Betydningen af håb og motivation for den svært alkoholafhængige patients behandlingsforløb

Betydningen af håb og motivation for den svært alkoholafhængige patients behandlingsforløb Bacheloropgave Navn: Sandra Brøndal Nielsen studienummer: 671138 Modul & klasse: Det forskudte Bachelorforløb efteråret 2013 Dato for aflevering: 18.11.2013 Uddannelse: Professionshøjskolen Metropol Vejleder: Kirsten Christiansen Antal anslag: 55.725 Opgaven må ikke anvendes internt i uddannelsen I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 1016 af 24. august 2010, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 1,2 og 6" Underskrift

Resumé Projektet tager udgangspunkt i svært alkoholafhængige patienters genindlæggelser i Psykiatrisk modtagelse, samt de konsekvenser dette må have. Igennem mit litteraturreview er det forsøgt at identificere hvilke forhold der medfører, samt sinker en recoveryorienteret behandlingsproces. Dette set i lyset af alkoholmisbrugets omfang, samt fysiske, psykiske og sociale faktorer. Fælles for empirien var, at patientens psykosociale forhold havde kraftig indvirkning på hvorledes patienten oplevede recidiv, havde succes med behandlingen. Med Travelbees forståelse af håb og håbløshed, Antonovskys begreb om oplevelse af sammenhæng, samt Hummelvolls sygepleje-patientfællesskab og forståelse af den recoveryorienterede process, blev det identificeret hvorledes dette havde indvirkning på patientens motivation og ønske om at komme ud af misbruget. Abstract This project is about the difficult alcohol abusing patients readmission in the Psyciatric Emergancy ward, and the consequences this can have. Through my litterary review I ve tried to identify surcumstances which intrails and slows a recoveryoriented treatmentprocess. This seen in the light of the severity of the alcohol abuse, and the physical, psycological and social factors. Common for the empiria was that the patients psycosocial relations had powerful impact on how the patient experienced relapse, or had succes with the treatment. With Travelbees understanding of hope and hoplessness, Antonovskys notion about sense of coherence and Hummelvolls nurse-patient community and understanding of the recoveryoriented process, was it identified how this had an impact on the patients motivation and desire to end their alcohol abuse. Side 2 af 35

Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning... 4 1.1 Behandling... 4 1.2 Strukturreformen og sundhedsydelserne... 5 1.3 Færre døgnpladser... 6 1.4 Stigmatisering og stigma... 7 1.5 At komme sig en recovery orienteret tilgang... 8 2.0 Afgrænsning...10 2.1 Problemformulering...10 3.0 Metode og teorivalg...11 3.1 Etiske overvejelser...12 3.2 Litteratursøgning og empiri...12 3.3 Mit videnskabsteoretiske afsæt...15 3.4 Teorivalg...16 4.0 Analyse...21 4.1 Diskussion...23 4.2 Konklusion...26 5.0 Perspektivering...27 6.0 Litteraturliste...29 7.0 Bilag...33 Side 3 af 35

1.0 Indledning I Danmark drikker 90 pct. af den samlede voksenbefolkningen alkohol (Knop, 2004). Vi mødes over alkoholen, socialiserer og fester med denne. Op mod 860.000 danskere drikker mere end sundhedsstyrelsens genstandsgrænser, 585.000 har et skadeligt forbrug, og det antages at op mod 140.000 danskere har et alkoholmisbrug (Lægehåndbogen, 2012). Alkoholisme associeres med kontroltab, en svag karakter og social deroute. Vi forbinder ofte alkoholikeren med manden på bænken, men alkoholisme må anses for at være en heterogen gruppering, som indebærer manden på bænken, såvel som bankdirektøren den selvstændige håndværker (MTV- Rapport, 2006). Der skelnes dog overordnet mellem to grupperinger: et let til moderat alkoholmisbrug samt at have et svært alkoholmisbrug (Ibid). Som Sygeplejerskestuderende på Psykiatrisk modtagelse Ballerup, oplevede jeg i høj grad genindlæggelser af patienter med svært alkoholmisbrug. Der foreligger ikke konkrete tal på hvor stort omfanget er af disse genindlæggelser. I en rapport fra Sundhedsstyrelsen fra 2007 estimeres det dog, at 7636 adspurgte patienter ved indskrivning, havde 61 pct. af disse tidligere været i alkoholbehandling(sundhedsstyrelsen 2007). De alkoholafhængige patienter som jeg oplevede blev genindlagt, var alkoholmisbrugere uden netværk, ofte med suicidaltanker, og med et svært misbrug af alkohol. Denne gruppe patienter oplevede jeg som havende særdeles svært ved at bryde ud af gamle vaner, hvilket kunne underbygges af deres gentagende tilbagefald og afbrudte behandlingsforløb. Af den samlede gruppe alkoholafhængige patienter vil misbruget oftest være kombineret med en komorbiditet. Det estimeres at op mod 10 pct. af alkoholafhængige patienter lider af depression, flere lider af angst, og 10 pct. af gruppen lider af personlighedsforstyrrelse (MTV rapporten, 2006). Flere af disse patienter benytter derfor alkohol som selvmedicinering (PCK Rapport 2012). 1.1 Behandling Behandlingen til den samlede gruppe alkoholafhængige patienter kan opdeles i to faser: akut behandling og rehabiliterende behandling. Den akutte behandling består af afrusning, abstinens- og farmakologiskbehandling, samt planlægning af det videre forløb i samarbejde med patienten. I det rehabiliterende forløb fokuseres der på psykosociale, terapeutiske og farmakologiske indsatser (MTV rapporten, 2006). Side 4 af 35

