Ansøgningsskema til generel godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier Praktiske oplysninger Ansøgningsskemaet sendes via www.borger.dk til: Socialtilsyn Øst 4300 Holbæk Godkendelse af plejefamilier, som bor i socialtilsynskommunen, skal foretages af et af de øvrige socialtilsyn. Kontakt socialtilsynet i din region, hvis du er i tvivl om, hvem der skal behandle ansøgningen. Uddrag af 5 i lov om socialtilsyn 1 : Socialtilsynet træffer efter ansøgning afgørelse om godkendelse som generelt egnet af sociale tilbud m.v., jf. 4, på baggrund af en vurdering af, om tilbuddet samlet set opfylder betingelserne for godkendelsen, jf. 6 og 12-18. Plejefamilier skal fra 1. januar 2014 registreres på Tilbudsportalen for at indgå i den kommunale forsyning. Ansøgningsskemaet indeholder en række oplysninger, som hvis plejefamilien bliver godkendt bliver synlige på Tilbudsportalen. Disse oplysninger er i ansøgningsskemaet markeret med *. Personfølsomme oplysninger som fx adresse og telefonnummer bliver udelukkende tilgængelige for sagsbehandlere fra de visiterende kommuner. De får med en særlig adgangskode adgang til at søge matchningsoplysninger. Ansøgningsskemaet skal udfyldes elektronisk, sidste side skal underskrives med digital signatur eller i hånden. Læs mere om socialtilsynet, godkendelse og driftsorienteret tilsyn med plejefamilier på Socialtilsyn Østs hjemmeside: www.socialtilsynost.dk Ansøgning om godkendelse Plejefamilie (Servicelovens 2 66, stk. 1, nr. 1) Fuldtidsplejefamilie, hvor barnet bor hos familien hele tiden. Kommunal plejefamilie (Servicelovens 66, stk. 1, nr. 2) En plejefamilie, hvor plejeforældrene har særlige kompetencer eller erfaring. Aflastningsfamilie (Servicelovens 66, stk. 1, nr. 1) Plejefamilie, som tager imod barnet i weekender, ferier eller hverdage. 1 Lovbekendtgørelse nr. 124 af 12/2/2016 som ændret ved lov nr. 647 af 8/6/2016 2 Lovbekendtgørelse nr. 1284 af 17/11/2015 med senere ændringer Side 1 af 8
Ansøger 1 Fulde navn: *Adresse, postnr. og by: *Køn M/K: CPR-nr.: *Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen Telefonnummer: Erhverv, arbejdssted: Erhvervserfaring: Vedlæg CV og evt. dokumentation for relevante kompetencer E-mail: Ugentlig arbejdstid: *Uddannelsesbaggrund: Ansøger 2 Fulde navn: *Adresse, postnr. og by: *Køn M/K: CPR-nr.: *Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen Telefonnummer: Erhverv, arbejdssted: Erhvervserfaring: Vedlæg CV og evt. dokumentation for relevante kompetencer E-mail: Ugentlig arbejdstid: *Uddannelsesbaggrund: Civilstand Gift Samboende i ægteskabslignende forhold Registreret partnerskab Enlig Andet (Fx hvis ansøgere ikke er samlevende) Samlivets varighed: Evt. bemærkning: Side 2 af 8
Kontaktoplysninger (fremgår af Tilbudsportalen) * *Telefonnummer: *E-mail: Kontaktoplysningerne vil være de kontaktoplysninger, som kommunale sagsbehandlere via login har adgang til og kan benytte til at kontakte jer. Hjemmeboende og udeboende børn Hjemmeboende egne børn: Udeboende egne børn: Side 3 af 8
Evt. øvrige medlemmer af husstanden Navn Fødselsdato: Relation: Navn Fødselsdato: Relation: Fritidsinteresser *Ansøger 1 Fritidsinteresser: *Ansøger 2 Fritidsinteresser: *Fælles interesser: *Børns interesser: Boligforhold m.v. *Fysiske rammer: Hus Lejlighed Fritidslandbrug Landbrug (Sæt X i feltet) *Beskriv fysiske rammer: *Er der værelse til rådighed for plejebarn: (Sæt X i feltet) Handicaptilgængelighed: F.eks. kørestolsbrugere Boligens størrelse (m2): Værelsets størrelse (m2): Værelsets beliggenhed: F.eks. stueplan Side 4 af 8
*Beskriv boligens beliggenhed: *Beliggenhed: Byzone Landzone *Er der dyr i husstanden? (Sæt X i feltet) (Sæt X i feltet). Evt. faciliteter og muligheder for at medbringe kæledyr? Hvilke: Hvis hund, hvilke race: Øvrige faciliteter på matriklen? F.eks værksted, skov mv. Ansøgeres motivation for at blive plejefamilie og evt. overvejelser i forhold til målgruppe Ansøgeres erfaring Beskriv erfaring med familieplejeområdet eller børn og ungeområdet: *Beskriv erfaring med anbringelse og døgnaflastning: Skriv blandt andet antal års erfaring. Evt. anden relevant erfaring: Side 5 af 8
Ved tidligere godkendelse som plejefamilie, beskriv kommune, periode og målgruppe og baggrund for ophør: Helbred Udfyldes af begge ansøgere. Er der nogen i husstanden, som har fysiske eller psykiske helbredsproblemer? Beskriv hvilke: Egne børn: Er der nogen i husstanden, som modtager aktuel behandling eller får medicin? Beskriv, hvilke former for behandling og medicin: Har I, i forbindelse med egne børn været i kontakt med Børn & Unge forvaltningen eller PPR Hvornår / år: Rygning: Er der rygere i husstanden? (Sæt X i feltet). Hvis ja, hvor i hjemmet ryges og hvor meget? Side 6 af 8
Helbred Alkohol: Hvor mange genstande indtages om ugen? Rusmidler: Bliver der indtaget stoffer, som virker beroligende eller opkvikkende? 0-7 genstande 8-14 genstande 15-21 genstande Mere end 21 genstande (Sæt X i feltet) Hvis ja, beskriv hvilke: 0-7 genstande 8-14 genstande 15-21 genstande Mere end 21 genstande (Sæt X i feltet) Hvis ja, beskriv hvilke: Kørekort Kopi af kørekort er vedlægges: Har ikke kørekort Har ikke kørekort Økonomi For begge ansøgere vedlægges kopi af seneste årsopgørelse: Log ind på www.skat.dk (tast selv) For begge ansøgere vedlægges budgetskema Af budgetskemaet skal fremgå samtlige faste udgifter. For ansøgere med selvstændig virksomhed vedlægges sidst godkendte årsregnskab Side 7 af 8
Samtykke til offentliggørelse af oplysninger på Tilbudsportalen - Samtykke til offentliggørelse af oplysninger er en forudsætning for godkendelse. Ansøger giver samtykke til at oplysninger markeret med * i ansøgningsskemaet må offentliggøres på Tilbudsportalen. Underskrift Undertegnede erklærer herved på tro og love ægtheden af de opgivne oplysninger Dato og underskrift: Information om samtykkeerklæringer I forbindelse med ansøgning om godkendelse som plejefamilier vil socialtilsynet have behov for en række yderligere oplysninger om ansøgerne, som ikke indgår i ansøgningsskemaet. Disse oplysninger indgår i vurderingen af, hvorvidt ansøgerne kan godkendes som plejefamilie, og omfatter fx børne- og straffeattester. Tilladelse til indhentning af oplysninger gives gennem en samtykkeerklæring, som socialtilsynet vil bede jer om at udfylde. Side 8 af 8