Specialeansøgning til Sundhedsstyrelsens specialeplan Speciale: Intern medicin: Gastroenterologi og hepatologi Region/privat udbyder: Region Syddanmark Dato: 8. januar 2016 Der henvises til Sundhedsstyrelsens publikation Specialeplanlægning begreber, principper og krav, som er tilgængelig på Sundhedsstyrelsens hjemmeside for yderligere oplysninger. 1
1. Indholdsfortegnelse 1 Indholdsfortegnelse 2 2 Generelle overvejelser i forhold til specialet 3 2.1 Indledende overordnet redegørelse for implementeringen af specialevejledningen hos ansøger 3 2.2 Beskrivelse af den planlagte organisering af 3 akutområdet i forhold til specialet 3 2.3 Beskrivelse af sammenhængen i specialet på tværs af funktionsniveauer og sygehusmatrikler 3 2.4 Beskrivelse af sammenhængen til andre specialer 4 2.5 Implementering 4 2.6 Udvikling og fremtidsplaner 4 3 Specialets hovedfunktionsniveau 6 3.1 Overordnet beskrivelse af den planlagte organisering af hovedfunktionerne i specialet 6 3.2 Overordnet beskrivelse af opfyldelsen af anbefalinger til varetagelsen af hovedfunktioner i specialet 6 3.3 Andre oplysninger vedr. hovedfunktioner i specialet 6 4 Specialets regionsfunktionsniveau 7 4.1 Kort redegørelse for varetagelsen af regionsfunktioner som regionen/det private sygehus allerede er godkendt til, og som ønskes genansøgt 7 4.2 Beskrivelse af den planlagte organisering af regionsfunktionerne i specialet 7 4.3 Matrikelspecifik beskrivelse af opfyldelse af krav til varetagelsen af regionsfunktioner i specialet 7 4.4 Formaliseret samarbejde 9 4.5 Udefunktioner 9 4.6 Andre oplysninger vedr. regionsfunktioner i specialet 10 5 Specialets højtspecialiserede niveau 11 5.1 Kort redegørelse for varetagelsen af højtspecialiserede funktioner som regionen/det private sygehus allerede er godkendt til, og som ønskes genansøgt 11 5.2 Beskrivelse af den planlagte organisering af højtspecialiserede funktioner i specialet 11 5.3 Matrikelspecifik beskrivelse af opfyldelse af krav til varetagelsen af højtspecialiserede funktioner i specialet 12 5.4 Formaliseret samarbejde 14 5.5 Udefunktioner 15 5.6 Andre oplysninger vedr. højtspecialiserede funktioner i specialet 15 2
2. Generelle overvejelser i forhold til specialet 2.1 Indledende overordnet redegørelse for implementeringen af specialevejledningen hos ansøger Der efterspørges en kort redegørelse for, hvordan specialevejledningen, på tværs af hovedfunktionsniveau, regions- og højtspecialiseret niveau, er implementeret i regionen/på det private sygehus, herunder eventuelle udfordringer (kun relevant hvis regionen/ det private sygehus allerede er godkendt til varetagelse af specialfunktioner i specialet) Specialet har aktiviteter på hovedfunktionsniveau på Odense Universitetshospital (Odense og Svendborg), Sygehus Lillebælt (Vejle Sygehus og Kolding Sygehus), Sydvestjysk Sygehus Esbjerg og Sygehus Sønderjylland Aabenraa. Hovedparten af specialets patienter varetages på hovedfunktionsniveau. OUH Odense Universitetshospital varetager alle regionsfunktioner og de fleste højt specialiserede funktioner. Kolding Sygehus er desuden godkendt til varetagelse af regionsfunktion vedr. Hepatitis B og C. Specialeplanen er fuld implementeret. Det planlægges, at specialet gastroenterologi og hepatologi på Sygehus Lillebælt samles på Gastromedicinsk Center på Kolding Sygehus, forventeligt med udgangen af 2016. Regionsfunktionen Autoimmune leversygdomme, der responderer på standardbehandling og er uden komplikationer søges i denne specialeplansansøgning på Vejle Sygehus, men det må forventes, at Region Syddanmark inden for kort tid vil ansøge om flytning af funktionen til Kolding Sygehus. 2.2 Beskrivelse af den planlagte organisering af akutområdet i forhold til specialet Der efterspørges en beskrivelse af, hvordan organiseringen af akutområdet overordnet opfylder anbefalinger og krav i denne specialevejledning Den overordnede organisering af specialet følger implementeringen af regionens akutplan. Der er intern medicin: gastroenterologi og hepatologi på alle sygehuse med Fælles Akut Modtagelse samt på Vejle Sygehus. På alle FAM i Region Syddanmark er der krav om intern medicinsk tilstedeværelsesvagt hele døgnet, året rundt. Der vil således være mulighed for umiddelbar assistance fra speciallæge i et af de intern medicinske specialer. Det samme gælder på Vejle Sygehus. Der er mulighed for assistance fra speciallæge i intern medicin: gastroenterologi og hepatologi med henblik på telefonisk rådgivning om diagnostik, behandling og evt. visitation til en afdeling på regions- eller højt specialiseret niveau. 2.3 Beskrivelse af sammenhængen i specialet på tværs af funktionsniveauer og sygehusmatrikler 3
Der efterspørges en beskrivelse af, hvordan patientforløb organiseres på tværs af funktionsniveauer, herunder organiseringen af behandling på tværs af sygehusmatrikler i regionen. Alle specialiserede funktioner er udelukkende placeret på OUH Odense Universitetshospital, fraset regionsfunktionen autoimmune leversygdomme, der tillige ønskes varetaget på Esbjerg og Vejle Sygehuse. Giver en påbegyndt behandling på hovedfunktionsniveau begrundet mistanke om, at patientens sygdom skal behandles på regions- eller højt specialiseret niveau, henvises patienten dertil. 2.4 Beskrivelse af sammenhængen til andre specialer Der efterspørges beskrivelse af, hvordan samarbejdet med andre relevante specialer er sikret/sikres fremadrettet med særligt fokus på specialer på forskellige matrikler Specialet på de nævnte sygehuse har et tæt samarbejde med de øvrige intern medicinske specialer og med kirurgi. På sygehusene uden for OUH er specialet placeret i sammenhæng med bred intern medicinsk afdeling med fælles vagt. Der er desuden kirurgi på alle de matrikler, hvor der er gastroenterologi (Odense, Svendborg, Vejle, Kolding, Esbjerg og Aabenraa). Der samarbejdes desuden med diagnostisk radiologi, diætister, klinisk fysiologi og nuklearmedicin samt patologisk anatomi og cytologi. På alle sygehuse med Fælles Akut Modtagelse er der adgang til intensiv terapi minimum niveau 2. 