Ved den akutte behandling bliver patienten typisk indlagt i Psykiatrisk modtagelse, hvor en abstinensbehandling bliver igangsat. Ligeledes vil en kortlægning diagnostik undersøgelse foretages med henblik på at udrede patientens psykosociale problematikker, så en misbrugsbehandling kan iværksættes (MTV Rapport, 2006). Den rehabiliterende behandling foregår via døgnbehandlingsinstitutioner, ambulante tilbud. Det ambulante tilbud varetages oftest af kommunerne, og her vil patienten typisk skulle møde i ambulatoriet til terapeutisk og farmakologisk behandling. Her kan patienten varetage et arbejde og opretholde en hverdag, alt imens han bliver behandlet. (Lægehåndbogen 2012). Patienter som har god gavn af denne behandling vil som oftest være patienter med et netværk, som har behov for professionel støtte til at komme sig (PCK Rapport, 2012). Kontakten til disse patienter er et samarbejde med patienten og deres netværk, hvor problemstillingen løses og patienten heraf bliver udskrevet. Disse patientforløb er almindeligvis uproblematiske og der forekommer sjældent recidiv (ibid). Ved døgnbehandling bliver patienten indlagt på en behandlingsinstitution, hvor der vil blive igangsat en intensivt terapeutisk og farmakologisk behandling. Her vil patienten ikke kunne varetage sit job på sidelinjen, idet forløbet ofte har en varighed på 8 12 uger (MTV Rapport, 2006). 1.2 Strukturreformen og sundhedsydelserne Hvor alkoholbehandlingen før blev varetaget af amter og stat, medførte strukturreformen i 2007 at alkoholbehandling overgik til regioner og kommuner. Strukturreformen blev i 2007 indført for at fastholde og videreudvikle en demokratisk styret offentlig sektor(kransik, 2011). Dette for at styrke fundamentet for et fortsat stærkt velfærdssamfund (Ibid). Overordnet set betød dette at de 14 amter blev omstruktureret til 5 regioner. Ligeledes medførte omstruktureringen at 271 kommuner blev reduceret til 98 kommuner(regioner.dk, 2010). Ydermere gjorde strukturreformen det tydeligt for kommuner, regioner og stat hvilke opgaver der skal ligge i de forskellige sektorer (Ibid). For de psykiatriske sundhedsydelser betød dette. Ansvaret for sundhedsvæsenet og den behandlende psykiatri overgik til regionerne. Ansvaret for sundhedsforebyggelse, sundhedsfremme, genoptræning, socialpsykiatri, behandling og pleje af handicappet samt rehabiliteringsindsatser overgik til Kommunerne (Ibid). Side 5 af 35

Finansieringen af disse nye ydelser blev et statsligt bloktilskud på 8 % til regioner og kommuner (Krasnik, 2011). Ligeledes blev det fra statens side pålagt kommunerne at medfinansiere de sundhedsudgifter der ligger i regionerne, dvs. hospitalsindlæggelser mm. Dette sundhedsbidrag svarer til 20 % af udgifterne i regionerne (ibid). Ydermere medførte reformen at kommunerne også skulle finansiere de nyoprettede ansvarsområder igennem kommunalskatten, samt det ovennævnte bloktilskud (ibid). Ambulantbehandlingen blev derfor fra 2007 underlagt kommunalfinansiering og døgntilbuddene som oftest er privat ejet blev herfra finansieret af kommunerne, hvor retten til visitering derfor også ligger (www.sum.dk, 2013). Sundhedsstyrelsens tal fra 2010 viser at udgifterne for en ambulant behandling løb op i mod ca. 15.752 kr., hvor en døgnbehandling løb op i mod de 139.174 kr. (www.kl.dk, 2013). 1.3 Færre døgnpladser I henhold til sundhedsstyrelsens MTV Rapport fra 2006, anbefales det at patienter med et svært misbrug, bliver sat i et døgnbehandlingstilbud, da disse patienter profiterer bedre på denne behandling. Hvor imod patienter med let til moderat misbrug har gavn af de ambulante tilbud(mtv Rapport, 2006). Dog sendes færre alkoholafhængige i døgnbehandling (KL.dk, 2013). I 2010 var døgnbehandlingsforløbene faldet med 36 pct.(ibid). I en artikel på internetsiden Presswire, fremlægges der tal fra sundhedsstyrelsen, der viser at op mod 60 pct. af alkoholmisbrugere der var i døgnbehandling gennemførte forløbet. De patienter der gennemførte et ambulant forløb var 19 pct. (presswire, 2012). Dette berører Henrik Rindom, misbrugsekspert og psykiatrisk overlæge på Hvidovre hospital i en kommentar i samme artikel. Han fortæller at, af de 140.000 alkoholafhængige, er der 10 pct. med svært alkoholmisbrug, som ikke vil kunne klare sig uden den intensive behandling som døgnbehandlingerne kan tilbyde (KL.dk, 2013). Dette understøttes igen af MTV Rapportens anbefalinger for alkoholafhængige med svært misbrug. Ligeledes anfægter Henrik Rindom at dette fald i døgnbehandlingsforløbene kun kan skyldes kommunernes besparelser, og konsekvensen af dette er, at antallet af tilbagefald stiger (Presswire, 2012). Set i lyset af min oplevelse med svært alkoholafhængige, kan deres recidiv måske forklares ved dette. Ydermere oplevede jeg at disse patienter ofte blev offer for sygeplejerskernes magtesløshed. Gentagende indlæggelser medførte således en stigmatisering, hvor sygeplejerskerne var trættet i forsøget på at hjælpe og behandle disse patienter. Dette kunne medføre at disse ikke havde samme empatiske indlevelse, og derfor havde problemer med at afhjælpe patienten i dennes problematik. Side 6 af 35

