1 of 9 [Skriv tekst] Kvalitetsstandard Midlertidige døgnpladser Godkendt af byrådet d. xx
2 of 9 Syddjurs Kommunes værdigrundlag: Der arbejdes ud fra kommunes overordnede værdigrundlag: Åbenhed det sikre vi igennem - En aktiv dialog indadtil og udadtil - Synlighed og klarhed i vores handling - Tydelig kommunikation i alle situationer Tilgængelighed. Udvikling det opnår vi gennem - Evnen til at se nye muligheder - Nytænkning og innovation - Omstillingsparathed - Risikovillighed og mod. Respekt det skaber vi gennem - Tolerance over for andre - Anerkendelse af det enkelte menneske - Ansvarlighed og troværdighed - Tillid og troværdighed - Trivsel på arbejdspladsen - Ordentlighed over for andre. Kvalitet det får vi gennem - Helhedsorientering - Gøre det bedste i situationen - Faglighed, Saglighed, Professionalisme - Læring, refleksion og vidensdeling. 1
3 of 9 Ydelse Intensiv og målrettet sygepleje - og genoptræningsindsats gennem døgnet med henblik på rehabilitering efter udskrivelse eller som alternativ til indlæggelse eller genindlæggelse på sygehus Lovgrundlag Sundhedsloven 138 Kommunalbestyrelsen er ansvarlig for, at der ydes vederlagsfri hjemmesygepleje efter lægehenvisning til personer med ophold i kommunen Sundhedsloven 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, jf. 84 om genoptræningsplaner. Serviceloven 86 stk.1 Kommunalbestyrelsen skal tilbyde genoptræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der ikke behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse. Serviceloven 83 stk. 1 Kommunalbestyrelsen skal tilbyde personlig hjælp og pleje. Tilbuddene efter stk. 1 gives til personer, som pga. midlertidigt eller varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer, ikke selv kan udføre disse opgaver. Serviceloven 84 stk. 1 og 2 Stk. 1: Kommunalbestyrelsen skal tilbyde afløsning eller aflastning til ægtefælle, forældre eller andre pårørende, der passer en person med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne. Stk. 2: Kommunen kan tilbyde midlertidigt ophold til personer, der i en periode har et særligt behov for omsorg og pleje. Formål Formålet med et døgnophold er at starte en indsats med fokus på, at borgeren opnår at mestre et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt i egen bolig eller anden bolig. Indsatsen i afdelingen kan spænde fra at være udredende, udviklende, vedligeholdende til at være kompenserende/ lindrende. 2
4 of 9 At borgeren ved en målrettet, tidsbestemt og flerfaglig indsats hurtigst muligt genvinder tabte funktioner og færdigheder eller opnår højst muligt funktionsevne efter en funktionsnedsættelse, samt undgår til-bagefald. Borgeren tilknyttes fast kontaktperson som tovholder under indlæggelsen. Hvis det ikke er muligt for borgeren at genvinde den tidligere funktions-evne, rettes indsatsen mod at opøve alternative strategier og løsninger for at opnå en tilfredsstillende hverdag. At borgeren bevarer sin værdighed og oplever tryghed ved at kunne modtage sygepleje og omsorg i akutte situationer og ved terminal og palliativ pleje. At borgeren får redskaber til at fremme en sund tilværelse og et aktivt liv, herunder viden og indsigt i egne sundhedsrisici. At borgeren får hjælp til at erkende og acceptere eventuelle ændrede livsvilkår. At afprøve og vejlede borgeren i.f.t. behov for ændringer i hjælp, hjælpemidler og boligændringer. Ved udskrivelse sikres nødvendig videreførelse af borgerens rehabiliteringsindsats til samarbejdspartnere. Målgruppe Voksne borgere bosat i Syddjurs Kommune, som kan profitere af at være på en døgnplads med en intensiv, flerfaglig og målrettet indsats. Borgeren opfylder et eller flere af følgende kriterier: Borgere med en enkelt eller flere komplekse sygdomme, som har ringe omsorgsevne, og som kan opnå forbedret funktionsevne ved en flerfaglig indsats. Borgere, hvor man kan forebygge indlæggelse og genindlæggelse ved sundhedsfaglig observation, pleje, undersøgelse og behandling. Borgere, der efter udskrivelse fra sygehus vurderes til at have et potentiale til at gennemfører et rehabiliterings- og genoptræningsforløb på basalt eller avanceret niveau med en døgndækket flerfaglig indsats. På hjerneskadeområdet modtages i begrænset omfang og med behov for specialiseret rehabilitering. Borgere med almen svækkelse, der indebærer nedsat egenomsorgs-evne, og som har behov for en døgndækket indsats, vurdering og observation. Borgere, som ved at træne intensivt og flerfagligt gennem døgnet i en kort periode kan opnå en hurtigere effekt end ved ambulant træning. 3
