Kvalitetssikring og vedligeholdelse af Sandbjerg-guidelines (SG) I de 12 år Sandbjerg har eksisteret, er der udviklet næsten 100 guidelines. De fleste er af meget høj kvalitet. Guidelines danner i vid udstrækning grundlag for de enkelte fødesteders udvikling af lokale retningslinjer. De anvendes i meget høj grad af både jordemoder- og medicinstuderende og af yngre læger, som ønsker at orientere sig i specialet. Endvidere tages der ofte udgangspunkt i SG, når medlemmer af DSOG bliver bedt om faglig rådgivning eller udtalelser til myndigheder eller pressen, ligesom det må formodes at sagkyndige, som udtaler sig i medikolegale sager ofte konsulterer de nationale guidelines. SG anvendes og citeres som DSOGs anbefalinger, og det er derfor af afgørende betydning, at de SG, der ligger på hjemmesiden, lever op til det højest mulige faglige niveau. Sandbjerg er startet som og har stadig i vid udstrækning karakter af at være en græsrodsbevægelse. Enhver, som finder at der er behov for gennemgang af et emne, kan foreslå, at der bliver nedsat en arbejdsgruppe. Styregruppen prioriterer mellem de foreslåede emner og udpeger evt. en tovholder, som får til opgave at konstituere en arbejdsgruppe. Det eneste krav til sammensætningen af en Sandbjerg-arbejdsgruppe er, at den er bredt sammensat med repræsentation af deltagere fra øst og vest- Danmark og af ældre og yngre kolleger fra specialet. Hensigten er, at arbejdsgruppen fremlægger et udkast til en guideline på det årlige møde og derefter reviderer den iht. diskussionen på mødet og fremlægger det reviderede oplæg året efter, hvor retningslinjen forventes at kunne godkendes og lægges på hjemmesiden. Organisatorisk består Sandbjerg af en styregruppe, som planlægger og står for den praktiske afholdelse af møderne. Når vi har foreslået at nedsætte en arbejdsgruppe, som har til opgave at komme med forslag til kvalitetssikring af SG, er det på baggrund af følgende: 1. Flere SG er mere end 10 år gamle. Det er ikke klart defineret, hvem der er ansvarlig for, at de opdateres. 2. Flere SG dækker de samme kliniske problemstillinger. Der har været en tendens til at man nedsætter nye arbejdsgrupper, når der kommer ny viden på et område i stedet for at opdatere de gamle SG 3. I nogle tilfælde betyder nye guidelines, at gamle SG om samme emne glider ud, uden at være arkiveret. I andre tilfælde er samme emne behandlet i flere SG med næsten samme indhold. 4. SG er ikke emneopdelt. Flere af titlerne er ikke dækkende. F.eks kan det som yngre læge være svært at gennemskue at man skal lede i en SG om hypertension, hvis man vil vide, hvordan man bedst behandler eklampsi 5. I mange SG fremgår det ikke, hvem der er tovholder og flere af tovholderne har ikke længere tilknytning til obstetrikken 1
Ved gennemgang af de enkelte eksisterende SG er vi derfor lagt vægt på følgende: 1. Er overskriften dækkende? 2. Indgår der i overskriften nøgleord, som letter en evt. søgning? 3. Fremgår det klart hvem der er tovholder, og hvordan denne kan kontaktes (opdateret e-mail adresse)? 4. Er guideline stadig relevant? 5. Er det behov for en gennemgribende revision? 6. Er der behov for revision af opbygning/layout? 7. Kan den evt. sammenlægges med anden SG om samme emne? 8. Er der behov for småjusteringer? Forslag til videre håndtering: Vi har udarbejdet et ark for hver enkelt SG, hvor ovennævnte punkter vurderes. Vi foreslår, at styregruppen kontakter tovholdere for de enkelte arbejdsgrupper og sikrer, at vedkommende fortsat ønsker at varetage opgaven, og at det tydeligt fremgår, hvordan denne kan kontaktes. Tovholder får til opgave indenfor en given tidsramme at opdatere/revidere. På de årlige Sandbjergmøder afsættes der tid til en session, hvor mindre opdateringer/småjusteringer gennemgås Ved mere gennemgribende revisioner afsættes tid på selvstændig session Layoutet på hjemmesiden ændres således at det f.eks. fremgår tydeligt, hvilken status den enkelte SG har. Vi foreslår SG får status som tilhørende en af følgende kategorier f.eks markeret med farver (i lighed med Hindsgavl Guidelines): Godkendte og færdige (årstal) Under udarbejdelse Udkast behandlet på Sandbjerg år tages op igen år- Forslag til nye SG Der etableres et arkiv med udgåede SG Der udarbejdes en disposition og en vejledning, som danner grundlag for udarbejdelse af nye SG Guidelines kategoriseres efter emner. Vi har vedlagt et forslag til emneopdeling af eksisterende SG (Bilag 1). Vi har tilladt os at indsætte forslag til nye SG på væsentlige kliniske områder, som ikke er omfattet af de eksisterende. Til slut vedlægger vi vores gennemgang og vurdering af de nuværende SG (Bilag 2), samt et udkast til en disposition, som vi foreslår anvendt ved revision af gamle og udarbejdelse af nye SG (Bilag 3) Lone Krebs og Thea Lousen 2