1.4 Stigmatisering og stigma Ifølge Gyldendals ordbog, forklares ordet stigmatisering som værende en beskrivelse af social afvigelse, som anses for at være moralsk mindreværdig. At være stigmatiseret er derfor det mærke som det omliggende samfund kan vige uden om (Gyldendal, 2013). Dette mærke kaldes også for et stigma. Stigma benyttede man i antikkens Grækenland til at mærke og brænde mennesker, for at tydeliggøre deres moralske afvigende karakter. Eksempelvis slaver, forrædere kriminelle (Goffman, 2010). Nu til dags benyttes begrebet i en nogen anden form, men med samme negative klang og uden visuel afmærkning (Ibid). Ifølge Goffman (2010) har vi som samfund opstillet en måde hvorpå vi inddeler mennesker i kategorier. Heraf beslutter vi hvilke egenskaber og moralsk karakter som medlemmerne af sådanne kategorier indeholder. Vi tilegner dem et stigma (Goffman, 2010). Goffman skelner mellem 3 former for stigma. Kropslige vederstyggeligheder - Der giver sig til udtryk ved forskellige fysiske misdannelser. Slægtsbetinget stigma - Ved race, nation religion. Karaktermæssige fejl som viljesvaghed og uhæderlighed. Her slutter vi os egenskaber som eksempelvis viljesvaghed uhæderlighed. Disse på baggrund af deres historie og fortid. - Denne kategorisering kunne være: Psykisk sygdom, homoseksualitet, stofmisbrug, kriminalitet, suicidalforsøg og til sidst alkoholmisbrug (Ibid). Fælles for alle 3 former for stigma er, at disse afviger fra vores forventninger for det normale (ibid). Vi normale, indtager holdninger og handlinger over for den med et stigma. Vores underbevidste holdning om at den med et stigma ikke er et helt rigtigt menneske, medfører at vi udøver forskellige former for diskrimination, hvor vi utilsigtet begrænser deres udfoldelse (Ibid). Ligeledes mener Goffman at vi ubevidst rationaliserer en modvilje, hvor vi tilegner vedkommende, eksempelvis den genindlagte alkoholafhængige, en defekt og skyld for egen situation (ibid). Den alkoholafhængige patient skal således ikke blot overvinde sin egen lidelse og afhængighed, men også stå til ansvar og forsøge at overvinde de sociale konsekvenser og stigmatisering som foreligger ham (Hummelvoll, 2012). Side 7 af 35

1.5 At komme sig en recovery orienteret tilgang Overordnet set betyder ordet recovery, at genvinde sig selv komme sig over eventuelt sygdom (Hummelvoll, 2012). Inden for sundhedsvæsenet er ordet endvidere strækket ud til at have fokus på en reduktion af symptomer, og/ af funktionssvigt, der er forbundet med en lidelse. Ligeledes er recovery her forbundet med at skabe mulighed for at patienten kan genvinde personlige, sociale og ikke mindst arbejdsrelaterede ressourcer (ibid). Endvidere skal recovery processen ikke forstås som et fuldkomment mål, men nærmere som en gradvis proces, hvor der løbende kan opnås en større kontrol af symptomer, samt bedring af individets funktionsniveau (Eplov et al, 2010). Recovery kan således foregå over mange år, med en gradvis forøgelse af individets kontrol over eget liv, selvbestemmelse og inklusion i samfundet (ibid). Ydermere skelner Hummelvoll (2012) mellem tre overordnede anvendelser af begrebet. Recovery som en naturlig hændelse, hvor bedring opnås uden om behandlings interventioner. Dette sætter Hummelvoll i tråd med at have ressourcer og en modstandsdygtighed (resiliens) til at kunne komme sig (Hummelvoll, 2012). Recovery som følge af behandlingsinterventioner. Her skabes en bedring, som kan anskues klinisk. Færre symptomer samt hvorledes individet kan mestre sin hverdag (ibid). Recovery hvor der fortsat er symptomer og et funktionssvigt. På trods af omstændighederne næres der et håb og en ambition om at leve et meningsfyldt liv (ibid.) Recovery er således en begrebsliggørelse af en ønskelig proces, hvor omsorg for den anden, er en af de essentielle kærneværdier(ibid). At kunne sætte sig i den alkoholafhængiges sted, hvor alliancen bygger på en støttende og stimulerende relation, så denne kan mestre hverdagslivet, mestre sine valg, sit håb, sin frihed og autonomi, må ligeledes antages for at være et vigtigt element i recovery processen (ibid). Hummelvoll (2010) beskriver i bogen Helt - ikke stykkevis og delt, at mange sygeplejersker oplever at patienten kan have en manglende motivation samt evne til at kunne imødekomme, og deltage i behandlingsinterventionerne (Hummelvoll, 2012). Dette hænger godt i tråd med det oplevede i mit kliniske forløb på Psykiatrisk Modtagelse, hvor sygeplejerskerne oplevede en grad af modløshed over de genindlagte patienter. I henhold til Hummelvolls (2010) forståelse, kan patienterne således have en dem og os kultur. De har ikke selv brug for behandling, men det har derimod de andre (ibid). Side 8 af 35

