Atypisk parkinsonisme II

899 Atypisk parkinsonisme II Hans Ulrik Jørgensen & Lene Maria Werdelin Progressiv supranukleær parese Den anden af tre artikler om atypisk parkinsonisme gennemgår progressiv supranukleær parese. Sygdommen er karakteriseret ved progredierende parkinsonisme med overvejende aksial rigiditet, tidligt indsættende postural instabilitet med faldtendens, dysfunktion af frontallappen og demens. BIOGRAFI: Lene Maria Werdelin er overlæge, dr.med., Hans Ulrik Jørgensen læge og klinisk assistent, Neurologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital. HANS ULRIK JØRGENSENS ADRESSE: Neurologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. E-mail: hansulrik@dadlnet.dk Progressiv supranuklær parese (PSP) er en sporadisk optrædende langsomt fremadskrivende neurodegenerativ sygdom, som første gang indgående blev beskrevet af Steel, Richardson og Olzewski i 1963 og 1964. Symptomer MOTORSYMPTOMER Sygdommen debuterer hyppigt med uforklarlige fald og faldtendens, hvor patienten oftest falder bagover. Dette skyldes tab af de posturale reflekser. Dette medfører ofte, før diagnosen er stillet, udredning for cerebrovaskulær lidelse, kardiel synkope, vestibulær lidelse eller epilepsi. Siden tilkommer typisk symmetrisk parkinsonisme i form af bradykinesi og rigiditet. Rigiditeten er mere udtalt aksialt i truncus og nakke, i forhold til ekstremiteterne. Parkinsonismen ved PSP er som regel mere udtalt proksimalt end distalt. Den aksiale rigiditet medfører en karakteristisk rank kropsholdning og retrocollis. Sygdommen kan i nogle tilfælde debutere med asymmetrisk parkinsonisme og kan da i starten forveksles med Parkinsons sygdom. Hviletremor forekommer sjældent. Som følge af nedsat frekvens af synkning ses tendens til spytflåd. Dystoni forekommer hyppigst i hoved/ ansigt i form af m. frontalis-overaktivitet og blefarospasmer, mens ekstremitetsdystoni forekommer sjældent. Parkinsonismen responderer ofte kun i mild grad på l-dopa-behandling, og

900 ATYPISK PARKINSONISME virkningen af behandlingen er ofte kortvarig. ØJENSYMPTOMER Synsproblemer optræder tidligt og beskrives som læsevanskeligheder, dobbeltsyn og sløret syn. Øjensymptomer i form af den for PSP så karakteristiske supranukleære blikparese, udvikles ofte først efter nogle års sygdomsvarighed. Før den vertikale blikparese udvikles, ses først nedsat hastighed af de vertikale sakkader og siden også af de horisontale sakkader. Square wave Jerks, som er hurtige horisontale øjenbevægelser frem og tilbage, ses hyppigt ved PSP og skyldes nedsat evne til at holde blikket fikseret. Den supranukleære blikparese er kendetegnet ved bevarede oculocephale reflekser. Den vertikale blikparese besværliggør fødeindtagelse da patienten har svært ved at se tallerknen, hvilket medfører tilsmudning af tøj (sloppy tie sign). Da blinkfrekvensen er nedsat i udtalt grad, kan der tilkomme øjengener i kraft af tørre øjne. Der ses øjenlågsapraksi, hvor patienten har besværet eller langsommelig øjenåbning eller lukning. Klinisk kan man teste dette, idet patienten specielt har svært ved at åbne eller lukke øjnene på kommando. Ufrivillige kraftfulde kontraktioner i m. orbicularis oculi (blefarospasmer), som fremtvinger øjenlukning ses hyppigt hos PSP-patienter. Kombinationen af nedsat blinkfrekvens og løftede øjenbryn/øjenlågsretraktion som følge af dyston spænding i m. frontalis, resulterer i et stirrende og forbløffet ansigtsudtryk. PSEUDOBULBÆRE/BULBÆRE SYMPTOMER Dysfagi forekommer ofte tidligt i forløbet, og senere i forløbet kan synkningen være så besværet, at det nødvendiggør anlæggelse af PEG-sonde. Dysartri forekommer også og er typisk af hypokinetisk-spastisk karakter. Emotionel inkontinens (pseudobulbær affekt) med stemningsinkongruent gråd og latter ses ofte. Demens forekommer hyppigt, men i varierende sværhedsgrad. DYSFUNKTION AF FRONTALLAPPEN Frontallapssymptomer ses tidligt i sygdomsforløbet i form af lædering af abstrakt tænkning og nedsat evne til problemløsning. Motorisk perseveration forekommer også hyppigt. En almindelig måde at teste på, om der er motoriske perseverationer, er, at patienten efter forevisning bedes om at klappe lige så mange gange som undersøgeren (typisk klapper man 3 gange). Ved motorisk perseveration vil patienten fortsætte med et par klap ekstra ud over de 3 (sign d applause). Imitativ adfærd, hvor patienten uopfordret efterligner undersøgerens bevægelser, ses også. Tendens til at patienten gentager ord eller sætninger flere gange i træk (palilali) ses. Andre frontallapssymptomer, såsom aspontanitet, emotionel affladning, bradyfreni og uhæmmet adfærd (frontal disinhibering) er også ofte til stede. Som tegn på diffus påvirkning af frontallappen ses der ofte primitive reflekser, såsom griberefleks, snout-refleks, og palmo-mentum-refleks. Symptomerne er resumeret i Fig. 1.