2.5 Implementering Der efterspørges en detaljeret plan for implementering af de specialfunktioner i specialeansøgningen, som ikke aktuelt varetages, men som ønskes varetaget, herunder en præcis angivelse af tidshorisont (måned/år). OUH Odense Universitetshospital ansøger om alle regionsfunktioner og 14 højt specialiserede funktioner. Disse funktioner har alle været varetaget i gældende specialeplan, og kan derfor implementeres umiddelbart efter godkendelse. Der ansøges desuden om regionsfunktionen Autoimmune leversygdomme, der responderer på standardbehandling og er uden komplikationer på Vejle og Esbjerg Sygehuse. Funktionen har tidligere kunnet varetages på hovedfunktionsniveau og har været varetaget på begge afdelinger. De relevante kompetencer mm. er derfor allerede til stede på afdelingerne, og funktionen vil derfor kunne implementeres umiddelbart efter godkendelse. 2.6 Udvikling og fremtidsplaner 4
Der efterspørges overvejelser over den fremadrettede udvikling af specialet i regionen/på privathospitalet med fokus på organisatoriske overvejelser, planer om nybyggeri, faglige satsningsområder og lign. Det planlægges, at der oprettes et Gastromedicinsk Center på Kolding Sygehus, som samler den gastromedicinske ekspertise for Vejle og Kolding Sygehuse. Den overordnede organisering af specialet tilstræber at imødekomme den forventede fremadrettede udvikling, med stigende aktivitet inden for specialet og deraf følgende øget behov for behandling under indlæggelse: Aktivitetsstigningen skyldes dels øget prævalens af flere af de sygdomme, der behandles i specialet, dels øgede behandlingsmuligheder. Prævalensen af neuroendokrine tumorer er stigende, antageligt pga. forbedret diagnostik. Der ses ligeledes stigende prævalens af patienter med tarmsvigt med behov for parenteral ernæring. Denne patientgruppe er ressourcekrævende. Ift. inflammatorisk tarmsygdom er prævalensen også stigende, ligesom behandlingsmulighederne forbedres i form af nye biologiske lægemidler. Patienter med akut og kronisk pancreatitis vil i stigende omfang blive behandlet i medicinsk gastroenterologisk regi i stedet for i kirurgisk regi. Ift. patienter med leversygdom ses forbedrede medicinske behandlingsmuligheder for hepatocellulære carcinomer, cirrose og hepatisk encephalopati. Kronisk viral hepatitis er mere udbredt end tidligere antaget, og inden for specialet sker en øget anvendelse af antiviral terapi, hvor bedre behandlingstilbud har muliggjort helbredelse af infektionen. Alligevel vil prævalensen af virus-hepatitis betinget cirrose stige i de kommende årtier. Behovet for endoskopiske procedurer er stigende pga. flere henvisninger fra almen praksis med funktionelle mave-tarm-lidelser, øget diagnostik af esofageal reflukssygdom og screening for tyk- og endetarmskræft. Intern medicin: gastroenterologi og hepatologi omfatter desuden udredning og behandling af kræft i mavetarmkanalen, hvortil der er indført pakkeforløb. 5
3 Specialets hovedfunktionsniveau NB! Der skal ikke ansøges om varetagelse af hovedfunktioner indenfor specialet, men varetagelsen af hovedfunktionsniveauet ønskes beskrevet nedenfor. 3.1 Overordnet beskrivelse af den planlagte organisering af hovedfunktionerne i specialet Der efterspørges bl.a. en beskrivelse af varetagelsen af hovedfunktionsniveauet i specialet, herunder på hvilke sygehusmatrikler hovedfunktionerne varetages. Specialet har i øjeblikket aktiviteter på sygehusmatriklerne Odense Universitetshospital, Svendborg Sygehus, Vejle Sygehus, Kolding Sygehus, Esbjerg Sygehus og Aabenraa Sygehus. 3.2 Overordnet beskrivelse af opfyldelsen af anbefalinger til varetagelsen af hovedfunktioner i specialet Beskrivelsen bør tage udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger i specialevejledningen. Specialet på de nævnte sygehuse/matrikler opfylder kravene til varetagelse af hovedfunktionerne i henhold til specialevejledningen for gastroenterologi og hepatologi. I Svendborg, Vejle, Kolding og Esbjerg er gastroenterologien en del af de intern medicinske afdelinger med fælles vagt. I Aabenraa er specialet placeret i Organmedicinsk Klinik under Organcenteret sammen med Organkirurgisk Klinik. Der er på alle matrikler mulighed for at få fat i speciallæge eller læge i slutningen af hoveduddannelsen inden for ét af de intern medicinske specialer umiddelbart. Samarbejdet med øvrige specialer er beskrevet ovenfor. 3.3 Andre oplysninger vedr. hovedfunktioner i specialet Såfremt regionen/privathospitalet har yderligere oplysninger eller bemærkninger, kan de anføres her. Hvad angår optageområdet for Odense Universitetshospital (Odense og Svendborg) indlægges alle patienter med øvre gastrointestinal blødning på matriklen i Odense. 6
4 Specialets regionsfunktionsniveau 4.1 Kort redegørelse for varetagelsen af regionsfunktioner som regionen/det private sygehus allerede er godkendt til, og som ønskes genansøgt Der efterspørges en redegørelse for, hvordan regionsfunktioner i specialevejledningen er implementeret i regionen/på det private sygehus (kun relevant hvis regionen/ det private sygehus allerede er godkendt) Alle regionsfunktioner i gældende specialeplan er implementeret og varetages på OUH Odense Universitetshospital. Funktionerne genansøges for så vidt de videreføres i den kommende specialeplan. Funktionen Autoimmune leversygdomme, der responderer på standardbehandling og er uden komplikationer har hidtil været varetaget på hovedfunktionsniveau på såvel Odense Universitetshospital, Vejle Sygehus og Esbjerg Sygehus, og der ansøges om fortsat varetagelse af funktionerne på regionsfunktionsniveau. 