I bogen At skabe en klient, problematiserer Järvinen & mik-meyer (2003) alkoholisme, som en institutionel identitet. Dette gøres ud fra tre menneskers personlige beretning om alkoholisme, hvor det fælles for dem alle skal findes i en benægtelsesdiskurs. Med dette menes, at de alle mere mindre benægter, at alkoholen er en styrende faktor i deres individuelle liv, og dermed, at de har en afhængighedsproblematik. Denne benægtelsesdiskurs gøres ligeledes tydelig, da parterne fralægger sig ansvaret for deres drukvaner afhængighed. Deres drikkevaner er heraf udløst af andre personer negative oplevelser, og ikke omvendt hvor alkoholen er grundpillen til de negative oplevelser (Järvinen & mik-meyer, 2003). Den recovery orienterede begrebsramme forsøger her ikke at ændre på denne opfattelse som der beskrives ovenfor. Hvis recovery skal forstås som en proces, hvor vi individuelt forsøger at komme os, må det at komme sig, også være ud fra den individuelle patients referenceramme (Hummelvoll, 2012). Bedring har derfor forskellig karakter ud fra hvem der spørges, og for at kunne tage ansvar og ejerskab af en sådan proces sygeplejeintervention, må det således være med inddragelse af patienten, og med selv samme patient som ekspert (ibid). Side 9 af 35

2.0 Afgrænsning Dette opstiller dermed en række udfordringer, for hvordan vi som sundhedsprofessionelle, afhjælper den alkoholafhængige patient. Med recovery processen forsøger man at møde patienten hvor denne befinder sig med håb og udsigt til et liv i bedring. Hvorledes man imødekommer patienternes behov for behandling og de anbefalinger, som ligger inden for området, må endvidere være en udfordring, da der umiddelbart ikke tilføres flere penge til dette område. Ligeledes må det være en nødvendighed for sygeplejersken at gøre sig det tydeligt, hvilke fordomme denne møder patienten med. Dette for at undgå at bibeholde patienten i et stigma. Indledningsvis tales der om en samlet gruppe patienter med alkoholmisbrug. Det er i denne opgave valgt at sætte fokus på de patienter jeg oplevede havde en lang række genindlæggelser de svære alkoholafhængige. Dette skal ses ud fra disse patienters manglende netværk og ressourcer, som må anses for at være en yderligere modstand mod at kunne komme sig mestre deres situation. Den sundhedsprofessionelle må derfor opbygge en positiv og tæt relation, hvor alkoholens betydning og omfang tydeliggøres. Ydermere er det vigtigt at der i relationsarbejdet opbygges et håb og en motivation hos patienten, på at en genindlæggelse ikke er en falliterklæring, men et skridt videre i den rigtige retning. Det må betragtes som en nødvendighed at sygeplejersken finder frem til hvordan man kan holde disse patienter i behandlingen, så de ikke afbryder denne i utide. 2.1 Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken understøtte den svært alkoholafhængige patient i håbet så denne er motiveret til at mestre en rehabiliterende behandling. Og hvorledes kan sygeplejersken imødekomme anbefalingerne om døgnbehandlinger til patienter med svært alkoholmisbrug når området ikke umiddelbart tilføres flere penge? Side 10 af 35

3.0 Metode og teorivalg Dette Bachelorprojekt vil bestå af et systematisk litteraturreview, som kritisk vil vurdere og sammenfatte den tilgængelige viden på området. Den udvalgte litteratur vil udgøre dataindsamlingen og dermed opgavens empiriske grundlag. Ligeledes vil min søgeproces ske på baggrund af en systematisk tematisering hvor der vil bruges søgeord der giver mening i forhold til problemformuleringens kontekst. Heraf bliver min søgning specifik og mine resultater målrettede mod besvarelse af overstående problemformulering (Frederiksen og Beedholm 2013). Et systematisk litteraturreview består af følgende to faser Første analysefase - Litteraturen udvælges, og på baggrund af en kritisk vurdering findes frem til om denne matcher til opgaven. Anden analysefase - Bearbejdelse af det fundne materiale til besvarelse af min problemformulering (ibid). I første analysefase er det nødvendigt at vurdere, analysere og kritisk udvælge funden materiale ud fra den valgte teoretiske analyseramme. Denne har i litteratursøgningen gjort sig tydelig igennem mine inklusions og eksklusions kriterier. Ydermere er det valgt at bruge IMRAD som analyseredskab, til at fremhæve eksempelvis artiklernes pointer. Heraf vil udvælgelsesprocessen gøres tydeligere, da vurderingen vil fremhæve og sammenligne empiriens kvalitet og pointer med min teoretiske analyseramme (Lindahl og Juhl 2011). Ved anden analysefase vil formålet være at bearbejde den valgte empiri ud fra min problemformulering. Dette gøres ud fra min teoretiske analyseramme (Frederiksen og Beedholm 2013). Her vil der forsøges at analysere ud fra to teoretikers optik. Det er valgt da denne synes at kunne give et godt perspektiv på problemformulering og opgavens fokus. Ligeledes vil bearbejdningen af valgt empiri samles til en samlet præsentation. Dette igennem spørgsmål som problemformuleringen indeholder. Denne tematisering og bearbejdelse kaldes et narrativtreview (ibid). Side 11 af 35

