 100. Ved analysering af reliabilitet bruges en anden formel (se figur 1.4). CV = 100 Fig. 1.3: Viser formlen for udregningen af CV til reliabilitet. d 2 er summen af differencen mellem test 1 og test2, n er antallet af forsøgspersoner og x er antallet af alle resultater (test 1 og test 2) (33). 18

Materiale og metode: I dette afsnit, vil der blive beskrevet vores fremgangsmåde i projektet, samt hvilket materiale, som er blevet udvalgt og grunden hertil. Afsnittet vil berøre etiske overvejelser, design, litteratursøgning, dataindsamling, testprotokol, mm. Afsnittet vil derfor kortlægge de tanker og overvejelser, som er gjort i forbindelse med projektet. Design: Projektet er en kvantitativ beskrivende undersøgelse af intertestreliabiliteten af fysioterapeuters vurdering af en Borg 15 cykeltest ud fra en måling af watt. Projektet vil tage udgangspunkt i relativ reliabilitet for at se, i hvor høj grad patienternes resultater bibeholdes ved to forskellige testere (34). Litteratursøgning: I starten af projektet, blev der foretaget en systematisk litteratursøgning. I opbygningen af litteratursøgningen, er der gjort brug flere forskellige metodebøger (36) (37). Litteratursøgningen er foretaget på PubMed/Medline, Google Scholar og Cochrane. Det har hovedsagligt været PubMed der er blevet brugt som database, da dette er den største database, og da mange artikler fra andre databaser også forefindes her. Der er yderligere brugt bøger fra pensum listen såsom basisbog i sygdomslære, målemetoder osv., samt relevant litteratur fra UCSJ s bibliotek. Der er tilmed fundet specifik information fra hjemmesider såsom fysio.dk, sundhed.dk etc. For at præcisere litteratursøgningen, er der gjort brug af forskellige søgestrategier. Initialt er der blevet oprettet en søgematrix, til det givne emne for at systematisere vores søgning. Som det ses i nedenstående søgematrix, blev der bl.a. gjort brug af Medical Subject Heading (MeSH) til nogle af søgeordene. MeSH bruges til at kontrollere søgeordet, så databasen ved hvilken variant det skal søge på (38). Dette hjælper med at gøre søgningen mere specifik. Det viste sig dog at være problematisk at bruge det på Borg RPE skala, da der ikke findes en MeSH-term for skalaen. Vi har derfor set os nødsaget til at lave flere træf, som utvivlsomt har givet mere støj (38). 19

Population Comparator Outcome measures Rating of perceived exertion scale Rating of perceived exertion Rating of perceived exertion* Rated perceived exertion Rated perceived exertion scale Borg s scale of perceived exertion Borg s category rating scale RPE Scale Borg Rating of Perceived Exertion Borg Rating of Perceived Exertion* Physical exertion (MeSH) Validity Test validity Content validity Construct validity Reliability Test-retest reliability Retest reliability Intertester reliability Intratester reliability Test reliability Testing reliability Tabel 1.2: Viser et eksempel på en søgematrix, som har til formål at finde artikler om validiteten af Borg RPE skala. Filtre inkluderet humans, english, 20 years. Søgningen gav?? hits. Søgningen er blevet specificeret ved at gøre brug af filtre, idet det hurtigt stod klart, at Borg skalaen var et stort og meget omfattende emne. Filtrene hjalp således med at bringe det samlede antal hits ned, så det blev mere overskueligt. I søgningen er der blevet gjort brug af 3 filtre: 1. Species: Humans Hvilket frasorterer dyr, som ikke er relevant ift. påstanden. 2. Language: English dette frasorterer sprog, som ikke er på engelsk, eksempelvis indisk. 3. Publication Dates: 20 years. Det tredje filter gjorde, at kun forskning indenfor de sidste 20 år kom med. Det blev foretrukket at vælge 20 år fremfor de 15 år, som bliver foreslået i den sundhedsvidenskabelige opgave (36). Dette blev gjort ud fra den overvejelse, at mange studier af Borg RPE blev foretaget i 1990 erne. Studierne i 1990 erne taler hovedsagligt for validiteten i Borg RPE, hvorimod de nyere studier sætter spørgsmålstegn ved denne påstand. Det er derfor en god idé at inddrage begge sider, så der kan skabes et sammenligningsgrundlag på baggrund af valgte metoder, resultatbehandling etc. i studierne. Yderligere blev der gjort brug af OR og AND. Der kan gøres brug af OR til en udvidet søgning, så den tager det ene, det andet eller begge søgeord med i søgeresultaterne (38). Ved at gøre brug af AND indsnævres søgningen, så den inkluderer alle søgeordene (38). Derved tages der højde for synonymer 20

og lign. Ligeledes blev der gjort brug af trunkering, for at opfange eventuelle endelser på søgeordene. Trods de sorteringsværktøjer, så endte det stadig med en stor mængde hits, hvilket indikerer emnets omfang. I flere relevante artikler gik nogle referencer igen i referencelisterne. Dette medførte en kaskadesøgning på forfatterne, for at kunne opfange eventuelle artikler, som ikke er indekseret i diverse databaser. Ud fra søgningerne er abstracts blevet læst igennem, og relevante artikler er blevet udvalgt til nærmere gennemlæsning. I forbindelse med læsning af abstracts, er der fundet yderligere artikler i boksen relaterede artikler i PubMed. Dette har medført, at der er blevet fundet relevante og væsentlige artikler som filtrene måske ellers havde sorteret fra. De udvalgte artikler er efterfølgende blevet hentet ned inde på Det Kongelige Bibliotek eller bestilt hjem via UCSJ bibliotek på Campus Næstved. Artiklerne er efterfølgende blevet vurderet for at sikre, at artiklerne var af høj nok kvalitet. Artikeltvurderingen er blevet gjort ud fra Sundhedstyrelsens checklister (39). Udvælgelse af testpersoner: Projektet er blevet foretaget i samarbejde med den fysioterapeutiske afdeling på x-sygehus. Vores udvælgelse af testpersoner har derfor ligeledes været i samarbejde med førnævnte. Udvælgelsen af testpersonerne/patienterne er sket konsekutivt. Testpersonerne er udvalgt via konsekutiv udvælgelsesmetode. Denne metode gør sig gældende idet, patienterne er udvalgt efter dem der dukkede op på hospitalet de dage vi testede. Endvidere er det hospitalet der har udvalgt patienterne til projektet, idet de er tilmeldt hjerterehabiliteringsholdet. Der er derfor ikke tale om, at patienterne er nøje udvalgt via diverse inklusions- eller eksklusionskriterier eller dem der kommer hver anden gang til træningen eller kun det bedste af hjerteholdene. Der er derfor tale om, at forskerne/testerne ikke havde indflydelse på udvælgelsen og deltagerne derved udgør en tilfældig stikprøve, idet de indgik konsekutivt i studiet (40). Inklusionkriterier: Patienterne på x-sygehus' hjerterehabiliterings hold er alle blevet henvist via deres egen læge. De kan indstilles til hjerterehabilitering, idet de har haft problematik vedrørende deres hjerte: Iskæmisk 21