4.2 Beskrivelse af den planlagte organisering af regionsfunktionerne i specialet Der efterspørges en beskrivelse af den overordnede organisering og varetagelse af regionsfunktionerne, herunder på hvilke sygehusmatrikler regionsfunktionerne ønskes varetaget og begrundelsen herfor, samt hvis der ansøges for flere sygehusmatrikler, hvordan de ansøgte sygehusmatrikler så vil samarbejde om varetagelsen af regionsfunktionerne. Alle regionsfunktioner ønskes fortsat varetaget på OUH Odense Universitetshospital. Derudover ansøges om varetagelse af regionsfunktion nr. 3 på Vejle og Esbjerg Sygehuse, begrundet i nærheden for patienten, og at de nødvendige kompetencer er til stede. Der er tæt samarbejde mellem afdelingerne, herunder aftaler for, hvornår en patient skal overføres til OUH, hvis standardbehandling svigter. 4.3 Matrikelspecifik beskrivelse af opfyldelse af krav til varetagelsen af regionsfunktioner i specialet Der efterspørges en redegørelse for, hvordan kravene i Sundhedsstyrelsens specialevejledning til varetagelse af regionsfunktioner indenfor specialet opfyldes. Redegørelsen skal ske for hver sygehusmatrikel, som planlægges at varetage regionsfunktioner. Afsnittet skal supplere og uddybe oplysningerne i excel-skemaerne, som indsendes for hver sygehusmatrikel. Alle relevante tal-data og ja/nej-besvarelser indtastes i excel-skemaet, og det beskrives nedenfor, hvorledes det enkelte sygehus samlet set lever op til specialevejledningens krav til varetagelse af specialfunktioner i specialet. 7
Hvis der i det indtastede data i excel-skemaet, er afvigelser fra specialevejledningens krav om varetagelse beskrives det desuden nedenfor. Besvarelse for Odense Universitetshospital (matriklen i Odense): Se desuden beskrivelse af enkelte funktioner under afsnit 4.6 Vagtforhold i specialet, dvs. assistance fra speciallæge i specialet: Afdelingen har etableret døgnvagtfunktion af speciallæge i medicinsk gastroenterologi og hepatologi med mulighed for umiddelbar assistance. Samarbejde med andre specialer, dvs. speciallæge i andre specialer og adgang til faciliteter og udstyr: Specialet driftsmæssigt placeret i mavetarm- og levermedicinsk afdeling S varetages med opfyldelse af alle de i nu gældende specialevejlednings oplistede krav for regionsfunktioner til samarbejdende specialer/funktioner, herunder: Kirurgi med kompetencer og erfaring i: o Behandling af børn o Kolorektal kirurgi o Tyndtarmskirurgi (Crohns sygdom) Gynækologi og obstetrik (gravide med inflammatorisk tarmsygdom). Oftalmologi ved inflammatorisk tarmsygdom. Dermato-venerologi ved inflammatorisk tarmsygdom. Pædiatri. Intern medicin: rheumatologi ved inflammatorisk tarmsygdom. Diagnostisk radiologi med mulighed for MR med henblik på IBD-diagnostik, rektal ultralydsscanning og CT-/MR angiografi. Klinisk biokemi (laboratorium med kompetence i koagulationsanalyser). Alle specialer på relevant specialiseringsniveau findes på samme matrikel. Befolkningsunderlaget for funktionerne er til stede. De ansøgte regionsfunktioner i specialet må ses i forhold til regionens samlede befolkningsunderlag, ligesom det aktuelle underlag for en række af funktionerne herudover omfatter patienter fra øvrige regioner, især fra Region Sjælland. Vedrørende komplicerede tilfælde af inflammatorisk tarmsygdom, herunder patienter, som ikke responderer på standardbehandling varetages denne funktion i tæt samarbejde med kirurgi. Specialerne er til stede på samme matrikel og har fælles retningslinjer og fælles konferencer. Vedrørende antiviral behandling af kronisk hepatitis B og C varetages denne funktion i tæt samarbejde med specialet intern medicin: infektionsmedicin, der koordinerer patientforløbet. Specialerne er til stede på samme matrikel. Vedrørende avancerede endoskopiske procedurer i galdevejene varetages denne funktion i tæt samarbejde med kirurgi. Specialerne er til stede på samme matrikel med fælles endoskopiafsnit. Besvarelse for Vejle Sygehus: På Vejle Sygehus er der fire speciallæger i intern medicin: Gastroenterologi og hepatologi. Heraf er en speciallæge, uddannet i hepatologi, specifikt tilknyttet autoimmune leversygdomme. Derudover er der en overlæge med specialiseret ophold på Hepatologisk Afdeling, Århus Universitetshospital. 8
Endvidere har specialet et velfungerende ambulant set up, hvor der er tilknyttet fire specialsygeplejersker. Der er matrikelspecifikt samarbejde med Biokemisk Afdeling og Radiologisk Afdeling med hensyn til MRCP og ultralyd. Desuden er der patologisk sikring af diagnostikken. Besvarelse for Esbjerg Sygehus: Medicinsk Gastroenterologisk Afsnit har eget ambulatorium med integreret endoskopiafsnit, behandlerstue, observationsafsnit samt eget sengeafsnit (11 senge). Afsnittet har pt. tre speciallæger i intern medicin: gastroenterologi og hepatologi. En fjerde speciallæge forventes. Dertil kommer 2-3 læger i hoveduddannelse. På årsbasis er der ca. 9.000 ambulante besøg, og der fortages ca. 2.500 endoskopiske undersøgelser (gastroskopi, sigmoideoskopi, koloskopi og kapselendoskopi). Der er etableret et tæt samarbejde med Parenkymkirurgisk Afdeling i form af fælles sengeafsnit og fælles ambulatoriefaciliteter. Der tilbydes patientstøtte i form af sygeplejekonsultationer og patientskoler. Afsnittets akutte patienter til indlæggelse modtages via Fælles Akut Modtagelse. Her er der tre vagtlag samt speciallægevagt. Speciallæge i gastroenterologi/hepatologi kan kontaktes telefonisk hele døgnet. Alle støttefunktioner findes på samme matrikel. Afsnittet har garantifunktion for gastroenterologi/hepatologi i Region Syddanmark. Forskning: Den specialeansvarlige overlæge er samtidig Centerleder for Institut for Regional Sundhedsforskning (IRS) Center Sydvestjylland. Et ph.d. studie er netop udgået fra afsnittet, og der er aktuelt et igangværende ph.d.