Analysens videnskabs teoretiske afsæt vil være den hermeneutiske menings fortolkning, hvor der forsøges at fortolke ud fra den teoretiske forståelse. Heraf vil der forsøges at opnå en horisontsammensmeltning (Fredslund og Dahlager 2013). 3.1 Etiske overvejelser Da der i denne opgave er valgt at lave et litteraturstudie, og ikke at indsamle empiri hos og med patienten og sygeplejersken, vil de etiske overvejelser ikke henholdes til patientfølsomme oplysninger. Det vil derimod sikre mig, at det indsamlede materiale lever op til de krav og retningslinjer der gælder for sygeplejeforskningen (SNN, 2003). Sygeplejeforskningen bygger på de etiske retningslinjer som kommer til udtryk i FN s menneskerettighedserklæring og Helsinki deklarationen, som vejledes af 4 etiske principper Princippet om autonomi Princippet om at gøre godt Princippet om ikke at gøre skade Princippet om retfærdighed (ibid). Det fælles for alle 4 principper ligger i at hensynet for de deltagende ligger først dvs. det er de deltagendes ret at være anonyme, og at trække sig fra projektet når som helst, at vide hvad nytte har projektet, hensynet til den enkelte før samfundet, at forskningen ikke må gøre skade på de implicerede parter, samt forskerens pligt til at værne om svage grupper og drage omsorg for dem, sådan at disse ikke udnyttes af og i forskningen (SNN, 2003). Jeg har i mine etiske overvejelser som sygeplejestuderende overvejet hvorledes min indsamlede empiri er det nyeste inde for området, samt min empiris validitet. Heri ligger vigtigheden ved at stille sig kildekritisk over for den indsamlede empiri, og dennes mål og agenda. Eksempler kunne være at stå kritisk overfor eventuel bias, udgivelses år er artiklen stadig relevant er denne forældet (Juhl, C & Lindahl, M, 2011). 3.2 Litteratursøgning og empiri Min litteratursøgning er udformet som en systematisk litteratursøgning (Hørmann, 2013), hvor jeg igennem internationale databaser har søgt relevant forskning, som omhandler svær Side 12 af 35

alkoholafhængighed, behandlinger af dette, genindlæggelser samt motivation for behandling. Der er søgt i databaser i perioden september oktober 2013. søgeprotokollen er at finde i bilag 1. Af de samlede fundne forskningsartikler er det valgt at benytte 2, som vil blive beskrevet nedenfor. Ligeledes er det valgt at fremhæve en rapport fra Psykiatrisk center København som er fundet igennem en grå søgning. Det vil sigelitteratur som ikke følger det normale publikationsmønster (DTU, 2013). Artikel 1 Factors affecting the initiation of substance abuse treatment in managed care af constance Weisner, Jennifer Mertens, Tammy Tam og Charles Moore(2001). Lokaliseret i Society for the study of addiction to alcohol and other drugs, Carfax Publishing. Denne artikel er en standardiseret interviewundersøgelse fra Californien, USA, hvor det er forsøgt at belyse hvad der sker med de patienter der først siger ja til behandling af deres misbrug, men falder fra inden opstart under behandlingen. Der blev udtaget 2 informantgrupper, 1 gruppe med alkohol misbrug, og 1 gruppe med alkohol og stof misbrug. Den omhandler hvilken motivation, der er drivkraften for at kunne gennemføre et behandlingsforløb. Således giver den et indblik og en forståelse af hvad denne motivation er bygget af. I denne undersøgelse påvises det at patienter med arbejde og højere socioøkonomisk status, i langt højere grad gennemfører behandlingsforløbende, da der foreligger et pres om alkoholstop fra familie, arbejdsgiver mm. Disse er her motivationen til at gennemføre behandlingen. Ligeledes påvises det at patienten med lav socioøkonomisk status og manglende netværk i betydelig højere grad afbryder behandlingen før tid, slet ikke starter denne. Artikel 2 Alcohol attentional bias as a predictor of alcohol abusers treatment outcome af W. Miles Cox, Lee M. Hogan, Marc R. Kristian og Julian H. Race (2002). Universerty of Wales, Bangor, lokaliseret i Drug & Alcohol dependence, nr. 68, Peer-reviewed. Artiklen er et klinisk kontrolleret forsøg, hvor det er forsøgt at afdække alkoholafhængige patienters bias og hvad disse har af indflydelse på deres fortsatte drikkeri, og tidlig udskrivelse af misbrugsbehandling. Der blev udvalgt to grupper af forsøgspersoner, 1 eksperimenterende gruppe Side 13 af 35

