Akut compartment syndrom Søren Kold Aalborg Sygehus
Compartment syndrom Epidemiologi Diagnostik Behandling
Compartment syndrom Tilstand, hvor øget tryk indenfor et begrænset rum (muskel compartment) fører til reduceret perfusion og funktion af væv Reduktion af compartment størrelse stram gips / bandage kirurgisk lejring (afklemning ± elevation) pneumatiske antishock bukser Øget indhold i compartment blødning fraktur / bløddelskontusion / hæmofili / antikoagulation ødem post-iskæmisk (a-ruptur / reperfusion) direkte væske A-skopi tibia kondyl fraktur / sprøjtelæsion
Incidens
Symptomer (5 p) 1. Pain ude af proportion (forsigtig med smertestillende, smerteblok, smertekateter) 2. Pain ved passiv stræk afhængig af involveret muskelloge 3. Paraesthesia 4. Paralysis 5. Pulses present!!!
Komplikationer Korreleret til forløbet tid inden fasciotomi Neurologiske deficit Muskel nekrose Iskæmisk kontraktur Infektion Forsinket fraktur heling Amputation Akut nyre-svigt p.gr.a myoglobinuri Acidose og hyperkaliæmi => kardielle arytmier Død
Diagnostik Klinisk
Diagnostik Klinisk Evt. tryk-måling: indikation for fasciotomi P absolut : > 30 mmhg eller 40 mmhg? ΔP = P diastolisk P væv : < 30 mmhg?
Compartment monitoring in tibial fractures. The pressure threshold for decompression. M.M. McQueen and C.M.Court-Brown JBJS(B): 1996; 78-B: 99-104
Hypotese Hvis tærsklen for fasciotomi sættes ved: ΔP (P diastolisk P væv) < 30 mmhg vil der udføres sufficient antal fasciotomier McQueen and Court-Brown, JBJS(B) 1996
Prospektivt studium 116 patienter med tibia diafyse fraktur 90: marvsøm 15: extern fixation 7: gips 4: skinne og skruer Kontinuerlig tryk-måling: Præ-operativt til 24 timer post-operativt eller længere ved behov Anterior compartment (niveau i forhold til fraktur ikke nævnt) P absolut samt ΔP ΔP < 30 mmhg => fasciotomi (4 compartments) Minimum follow-up: 6 months Komplikationer relateret til compartment syndrom McQueen and Court-Brown, JBJS(B) 1996
Resultater 3 ud af 116 med ΔP < 30 mmhg => fasciotomi hos 2,6% (sv.t. tidligere serier: ikke overdiagnosticeret) Ingen sequelae efter compartment syndrom hos 116 ud af 116: ikke underdiagnosticeret Maximale P absolotut som ikke medførte fasciotomi: 55 mmhg Fasciotomi ved 1 symptomfri patient som havde ΔP < 30 mmhg Tærskel for fasciotomi: P absolut : 30 mmhg: => 50/116 (43%) unødvendig fasciotomi P absolut : 40 mmhg: => 27/116 (23%) unødvendig fasciotomi McQueen and Court-Brown, JBJS(B) 1996
Rekommendationer Kontinuerlig tryk-måling ΔP: ingen behandling ΔP : fortsat monitorering ΔP til < 30 mm Hg: fasciotomi McQueen and Court-Brown, JBJS(B) 1996
Rekommendationer Kontinuerlig tryk-måling ΔP: ingen behandling ΔP : fortsat monitorering ΔP til < 30 mm Hg: fasciotomi Begrænsninger Tibia diafyse fraktur Anterior compartment på crus McQueen and Court-Brown, JBJS(B) 1996
Tryk-måling Hvis i tvivl: fasciotomér fremfor tryk-monitorering Kontinuerlig tryk-monitorering? Nej, ikke ved den bevidsthedsklare patient (1, 2, 3) Ved den bevidsthedspåvirkede patient: Fasciotomi: ΔP = P diastolisk P væv : < 30 mmhg (4) 1) Harris, J Trauma 2009, 2) Al-Dadda, Injury 2008, 3) Giannoudis, Injury 2009 4) McQueen JBJS(B) 1996
Tryk-måling Hvor skal monitoreres? Så tæt på traume lokalisation som muligt inden for 5 cm fra fraktur, men ikke lige over eller skabe forbindelse med fraktur (undgå at omdanne fraktur til åben fraktur)
Behandling Genskabe normalt BT i hypotensive patient Fjernelse af bandager Ekstremitet ved hjerte-niveau Oxygen Akut fasciotomi
Først fasciotomi Uforsørget fraktur og compartment syndrom Herefter stabilisering af fraktur Marvsømning øger temporært ICP, men er ikke risiko-faktor for compartment Ingen forskel i ICP ved marvsømning med eller uden reaming
Crus Double incision, four-compartment fasciotomy Lange hud-incisioner Lateral incision: anterior og lateral compartment Medial incision: posteriore (superficielle og dybe) compartments Single incision, four-compartment fasciotomy
Crus 20
CRUS 2 CM 1 2 CM
NB.: Afstand mellem de to hud-incisioner 2 CM 1 2 CM
Fod
Overekstremitet Dorsalt Volart Superficiel Profund
Efter fasciotomi Åben med sugende forbinding 24 48 timer: second look VAC og traktion af hud Ofte nødvendigt med split-skin, især lateralt
Substanstab af bløddele Prøv VAC og split-skin langvarig øget risiko for infektion / non-union Tidlig kontakt til plastik-kirurg transformationslap (små defekter) fri lap (gracilis, latissimus dorsi)
Konklusion Compartment syndrom Akut førlighedstruende tilstand Diagnostik: Klinisk, evt. suppleret med tryk-måling Akut fasciotomi også ved tvivl