-studium vedrørende hepatisk encefalopati. Afsnittet varetager i gældende specialeplan patienter med ukompliceret primær biliær cirrose, ukompliceret skleroserende kolangitis samt ukompliceret autoimmun hepatitis. Der er veletableret samarbejde om overflytning af patienter, hvor standard behandling svigter, til OUH Odense Universitetshospital, 4.4 Formaliseret samarbejde Såfremt funktioner i specialet søges varetaget i et formaliseret samarbejde med andre sygehusmatrikler i eller uden for regionen, bedes dette beskrevet og præciseret nærmere, herunder hvilke sygehusmatrikler, der indgår i det planlagte formaliserede samarbejde, og hvilke konkrete funktioner, det drejer sig om. Den konkrete aftale om formaliseret samarbejde kan eventuelt vedlægges, men dette er kun et krav, hvis det fremgår specifikt af ansøgningsmaterialets specialevejledning, jf. Sundhedsstyrelsens publikation Specialeplanlægning begreber, principper og krav tilgængelig fra Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Der er ikke formaliseret samarbejde om regionsfunktioner i specialet. 4.5 Udefunktioner Såfremt der planlægges med brug af udefunktioner inden for specialet, skal dette beskrives nærmere, herunder hvilke konkrete funktioner det drejer sig om. 9
Specialet, forankret på Odense Universitetshospital (matriklen i Odense), har fast daglig udefunktion for speciallæger på sygehusmatriklen, Sygehus Sønderjylland, med henblik på at fastholde og udvikle specialets hovedfunktioner på denne matrikel og facilitere fælles patientforløb og behandlingsinstrukser. 4.6 Andre oplysninger vedr. regionsfunktioner i specialet Såfremt regionen/privathospitalet har yderligere oplysninger eller bemærkninger som er særligt relevante for Sundhedsstyrelsens sagsbehandling, kan de anføres her. Der kan fx angives relevant dokumentation for kvalitet i varetagelsen af udvalgte regionsfunktioner, særlig forskningsaktivitet eller lign. Vedr. funktion 1 Komplicerede tilfælde af inflammatorisk tarmsygdom: Afdelingen for medicinske mavetarmsygdomme og leversygdomme Odense Universitetshospital håndterer en stor gruppe af patienter med inflammatorisk tarmsygdom, herunder også de af funktionsbeskrivelsen oplistede komplicerede tilfælde. Der tilbydes vanlige endoskopiske samt avancerede endoskopiske procedurer i diagnostik og behandling af disse forløb. Der er etableret regelmæssige konferencer med pædiatere og kirurger, og der planlægges kliniske konferencer med udenlandske samarbejdspartnere (Beth Israel Hospital, Boston, USA). Afdelingen tilbyder al tilgængelig medicinsk behandling til kronisk inflammatorisk tarmsygdom samt deltager i afprøvning af nye behandlingsprincipper. Fra 1. april 2016 etableres en landsdækkende kvalitetsdatabase til registrering af biologisk behandling af patienter med Crohns sygdom og colitis ulcerosa. Der er i afdelingen en betydelig forskningsaktivitet omkring patofysisologiske mekanismer, der fører til udvikling af kronisk inflammatorisk tarmsygdom; omkring en bedret endoskopisk, radiologisk diagnostik af inflammatorisk tarmsygdom i samarbejde med pædiatrisk og kirurgisk afdeling samt regionshospitaler i Region Syddanmark; omkring afprøvning af medicinske behandlingsmodaliteter ved patienter med svær og behandlingsresistent sygdom; og omkring identifikation af sygdomsmarkører for inflammatorisk tarmsygdom. Vedr. funktion 6 Avancerede endoskopiske procedurer: Udføres ved afdelingen for medicinske mavetarmsygdomme og leversygdomme, Odense Universitetshospital i tæt samarbejde med kirurgisk og radiologisk afdeling. Procedurerne omfatter EUS, MRCP, PTC, SPYGLASS og ESWL. Der er etableret forskningssamarbejde med flere større endoskopiske afdelinger i Danmark (Køge, Ålborg, Hvidovre) vedr. behandlingen af patienter med kronisk pankreatit og komplicerende benigne galdevejsstenoser. I behandlingen af patienter med cholangiocarcinom anvendes den nyeste single-handed-cholangioscopy teknologi (Digital SpyGlass) i et forskningsmæssigt samarbejde med andre danske og udenlandske afdelinger (Karolinska, Stockholm og AMC, Amsterdam). Patienterne kan også som det eneste sted i Norden tilbydes PhotoDynamisk Terapi (PDT), hvor der findes evidens for, at denne modalitet kan øge livslængden. 10
Specialets højtspecialiserede niveau 5.1 Kort redegørelse for varetagelsen af højtspecialiserede funktioner som regionen/det private sygehus allerede er godkendt til, og som ønskes genansøgt Der efterspørges en redegørelse for, hvordan højtspecialiserede funktioner i specialevejledningen er implementeret i regionen/på det private sygehus (kun relevant hvis regionen/ det private sygehus allerede er godkendt) Specialet på Odense Universitetshospital (matriklen i Odense) driftsmæssigt placeret i mavetarm- og levermedicinsk afdeling S - har hidtil varetaget samtlige de i specialevejledningen anførte højtspecialiserede funktioner med undtagelse af levertransplantation, levererstatningsbehandling, anlæggelse af TIPS og centerfunktion for morbus Wilson. 5.2 Beskrivelse af den planlagte organisering af højtspecialiserede funktioner i specialet Der efterspørges en beskrivelse af den overordnede organisering og varetagelse af de højt specialiserede funktioner, herunder på hvilke sygehusmatrikler højt specialiserede funktioner ønskes varetaget og begrundelsen herfor, samt hvis der ansøges for flere sygehusmatrikler, hvordan de ansøgte sygehusmatrikler så vil samarbejde om varetagelsen af de højtspecialiserede funktioner. Der ansøges om, at nedennævnte højt specialiserede funktioner fortsat kan varetages på Odense Universitetshospital, (matriklen i Odense), idet befolkningsunderlaget for funktionerne er til stede, ligesom det til enhver tid er muligt at få umiddelbar assistance af en vagthavende speciallæge i intern medicin: gastroenterologi og hepatologi, og der er et tæt samarbejde med andre relevante specialer på relevant specialiseringsniveau på samme matrikel. 7. Korttarmssyndrom med behov for længerevarende eller permanent parenteral ernæring samt vanskelige malabsorptionstilstande. 9. Udredning og behandling af gastroenterologiske komplikationer til systemisk sklerodermi. 10. Udredning og behandling af akalasi. 12. Neuroendokrine tumorer i mave-tarmkanalen. 13. Sjældne medfødte metaboliske og kolestatiske leversygdomme samt udviklingsanomalier, langvarig og/eller alvorlig toksisk/uafklaret leverpåvirkning, herunder svær hepatisk kløe samt sjældne hepatiske komplikationer til systemisk sygdom. 14. Cirrose med komplikationer, hvor standardbehandling svigter, med henblik på særlig diagnostisk eller behandlingsmæssig indsats, herunder transhepatisk portosystemisk shunt (TIPS) samt cirrose med uafklaret ætiologi. 15. Budd-Chiari, medfødte anomalier og uafklaret trombosering i portalgebetet samt kompliceret blødning. 16. Autoimmun leversygdom med overlapssyndrom eller med suboptimalt respons på standardbehandling. 11