5 of 9 Borgere der i en periode har et særligt behov for omsorg og pleje på en aflastningsplads. Visitation/sagsbehandling Der er én indgang til visitation til ydelser indenfor Træning og Aktivitetsområdet i Syddjurs Kommune. Visitationen til de midlertidige døgnpladser varetages af en visitator, som har myndighedsfunktionen. På baggrund af en individuel vurdering af borgerens behov, visiteres der dagligt til de midlertidige døgnpladser. Visitator samarbejder tæt med teamleder, akutsygeplejerske og udskrivningskoordinatoren for at sikre en flerfaglig vurdering af behovet, før visitator træffer afgørelse. Desuden sker visitation i tæt samarbejde med borgere og pårørende. Visitator vurderer ved modtagelse af genoptræningsplan fra regionen, om træningsydelsen skal leveres på basalt eller avanceret niveau. Visitationsfunktionens virke skal ses i sammenhæng med Træning og Aktivitetsområdets forskellige kvalitetsstandarder. Visitationsfunktionen er placeret på Rehabiliteringsafdelingen i Tirstrup. Ydelser, der indgår i det kommunale tilbud For at kunne imødekomme formålet med døgnpladserne og målgruppens behov, er der oprettet forskellige forløb i afdelingen, som borgerne tilknyttes ved indlæggelsen: Rehabiliteringsforløb, Udredningsforløb, Aflastningsforløb, Akutforløb og Terminalforløb. Indsatsen under et forløb kan indeholde: 1. Sygepleje ud fra de 12 indsatsområder fra Sundhedsstyrelsen 2. Pleje og omsorg 3. Medicinhåndtering og -administrering 4. Arbejdsrutiner omkring personlig pleje og hverdagsaktiviteter, herunder støtte op omkring indarbejdelse af rutiner og kompenserende strategier. 5. Udredning/undersøgelse/test 6. Ergoterapi 7. Fysioterapi 8. Taletræning og kommunikationstræning 9. Afprøvning og rådgivning i brug af hjælpemidler, der anvendes i udførelsen af daglige funktioner 10. Træning i hjem/nærmiljø 11. Kontakt til andre sundhedspersoner og instanser. 4
6 of 9 12. Etablering af indsats ved afslutning af opholdet. f.eks. hjemmebesøg, hjemmetræning, kontakt til hjemmepleje/sygepleje, træningsafdeling, madbestilling m.m. 13. Terminalpleje 14. Palliativ indsats (sygepleje og terapeut) 15. Samarbejde med pårørende 16. Aktiviteter og socialt samvær med andre indlagte borgere og personale. Indsatsen udføres med en rehabiliterende tilgang til alle borgere i alle forløb, og denne tilgang kommer til udtryk i alle hverdagsaktiviteter på afdelingen. Ved indlæggelsen på Rehabiliteringsafdelingen tilknyttes borgeren et flerfagligt team, som har det daglige ansvar for borgerens sygepleje, genoptræning, trivsel og udvikling. Gennem en tæt dialog finder borgeren og eventuelt de pårørende sammen med teamet frem til de mål og den indsats, som passer til den enkelte. Sygeplejen og genoptræningen foregår i det omfang, der passer til den enkelte borger og så det tilpasses den nye livssituation. Hvis det ikke er muligt at genvinde den tidligere funktionsevne, rettes sygeplejen og genoptræningsindsatsen mod at opøve alternative strategier og løsninger for at opnå en tilfredsstillende hverdag. Når det fagligt skønnes nødvendigt, foretages der i forbindelse med opholdet et hjemmebesøg for at vurdere, hvad der evt. skal sættes i værk, for at borgeren igen kan klare sig i egen bolig. Igennem hele forløbet anvendes de gode fysiske rammer både indendørs og udendørs til at igangsætte et motiverende, kvalitativt og effektivt forløb for borgeren. Nærområdet bruges til genoptræning af færdigheder i forhold til indkøb, bustur og sociale aktiviteter. Der lægges vægt på at sikre en samlet og sammenhængende indsats overfor borgeren ved at samarbejde tæt med pårørende, praktiserende læger, hjemmesygeplejen, hjemmeplejen i forbindelse med opholdet og ved udskrivelsen. Ved udskrivelsen udarbejdes en status for døgnopholdet, som indeholder en beskrivelse af den opnåede funktionsevne, samt hvilke foranstaltninger, der er sat i værk omkring det videre forløb. Ydelsens omfang, hyppighed og varighed. Rehabiliteringsforløb 2-12 uger. De fleste forløb skal ligge på 6 uger. Aflastningsforløb Planlagte aflastningsforløb kan aftales 2 gange årligt. 5