som bestod af personer med alkohol misbrug, og 1 kontrolgruppe som bestod af personer uden et misbrug. Ydermere omhandler artiklen positive emotioner og kognitionspsykologi. Dette igennem en emotionel Stroop test. Mennesker der s har et hårdt liv - og hvor det ikke kun er alkoholen der er problemet er i en større risiko for ikke at gennemføre en behandling. Dette pga. manglende motivation, men også fordi jo mere ædru de blev, jo mere begyndte de at huske på alle de negative ting i deres liv. Artikel 3 Psykiatrisk modtagelse, psykiatrisk center københavn - en følge hjem ordning i region hovedstadens psykiatri af Vibe Haff Jørgensen og Kristina Schwartz Heuser(2012). Samt evaluering heraf af overlæge Joachim Knop. Rapporten er et resultat af et følg-hjem projekt, som havde som formål at afdække hvilke af de alkoholafhængige patienter, som har været indlagt mere end 2 gange inden for et år, der kunne have gavn af opfølgning i forbindelse med en udskrivelse og som ikke havde yderligere tilknytning til hospitalspsykiatrien. Inkluderede patienter, var patienter med Alkoholafhængighed, dels patienter med netværk og uden netværk Alkoholafhængighed og personlighedsforstyrrelser Patienter med langvarig misbrug og utilpasset adfærd, uden ambulant tilknytning og uden overskud til at komme ud af denne vanskelige situation og uden netværk. Erfaringer fra projektet viser at patienterne havde stor gavn af tilknytning til en sygeplejerske ved endt indlæggelse. Flere af patienterne der havde haft flere genindlæggelser, som ikke havde job, havde dårlig økonomi havde sparsomt netværk, fik støtte af sygeplejersken til at få ryddet op i disse problematikker. Dette medførte at patienterne havde overskuddet til at fokusere på deres alkoholmisbrug og behandling af dette. Ligeledes havde projektet som formål at sætte fokus på samarbejdet mellem den ambulante behandling og hospitals psykiatrien. Dette gav gode erfaringer, da der her kunne erfaringsudveksles og videreformidles patientforløb. Ligeledes medførte projektet, at patienterne oplevede at de ikke stod alene, og at gabet mellem den rehabiliterende behandling og hospitalspsykiatri blev fyldt ud. Side 14 af 35

3.3 Mit videnskabsteoretiske afsæt Forståelse og forforståelse er to essentielle begreber, som løber som en rød tråd igennem den filosofiske hermeneutik (Dahlager og Fredslund, 2012). Den filosofiske hermeneutik blev af Hans- Georg Gadamer opfattet af, at det forskende subjekt mig ikke kan adskilles fra det udforskede objekt min problemanalyse og opgave heraf. Mine fordomme forforståelse for emnet er således et aktivt element i forståelsen af fænomenet - min problemstilling og empiri (ibid). Forforståelse og fordomme Begrebet fordomme klinger negativt, og bevidner om en holdning til nogen noget, der er bygget på et lavt grundlag og som vi har svært ved at ændre trods fornuftige argumentationer her imod. Fordommes kontrast er fornuft (Dahlager og Fredslund, 2012). Hans Georg Gadamer tog imidlertid begrebet fordomme til nye højder, da han forstod begrebet som en før dom, en forforståelse af et fænomen. Han mente at man ved at have en før forståelse kunne nå frem til en forståelse tættere på det undersøgte. Dette ved at tydeliggøre denne før forståelse (ibid). Ifølge Gadamer er vores forforståelse altid tilstedeværende og en nødvendighed for at kunne forstå. Ligeledes anfægter Gadamer at den objektive videnskab er en utopi og man i forskningen ikke kan sætte sin forforståelse ud af spil (ibid). Han mener endvidere at vi skal forholde os til denne forforståelse, og bringe denne i spil, ved at udarbejde forskningsspørgsmål på baggrund af dette. Interessen for emnet og udarbejdelsen af de før forsknings relateret arbejdsopgaver bygger altså på min forforståelse (ibid). Konsekvensen af sådanne antagelser er, at vi hermed ikke længere kan skelne mellem objekt og subjekt. Forståelse og forforståelse i en forståelsesproces skal deraf anses for en processuel gensidighed, hvor den ene ikke eksisterer uden den anden (ibid). Denne forforståelse har sit ståsted i vores situation og historie, som omfatter vores sociokulturelle status, vores køn, udannelse og vores personlige historie (Dahlager og Fredsted, 2012). Situationen er således det ståsted vi har i en forståelseshandling altså udgangspunktet i forsøget på at forstå (Ibid). Hvor situationen er udgangspunktet, er denne forståelse vores ståsted fra hvor vi ser, og horisonten er rækkevidden for hvad vi ser. Situationen og forforståelsen er hermed tilsammen grundlaget for, hvordan vores horisont ser ud (Ibid). Side 15 af 35