hjertesygdom, hjertesvigt, AMI, mm. Rehabiliteringsforløbet er en del af hjertepakken (41). Hjertepakken er et tilbud for hjertepatienter, som ikke er akut syge, som derfor kan indgå i et undersøgelses- og behandlingsforløb (41). Pakkeforløbene skal sikre at patienterne får samme hurtige og korrekte behandling. Der er pakkeforløb på fire hjertesygdomme: Hjerteklapsygdom, Hjertesvigt, stabil Angina Pectoris og ustabil Angina Pectoris/NSTEMI (41). Det er egen læge, der henviser patienten til pakkerforløbet. Dette sker hvis lægen har begrundet mistanke om at patienten har en af de fire hjertesygdomme (41). På x-sygehus er der fire forskellige hjerterehabiliteringshold, på hver sit niveau. Det er vha. Borg 15 cykeltest at patienterne inddeles på de fire forskellige hold, alt efter hvilket niveau de scores til i cykeltesten. Dette gør bl.a., at patienterne kommer på hold med folk på deres eget niveau og mere vigtigt, så kan fysioterapeuterne planlægge deres træningsprogram efter det samme niveau, så patienterne får mest muligt ud af træningen. Hvis patienterne ikke er i stand til at gennemføre Borg 15 cykeltest, anvendes 6 Minutes Walk Test (6MWT) i stedet. Vi tester to af de fire hjerterehabiliteringshold på x-sygehus, og gør brug af de samme inklusionskriterier som x-sygehus. Ekslusionkriterier: På x-sygehus er deres eksklusionskriterier, at de ikke må have blodtryk på 180/110 eller over. Hver patient gennemgår et sundhedstjek ved opstarten på x-sygehus, og hvis blodtrykket er for højt, henvises patienten tilbage til egen læge, enten for blodtryksmedicin eller anden behandling, som lægen beslutter. Ligeledes må patienterne ikke have ubehandlede anurismer eller andre hjerteproblematikker. Det er patientens egen læge, som har ansvaret for at vurdere, at patienten er egnet til at deltage i hjerterehabiliteringsforløbet. Skulle der opstå en hjerteproblematik, udgår patienten indtil vedkommende er blevet undersøgt. Hvis det vurderes at patienten får mest ud af at starte rehabiliteringsforløbet om på ny, bliver dette fulgt og patienten starter forfra på det næste hold. I forbindelse med vores test af patienterne, havde vi tilføjet vores egne eksklusionskriterier. Udover x-sygehus' eksklusionskriterier, se ovenover, er vi er nødsaget til at se bort fra patienter, som må udgå i løbet af testen. Grundene hertil, kan eksempelvis være at patienten bliver dårlig undervejs, 22

åndenød eller at patienten pga. smerte ikke kan gennemføre testen. Tre deltagere udgik af projektet grundet uforudsete komplikationer og skulle derfor til nærmere udredning, som det ses i nedenstående flowchart. Ekskluderet n = 3 Inklusions undersøgelse n = 21 Primær undersøgelse n = 18 Figur 1.4: Viser antallet af testpersoner som blev ekskluderet efter inklusions undersøgelse, og antallet af personer som blev inkluderet i den primære undersøgelse. n = antal testpersoner. 3 personer blev eksluderet og 18 personer inkluderet i projektet. Demografiske dataer: Patienterne på hjerterehabiliteringsholdet er overvejende mænd. Der er således 13 mænd og 5 kvinder. De er i alderen 49-84 år. De har alle hjertesygdom / -problematik til fælles, og ligger under følgende diagnoser: Hjertesvigt, AMI, IHS, Angina Pectoris, m.fl.. Patienterne er ligeledes behandlet på forskellige måder. 10 er blevet kirurgisk behandlet, og de er opereret efter følgende metoder/procedurer: CABG (Bypass), PCI (Ballonudvidelse), KAG (undersøgelse af kranspulsåren) og ICD. Yderligere er 5 patienter medicinsk behandlet, hvorfor det er blevet vurderet, at en operation ikke har været nødvendig i deres tilfælde. Patienter har i visse tilfælde flere diagnoser, og flere af dem har i den forbindelse ligeledes modtaget forskellige former for behandlinger og operationer. Det præcise antal kan ses i afsnit dataanalyse tabel 1.2, klinisk karakteristik af deltagere. X-sygehus kan iht. patientsikkerhed af fortrolige oplysninger, ikke udlevere patienternes medicinliste. I teori afsnittet er der derfor kort blevet redegjort for de mest almindelige medicinpræparater til en hjertepatient, som det må antages at en vis del af patienterne tager. Dette kan dog ikke verificeres af fysioterapeuterne på x-sygehus. Udstyr og omgivelser: I projektet gjorde vi brug af det samme udstyr, som der normalt anvendes på x-sygehus, samt de samme omgivelser, for at efterligne de vanlige tests mest muligt. Testene blev udført i et lokale 23

specielt reserveret til testen, med mulighed for at lukke døren. Patienterne blev på den måde ikke påvirket psykologisk af omgivelser, hvilket ifølge tidligere studier kan have indvirkning ved vurdering af Borg (15) (23). Patienterne er tilmed, tre uger tidligere, blevet testet i samme omgivelser, i forbindelse med opstarten på hjerterehabiliteringsforløbet på x-sygehus. Forsøgs inventar: Ergometercykel - Monark 928E fra Proterapi (nedenstående billede). Standardiseret snakketest fra fysio.dk (Bilag 1). Borg 15 skalaen. Brugervejledning til Monark 928E 10 (Bilag 2). Scorekort til notering af opnået watt (Bilag 3). Observationer: Billede af Monark 928E ergometercykel fra Proterapi, som brugt til testen og omgivelserne. Inden begyndelsen af Borg 15 cykeltest, blev der foretaget observationer på fysioterapeutisk afdeling på x-sygehus for at se, hvordan afdelingens rutiner er i forbindelse med testning af hjertepatienter. I alt blev fem patienter observeret, mens de udførte testen. Observationen blev foretaget for at øge kendskabet til testen og for at observere, hvordan fysioterapeuterne på x-sygehus udfører testen og vurderer hvornår testpersonerne rammer Borg 15. Dette blev gjort på baggrund af det samarbejde der er mellem undersøgere og x-sygehus, og derfor skulle undersøgelsen af Borg 15 cykeltest tage udgangspunkt i afdelingens testmetode. Observationerne er derfor med til at opfange eventuelle fejlkilder, og kan dermed være med til at standardisere testproceduren og testprotokollen (34). Under observationen blev der kigget efter patientkontakt, -instruktion, patientens stilling på cyklen, samt patientens interaktion ift. udførelsen af testen. 24

Pilotprojekt: Inden testningen på x-sygehus fandt sted, blev der foretaget et mindre pilotprojekt, for at afprøve og finpudse testproceduren. Der blev taget udgangspunkt i testprotokollen som findes på fysio.dk (19). Pilotprojektet blev foretaget for at mindske mest mulig bias, og derved standardiserer proceduren mest muligt (34). I projektet deltog tre medstuderende fra fysioterapeutuddannelsen, Campus Næstved, USCJ. Deres resultater indgår ikke i selve forsøget. Ud fra dette projekt, blev der evalueret, hvilke bias der eventuelt kunne opstå i forbindelse med testen, testprotekollen, den givne information til patienten og selve proceduren. Pilotprojektet viste, at testerne skal agere ens overfor testpersonerne for at standardiserer hver test mest muligt. De informationer der gives i forbindelse med testens udførelse og formål skal derfor være ens, for at undgå eventuelle misforståelser mellem tester og testperson. I pilotprojektet viste det sig, at testpersonerne ikke havde samme udgangsstilling på cyklen, og nogle personer havde en tendens til at tale under forsøget. Dette medførte visse overvejelser, som er blevet inkorporeret i vores testprotokol (se nedenstående afsnit). Overvejelser vedrørende testprotokollen: Inden testen går i gang er det vigtigt, at testens udstyr er blevet afprøvet. Derfor blev testcyklen kalibreret inden påbegyndelsen af hver test dag. Ved første møde med x-sygehus, instruerede de ansvarlige for testen på afdelingen i, hvordan cyklen kalibreres. Ved samme møde udleverede x- sygehus en standardiseret brugervejledning til testcyklen, hvor kalibreringen af cyklen indgår (se bilag 2). Kalibrering af cyklen såvel som ved alle andre tests før hver test er vigtigt for at kunne sikre, at den måler rigtigt, og dermed giver et sandfærdigt resultat (33). Opvarmning er ikke inkluderet i testprotekollen, da testen foregår i forbindelse deres vanlige træning på hospitalet. Patienterne er dermed opvarmet, da det indgår som en naturlig del af deres træning. Alle testpersonerne var kendt med testen, da den er obligatorisk for at kunne påbegynde et hjerterehabiliteringsforløb på x-sygehus. Til trods for dette, blev hver testperson instrueret inden hver test for at sikre os, at alle testpersoner var indforstået med udførelsen. Patienterne blev også informeret om, hvad formålet med testen var, så de var indforstået med hvad deres deltagelse 25