901 Ekstrapyramidale symptomer Symmetrisk parkinsonisme i form af rigiditet og hypokinesi. Symptomerne mere udtalt proksimalt end distalt Udtalt aksial rigiditet Retrocollis Tidlig postural instabilitet og faldtendens Kun sjældent tremor Hoved/ansigts-dystoni (blefarospasmer/ dyston spænding i m. frontalis) Evt. pyramidebanesymptomer Let spasticitet Livlige senereflekser Ekstensivt plantart respons Bulbære/pseudobulbære symptomer Dysartri Dysfagi Emotionel inkontinens Øjensymptomer Square wave jerks (små hurtige rykvise horisontale bevægelser, som skyldes nedsat evne til at holde blikket fikseret) Langsomme sakkader Vertikal blikparese Blefarospasmer Øjenlågsretraktion (skyldes dyston spænding i m. frontalis) Udtalt nedsat blinkfrekvens Demens Forekommer hyppigt, men i varierende sværhedsgrad Dysfunktion af frontallappen Eksekutiv dysfunktion Emotionel affladning apati Nedsat motivation, tab af interesser, aspontanitet Perseveration Palilali Imitativ adfærd Bradyfreni Primitive reflekser (udtryk for diffus påvirkning af frontallappen) Frontal disinhibering Fig. 1. Symptomer ved progressiv supranukleær parese. Diagnostik Diagnosen stilles på baggrund af den neurologiske undersøgelse og de karakteristiske symptomer. Symptomerne er progredierende, oftest symmetrisk, parkinsonisme med overvejende aksial rigiditet og typisk lette ekstremitetssymptomer. Der er tidligt indsættende postural instabilitet og faldtendens. Samtidig ses tidligt i sygdomsforløbet tegn på frontallap affektion. Den supranuklerære vertikale blikparese ses ofte først udviklet nogle år inde i sygdomsforløbet. Endvidere ses pseudobulbær parese. I starten af sygdommen kan det være svært at afgrænse sygdommen over for andre sygdomme med parkinsonisme og demens. Diagnostikken kan også vanskeliggøres af, at der forekommer atypiske manisfestationer af sygdommen, f.eks. fravær af vertikal supranukleær blikparese. Generelt kan man sige, at faldtendensen optræder tidligere i sygdomsforløbet end ved andre atypiske former for parkinsonisme og Parkinsons sygdom. Ved MSA optræder faldtendensen ofte først på det tidspunkt, hvor der er tilkommet symptomer fra det autonome nervesystem. Faldtendensen indtræder først relativt sent i forløbet ved Parkinsons sygdom. Parkinsonismen ved PSP responderer kun i ringe grad på behandling med l- dopa, og effekten af behandlingen er ofte kortvarig. Dette kan afgrænse PSP over for Parkinsons sygdom, men ikke over for andre former for atypisk parkinsonisme. I de mest anvendte diagnostiske kriterier for PSP (NINDS-PSP-konsensuskriterier) opererer man med 3 variable: mulig

902 ATYPISK PARKINSONISME Fig. 2. MR-skanning hos PSP-patient (sagiftalt snit). Der ses udtalt atrofi af mesencephalon. bekræfte diagnosen atypisk parkinsonisme. Skanningen kan dog ikke skelne mellem MSA og PSP, og en normal IBZM- SPECT udelukker ikke atypisk parkinsonisme. MR-skanning af cerebrum er ofte uspecifik i starten af sygdommen, men senere i forløbet ses atrofi af mesencephalon (Fig. 2 og 3) og følgende forstørrelse af 3. ventrikel. T 2-vægtede billeder viser diffuse højsignalforandringer i tectum og tegmentum i mesencephalon og pons. Man kan sige, at MR-skanning udmærker sig ved, at den kan udelukke andre årsager til symptomerne, men at den ikke alene kan bruges til at stille diagnosen. Fig. 3. Koronal MR-skanning visende ligeledes udtalt atrofi af mesencephalon (samme patient som i Fig. 2). PSP, sandsynlig PSP og sikker PSP. Sidstnævnte er en patologisk diagnose. Parakliniske undersøgelser SPECT-IBZM af hjernen kan påvise tab af D 2-receptorer i basalganglierne, hvilket ikke forekommer ved Parkinsons sygdom, og skanningen kan derfor bruges til at Behandling Behandling med levo-dopa og dopaminagonist kan i starten have nogen effekt på symptomerne. Effekten er i de fleste tilfælde utilfredsstillende, og sjældent af længere varighed. Behandling med glutamatreceptorantagonisten amantadin kan bedre den motoriske funktion i nogen grad, og en del patienter oplever i hvert fald en subjektiv forbedring. Depression og pseudobulbær affekt kan behandles med SSRI-præparater. Botulinumtoksin kan med god effekt anvendes til behandling af blefarospasmer, eller smerter betinget af dystoni i nakkemuskulatur. Spytflåd kan behandles med antikolinergt virkende præparat (atropindråber eller tabletter) eller ved Botox-injektion i spytkirtler. Regelmæssig fysioterapi er vigtig for at vedligeholde ledbevægelighed, balance, koordination og i det hele taget daglig funktionsevne. Ergoterapeutisk indsats