Horisonten er heraf den rækkevidde vores forståelse rummer. Ved at have en snæver horisont, ses kun det der er lige for, hvor en bred horisont rummer det at kunne se ud over det der er lige for. Hermed ses det anskuet i en større sammenhæng (Dahlager og Fredsted, 2012). Forståelse skal heraf ses som mødet mellem to horisonter, hvor man sætter sig ind i den andens horisontielle forståelse altså i den andens sted. Dette kaldes en horisontsammensmeltning (ibid). I praksis vil dette betyde at jeg forsøger at forstå empirien ud fra dennes forståelse og horisont. Ved dette sammensmelter jeg min horisont med empiriens, og heraf opstår en større forståelse samt en horisont udvidelse fra min side (Fredslund og Dahlager, 2012). 3.4 Teorivalg Jeg vælger at benytte den amerikanske sygeplejerske og teoretiker Joyce Travelbee. Da hun i sin eksistentielle forståelse af mennesket, fokuserer på hvad et menneske er, dets betydning og hvad der sker med mennesker i sygeplejen. Dette er valgt på baggrund af min problemformulering, som fokuserer på hvorledes vi kan styrke patientens håb i en s umiddelbar håbløs situation. Travelbee (2010) beskriver håbet og dets oprindelse, og hvordan sygeplejersken kan forholde sig til dette. Hvilket må anses for at være nødvendigt at tydeliggøre, i forståelsen af patienten og dennes modtand (Travelbee, 2010). Foruden Travelbee(2010), anvendes den amerikanske sociolog Aaron Antonovsky og hans teori om oplevelse af sammenhæng. Denne omhandler hvorledes vi mestrer livsbegivenheder og stressore på baggrund af det levede liv. Begrebet oplevelse af sammenhæng har med tre underliggende delkomponenter meningsfuldhed, begribelighed og håndterbarhed et salutogenetisk perspektiv. Her fokuseres der på sundhedsfremme frem for den mere traditionelle patogenetiske tankegang, som fokuserer på sygdommen. Dette vælges ligeledes på baggrund af problemfeltet, hvor der fokuseres på hvordan den alkoholafhængige patient kan mestre egen situation. Dette giver heraf et indblik i patientens ressourcer og dennes forståelse for egen situation (Antonovsky, 2000). Ligeledes arbejder både Travelbee (2010) og Antonovsky (2000)med begreber, der bygger på en eksistentiel forståelse for mennesket, som stemmer godt overens med den recovery orienterede proces. Som følge deraf, vil begge teorier underbygges af den norske psykiatriske sygeplejerske og professor Jan kåre Hummelvolls grundlæggende forståelse af recovery samt hans 9 hjørne stene (Hummelvoll, 2012). Side 16 af 35

Joyce Travelbee Håb og Håbløshed Ifølge Travelbee (2010) skal mennesket anses som værende uerstatteligt, et enestående individ og på samme tid et menneske lig et hvert andet menneske, hvor fælles for os alle er lidelse, tab og sygdom. Dog adskiller vi os fra hinanden igennem vores oplevelser af fænomener, da disse spejles i vores erfaringer og oplevelser. Fænomenerne er altså grundvilkåret idet, at leve. Vores oplevelse og opfattelse af disse fænomener står vi med alene, og vores levede liv og erfaringer medfører hvorledes vi forholder os til disse fænomener (Travelbee, 2010). Travelbees (2010) håbs begreb knytter sig ligeledes til de levede livserfaringer, hvor håb udspringer af et forhold mellem tillid og mistillid. Fra barnsben lærer vi tilliden, hvis omgivelserne er til stede for at dette kan lade sig gøre. Tillid er ifølge Travelbee en viden om at hjælpen kommer hvis behovet er der. Denne viden udspringer håbet af. Håbet om at der er hjælp at hente, hvis der er brug for den. Tillid og håb er således i et forhold, hvor det kræves at der stoles på, at dette kan lade sig gøre. Hvis menneskets erfaringer fortæller ham at hjælpen er at hente, må dette derfor skyldes tidligere erfaringer, hvor behovet for hjælp er blevet imødekommet. Håbet er altså derfor forventningen, som udspringer af personlige erfaringer (ibid). Håb er ligeledes tæt knyttet til en afhængighed af andre. Denne afhængighed kan for nogen være utrolig svær at forholde sig til. Dette mener Travelbee (2010) kan hænge sammen med, at man i vores kultur tendenserer til at mene at afhængighed er en byrde. Vi lever således med et ønske om at være uafhængige og når vores ressourcer ikke slår til og der er brug for hjælp udefra, vil vi være afhængige at denne hjælp kommer (ibid). Denne modstand kan ifølge Travelbee (2010) skyldes en manglende tillid til om hjælpen vil komme, et forsvar mod at blive afvist. Denne mistillid og håbløshed skyldes ligeledes de resultater af de levede erfaringer. Ifølge Travelbee fødes alle som håbefulde mennesker, hvordan vi derfra føler håbløshed skyldes altså et forhold hvor hjælpen ikke er kommet, i en situation hvor behovet har været der. En mistillid er hermed skabt og mennesket vil ikke kunne overskue hvilke muligheder og alternativer der ligger foran ham hende. Heraf vil mennesket ikke være i stand til at håbe på ændring af deres situation. Situationen synes håbløs (ibid). Håb er i Travelbees (2010) øjemed fremtidsorienteret og fordrer forandring. Ønsket om at ændre sin situation til noget bedre med de valg, der ligger foran en. Selvom en situation synes at have ringe Side 17 af 35