indebar. For at sikre blinding fik hver tester deres eget scorekort (bilag 3). De målte værdier blev ikke videregivet til testpersonerne før sidste test blev gennemført. Testpersonerne blev bedt om ikke at oplyse deres tidligere score i testen, som blev foretaget ved opstart på hjerterehabiliteringsforløbet, da dette ville kunne influere testerens vurdering (33), og dermed påvirke det endelig resultat. Testpersonerne blev ligeledes instrueret i at holde begge hænder på styret under hele testen, da de dermed kan gøre aktiv brug af de accessoriske åndedrætsmuskler (42), og derved standardiseres testen yderligere. Testpersonerne blev endvidere bedt om ikke at tale under testen, da dette vil kunne gøre det sværere for testerne, at vurdere når snakkegrænsen er nået og påvirke pulsen (26). Testeren skal samtidig heller ikke virke som en motivator, da dette måske vil kunne påvirke testpersonen negativt eller positivt (33). Teksten som oplæses af testpersonerne er en standardiseret tekst fra fysio.dk (bilag 1). Teksten er samtidig den som bruges i forbindelse med testningen på x-sygehus, hvilket gør, at vi også bruger denne tekst, for at efterligne testen som den udføres på x-sygehus mest mulig. Teksten læses op 10-15 sek. før næste watt niveau nås, da det tager ca. 10-15 sekunder, at læse teksten op (18) (19). Det tillades, at testpersonerne ligger mellem 60-65 RPM i stedet for de anbefalede 60 RPM. Denne ændring laves på baggrund af sparring med de testansvarlige fysioterapeuter på x-sygehus samt vores eget pilotprojekt. Patienter kan bedre forstå at ligge mellem 60-65 RPM, da det er nemmere at forholde sig til fremfor 60 RPM, hvilket ikke er muligt at ligge på konstant. Testningen foregik med en under en uges mellemrum, og den blev lavet i forbindelse med deres vanlige træningstider på x-sygehus. Patienterne blev testet i den første og anden uge af deres hjerterehabilitering. Der gik fem dage fra den første test til den anden test blev udført. Testningen blev således udført i forhold til inter-day reliabilitet, hvilket oftest medfører lidt lavere reliabilitet kontra intra-day realibilitet (33). Denne metode blev valgt på baggrund af logistiske udfordringer. Logistisk set kunne der testes flere patienter pr. dag, hvis der blev testet i forbindelse med deres træning (60 min.). Samtidig kunne patienterne passe træningen uden alt for mange forstyrrelse og lange pauser. Ved ikke at være for indblandende i forhold til deres træning, men stadig ligge testen på træningsdagen, sikres der formentlig en højere deltagelse fra patienterne. Der vil derved heller ikke opstå udtrætning af patienten, da de blot bliver testet en gang, fremfor flere testsessioner i træk. Disse overvejelser ligger til grund for valget af inter-day reliabiliteten fremfor intra-day reliabilitet. 26

Pulsmåler er i flere studier blevet brugt til at opholde og sammenligne scoren på Borg-15 RPE (13). Dette er dog blevet fravalgt, da studier har vist, at bl.a. beta-blokkere kan give en misvisende pulsmåling (15) (43). Der antages, at flere af vores testpersoner tager dette præparat, da det meget udbredt blandt hjertepatienter. Resultatet vil derfor i den henseende være misvisende, og der måles derfor udelukkende på watt score. X-sygehus bruger samtidig testen udelukkende som effektmål ud fra watt scoren, hvilket gør det relevant at genskabe disse kliniske omgivelser. Testprotokol (bilag 6): Testprotokollen tager primært udgangspunkt i testmanuallen som ligger på fysio.dk (19). Den eksisterende testmanual blev undersøgt og fundet værende mangelfuld, hvilket medførte for mange variabler ift. undersøgelsen. Derfor er den nuværende testmanual blevet videreudviklet, således at der i selve undersøgelsen sikres en højere reliabilitet. Der er dog ikke tale om nogle tiltag, der er implementeret på x-sygehus. Videreudviklingen er sket på baggrund af tidligere nævnte observationer, pilotprojekt samt de praktiske erfaringer som den fysioterapeutiske afdeling på x- sygehus har gjort sig i forbindelse med Borg 15 cykeltest. Før testningen: 1. Kalibrering af ergometercykel (bilag). 2. Testpersonen instrueres i testen samt dens formål. 3. Testpersonen instrueres i at have hænderne på styret under hele testen, og snak/tale kun foregår, når der skal læses, hvilket også gælder testeren. Testen: 1. Patienten læser en standardiseret tekst op i hvile (bilag). 2. Sadlen indstilles i højden som noteres. 3. Testen starter på 30 watt. 4. Start tiden og pt. skal cykle mellem 60-65 RPM (informér eventuelt om at det kan være svært at holde omdrejningstallet i starten pga. den lave belastning.) 5. Efter 45 sekunder læser pt. teksten højt (dette sv.t. at pt har 15 sekunder til at læse op). 27

6. Belastningen øges efter 1 minut med 15 watt, hvis det vurderes at pt. ikke er nået Borg 15 endnu. 7. Når der igen er 15 sekunder tilbage af minuttet, læser pt. igen op. 8. Gentag nr. 6 og 7, indtil pt. har nået Borg 15. 9. Resultat af watt samt omdrejningstallet hos pt. noteres. Testen stopper når oplæsningen er hørbart forstyrret af dyspnø, eller hvis pt. ikke længere kan holde omdrejningstallet i ca. 15 sekunder. Hvis tester er i tvivl om pt. har nået snakkegrænsen, fortsætter testen til tester er sikker. Udtrættes pt. inden der er gået 30 sekunder af et watt-niveau, så scores pt. til niveauet under. Hvis pt. under snakketesten lyder lige så dyspnø som et niveau tidligere, så scores pt. sv.t. niveauet under. Etiske overvejelser: Der skulle gerne indgå så mange deltagere som muligt i projektet, til trods for, at patienterne er blevet grundigt informeret og oplyst omkring eventuelle risici ved at deltage. I den anledning, er der blevet udleveret deltagerinformation og samtykkeerklæring i henhold til videnskabsetisk komitesystems (44), som ved udlevering blev underskrevet af patienterne(bilag 4). Eftersom det er en udsat patientgruppe, idet de alle har hjerteproblematikker tilfælles, har det været vigtigt at give patienterne en uddybende forklaring om projektets formål, samt deres rolle/funktion i det. Derfor er det blevet meget præcist forklaret, hvilken rolle patienterne spiller i projektet og at projektet omhandler en fysisk test, som de skal gennemføre to gange, hvilket kan føre til fysisk ubehag taget deres fysiske tilstand og diagnose(r) in mente. Der er endvidere blevet forklaret og gjort opmærksom på risiciene og de sikkerhedsforanstaltninger der er blevet foretaget, i forbindelse med udførelsen af testen. Ligeledes er patienterne gjort opmærksom på, at de til enhver tid kan afbryde testen både før, under og efter testen. Det samme gør sig gældende, hvis testeren opfanger faretruende signaler fra patienten. De blev samtidig medansvarlige i at oplyse, hvis de fik det dårligt undervejs i testen, således at testen kunne stoppes med det samme og hjælp evt. kunne tilkaldes. Ved at informere patienterne så godt som muligt, kan det undgås at patienterne frafalder, uden forståelse for, hvad de har afslået. Endvidere kan informationen mm. være en medvirkende faktor til, at patienterne ikke bliver nervøse 28