17. Alkoholisk hepatit med dårlig prognose, som ikke er led i terminal leverinsufficiens. 18. Primære tumorer i lever, hvor medicinsk, ablativ eller kirurgisk behandling overvejes. 21. Medicinsk efterbehandling og kontrol af levertransplanterede patienter. 22. Svær akut og kronisk pancreatitis inklusiv endoskopisk behandling. 23. Autoimmun og hereditær pancreatitis. 24. Transfusionskrævende blødning fra mavetarmkanalen med henblik på radiologisk intervention. 5.3 Matrikelspecifik beskrivelse af opfyldelse af krav til varetagelsen af højtspecialiserede funktioner i specialet Der efterspørges en redegørelse for, hvordan kravene i Sundhedsstyrelsens specialevejledning til varetagelse af højtspecialiserede funktioner indenfor specialet opfyldes. Redegørelsen skal ske for hver sygehusmatrikel, som planlægges at varetage højtspecialiserede funktioner. Afsnittet skal supplere og uddybe oplysningerne i excel-skemaerne, som indsendes for hver sygehusmatrikel. Alle relevante tal-data og ja/nej-besvarelser indtastes i excel-skemaet, og det beskrives nedenfor, hvorledes det enkelte sygehus samlet set lever op til specialevejledningens krav til varetagelse af specialfunktioner i specialet. Hvis der i det indtastede data i excel-skemaet, er afvigelser fra specialevejledningens krav om varetagelse beskrives det desuden nedenfor. Besvarelse for Odense Universitetshospital (matriklen i Odense): NB! For uddybende beskrivelser af de enkelte funktioner henvises til afsnit 5.6 De ansøgte højt specialiserede funktioner i specialet må ses i forhold til regionens samlede befolkningsunderlag, ligesom det aktuelle underlag for en række af funktionerne tillige omfatter patienter fra øvrige regioner, især fra Region Sjælland. Afdelingen har 15 speciallæger i intern medicin: gastroenterologi og hepatologi heraf 3 professorer. Dertil kommer 6 læger i hoveduddannelse i specialet. Vagtforhold i specialet, dvs. assistance fra speciallæge i specialet: Afdelingen har etableret døgnvagtfunktion af speciallæge i medicinsk gastroenterologi og hepatologi med mulighed for umiddelbar assistance. Samarbejder Funktion nr. 7: Korttarmssyndrom med behov for længerevarende eller permanent parenteral ernæring samt vanskelige malabsorptionstilstande varetages i tæt samarbejde (inden for samme matrikel) med kirurgi. Funktion nr. 9: Udredning og behandling af gastroenterologiske komplikationer til systemisk sklerodermi varetages i tæt samarbejde (inden for samme matrikel) med intern medicin: reumatologi. Funktion nr. 10: Udredning og behandling af akalasi varetages i et multidisciplinært team (inden for samme matrikel) med kirurgi med fælles retningslinjer og fælles konferencer. Funktion nr. 12: Neuroendokrine tumorer i mave-tarmkanalen varetages i et multidisciplinært team (inden for samme matrikel) med kirurgi, diagnostik radiologi, klinisk fysiologi og nuklearmedicin, og klinisk onkologi med fælles retningslinjer og fælles konferencer. 12
Funktion nr. 18: Primære tumorer i lever, hvor medicinsk, ablativ eller kirurgisk behandling overvejes varetages i et multidisciplinært team (inden for samme matrikel) med kirurgi, diagnostisk radiologi, og klinisk onkologi med fælles retningslinjer og fælles konferencer. Funktion nr. 21: Medicinsk efterbehandling og kontrol af levertransplanterede patienter varetages i et tæt samarbejde med hepatologisk klinik, Rigshospitalet. Funktion nr. 22: Svær akut og kronisk pancreatitis inklusiv endoskopisk behandling varetages i et tæt samarbejde (inden for samme matrikel) med kirurgi. De to specialer har fælles endoskopiafsnit. Funktion nr. 23: Autoimmun og hereditær pancreatitis. Hereditær pancreatitis varetages i tæt samarbejde med klinisk genetik. Funktion nr. 24: Transfusionskrævende blødning fra mavetarmkanalen med henblik på radiologisk intervention varetages i tæt samarbejde på matriklen med diagnostisk radiologi, og kirurgi. Samarbejdende specialer Samarbejdet med andre specialer, dvs. speciallæge i andre specialer og adgang til faciliteter og udstyr omfatter således følgende specialer, der alle er lokaliseret på samme matrikel: Anæstesiologi med intensiv niveau 3. Klinisk fysiologi og nuklearmedicin med erfaring i: Octreotidscintigrafi (endokrine tumorer). Diagnostisk og funktionel PET-CT undersøgelse (tumordiagnostik, leverlidelser). Radionukleidbehandling. Klinisk onkologi. Diagnostisk radiologi med erfaring i: Radiofrekvensablation (RFA) og terapeutisk embolisering (endokrine tumorer). Kemoembolisering af tumorkar. CT-, UL-, og MR baseret kolangiopancreaticografi/mrcp (funktioner involverende galde og pancreas). Blødningsstandsende arteriografiske procedurer (transfusionskrævende blødning. ESWL (funktioner involverende galdeveje og pancreas). CT eller MR med høj opløsning og fremstilling af mesenterialgebetet, portåresystemet og leverens kar i arteriefase og portalvenefase. Erfaring med aflastende procedurer i galdeveje. Endvidere invasiv radiologi med mulighed for: o Superselektiv angiografisk fremstilling af leverens blodkar, evt med hæmostatiske procedurer (coiling). o Perkutan transhepatisk kolangiografi med mulighed for stent, intern/externt dræn, stenfjernelse, herunder i samarbejde med ERCP ( rendez-vous teknik). o Miltembolisering. Kirurgi med erfaring i: Tyndtarmskirurgi (endokrine tumorer). Analinkontinens (para- og tetraplegi). Endoskopisk UL. 13
