Teletræning til sindslidende. Evaluering af teletræningsprojekt på AUH, Risskov

Teletræning til sindslidende Evaluering af teletræningsprojekt på AUH, Risskov Rapport udarbejdet af projektledere: Pernille Byrial og Birgit Linnet Clemmensen AUH, Risskov Januar 2014 1

Indhold 1. Indledning... 4 2. Baggrund... 4 3. Formål med projektet... 5 4. Projektdesign... 6 4.1 Tidslinje for projektet... 6 4.2 Etik... 6 4.3 Inklusionskriterier... 6 4.4 Fakta om de inkluderede patienter... 7 4.5 Dataindsamlingsmetoder... 8 4.6 Beskrivelse af Træningsapplikationen og hjemmesiden (se bilag 2)... 9 5. Projektresultater... 9 5.1 Opgørelse af baseline data... 9 5.2 Patienters oplevelse med at benytte træningsapplikationen... 10 5.3 Appens funktioner som støtte til fysisk aktivitet i hverdagen... 10 5.3.1 Chatfunktion... 11 5.3.2 Dagbogsfunktion... 11 5.3.3 Registrering... 11 5.3.4 Sms funktion... 12 5.3.5 Træningsprogrammerne... 12 5.3.6 Kropsøvelser... 12 5.3.7 Målsætning... 13 5.3.8 Handlemuligheder... 13 5.3.9 Bevidstheden om appen motiverede til fysik aktivitet... 13 5.3.10 Appens layout... 13 5.4 Det kan have betydning hvornår i forløbet, at appen benyttes... 14 5.5 Patienters ambivalens i forhold til appen som motiverende faktor... 14 5.6 Patienters erfaringer med mangler og demotiverende faktorer ved appen... 14 5.6.1 Manglende push funktion... 14 5.6.2 Tekniske problemer... 15 5.6.3 Yderligere ønsker til appens funktioner... 15 5.7 Sammenligning af projektdata... 15 5.7.1 Patientens brug af appen i forhold til deltagelsesperiode i projektet... 15 5.7.2 Registrerede aktiviteter på appen sammenlignet med patienternes oplevelse af registrering... 16 5.7.3 Brug af chatfunktion i forhold til patienternes oplevelse af chatfunktionen... 16 5.7.4 Brug af sms i forhold til patienternes oplevelse af sms funktionen... 17 5.7.5 Brug af kropsøvelser i forhold til patienternes oplevelse af funktionen... 17 5.8 Organisatoriske aspekter ved teletræning... 18 5.8.1 Fysioterapeuternes oplevelse af Træningsappen, som behandlingsredskab... 18 5.8.2 Appen kan påvirke face to face kontakten med behandleren... 18 5.8.3 Appen påvirker hvordan og hvilke patienter der kan interveneres overfor... 19 5.8.4 Appen påvirker fysioterapeuternes arbejdsstruktur... 20 6. Tekniske udfordringer... 20 7. Diskussion... 21 9. Perspektivering... 23 10. Bilag... 24 10.1 Bilag 1: Patientoversigt og baselineinformationer... 24 10.2 Bilag 2: Træningsapplikationen... 25 2

Resume Patienter, som har en sindslidelse, har en øget risiko for at udvikle livsstilssygdomme. Forskningsresultater tyder på, at fysisk inaktivitet er en væsentlig årsag til udvikling af livsstilsygdomme. Innovationsprojektets formål har været at udvikle en Træningsapplikation i samarbejde med psykiatriske patienter med henblik på at undersøge om den kan støtte sindslidende i fysisk aktivitet. De 23 patienter og 4 fysioterapeuter, som har indgået i projektet er blevet interviewet undervejs og efter projektforløbet med henblik på at undersøge, om Træningsappen kan motivere til fysisk aktivitet. Der er desuden blevet lavet en vurdering af patienternes fysiske aktivitetsniveau ud fra en modereret Physical Activity Scale (PAS) før og efter inklusion i projektet. Projektets hovedresultater viser: at Træningapplikationen havde en positiv indflydelse på hovedparten af de inkluderede patienters motivation til at være fysisk aktiv. Alle patienter på nær én øgede deres fysiske aktivitetsniveau og én vedligeholdte sit fysiske aktivitetsniveau af moderat intensitet under den kliniske pilotfase. at fysioterapeuten via teletræning kan stille et behandlingstilbud til rådighed for patienter, som ikke ellers får eller kan tage/tager imod det behandlingstilbud, de har behov for. Enten på baggrund af patienternes personlige eller mentale ressourcetilstand, på grund af geografiske afstande, tidsmæssige eller personalemæssige ressourcer. Appen som behandlingsredskab kan dermed give mulighed for at tilbyde behandling til en større gruppe af patienter. at brug af Træningsapplikationen og den løbende kontakt denne kan give mulighed for, i nogle situationer kan supplere og/eller erstatte dele af den konventionelle behandling, når formålet primært er at støtte op om og motivere til fysisk aktivitet. 3