7 of 9 Udredning/omsorgsforløb efter Sundhedslovens 138, 140 og Servicelovens 86 stk. 1 1-4 uger Terminalforløb 1-4 uger Der kan forekomme ventetid på en midlertidig døgnplads. Hvor leveres ydelsen Ydelserne leveres i Rehabiliteringsafdelingen, som er beliggende på Århusvej 35 i Tirstrup. Genoptræningen kan også foregå udendørs, i hjemmet eller i nærmiljøet. Hvad koster ydelsen for borgeren Genoptrænings- og plejeydelsen er gratis. Borgeren skal selv medbringe tøj, toiletsager, bleer, medicin, personlige hjælpemidler, sårplejeprodukter, inkontinensprodukter osv. Borgeren betaler selv for: Ophold og forplejning efter gældende takst. Der betales døgntakst fra indlæggelsesdag og til og med udskrivningsdagen. Der kan i særlige tilfølde laves en differentieret takst set i forhold til de antal måltider, borgeren indtager. Der er udregnet pris for de forskellige måltider. Udgifter til transport ved indflytning og hjemrejse. Kvalitetsmål Med udgangspunkt i borgerens egne ønsker og behov formuleres der mål eller formål for alle forløb. Dokumentationsmetode: At der i fagsystemet under det relevante forløb fremgår at være mål for eller formål med de enkelte borgerforløb. Opfølgning ved stikprøver, minimum 10 % svarende til ca. 60 årligt eller 15 pr. kvartal. Afrapportering ved målopfyldelse i procent. Målet er, at overgangen fra Rehabiliteringsafdelingen og ud til andre samarbejdspartnere forløber tilfredsstillende, så borgeren efter endt forløb har en plan for den videre indsats. Dokumentationsmetode: At det i status for døgnophold i fagsystemet fremgår, hvilke tiltag der anbefales og iværksættes. Efterprøves ved stikprøver, der omfatter mindst 10 % af borgerne. For borgere, der efter eget valg eller udefrakommende omstændigheder ikke kan fuldføre forløbet, måles denne del ikke. 6
8 of 9 Målet er, at borgerne oplever stor faglig kvalitet i forløbet, og at opholdet lever op til borgernes forventninger. Der gennemføres løbende brugertilfredshedsundersøgelser, og målet er, at der skal svares "tilfredsstillende" eller højere i 90 %, af samtlige afgivne svar fra borgerne. Dokumentationsmetode: I forbindelse med hvert forløb udleveres der en brugertilfredsheds-undersøgelse til borgeren/pårørende. Svar indtastes i statistikskema. Målet er at kende effekten af rehabiliteringsindsatsen i afdelingen. Derfor udføres der funktionsvurdering (Barthel 100) ved opstart og afslutning af et forløb på døgnpladserne. Forbedringen skal i gennemsnit udgøre 50 % for alle borgere. Dokumentationsmetode: Den opnåede effekt registreres i fagsystemet. Kompetencekrav til udførelsen For at sikre opgaveløsningen er der i afdelingen ansat en flerfaglig personalegruppe, som består af sygeplejersker, sosu-assistenter, sosu-hjælpere, ergo- og fysioterapeuter og talepædagog. Derudover er der en sekretær og 2 rengøringspersonaler. Personalet har opgaver indenfor det neurologiske, ortopædkirurgiske og medicinsk/geriatriske område, samt taleområdet for borgere med erhvervet hjerneskade. Opgaveløsningen i afdelingen skal i dag leveres på basalt og avanceret niveau og i nogle tilfælde på specialiseret niveau på både terapeut og sygeplejeområdet. Personalet i Rehabiliteringsafdelingen arbejder helhedsorienteret og efter kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer indenfor rehabilitering, sygepleje og genoptræning af de forskellige diagnosegrupper, som modtages i afdelingen. Der arbejdes kvalitetsorienteret for at opnå den bedste effekt af indsatsen for borgerene. Klagevejledning Som udgangspunkt skal klager forebygges og behandles med dialog/god kommunikation. Klager vedr. Sundhedsloven Klager kan indbringes for Patientklagecentret i Styrelsen for Patientsikkerhed, der behandler klager over den sundhedsfaglige virksomhed, som udøves af sundhedspersoner. Klager vedr. Serviceloven Klager over kommunens afgørelser efter servicelovens bestemmelser kan indbringes for Ankestyrelsen. Klagevejledning fremgår af 7
9 of 9 afgørelsesbrevet, som borgeren modtager ved tildeling af hjælpen. 8