Komplicerende tarmresektionsfølger og stomiproblemer (korttarmssyndrom og hjemmeparenteral ernæring). Blødningsstandsende procedurer (transfusionskrævende blødning). Leverresektion. Kompliceret galdevejskirurgi. Anden abdominal kirurgi hos patienter med portal hypertension. Radiofrekvensablation (RFA) af tumorer i lever. Intern medicin: endokrinologi (akut og kronisk pancreatitis). Intern medicin: nefrologi (korttarmssyndrom og hjemmeparenteral ernæring, hepatorenale syndromer). Intern medicin: reumatologi og lungemedicin (systemisk sklerodermi). Pædiatri herunder pædiatrisk gastroenterologiske specialfunktioner. Desuden har afdelingen adgang til apotek mph. specielle parenterale ernæringer. For yderligere oplysning om nyetablerede centersamarbejder på OUH henvises til linket http://www.ouh.dk/wm478047 5.4 Formaliseret samarbejde Såfremt funktioner i specialet søges varetaget i et formaliseret samarbejde med andre sygehusmatrikler i eller uden for regionen, bedes dette beskrevet og præciseret nærmere, herunder hvilke sygehusmatrikler, der indgår i det planlagte formaliserede samarbejde, og hvilke konkrete funktioner, det drejer sig om. Den konkrete aftale om formaliseret samarbejde kan eventuelt vedlægges, men dette er kun et krav, hvis det fremgår specifikt af ansøgningsmaterialets specialevejledning, jf. Sundhedsstyrelsens publikation Specialeplanlægning begreber, principper og krav tilgængelig fra Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Følgende funktioner har i den nugældende specialeplan været varetaget i et formaliseret samarbejde med hepatologisk klinik, Rigshospitalet: 13. Sjældne medfødte metaboliske og kolestatiske leversygdomme samt udviklingsanomalier, langvarig og/eller alvorlig toksisk/uafklaret leverpåvirkning, herunder svær hepatisk kløe samt sjældne hepatiske komplikationer til systemisk sygdom. 14. Cirrose med komplikationer, hvor standardbehandling svigter, med henblik på særlig diagnostisk eller behandlingsmæssig indsats, herunder transhepatisk portosystemisk shunt (TIPS) samt cirrose med uafklaret ætiologi. 15. Budd-Chiari, medfødte anomalier og uafklaret trombosering i portalgebetet samt kompliceret blødning. 16. Autoimmun leversygdom med overlapssyndrom eller med suboptimalt respons på standardbehandling. 17. Alkoholisk hepatit med dårlig prognose, som ikke er led i terminal leverinsufficiens. 18. Primære tumorer i lever, hvor medicinsk, ablativ eller kirurgisk behandling overvejes. 21. Medicinsk efterbehandling og kontrol af levertransplanterede patienter. Afdelingen kan efter en massiv opgradering af speciallægeansættelser (herunder et klinisk professorat i hepatologi) og en omfattende forskningsaktivitet nu selvstændigt varetage seks af de pågældende højtspecialiserede funktioner (funktion 13-18), se uddybende begrundelse under punkt 5.6. Funktion nummer 21 i ønskes fortsat varetaget i et formaliseret samarbejde med Hepatologisk Klinik, Rigshospitalet, hvortil 14
også henvises patienter med subakut og akut leversvigt samt vurdering af og indstilling til levertransplantation. 5.5 Udefunktioner Såfremt der planlægges med brug af udefunktioner inden for specialet, skal dette beskrives nærmere, herunder hvilke konkrete funktioner det drejer sig om. 5.6 Andre oplysninger vedr. højtspecialiserede funktioner i specialet Såfremt regionen/privathospitalet har yderligere oplysninger eller bemærkninger som er særligt relevante for Sundhedsstyrelsens sagsbehandling, kan de anføres her. Der kan fx angives relevant dokumentation for kvalitet i varetagelsen af udvalgte højtspecialiserede funktioner, særlig forskningsaktivitet eller lign. Afdelingen har efter implementeringen af den nu gældende specialeplan øget antallet af professorer (til 3) og øvrige speciallæger (til 12) til sikring af varetagelsen af de regionale og højt specialiserede funktioner og til at understøtte forskningsaktiviteten. Udviklingsplanen specificerer 8 specifikke specialistfagområder/udviklingsområder, der med forskningsaktivitet understøtter de højt specialiserede funktioner; således kan der for de enkelte ansøgte funktioner supplerende oplyses følgende: Vedr. funktion 7 - Korttarmssyndrom: Patienter med korttarmssyndrom behandles i tæt samarbejde med kirurgisk afdeling. Ved behov for hjemmeparenteral ernæring (HPN) er udviklet et ekstensivt undervisningsmateriale til patienter og pårørende omkring håndtering af den intravenøse ernæring og komplikationer. Patienterne tilbydes efter udskrivelse direkte telefonisk kontakt til specialuddannet sygeplejerske, og der planlægges udviklet en WEB-baseret (via APPen mit forløb) informationsmulighed i 2016. Et særskilt HPN-ambulatorium med fælles konsultation af læge og sygeplejerske er under etablering. Der er bestræbelser på at etablere et nationalt samarbejde omkring en database for behandling af patienter med parenteral ernæring, men indtil dette er etableret, er søgt om og givet tilladelse til en lokal database, således at effekten af behandlingen og komplikationer kan registreres. Der foregår forskning omkring håndtering af kræftpatienter med behov for parenteral ernæring i samarbejde med onkologisk afdeling. Vedr. funktion 9 - Gastroenterologiske komplikationer til systemisk sklerodermi: Udredning og behandling af gastroenterologiske komplikationer til systemisk sklerodermi varetages i tæt samarbejde med intern medicin: reumatologi. Afdelingen har specielt kompetence og erfaring med diagnostik og behandling af manifestationer af sygdommen i øvre mavetarmkanal, herunder endoskopisk vurdering og undersøgelse af motilitetsforstyrrelser i samarbejde med motilitetslaboratoriet under kirurgisk afdeling og radiologisk afdeling. Vedr. funktion 10 - Akalasi: Udredning og behandling af akalasi varetages i et multidisciplinært team med kirurgi, motilitetslaboratorium, radiologi og nuklearmedicin. Der afholdes fælles konferencer, hvortil patienter henvises fra hele regionen. Udredningen tager udgangspunkt i problemstillingen dysfagi, hvor afdelingen qua dedikerede speciallæger råder over særlig kompetence og erfaring i de differentialdiagnostiske overvejelser. Afdelingen råder over up to date endoskopisk udstyr og billeddokumentationsmuligheder. Patofysiologiske analyser i form af 15