inden testudførelsen, og at de skal medvirke i et bachelorprojekt, således at dette ikke vil påvirke testresultatet. Patienterne er oplyst om, at alle personfølsomme informationer, samt testresultater ville blive krypteret i en excel-fil. Helsinkideklarationens anvisninger for afgivelse af informeret samtykke og patientens integritet respekteres dermed (45). Databearbejdning: Til at registrere og bearbejde den indsamlede data er der gjort brug af Excel 2010. Tester GA har indtastet data, og tester SF har efterfølgende kontrolleret for tastefejl. Det indsamlede data er ratioskala, hvilket vil sige, at data er kontinuerte med en konstant afstand mellem dataenhederne med en sand nulværdi (33). Data er målt i watt, og den måles i intervaller på 15 watt. I testen er der således målt fire forskellige intervaller på 60-, 75-, 90- og 105 watt. Inden bearbejdelsen af resultaterne fra observationerne blev der lavet deskriptiv statistik af stikprøven, som det ses i tabel 1.0. Normalfordelingen blev udregnet i et probability plot (36), og efterfølgende blev der udregnet middelværdi, range og standardafvigelse for henholdsvis køn og alder. Hjertets pumpekraft blev delt i intervaller, og udregnet i procent for at skabe et bedre overblik. Til at belyse interobservatørreliabiliteten er der gjort brug af flere forskellige statistikker, som alle har til formål at udregne overensstemmelsen mellem de to testere. Indledningsvis blev der foretaget en udregning af den procentmæssige overensstemmelse mellem de to testere, som er illustreret i en tabel samt punktdiagram. Dette gøres, for at skabe et overordnet overblik af interobservatørreliabiliteten. Efterfølgende er der blevet foretaget et probability plot og middelværdien samt standardafvigelsen er blevet udregnet med henblik på, at klarlægge om data er normalfordelte. Som nedenstående resultatafsnit viser, er data normalfordelte, og der blev derefter foretaget en parret t-test. Den parret t-test blev foretaget for at fastslå om hvorvidt, at der er en statistisk signifikant forskel mellem de to testeres resultater. Signifikansniveauet blev fastsat til p 0,05. Efter den parret t-test blev den relative reliabilitet undersøgt. Til dette anvendtes vægtet kappa til at belyse interobservatørreliabiliteten. Dette medførte, at vi omformede vores data fra ratioskala til ordinalskala. Der blev derved oprettet fire kategorier: 60, 75, 90 og 105. Ud fra disse kategorier blev overensstemmelsen dermed udregnet. Der er efterfølgende blevet gjort brug af ICC. ICC er en reliabilitetskoefficient, og udtrykker overensstemmelsen mellem en eller flere målinger. Korrelationskoefficienten har en værdi mellem -1 og 1, som dermed afspejler grad af relativ 29

reliabilitet. Der findes tre ICC modeller, og i dette projekt er der blevet gjort brug af ICC model 2, da vores resultater kan generaliseres til andre testere i samme population. Model 2 gør brug af en to halede anova, da både testens deltagere såvel som tester anses for at være tilfældigt udvalgt fra en større population (20). Til at belyse den absolutte reliabilitet, blev der gjort brug af bland & altman s 95 % limits of agreement (LOA) og coefficient of variation (CV). LOA viser en grafisk fremstilling af forskellen mellem test 1 og test 2. Forskellen er dog typisk afhængig af populationens størrelse, og den vil som oftest være større ved mindre stikprøver. CV er oplagt at udregne til mindre projekter som dette, da den i forhold til LOA ikke er afhængig af stikprøvens størrelse (33) (35). 30

Resultat: Følgende afsnit vil projektets resultater og fund blive illustreret i forskellige tabeller, grafer og diagrammer. Indledningsvis vil de kliniske data for testpersonerne blive fremvist for at skabe et overblik over populationen. Overensstemmelsen mellem tester SF og tester GA vil derefter blive vist vha. diverse udregninger og grafer. Klinisk karakteristik af testdeltagerne (n=18) TABEL 1.3 Køn, M/K (%) 13/5 (72,22-27,77) Gennemsnit alder (range) 68,278 (41-84) *±9,718 EF (Hjertets pumpekraft) - 15 25% - 26 35% - 36 45% - +45% - Ikke oplyst Diagnoser** - Hjertesvigt - Nstemi - Stemi - AMI - Agina Pectoris - IHS - Stenose - Aterosclerose Behandlinger*** - ICD - PCI - KAG - CABG - PTCA - Medicinsk *Standardafvigelse (±). **Nogle patienter har flere diagnoser ***Nogle patienter har fået flere behandlinger Tabel. 1.3 viser en fordeling af stikprøvens kliniske dataer. Alderen er vist i både gennemsnit og standardafvigelse. 3 3 1 2 9 5 4 1 2 2 4 2 1 2 6 4 2 1 5 31

Observation af watt Overensstemmelse mellem observationer: Fordeling af observationer af Borg 15 cykeltest (målt i watt) TABEL 1.4 Tester/Testperson 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tester SF 60 75 75 90 75 90 60 90 75 Tester GA 60 90 75 90 90 105 60 105 90 Tester/Testperson 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Tester SF 90 75 90 90 90 75 90 90 90 Tester GA 105 75 90 105 90 60 90 75 90 120 100 Fig. 1.4 - Måling af watt 80 60 40 20 Tester SF Tester GA 0 0 5 10 15 20 Testperson Tabel 1.4 samt figur 1.4 viser resultatet af de to målinger. I 50 % af målinger scorede testerne ikke det samme. Tester GA scorede i 38,9 % af målingerne højere end tester SF, og tester SF scorede i 11,11 % af målingerne højere end tester GA. De resterende 50 % scorede testerne det samme. 32

3 Fig. 1.5 - Grafisk test af normalfordeling 2 1 0-1 0 20 40 60 80 100 120-2 -3 Observationer målt i watt Ovenstående figur 1.2 viser et probability plot, over de samlede 36 observationer begge testere havde sammenlagt. Data ligger tæt på og opad den lineære linje, og data vurderes dermed til at være normalfordelt (7) (36). Gennemsnittet af de samlede observationer er 83,75 watt og SD er ±13,11. Parret t-test: Den parrede t-test blev lavet på baggrund af, at data er normalfordelte. Den parrede t-test gav en p- værdi på (p = 0,04808). Grænseværdien for den målte p-værdi blev som tidligere nævnt sat til 0,05 = 5 %. Der ses dermed en statistisk signifikant forskel mellem de testers observationer, da p-værdien ligger under denne grænse. Vægtet Kappa: Til udregning af vægtet kappa blev data som tidligere nævnt omformet fra ratioskala til ordinalskala. Kappa koefficient blev udregnet til at være (k = 0,082413), hvilket ifølge Landis & Koch kan tolkes som en lille overensstemmelse (46), og dermed en lav reliabilitet. 33