903 ligeledes vigtig, også med hensyn til hjælpemidler i hverdagen. Ved dysfagi er det vigtigt at instruere i ordentlige spisevaner og valg af fødeemner. Det sidste blandt andet for at forebygge aspiration. Ved svær dysfagi kan det blive nødvendigt med anlæggelse af PEG-sonde. Ved obstipation er instruktion i ordentlige toiletvaner af største vigtighed. Obstipation behandles endvidere med perorale laksantia og klysma. Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Steele JC, Richardson JC, Olszewski J. Progressive supranuclear palsy. A heterogeneous degeneration involving the brain stem, basal ganglia and cerebellum with vertical gaze and pseudobulbar palsy, nuchal dystonia and dementia. Arch Neurol 1964; 10: 333 59. 2. Golbe LI, Davis PH, Schoenberg BS, Duvoisin RC. Prevalence and natural history of progressive supranuclear palsy. Neurology 1988; 38: 1031 4. 3. Nath U, Ben-Shlomo Y, Thomson RG, Lees AJ, Burn DJ. Clinical features and natural history of progressive supranuclear palsy: a clinical cohort study. Neurology 2003; 60: 910 6. 4. Vidailhet M, Rivaud S, Gouider-Khouja N, Pillon B, Bonnet AM, Gaymard B et al. Eye movements in parkinsonian syndromes. Ann. Neurol 1994; 35: 420 6. 5. Rottach KG, Riley DE, DiScenna AO, Zivotofsky AZ, Leigh RJ. Dynamic properties of horizontal and vertical eye movements in parkinsonian syndromes. Ann.Neurol 1996; 39: 368 77. 6. Rivaud-Pechoux S, Vidailhet M, Gallouedec G, Litvan I, Gaymard B, Pierrot-Deseilligny C Longitudinal ocular motor study in corticobasal degeneration and progressive supranuclear palsy. Neurology 2000; 54: 1029 32. 7. Rascol, O., et al.»square wave jerks in parkinsonian syndromes«. J.Neurol.Neurosurg. Psychiatry 54.7 (1991): 599-602. 8. Litvan, I., N. Sastry, and B. C. Sonies.»Characterizing swallowing abnormalities in progressive supranuclear palsy«. Neurology 48.6 (1997): 1654-62. 9. Menza, M. A., J. Cocchiola, and L. I. Golbe.»Psychiatric symptoms in progressive supranuclear palsy«. Psychosomatics 36.6 (1995): 550-54. 10. Goetz CG, Leurgans S, Lang AE, Litvan I. Progression of gait, speech and swallowing deficits in progressive supranuclear palsy. Neurology 2003; 60: 917 22. 11. Dubois B, Slachevsky A, Pillon B, Beato R, Villalponda JM, Litvan I.»Applause sign«helps to discriminate PSP from FTD and PD. Neurology 2005; 64: 2132 3. 12. Aarsland, D., I. Litvan, and J. P. Larsen.»Neuropsychiatric symptoms of patients with progressive supranuclear palsy and Parkinson s disease«. J.Neuropsychiatry Clin.Neurosci. 13.1 (2001): 42-49. 13. Litvan I, Agid Y, Calne D, Campbell G, Dubois B, Duvoisin RC et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome): report of the NINDS-SPSP international workshop. Neurology 1996; 47(1): 1 9. 14. Litvan I, Agid Y, Jankovic J, Goetz C, Brandel JP, Lai EC et al. Accuracy of clinical criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome). Neurology 1996; 46: 922 30. 15. Burn DJ, Lees AJ. Progressive supranuclear palsy: where are we now? Lancet Neurol 2002; 1: 359 69. 16. Plotkin M, Amthauer H, Klaffke S, Kuhn A, Ludemann L, Arnold G et al. Combined 123I- FP-CIT and 123I-IBZM SPECT for the diagnosis of parkinsonian syndromes: study on 72 patients. J Neural Transm 2005; 112: 677 92. 17. Aiba I, Hashizume Y, Yoshida M, Okuda S, Murakami N, Ujihira N. Relationship between brainstem MRI and pathological findings in progressive supranuclear palsy study in autopsy cases. J Neurol Sci 1997; 152: 210 7. 18. Lang AE. Treatment of progressive supranuclear palsy and corticobasal degeneration. Mov Disord 2005; 20(Suppl 12): S83 S91.