1. Indledning Projektet er et innovationsprojekt. Projektet er etableret som et samarbejdsprojekt mellem afdeling M, Fysioterapeutisk Ambulatorium, MA5, og Børn og Unge, OPUS/ BUC; Aarhus Universitetshospital, Risskov. Projektet er økonomisk forankret centralt i Psykiatri og Social i Region Midtjylland. Projektet blev gennemført i perioden den 1/9 2012-31/12 2013. Heraf foregik den kliniske projektfase i perioden 15.4 2013-15.10 2013. I pilotprojektet har der været arbejdet ud fra en patientinvolverende tilgang. 23 patienter har løbende været involveret i udvikling og udformning af træningsapplikationen. Heraf har 4 patienter været særligt involveret. De to projektledere Birgit Linnet Clemmensen og Pernille Byrial samt fysioterapeuterne Birthe Kingo Christensen og Anette Nyvang, Fysioterapeutisk Ambulatorium, MA5 har deltaget i afprøvning af applikationen. Ledende overlæge Jacob Paludan, BUC og professor Poul Munk- Jørgensen, afd. M var klinisk ansvarlige overlæger for projektet. Fysioterapeut og ph.d. stud. Lene Nyboe var vejleder på projektet. Inden projektet blev igangsat blev der i samarbejde med forskningsbiblioteket på AUH, Risskov foretaget en litteratursøgning indenfor undersøgelsesområdet. Søgningen afdækkede ingen studier med relation til undersøgelsesfeltet. En specialudviklet træningsapplikation til sindslidende må derfor skønnes at være nyskabende og banebrydende. 2. Baggrund Mennesker med sindslidelser dør 15-20 år tidligere end baggrundsbefolkningen. En betydelig årsag hertil er en høj frekvens af livsstilssygdomme 1. En undersøgelse viser, at det fysiske aktivitetsniveau hos psykiatriske patienter er meget lavt. For de i undersøgelsen inkluderede patienter er liggende eller stillesiddende aktiviteter i løbet af døgnet dominerende 2. Fysisk inaktivitet udgør således en reel risikofaktor hos sindslidende i forhold til tidlig død og år med somatiske sygdomme. Motion har en positiv effekt i forhold til at forebygge sygdomme, og er associeret med adskillige veldokumenterede sundhedsmæssige fordele. Undersøgelser viser tillige, at motion har en positiv effekt på angst og depression, og kan øge selvtillid og livskvalitet. 3 Til trods for, at en brugerundersøgelse i Region Midtjylland 4 viser, at der er motivation for livsstilsforandringer blandt psykisk syge, så dyrker få sindslidende regelmæssig motion. Dette indikerer, at skridtet videre fra motivation til handling er langt for folk med psykiske lidelser, og at der derfor er behov for interventioner, der mere intensivt kan støtte sindslidende i at være fysisk aktive. Idet der er behov for regelmæssig og kontinuerlig træning for at opnå effekt, er det vigtigt at etablere interventioner, som adresserer de barrierer, der forhindrer sindslidende i at være fysisk aktive. Barrierer for fysisk aktivitet kan være angst, nedsat udholdenhed, sansemæssige kropslige forstyrrelser, nedsat initiativ, medicinske bivirkninger samt nedsat tiltro til egne evner. 1 Pedersen, B.K. (2010). Sundhedsfremme blandt patienter med psykisk sygdom. I: Jørgensen, P. Nordentoft, M. Videbech, P(red.). Forebyggelse af psykiske sygdomme. 2 Nyboe, L., Lund, H. (2012). Low levels of physical activity in patients with severe mental illness. Nord J Psychiatry. 3 Fysisk aktivitet (2011). Håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen 4 Larsen, Finn B., Vinter-Jensen, K., Lou., S. (2010). Patient rettet sundhedsfremme og forebyggelse et regionalt bidrag 4