Forskel Borgs RPE test (tester 1 og tester 2) Intraclass correlation coefficient (ICC): Den to halede variansanalyse gav en ICC-værdi på (ICC = 0,684536), hvilket ifølge Portney & Watkins afspejler en moderat reliabilitet (34). Bland & Altman s 95% limits of agreement: Fig. 1.6 - Bland-Altman Plot 25 20 15 10 5 0-5 -10-15 -20-25 0 20 40 60 80 100 120 Gns. Borgs RPE test (tester 1 og tester 2) Figur 1.6 viser, at limits of agreement, som er ±1,96 x SD. Middelværdien er på -4,167 watt, den øvre grænse er 19,67 watt og den nedre grænse på -19,67 watt. Det kan dermed forventes at finde 95 % af fremtidige målinger inde for dette interval. Coefficient of variation (CV): Udregningen af CV har givet en variationskoefficient på 37,99 %. Variationskoefficienten skal helst være så lav som overhovedet muligt, hvilket gør, at den absolutte reliabilitet ifølge CV må tolkes som værende moderat (33). 34

Resultatdiskussion: Følgende afsnit vil diskutere projektets resultater, og sammenligne dem med lignende studier. Ligheder såvel som forskelle i forhold til de lignende studier vil endvidere blive diskuteret. Dette gøres med henblik på at sikre projektet eksterne validitet. Som det sås på tabel 1.3 og figur 1.4, så var der en tendens til, at tester GA generelt scorede testpersonerne højere end tester SF. Tester GA scorede dermed højere i 77,78 % af de tilfælde hvor observationerne havde uoverensstemmelse. Den store uoverensstemmelse kan skyldes, at der gik fem dage i mellem testdagene. Hjertepatienterne kan på disse dage have nået at forbedre deres kondition, hvilket kan være skyld i den højere score på den anden testdag. Dette kan trække projektets resultater i en negativ retning. En metanalyse viser, at ældre ville kunne øge deres maksimale iltoptagelse med 14 % i løbet af seks måneder ved 30 minutters konditionstræning tre gange om ugen (47). Effekten af fem dages pause fra første til anden test vurderes derfor til at være minimal, men en eventuel effekt på konditionen kan ikke afvises, og kan dermed have haft en indflydelse. En anden forklaring på den store uoverensstemmelse kan skyldes testernes uddannelse, rutiner og indlæring (33). Hvordan dette kan trække studiets validitet i en negativ retning, vil blive diskuteret i næste af afsnit: metodediskussion. Det indsamlede data gav en p-værdi på 0,04808, hvilket vil sige, at der er en statistisk signifikant forskel mellem de to testers resultater. Dette er et udtryk for bias, da p-værdien ligger under signifikansniveauet på 0,05. Den statiske signifikans bekræfter vores hypotese som er følgende: Vores hypotese er, at der vil være en signifikant forskel på vores målinger af patienterne, når vi tester intertestreliabiliteten af Borg 15 cykeltest, når testerne ikke har den fornødne erfaring og uddannelse.. Hypotesen må derfor accepteres, og nulhypotesen må dermed forkastes. P-værdien vil som oftest også være afhængig af størrelsen på populationen som testes (35). Den forholdsvis lille population i vores projekt kan derfor være med til at trække p-værdien i den forkerte retning, og en større population ville muligvis give en bedre p-værdi (35). Idet p-værdien ikke er langt under signifikansniveauet, så er risikoen rimelig stor for fejlagtigt at forkaste nulhypotesen. Det kan derfor ikke afvises, at der er tale om en type 1 fejl (35). 35

Kappa koefficienten blev målt til k=0,082413. Dette viser i høj grad ligesom den parrede t-test, at der en lille overensstemmelse mellem vores observationer. I forhold til testens intertestreliabilitet må dette ses som negativt, da reliabiliteten tolkes som lav. Ligesom med p-værdien, så ville en større population kunne genere en bedre kappa-værdi (35). ICC generer generelt lidt bedre resultater end den parrede t-test og kappa med en værdi på ICC=0,684536, hvilket kan tolkes som moderat reliabilitet. Kriteriet for moderat reliabilitet ligger på mellem 0,50-0,75, hvilket gør den udregnet ICCværdi ligger i midten af moderat. Dette stemmer godt overens med CV som gav en værdi på CV=37,99 %, hvilket også kan tolkes som moderat reliabilitet. Spændet mellem kappa koefficienten og ICC samt CV giver et udtryk for, at intertestreliabiliteten i studiet ikke er acceptabel. Årsagerne til den lave til moderate reliabilitet kan formentlig skyldes simple menneskelige fejl hos testerne. Disse fejl kan opstå på grund af manglende opmærksomhed, manglende rutine, uddannelse etc. (33). Den lave-moderate reliabilitet kan samtidig være en konsekvens af en lille population. Observationer kommer nærmere den sande værdi, idet jo flere tilfældige fejl mindskes. En større population vil give flere observationer, hvilket vil øge sandsynligheden for, at de tilfældige fejl udligner hinanden (35). Gennemsnittet af scoren vil derved blive til en valid vurdering af den sande værdi (35). Det er samtidig svært at sammenligne vores resultater med andre studier, da der ikke findes andre studier, som har undersøgt intertestreliabiliteten af Borg 15 cykeltest. Resultaterne må derfor holdes op mod et lignende studie fra Japan, for kunne skabe et vist sammenligningsgrundlag (18). Okura et. al rapporterede reliabiliteten af Borg 15 cykeltest på en stikprøve på 37 patienter ud af 157 japanske mænd. Okura et. al rapporterede en korrelations koefficient på henholdsvis r=0,891 og r=0,870 (18). Der er dog visse forskelle i studierne. I studiet undersøger de test re-test af 37 patienter, hvorimod dette projekt undersøger intertestreliabiliteten. Dette medfører også to vidt forskellige statiske regnemetoder, idet Okura et. al bruger Pearson s product moment korrelation (Pearsons), hvilket ikke er relevant i vores projekt. Pearsons måltes ud fra to målinger af VO2max og VO2at, hvorimod vores studie udelukkende måler på watt for at genskabe de kliniske forhold på x-sygehus. Der er derfor tale om to forskellige former for reliabilitet, og samtidig blev testen udført forskelligt (18). En styrke i vores projekt kontra Okura et. al (18) er, at vi gør brug af flere forskellige statiske målemetoder. Denne styrke understøttes af et studie af Lamb KL et. al, som undersøgte korrelations koefficienten af Borg RPE skala ved brug af forskellige statiske udregninger (14). I studiet - som blev foretaget på 16 mandlige atleter - konkluderes det, at Pearsons og ICC gav bedre korrelations koefficienter end LOA, og korrelationen var tilmed faldende jo højere intensiteten blev (14). Lamb KL 36

et. al argumentere samtidig for, at reliabiliteten ville kunne underminere submaksimale tests (14), men konkluderer, at der mangler yderligere forskning på området. Reliabiliteten i begge studier er dog betydelig højere end i vores projekt, hvilket i høj grad svækker den eksterne validitet i dette projekt. Den lave p-værdi og kappa koefficient og den moderate ICC og CV tyder på, at reliabiliteten i projektet ikke er god. Ligeledes er den absolutte reliabilitet ifølge LOA ikke god, da intervallet hvori målinger befinder sig er stor. De mange faktorer som kan have en indvirkning på reliabiliteten, vil blive uddybet i nedenstående afsnit metodediskussionen. 37