manometri og ph-måling varetages på højt teknisk og fagligt niveau af motilitetslaboratoriet, som der er tæt samarbejde med, herunder regelmæssige konferencer. Afdelingen har det nødvendige udstyr til den primære behandling af akalasi, herunder specielle dilatationsballoner og røntgengennemlysningsudstyr. Behandlingsplanen konfereres ved behov med kirurgisk afdeling på de regelmæssige multidisciplinære konferencer. Vedr. funktion 12 - Neuroendokrine tumorer (NET) i mave-tarmkanalen: Syddansk NET-center er et murstensløst center på Odense Universitetshospital med deltagelse fra afdelingerne for medicinske mavetarmsygdomme og leversygdomme (S), kirurgi (A), onkologi (R), endokrinonologi (M), thoraxkirurgi (T), nuklearmedicin, radiologi og patologi. Den kliniske aktivitet varetages i tre sektioner, således at patienter med gastro-entero-pankreatiske tumorer (GEP-NET) behandles og følges på afdelingerne S, R og A, mens patienter med multipel endokrin neoplasi (MEN) behandles og følges på afd. M, og behandlingen af patienter med lunge NET primært varetages af afdelingerne R og T. Der afholdes ugentlige MDT konferencer. Alle billeddiagnostiske, endoskopiske og funktionelle diagnostiske procedurer er etablerede ligesom alle medicinske, ablative og kirurgiske behandlingsmodaliteter er lokalt tilgængelige. Patienter hos hvem peptidreceptorradioterapi(prrt) findes indiceret henvises dog til Rigshospitalet, men en protokol for en modificeret procedure udført på OUH forventes iværksat snarest. Der er etableret en lokal forskningsdatabase med registrering af alle GEP NET patienter modtaget siden etableringen af NET Centeret i 2007. Der arbejdes med en farmakoepidemiologisk protokol og er iværksat projekter vedrørende PRRT, epidemiologi, kemoterapi versus targeteret terapi samt et eksplorativt studie af mulige tumormarkører. Der afholdes tværfaglige undervisningssessioner 1-2 gange årligt. Tidligere formand for det europæiske NET selskab (ENETS) forventes ansat som adjungeret professor i NET. 16 speciallæger heraf 3 kliniske professorer er tilknyttet Syddansk NET-center, hvoraf afdelingen for medicinske mavetarmsygdomme og leversygdomme bidrager med 5 speciallæger. Vedr. funktion 13-18 og 21 Hepatologiske funktioner: Indenfor det hepatologiske område er der et omfattende forskningsprogram, som tager udgangspunkt i en række lokale, nationale og internationale samarbejder. Der er aktuelt 15 hel- eller deltidsansatte forskere tilknyttet den hepatologiske forskning; professor, adjungeret professor, 3 Post Doc (1 erhvervs Post Doc), 4 PhD studerene (1 erhvervs PhD studerende), 2 forskningsårs studerende, 2 kliniske assistenter, 2 studerende. Der publiceres cirka 15 artikler med peer review per år, overvejende i områdets førende tidsskrifter. Forskningen og personalet er velrepræsenteret ved de store internationale kongresser. Projekterne indbefatter 3 store bevillinger fra henholdsvis Højteknologifonden/Innovationsfonden, Novo Nordisk Fonden og EU med samlede budgetter over 100 millioner, hvor afdelingen er partner i de 2 første og koordinator/hovedansøger i et Horizon 2020 projekt med et budget på 47 millioner. Forskningsaktiviteten vil således være stigende. De seneste 2 år har en række medarbejdere været på ekstern klinisk efteruddannelse på leverklinikker på Rigshospitalet, Richmond (USA), Barcelona, Wien, Bern og Bonn, og der er planlagt 2 yderligere kliniske international uddannelsesophold i 2016. På de nævnte institutioner er gennemført systematiske efteruddannelsesforløb indenfor levertransplantation, hepatocellulær carcinon, levervene kateterisation, transjugulær leverbiopsi, digitale analyser af leverbiopsier, tests for minimal hepatisk encephalopati (psykometriske, reaktionstid, critical-flicker, køresimulator), ultralyd og shear-wave elastografi. Herudover har repræsentanter været på studiebesøg på førende internationale institutioner i London, Barcelona, Wien, Bonn, Milano og Mayo Clinic. Målet er videnskabeligt samarbejde og inspiration til udvikling af den hepatologiske funktion i Odense. Der er opbygget den nødvendige ekspertise til at dække alle de højt specialiserede funktioner og understøtte de øvrige. Specielt er etableret hepatologisk ultralydsfunktion, og klinik for udredning, monitorering og behandling af hepatisk encephalopati. I 2016 vil en særlig levercirrose klinik blive etableret med fokus på de mest skrøbelige med hyppige indlæggelser og særlige komplicerede forløb. Særlige kompetencer er etableret til undersøgelser af patienter under behandling eller udredning for leversygdomme: Klinisk ultralydsskanning (>250/år), elastografi (>400/år), levervenekateterisation (60/år), leverbiopsier (>250/år), transjugulær leverbiopsi (20/år), test for hepatisk encephalopati (75/år). 16