muligheder vil det, at tage en beslutning, der fordrer en anden forandring, medføre at mennesket vil opleve en styrkelse af deres autonomi. Der opnås en kontrol over egen situation. Ligeledes forbindes håb med mod, selvom frygten er til stede er mennesket i stand til at sætte sig ud over dette for at nå sit mål om forandring (Travelbee, 2010) Aaron Antonovsky Oplevelse af sammenhæng Som før nævnt er Antonovsky (2000) stor tilhænger af den salutogenetiske tankegang, hvor der fokuseres på sundhedsfremme frem for sygdommen den patogenetiske tankegang. Den salutogenetiske tankegang bygger ligeledes på hvorfor mennesker er sunde og hvordan de bibeholdes i denne sundhed. Antonovsky er af den mening at vi som mennesker altid er i et kontinuum mellem at være sund usund vi bevæger os mellem disse modpoler gennem hele livet. Således afviser den salutogenetiske tanke klassifikationen om mennesket er syg rask, og ser mennesket som værende i en konstant bevægelighed imellem polerne, der er resultatet af menneskets historik og oplevelse af sammenhæng OAS (Antonovsky, 2000). Ifølge Antonovsky (2000) er mennesket, som ligger mod den sunde pol på kontinuummet, et robust menneske som har været udsat for mange stressore og som har overvundet disse og kommet godt fra dette fysisk og psykisk. Disse mennesker vil ifølge Antonovsky hav en høj grad af OAS. At have en høj grad af OAS bevidner om at man besidder en høj grad af de 3 delkomponenter begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed (ibid). Begribelighed En høj grad af begribelighed består i hvorledes vi i mødet med stimuli, opfatter disse, i det indre ydre miljø, og oplever en kognitiv forståelse, der giver en sammenhæng og orden. Ligeledes vil der her være en forventning om at fremadkommende stimuli, vil have en hvis forståelighed. Ved traumatiske oplevelser som sygdom død, vil dette kunne sætte en i en større sammenhæng og gøres forståelig. Ved en lav grad af begribelighed vil disse stimuli virke kaotiske samt uforklarlige, og ikke kunne sættes i en større sammenhæng (Ibid). Håndterbarhed Består i hvorledes vi har ressourcer til rådighed, til at takle de stimuli som vi udsættes for. Her er der tale om to typer af ressourcer. Enten egne ressourcer, som medvirker til at opnå en kontrol udefra kommende ressourcer, som er en legitim person - en ægtefælde, ven, kollega en gud Side 18 af 35

som er i kontrol. Ved en høj grad af håndterbarhed vil vi ikke føle os som offer for forholdene, da dårlige ting forekommer livet og når disse så sker, vil vi være i stand til at håndtere omstændighederne og rykke os (Antonovsky, 2000). Meningsfuldhed Meningsfuldhed er motivationselementet i de tre komponenter i OAS. Her vil der være områder i vores liv, der har stor betydning og giver os følelsesmæssig og kognitiv mening. Dette giver en motivation til at kæmpe og engagere os i foranliggende udfordringer (ibid). Antonovsky (2000) mener at de tre komponenter; Begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, er tre uadskillelige komponenter, som delvis og til sammen udgør vores eksistentielle erfaring. Dette er n læreproces som udgør, hvordan vi fremadrettet mestrer nye stressore læreprocesser. Herudover mener han at mennesket skal støttes, til på bedste vis, at mestre disse processer, så en højere grad af oplevelse af sammenhæng forekommer, og mennesket på sigt selv kan benytte de nye ressourcer i deres delkomponenter, til at mestre stressore som vil opstå fremadrettet (Ibid). Hummelvoll og sygepleje patientfællesskabet Jan Kåre Hummelvoll er psykiatrisk sygeplejerske og doktor i folkesundhedsvidenskab. Hans tilgang til sygeplejefaget er af fænomenologisk og eksistentiel karakter. Hvor patientens erfaringer med egen lidelse står først og er vigtigst i behandlingen (Hummelvoll, 2012). Ligeledes mener Hummelvoll (2012) at psykiatrisk sygepleje må bero sig på sygepleje patientfællesskabet. I dette fællesskab forsøges der at klarlægge patientens problemstillinger og årsagerne til at disse opstod og deres betydning for at bevæge sig fremad. For at finde nye måder at forholde sig til dem, for heraf i et samarbejde at vurdere resultaterne og deres nye vinkel (Ibid). Dette samarbejde gør hermed at sygeplejens praksis tager udgangspunkt i patientens perspektiv og mål (Ibid). Hummelvoll (2012) benytter endvidere argumentet for hvorfor han benytter begrebet sygepleje patient fællesskabet, og ikke forholdet som oftest er nævnt i sygepleje kontekst. Dette er bevidst valgt, da han er af den mening at fællesskabet er motiveret ud fra et eksistentielt grundsyn, hvor der lægges vægt på mødet mellem to mennesker frem for rollefordelingen. Dette på baggrund af at mødet mellem to mennesker fordrer mulighed for fælles oplevelser, hvor parterne er ligeværdige(ibid). Dette uden at se bort fra forholdet mellem den ene part søger at hjælpe og den anden er til for at hjælpe. Heraf forklarer Hummelvoll (2012) sygepleje patientfællesskabet som det terapeutiske forhold, som opstår ved patientens behov for hjælp og sygeplejerskens hjælpende funktion, hvor der opstår et arbejdsfællesskab, der har den hensigt hensigt at patienten opnår en Side 19 af 35

større selvindsigt og forståelse til at kunne mestre egen situation(hummelvoll, 2012). Ligeledes mener Hummelvoll (2012) at denne alliance kan blive betydningsfuld, da den kan råde bod på nogle af de følelser som patienterne sidder med. Dette kunne være isolation, ensomhed og hjælpeløshed. I sådan en relation og alliance mener Hummelvoll (2012), at sygeplejersken kan stå patienten bi, så disse ikke føler sig alene. Heraf opstår der ny energi til at komme igennem deres situation og nysgerrighed til at finde nye mestringsstrategier (Ibid). Dette sygepleje patientfællesskab, hviler på 9 hjørnestene som til sammen danner grundlaget for en god alliance. De 9 hjørne stene er; Ligeværdighed, Møde/nærvær, Selvagtelse/ Signifikans, mål, mening og værdiafklaring, ansvar og valg, skyld og soning, åbenhed og indsigt, konformitet versus oprør og håbet (Ibid). Side 20 af 35