Metodediskussion: I den kvantitative videnskabelige tilgang, er det et formål at indsnævre sandheden, således at den symboliserer en lille del af helheden. Dette sker i høj grad ved at udføre projektet så kontrolleret og præcist som muligt. Ved at kunne dette, er det vigtigt at der fra starten af projektet er forsøgt at minimere rikoen for eventuelle bias, ved eksempelvis at udføre et pilotstudie, udfærdige en testprotokol og forsøge at mindske ukendte faktorer i forbindelse med projektets start. Til trods for denne forberedelse til projektet, kan det ikke undgås, at der i løbet af projektet forekommer bias og rettelser undervejs, som kan spille en faktor i projektet. Testgruppen har alle hjerteproblematik, som en fællesnævner. Idet de alle har en hjerteproblematik, har de alle gennemgået en livstruende episode. Dette påvirker, som tidligere nævnt, deres fysiske kapacitet (27) (28), men en sådan episode kan også påvirke patienter psykisk, hvilket bl.a. kan komme til udtryk i testen (33). Efter en person har haft en hjerteproblematik, bliver de i højere grad opmærksom på egen krop og der kan dannes en frygt for at mærke sit hjerte slå, som i høj grad kan mærkes når pulsen er stigende. Hvis de bliver bange eller usikker, i løbet af testen, kan dette påvirke deres åndedræt (26). Dette kan påvirke testens resultat, idet testen vurderes ud fra "om snakkegrænsen er nået". Testpersonerne er, for at undgå føromtalte problem, blevet sat grundigt ind i testen, blevet informeret om, hvad de eventuelt vil kunne mærke på egen krop, og har endvidere prøvet testen en gang tidligere. Det er en styrke, at de har prøvet testen en gang før, inden vi tester dem. Dette minimere fejl vedrørende indlæring, og de negative effekter dette kan medfører. Testpersonernes puls formodes ikke have været påvirket pga. stress, nervøsitet eller lignende på baggrund af indlæringen og informeringen. Testen foregik, som tidligere nævnt, i forbindelse med patienternes træning. Alle patienter som var tilknyttet på hjerterehabiliteringsholdet deltog dermed i testen, og dermed en høj deltagelse. Det skal dog påpeges, at idet patienterne trænede inden de skulle testes, kunne deres puls være høj og ligeledes kunne de være udtrættet i benene. Hjertepatienter er ofte associeret med muskelatrofi, hurtig udtrætning og nedsat muskelstyrke (48). Udtrætning kan derfor have været en negativ faktor. Ligeledes kan pulsen have haft en negativ påvirkning, da der er en lineær sammenhæng mellem puls og åndedrættet (23). Det var på forhånd blevet besluttet, at patienten fik en pause på ca. fem minutter, hvis testeren vurderede at patienten havde en af to ovenstående emner. En styrke i studiet var, at testen foregik i et aflukket lokale, som testpersonerne kendte i forvejen og som var reserveret til projektet. De vanlige omgivelser, og det at det var aflukket gør, at 38

testpersonerne ikke blev påvirket af ydre omgivelser. De psykologiske faktorer havde derfor mindre indflydelse på testpersonerne. Lokalets temperatur og luftfugtighed blev dog ikke målt, hvilket kan have indflydelse på vurdering af Borg. Det anses dog ikke for, at have haft den store indflydelse i dette projekt, da rummet vurderes til at have været stuetemperatur med normal luftfugtighed. Det er et bevidst valg, at der er en uge imellem de to tests af patienterne. Dette valg blev truffet i sammenhæng med hvornår testningen skulle foregå (i forbindelse med pt. træning). Det kunne ikke lade sig gøre, at teste patienterne to gange på en dag, dels af logistiske omstændigheder og dels af hensyn til patienterne, som eventuelt ville falde fra. Der blev vurderet positive og negative sider ud fra inter-day og intra-day realibilitet. Det positive ved intra-day reliabilitet er, at reliabiliteten oftest vil være højere, men det negative ville i dette projekt med stor sandsynlighed være en mindre population (33). Da populationen var lille i forvejen, vejet dette argument tungere. Derimod blev inter-day reliabilitet valgt, idet testningen ville foregå i forbindelse med træningen og dermed ville chancerne for større fremmøde være klart størst. Det negative ved denne fremgangsmåde, er at reliabiliteten ikke er helt så høj, og der kunne som tidligere nævnt være sket en fysiologisk forbedring hos testpersonerne. For at minimere denne fysiologiske faktor, blev patienterne testet i uge et og uge to i deres træningsforløb, idet der rent fysiologisk kun burde være sket minimale ændringer i hjertepatienternes fysiske niveau, men der kan drages tvivl om dette (32). Der er dog et lille men i forhold til denne overvejelse. Hjertepatienterne har fået foretaget en starttest (ligeledes Borg 15 cykeltest), tre uger tidligere på x-sygehus. Hvis denne test og startsamtale med fysioterapeuter fra sygehuset, har fået motiveret patienterne til, at de selvstændigt er startet på at træne, så vil dette betyde at de i så fald er i træningsuge fire og fem, når de testes til projektet. Dette kan i så fald betyde, at de kan have forbedret sig fysisk mellem uge fire og fem og derved give et bias. En styrke ville derfor have været, at spørge ind til testpersonernes aktivitetsniveau inden og efter starten på hjerterehabiliteringsforløbet. Testgruppen er relativ lille, 18 deltagere, hvilket gør, at de statiske data er følsomme overfor afvigelser. Idet testgruppen er så relativ lille, kan der stilles spørgsmålstegn ift. overførbarheden til den generelle test af hjertepatienter. Det kunne pga. logistiske udfordringer ikke lade gøre, at fysioterapeuterne fra x-sygehus som er tilknyttet hjerterehabiliteringsholdet testede hjertepatienterne, hvilket ellers var grundidéen. Dette havde været mest optimalt, da det må formodes, at fysioterapeuterne tilknyttet 39