Vedr. funktion 22 og 23 - Svær akut og kronisk pancreatitis; autoimmun og hereditær pancreatitis: Der er i afdelingen kompetencer indenfor pankreasfysiologi, etablering af dyremodeller, klinisk epidemiologi, genetik, databasehåndtering, pankreasfunktionsundersøgelser, klinisk kontrollerede undersøgelser, behandling af komplicerede tilfælde af kronisk pankreatit og endoskopisk undersøgelse og behandling af sygdomme i pancreas. Behandling af akut svær galdestenspankreatit med ERCP tilbydes i vagtfunktion døgnet rundt. Udviklingsfunktion i behandlingen af kronisk pankreatit er Digital SpyGlass visualiseret stenknusning. Der er gennemført flere specialestudier vedrørende endoskopisk behandling af akut og kronisk pankreatit, gennemført klinisk kontrolleret undersøgelse vedrørende profylakse af postercp pankreatit, etableret database og opfølgningsprogram af danske patienter med arvelig pankreatit, etableret opfølgningsprogram for patienter med arvelig pankreascancer, etableret biobank til markørstudier af pankreascancer, publiceret internationalt vedrørende epidemiologi og genetiske undersøgelser af arvelig pankreatit herunder beskrivelse af en ny mutation, publiceret internationalt om mirna og andre biokemiske markører ved pankreascancer. Som eneste sted i Danmark udbydes udredning for hereditær pankreatit, dette gøres i samarbejde med Klinisk Genetisk afdeling OUH samt professor, overlæge dr. med. Anne-Marie Gerdes på Rigshospitalet. Udredningen omfatter tillige genetisk rådgivning. I forskningssammenhæng tilbydes opfølgning af disse patienter i samarbejde med kirurgisk afd. A OUH, pga. høj risiko for udvikling af pancreas ductalt adenocarcinom (PDAC). Da denne patientgruppe også internationalt betragtes som en høj-risiko gruppe mht. udvikling af PDAC, tilbydes patienterne screening herfor ved endoskopisk ultralyd, i forsøg på at bedre prognosen. Det er håbet, at man kan ekstrapolere viden fra denne gruppe til patienter med sporadisk PDAC. Ligeledes i forskningsmæssig sammenhæng følges en anden høj-risiko gruppe, nemlig patienter disponeret for familiær pancreas cancer. Internationalt deltager afdelingen også i forskningsaktiviteter inden for området, dels ved egne publikationer, men også i samarbejde med EUROPAC, som er en europæisk forskningsgruppe med interesse for pancreas. For patienter med autoimmun pancreatitis sker udredningen af ætiologien i samarbejde med Kirurgisk Afd. A samt Afdeling for Klinisk Patologi. Der er etableret en database over de patientforløb der er og har været tilknyttet afdeling S. Denne har og vil danne grundlag for forskning inden for området. Generelt påtænkes etableret en database over vore patienter med kronisk pancreatitis for bedre at kunne kortlægge sygdommen især angående incidens, prævalens, ætiologi og prognose. Fremadrettet er endvidere planlagt kortlægning af initiale præhospitals forløb af pankreascancer, undersøgelse af hyppigheden af trypsinogen og chymotrypsinogen mutationer ved pankreascancer, etablering af bedre test for eksokrin funktion, og multicenter RCT af SEMS versus kirurgi ved choledochus-rørstenose ved kronisk pankreatit. I specialistinteressegruppen deltager 3 speciallæger (heraf en klinisk professor), 1 Post Doc, 1 hoveduddannelseslæge og 2 forskningsårsstuderende. Vedr. funktion 24 - Transfusionskrævende blødning fra mavetarmkanalen med henblik på radiologisk intervention: Med 700 patientforløb årligt er afdelingen for medicinske mavetarmsygdomme og leversygdomme den afdeling, der udreder og behandler flest patientforløb med øvre gastrointestinal blødning i Danmark. Optimal behandling af patientforløb med svær endoskopi-refraktær blødning sikres i tæt samarbejde med Radiologisk afdeling og Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling A. Igennem de sidste 10 år har der således været etableret et velfungerende døgnberedskab af interventionsradiologer med mulighed for radiologisk intervention uafhængig af tidspunkt. Tilsvarende samarbejde med Kirurgisk gastroenterologisk Afdeling A sikrer mulighed for et kirurgisk behandlingstilbud til patientforløb, hvor medicinsk, endoskopisk og radiologisk behandling svigter. Doppler-vejledt endoskopisk evaluering og behandling er vist at være brugbar til udredning og behandling af patienter med gastrointestinal blødning. Igennem de sidste tre år har Dopplervejledt endoskopisk behandling været et behandlingstilbud på afdeling S som eneste sted i Skandinavien. Behandlingen anvendes blandt andet til patienter med recidiverende ulcusblødning med henblik på afklaring af lokalisationen af det underliggende kar og sikring af opnået flowstandsning efter endoskopisk behandling. Doppler-vejledt endoskopisk evaluering/behandling har også været et tilbud til patienter overflyttede fra andre danske sygehuse med øvre gastrointestinal blødning, der ikke har responderet på vanlig behandling. Forskningsmæssigt er der aktuelt ansat 2 PhD-studerende og 1 Post Doc, der samlet set er involveret i ca. 15 studier inden for øvre gastrointestinal blødning. Halvdelen af studierne foregår i samarbejde med et 17
internationalt forskningsnetværk, der inkluderer patienter til kliniske studier inden for gastrointestinal blødning i høj-volumen centre i USA, England, Skotland, Danmark, Singapore og New Zealand. I afdelingen forskes blandt andet i forebyggelse af ulcusblødning, udvikling af risikoscoringssystemer til vurdering af prognose og behandlingsbehov, nye endoskopiske behandlingmodaliteter, optimeret medicinsk behandling, og tidlig transhepatisk portosystemisk shunt (TIPS) behandling af høj-risiko patienter med variceblødning. Afdelingens engagement inden for området afspejles endvidere i, at afdelingen i samarbejde med Syddansk Universitet årligt udbyder to landsdækkende kurser for henholdsvis læger og sygeplejersker i øvre gastrointestinal blødning. Den høje kvalitet af afdelingens resultater inden for behandling af patienter med ulcusblødning er dokumenteret via Regionernes Kliniske Kvalitetudviklingsprogram (RKKP). Sammenfattende er afdelingens kliniske retningslinjer og instrukser udarbejdet og løbende revideret i overensstemmelse med gældende nationale og internationale standarder for patientforløbsbeskrivelse/ kliniske retningslinjer. Der indberettes til kliniske kvalitetsdatabaser, hvor disse er etableret. 18