Bilag 1 Emne-inddeling af Sandbjerg-guidelines (SG) Forslag til ny guideline Guideline endnu ikke gennemgået Fosterovervågning (s 7-14) Admission CTG Amnioinfusion Asfyksi/Acidose Grønt/Intet fostervand Skalp-pH STAN Mindre liv Præterm fødsel (s 15-21) Præterm fødsel (Progesteron, cervixskanning, cerklage) 2009 GBS Screening Cerclage Forløsningsmetoder Patientinformation Ekstremt præterm fødsel (intet oplæg) Tocolyse præterme veer Tocolyse ved flerfoldsgraviditet Oracle Indometacin og obstetrik Progesteron 2010 PPROM Prægestationelle risikofaktorer herunder medicinske sygdomme (s 22-30) Overvægt Epilepsi Tarmsygdomme PCOS Thyreoideasygdomme 3
Trombocytopeni Sclerose Sårbare/psykisk skrøbelige gravide Misbrug SSRI præparater og graviditet Hypertention Prægestationel diabetes type 1 og type 2 D-vitaminmangel Anæmi Nyresygdomme Hjertesygdomme herunder visitation Astma Abortus habitualis IVF gravide Ældre gravide Sjældne endokrine lidelser Rheumatologiske lidelse herundel SLE Ryglidelser - fødselsmåde og tilbud om epidural/spinal Urininkontinens, descensus og fødselsmåde Graviditetskomplikationer (32-49) PROM Hypertension Svært syge præeklamptikere transport og Nifedipin Hyperemesis Gestationel diabetes screening Gestationel diabetes behandling Leverbetinget graviditetskløe Thromboemboliske lidelser Trombocytopeni Underkroppræsentation vending Underkroppræsentation Gemelli Graviditas prolongata Foetus mortuus Polyhydramnios Placenta praevia Foetus magnus suspicio Foetomaternel blødning Immunisering med blodtypeantistoffer Rhesusprofylakse (implementering af nye retningslinjer) PEP (polymorf eruption of pregnancy) Hydronefrose (mor) i graviditeten Urinvejsinfektioner 4
Infektioner(50-51) Parvo-virus Herpes Q-feber Puerperale infektioner Fødslen (53-57) Dystoci i udvidelsesfasen Dystoci i uddrivningsfasen Vestimulation Underkroppræsentation (se graviditet) Gemelli - fødsel Igangsættelse af fødsel Intrapartum feber Post partum blødning Novo-seven til ukontrollabel blødning Instrumentel vaginal forløsning Sphinkterruptur, herunder analinkontinens Skulderdystoci Fødselslæsioner og suturering Smertelindring Paracervikal blokade Epidural Pudendus blokade Akupunktur Fentanyl Sectio (59-63) Akut sectio klassifikation og melding Sectio antea Sectio 1 vs 2 lag Spinal anæstesi BT fald Operationsteknik og antibiotika Maternal request Maternelle komplikationer Anæstesi ved sectio Håndtering af nyfødte (64) Sugning Afnavling Acidose (se også fosterovervågning) 5
Undersøgelse af nyfødte IUGR og præmaturitet prognose Neonatal genoplivning Livsstil (65-66) Motion Overvægt (se risikofaktorer) Flyvning Andet Elektrokirurgi Retningslinjer for svangreomsorg (udgå) Kvalitetsindikatorer (udgå - erstattes af afsnit om kodning og kvalitetsindikatorer i de enkelte guidelines) 6
Bilag 3 Forslag til disposition til Sandbjerg Guideline Forside Titel Nøgleord først, fx: GDM. Screeningsprocedure Hypertension og præ-eklampsi Årstal hvor godkendt Arbejdsgruppens medlemmer Navn og arbejdssted Deltagere fra andre specialer anføres Tovholder/Kontaktperson anføres med E-mail Tidligere arbejdsgrupper om samme emne/sammenskrivning Årstal Medlemmer Indholdsfortegnelse Indledning Afgrænsning af emnet Definitioner Guideline Kort struktureret gennemgang af behandlingsprincipper i oversigtsform Gerne i en form der umiddelbart kan overføres til klinisk instruks Kliniske rekommandationer forsøges anført Baggrund Litteraturgennemgang mv. Evidensgrader anføres 7
Kodning og kvalitetsindikatorer Eventuelle definitioner og kriterier for anvendelse af SKS koder iht DSOGs kodevejledning Eventuelle forslag til monitorering og kvalitetsindikatorer Referencer Bilag Fx Patientinformationer Præsentation Guidelines lægges på hjemmesiden i tre søjler Godkendte guidelines Guidelines under udarbejdelse Guidelines der pga alder eller ny viden er sendt til revision via tovholderen Ved behov for større ændringer oprettes ny arbejdsgruppe om emnet Gamle godkendte guidelines omdøbes efter ovennævnte principper Emneopdeles efter inspiration fra Hindsgavl Alternativt alfabetisk opstilling Der laves søgefunktion på titel og nøgleord 8