hjerterehabiliteringsholdet har stor erfaring, uddannelse og rutine med testen. Som nævnt i tidligere afsnit reliabilitet, så kan ting som indlæring, motivation, udtrætning samt testerens uddannelse og rutiner have en indvirkning i præstationstest (33). Af de fire før nævnte, så er bias tilknyttet til testeren nok den mest markante i denne test, da det er testeren som vurderer, når testen er slut. Det kan derfor diskuteres, om hvorvidt vi som testere har haft den fornødne uddannelse og erfaring til at vurdere hvornår patienten rammer Borg 15 ud fra deres åndedræt. Det anbefales bl.a., at testeren har udført testen minimum ti-femten gange (19). Dette har desværre ikke været muligt i vores tilfælde, hvilket muligvis kan have haft indvirkning på uoverensstemmelsen af vores observationer. Den manglende erfaring, uddannelse og rutine med testen er som tidligere nævnt forsøgt minimeret igennem tiltag som pilotprojekt og observationer. Pilotprojektets størrelse kunne muligvis godt have været større, hvilket kunne have givet en større rutine i forhold til testen, og dermed styrket projektets interne validitet. På den anden side, så blev det udført på aktive unge personer, og det kan derfor være svært at overføre til en hjertepatient. Observationerne er en styrke i projektet, da det giver et indblik i hvordan testen udføres af de vanlige fysioterapeuter. Flere observationer kunne have givet bedre uddannelse og rutine i forhold til hvornår Borg 15 vurderes opnået. Ligeledes kunne videooptagelser af udførelse af testen have været hjælpsom, da testsessionen derved kunne nærstuderes (35). Testen er for x-sygehus en måde at screene patienternes fysiske niveau, og hertil fungerer den fint, idet den er hurtig at gennemføre (ca. 10 min.), og der skal kun bruges en ergometercykel, oplæsningsseddel og en fysioterapeut. Testens feasibility vurderes derfor til at være god. En anden test, som vil kunne måle VO2max bedre og mere præcist er watt-max testen. Desværre er det urealistisk, at denne test kan erstatte Borg 15 cykeltest, idet den tager ca. 20-30 min. at gennemføre, samt at der skal være en læge til stede, da watt-max testen presser testpersonen til det yderste. Dette vil ligeledes bringe fokus tilbage på den psykologiske del (49), hvor at testen må antages at være for krævende til at en hjertepatient vil føle sig tryg i denne test. Som tidligere nævnt, er diverse tests, hvor der bruges pulsmåler ikke til rådighed, da beta-blokkere kan påvirke pulsen (43). Testerne i projektet er ikke blevet oplyst om, hvad testpersonerne scorede i starttesten i forbindelse med hjerterehabiliteringsforløbet. Ligeledes er testerne blevet blindet i forhold til hinandens score, og testpersonerne har ikke fået oplyst det score. Blindingen i mellem testerne er minimeret mest muligt, men testpersonerne har fået oplyst deres score i forbindelse med starttesten. Dette er forsøgt minimeret ved at oplyse testpersonerne, at de ikke skulle oplyse deres score. Den 40

konsekutive udvælgelsesmetode styrker ligeledes projektets interne validitet, da testeren er blindet i forhold til testpersonernes fysiske niveau, så dette ikke har indflydelse på testerens vurdering. 41

Konklusion: I projektet blev intertestreliabiliteten af Borg 15 cykeltest undersøgt mellem to testere. Borg 15 cykeltest blev udført på 18 hjertepatienter i alderen 41-84 år. Testerne målte forskelligt i 50 % af tilfældene, og tester GA målte konsekvent højere en tester SF. De målte værdier skabte følgende resultater p-værdi = 0,04808, vægtet kappa = 0,082413, ICC = 0,684536 og CV = 37,99 %. LOA viste ligeledes store intervaller med et gennemsnit på -4,167 watt og ±19,67 watt. Intertestreliabiliteten må ud fra ovenstående konkluderes til at være lav-moderat. Det må konkluderes, at det anbefales at der ikke er to forskellige testere, men derimod bør det være den samme som tester til den samme patient hver gang. Testprotokollen er forsøgt standardiseret i størst muligt omfang som beskrevet i afsnit fire om materiale og metode. Tiltagene formodes at have en positiv effekt på testens reliabilitet. Dette kan dog ikke konkluderes, da projektet har som det fremgår i diskussionen væsentlige bias og tilfældige fejl, som formodes at trække resultatet i en negativ retning. Der kan derfor stilles spørgsmålstegn ved resultatets validitet. De mest betydelige bias og fejl i projektet mener vi, skyldes testernes manglende uddannelse og rutine samt valget af inter-day test kontra intra-day test. Populationens størrelse har ligeledes haft indflydelse på resultatet. Den interne validitet i studiet skal derfor tages med forbehold, da projektet har gået på kompromis på visse områder. Borg 15 cykeltest bør gennemgå et større og mere omfattende validitet studie omhandlende hjertepatienter, så testen kan valideres til målgruppen. Dette har dog ikke været muligt indenfor dette projekts tidsramme. 42

Perspektivering: Det følgende afsnit vil belyse Borg 15 cykeltests rolle i fremtiden i forhold til videreudvikling af standardisering samt overførbarhed af testen til hjertepatienter. Projektet væsentligste aspekt er på kort sigt at belyse den problematik, som findes på området, hvilket kan medføre yderligere undersøgelser/studier. Projektet har forsøgt at skabe en standardisering for Borg 15 cykeltest, men der er behov for videreudvikling. Siden 1990 erne er det blevet mere almindeligt for fysioterapeuter at forske og opnå ny viden inden for fagets rammer. Baggrunden for dette er, at der stilles større krav til dokumentation i fysioterapien, hvilket sætter fokus på evidens for behandlingen (7). Evidens er blevet et parameter i den fysioterapeutiske behandling (7). Dette gør sig også gældende for behandlingen af hjertepatienter, hvilket de kliniske retningslinjer understreger (5). Udvikling af måleredskaber som er valide og med en god feasibility er derfor vigtige (7). Indenfor hjerterehabilitering er effektmåling af ens behandling blevet essentiel i daglig praksis (5). Ud fra ovenstående bør der derfor laves yderligere studier, vedrørende Borg 15 cykeltests reliabilitet og validitet til hjertepatienter. Borg 15 cykeltest er ligeledes kun blevet valideret på raske mænd (18), men bliver ukritisk overført til andre populationer. Et større validitet studie af Borg 15 cykeltest på hjertepatienter vil derfor i fremtiden, være med til at sikre en øget evidensen i behandlingen af hjertepatienter. Intertestreliabiliteten vil i denne sammenhæng være relevant at undersøge, da det formodes, grundet logistiske og økonomiske aspekter, ofte er to forskellige fysioterapeuter som tester start- og sluttest. Den ukritiske brug af testen kan skyldes den gode feasibility, hvilket gør der gås på kompromis med den manglende validering til populationen. Det økonomiske aspekt vejer derfor tungt i forhold til valg af test. Et fremtidigt studie kunne ligeledes være at holde Borg 15 cykeltest op imod lignende indirekte submaksimale tests, og undersøge hvilken test der egner sig bedst til hjertepatienter. Dette ville være med til at sikre en øget kvalitet i behandlingen af hjertepatienter, og styrke argumentet for brug af testen. Gennem yderligere studier kan det fysioterapeutiske felt, vedrørende effektmåling af ens behandling derved udvides. Dette anses som en gevinst for det fysioterapeutiske fag, men i høj grad også for fremtidige patienter. Patienter sikres derved den bedste behandling som er til rådighed under gældende vilkår. 43

Dette projekt kan ikke danne en fyldestgørende vurdering af Borg 15 cykeltests intertestreliabilitet, men det kan bruges til at øge fokus på, at testerne bør have en stor rutine og uddannelse indenfor testen. Projektet støtter op om rådet fra fysio.dk, som råder til, at testeren optimalt set skal have testet 10-15 gange. Hvis ikke testerne har dette, så bør der anvendes intratestreliabilitet, da dette ofte vil øge reliabiliteten. Kvaliteten og valideringen af behandlingen vil derfor være øget. Patienter bør ligeledes informeres grundigt omkring testen, da indflydelse fra psykologiske faktorer bør undgås. Disse overvejelser kan generaliseres til andre populationer og bør implementeres, da det anses for at være universelle krav til testen. Kravene bør derfor indgå i en fremtidig testprotokol. 44

Referencer: 1. Koch MB, Davidsen M, Juel K. Hjertekarsygdomme i Danmark forekomst og udvikling 2000-2009. København: Statens institut for folkesundhed; 2011 Oktober. 2. Schulze S, Schroeder TV. Basisbog i sygdomlære. København: Munksgaard Danmark; 2. udgave, 3. oplag 2010: 331-392. 3. Hjerteforeningen. Type 2 diabetes og hjertekarsygdom. København: Hjerteforeningen; 2011. Tilgængelig her: 4. Mackay-Lyons MJ, Makrides L. Exercise capacity early after stroke. Archives of physical medicine and rehabilitation; 2002 December; 83(1): 1697-702. 5. Sundhedsstyrelsen. Nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen Danmark; 2013 Oktober. 6. American College of Sports Medicine. ACSM s guideline for exercise testing and prescription. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins; 2014: Kapitel 5. 7. Beyer N, Magnusson P, Thorborg K. Målemetoder I forebyggelse, behandling og rehabilitering. København: Munksgaard Danmark; 2. udgave, 1. oplag 2012: 11-20. 8. Moholdt T, Madssen E, Rognmo O, Aalmolt IL. The higher the better? Interval training intensity in coronary heart disease. Journal of science and medicine in sports; 2013 August. 9. Åstrand PO, Rodahl K. Text of work physiology. McGraw Hill; 3. udgave 1986: 363-384. 10. Eston R, Connolly D. The use of ratings of perceived exertion for exercise prescription in patients receiving beta-blocker therapy. Sports Medicine; 1996 Marts; 21(3): 176-90. 11. Faulkner J, Eston RG. Perceived exertion in the 21st century: developments, reflections and questions for the future. Journal of exercise science and fitness; 2008 6(1). 12. Whaley M et al. Validity of rating og perceived exertion during graded testing in apparently healthy adults and cardiac patients. Journal of cardiopulmonary rehabilitation; 1997 August; 17(4): 261-67. 13. Aamot I-L et al. Does rating of perceived exertion result in target exercise intensity during interval in cardiac rehabilitation? A study of the Borg scale versus a heart rate monitor. Journal of sports medicine; 2013. 14. Lamb KL, Eston RG, Corns D. Reliability of ratings of perceived exertion during progressive treadmill exercise. British journal of sports medicine; 1999 Juni; 33: 336-39. 15. Chen MJ et al. Criterion-related validity of the Borg ratings of perceived exertion scale in healthy individuals: a meta-analysis. Journal of sports sciences; 2002 juni; 20: 873-99. 45

16. Whaley et al. Reliability of perceived exertion during graded testing in apparently healthy adults. Journal of cardiopulmonary rehabilitation; 1997 februar; 17(1): 37-42. 17. Sage M. et al. Validity of rating of perceived exertion ranges in individuals in the subacute stage of stroke recovery. Topics in stroke rehabilitation; 2013 november; 20(6): 519-27. 18. Okura T, Tanaka K. A unique method for predicting cardiorespiratory fitness using rating of perceived exertion. Journal of physiological anthropology and applied human science; 2001 september; (5): 255-61. 19. Wesselhoff M. Borg 15. Fysio.dk. Redigeret 30.07.2013. Tilgængelig her: http://fysio.dk/fafo/maleredskaber/maleredskaber-alfabetisk/borg-15/ 20. Portney LG, Watkins MP. Foundations of clinical research applications to practice. Harlow: Pearson Education Limited; 3. udgave 2014: s. 101. 21. Sundhedsstyrelsen. Nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen Danmark; 2013 Oktober: s. 7. 22. Nudansk 23. Borg G. Borg s perceived exertion and pain scales. Champaign, IL: Human kinetics; 1998. 24. Skatrud-Mickelson M. et al. A comparison of subjective and objective measures of physical exertion. Journal of sports sciences; 2011 oktober; 29(15): 1635-44. 25. Michalsik LB. Aerob præstationsevne Restitution-, udholdenheds- og konditionstræning. Danmarks idrætsforbund; 2007. 26. Schibye B, Klausen K. Menneskets Fysiologi Hvile og arbejde. Kbh.: FADL s forlag A/S; 2. udgave, 5. oplag 2010: s. 337-381. 27. World Group Report. Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. European heart journal; 2001 Januar; 22(2): 125-35. 28. Massie BM et al. Skeletal muscle metabolism during exercise under ischemic conditions in congestive heart failure. Evidence for abnormalities unrelated to blood flow. Circulation; 1988 august; 78(2): 320-6. 29. Schneider M. Her er de hyppiste bivirkninger. Hjerteforeningen; 2012 august. Tilgængelig her: https://www.hjerteforeningen.dk/om_os/temaer/bivirkninger/her_er_de_hyppigste_bivirkni nger/ 30. Therkelsen SK. Medicintyper. Hjerteforeningen; 2011 marts. Tilgængelig her: https://www.hjerteforeningen.dk/hjertesygdomme/medicin/medicintyper/ 46

31. Blair SN et al. Physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy men and women. Journal of american medical association; 1989 november; 262(17): 2395-401. 32. Gianuzzi P et al. Physical activity for primary and secondary prevention. Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. European journal of cardiovascular prevention and rehabilitation; 2003 oktober; 10(5): 319-27. 33. Beyer N, Magnusson P, Thorborg K. Målemetoder I forebyggelse, behandling og rehabilitering. København: Munksgaard Danmark; 2. udgave, 1. oplag 2012: 43-71. 34. Portney LG, Watkins MP. Foundations of clinical research applications to practice. Harlow: Pearson Education Limited; 3. udgave 2014: s. 91-110. 35. Portney LG, Watkins MP. Foundations of clinical research applications to practice. Harlow: Pearson Education Limited; 3. udgave 2014: s. 595-629. 36. Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave. København: Munksgaard Danmark; 1. udgave 2. oplag 2009: 35-94. 37. Rienecker L, Jørgensen PS. Den gode opgave. Frederiksberg: Forlaget samfundslitteratur; 3. udgave 2005: 205-220. 38. Barthel EM, Winkel A, Lund H. Hvordan kan jeg finde relevante målemetoder til at måle effekt af fysioterapi? Forskning i fysioterapi (online). Nyt om Forskning 1; 2000: s. 10-17. 39. Sundhedsstyrelsen. Litteraturvurdering (online). Redigeret august 2012. Tilgængelig her: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/medicinskteknologivurdering-mtv/litteraturvurdering 40. Portney LG, Watkins MP. Foundations of clinical research applications to practice. Harlow: Pearson Education Limited; 3. udgave 2014: s. 155-171. 41. Hjerteforeningen. Pakkeforløb på hjerteområdet (online). Redigeret maj 2013. Tilgængelig her: http://www.hjerteforeningen.dk/hjertesygdomme/behandling/hjertepakker/pakkeforloeb_p aa_hjerteomraadet/ 42. Schibye B, Klausen K. Menneskets Fysiologi Hvile og arbejde. Kbh.: FADL s forlag A/S; 2. udgave, 5. oplag 2010: s. 293-334. 43. Eston RG, Connolly D. The use of ratings of perceived exertion for exercise prescription in patients receiving beta-blocker therapy. Sports Medicine; 1996 Marts; 21(3): 176-90. 47

44. Det videnskabelige komitésystem. Samtykkeerklæring (online). Tilgængelig her: http://cvk.sum.dk/forskere/vejledning%20modul/fortrykmateriale.aspx 45. World Health Organization. World Medical Association Declaration of Helsinki (online). 2000 Oktober. Tilgængelig her: http://www.who.int/bulletin/archives/79%284%29373.pdf 46. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics; 1977 Marts; 33(1): 159-74. 47. Green JS, Crouse. The effects of endurance training on functional capacity in the elderly: a meta-analysis. Medicine and science in sports and exercise; 1995 juni; 27(6): 920-6. 48

BILAG Bilag 1: Snakketesten Bilag 2: Brugervejledning til ergometercykel Bilag 3: Scorekort Bilag 4: Underskrevet samtykkeerklæring Bilag 5: Rådata Bilag 6: Testprotokol 49