Socioøkonomiske forhold, isolation og begrænset netværk, som kan støtte op om fysisk aktivitet kan også medvirke til at hindre den sindslidende i forhold til at være fysisk aktiv. Selv om psykiatrisk fysioterapi har fokus på forebyggelse og behandling af livsstilssygdomme, så lykkes det langt fra altid i tilstrækkelig grad at støtte den sindslidende i at fastholde og øge sit fysiske aktivitetsniveau. Ambulant fysioterapeutisk behandling foregår primært på hospitalet, og i sjælden grad i patienternes eget hjem eller nærområde. I et ambulant behandlingsforløb har fysioterapeuten i gennemsnit en kontakt med patienten ca. hver 14 dag. Dette er for nogle patienter ikke adækvat i forhold til at støtte op omkring fysisk aktivitet i hverdagen. Da patienterne grundet deres lidelser i nogle tilfælde ikke magter at forlade deres hjem eller benytte sig af offentlige transportmidler opleves ofte aflysninger og udeblivelser. For en gruppe af patienter gælder, at geografiske store afstande bevirker, at træning i praksis gennem fysisk møde ikke er gennemførligt. Dette betyder, at patienterne ikke altid kan tilbydes eller støttes så intensivt, som der kan være behov for. Smartphonen er blevet et alt-i-et medie, som mange uanset samfundsklasse efterhånden har taget til sig som en integreret del af hverdagen. Gennem smartphonen har man et muligt redskab, som ikke er begrænset til en specifik fysisk placering og et redskab, der kan støtte op om og øge den sindslidendes selvbestemmelse og empowerment i forhold til at tage ansvar for egen sundhed. Smartphonens størrelse gør desuden, at den stort set kan være med brugeren overalt, og på den måde give en unik mulighed for støtte patienterne. En hypotese er således, at patienter i forbindelse med teletræning med smartphones, oplever at få medansvar og kontrol over egen sundhed, og således opnår en styrket tiltro til egne evner og muligheder (selfefficacy og empowerment). 3. Formål med projektet Det primære formål med pilot- og innovationsprojektet er at undersøge om en specialudviklet trænings-applikation udviklet i samarbejde med psykiatriske patienter, kan benyttes som et supplement til eksisterende behandlingsmetoder i forhold til at motivere til og vedligeholde/øge sindslidendes fysiske aktivitetsniveau. Sekundært er formålet at undersøge om teletræning har indflydelse på den måde den fysioterapeutiske behandlingspraksis er struktureret på herunder om det ændrer på, hvilke patienter, der kan interveneres overfor, og hvor ofte fysioterapeuten har face to face kontakt med patienten. 5

4. Projektdesign 4.1 Tidslinje for projektet 4.2 Etik Patienterne i pilotprojektet har inden projektopstart underskrevet en samtykkeerklæring. De har fået udleveret skriftligt informationsmateriale, som de har gennemgået sammen med deres behandlere. Alle patienter er orienteret om, at det er frivilligt at deltage i projektet, og at de til en hver tid kan trække deres samtykke om deltagelse tilbage, uden at de mister deres nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling. Resultatet af pilotprojektet bliver præsenteret i anonymiseret form. Eventuelle optagelser vil blive slettet efter anvendelse. Projektet er anmeldt til datatilsynet under sags nr.: 1-16-02-89-13. 4.3 Inklusionskriterier De på forhånd fastlagte inklusionskriterier for patienter, der skulle indgå i projektet var: Deltagerne i pilotprojektet rekrutteres fra BUC-OPUS og Fysioterapeutisk Ambulatorium, AUH, Risskov. Ved projektopstart skal deltagerne være diagnosticeret med skizofreni eller andre beslægtede psykoser ud fra diagnosekriterier F20-29. Udgangspunktet er, at deltagerne er tilknyttet et ambulatorium og indgår i et ambulant behandlingsforløb i Fysioterapeutisk Ambulatorium, eller BUC-OPUS klinik på AUH, Risskov I pilotfasen må patienten max. ses en gang hver 3.- 4. uge af fysioterapeuten. Trænings-applikationen skal erstatte den øvrige kontakt, der normalt er mellem patient og fysioterapeut. Deltagerne skal være mellem 15-35 år. Deltagerne skal være i besiddelse af en smartphone. Deltagerne er set ambulant af en fysioterapeut 1-3 gange inden de inkluderes i projektet. Deltagerne skal være i stand til verbalt at udtrykke, hvad de tænker og oplever. Deltagerne må ikke have en misbrugsproblematik eller have en organisk hjerneskade. Deltagere som har et højt fysisk aktivitets niveau og opfylder sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet inkluderes ikke i pilotfasen. 6

4.4 Fakta om de inkluderede patienter Der blev inkluderet 29 patienter i projektet. Fordelingen af patienterne i OPUS/BUC og afdeling M/ Fysioterapeutisk Ambulatorium og antal hel/delvis undersøgte illustreres herunder. 29 patienter inkluderes i projektet 15 patienter fra Fysioterapeutisk Ambulatorium 14 patienter fra BUC-OPUS 11 patienter deltog i projektet. 4 mænd og 7 kvinder 4 patienter fik ikke appen installeret 12 patienter deltog i projektet. 2 mænd og 10 kvinder 2 patienter fik ikke appen installeret 2 patienter fik ikke foretaget slutevaluering 6 af de 29 inkluderede patienter fik aldrig appen installeret på deres smartphone. Begrundelserne herfor var nedsat sygdomsindsigt hos en patient, en patient afsluttes i OPUS, appen kunne ikke installeres på en patients smartphone, en patient blev optaget i et andet projekt, en mødte ikke op til aftalen og en patient fortrød sin deltagelse inden appen blev installeret. Inklusionskriterierne ændrede sig undervejs i projektperioden, således at der også deltog patienter med unipolar og bipolar sindslidelse. De inkluderede patienter fordelte sig således diagnostisk: I OPUS/BUC var patienterne diagnosticeret med skizofreni, skizotypi eller en skizoaffektiv sindslidelse inden for diagnosekriterier (F20-29) ifølge ICD-10 5. I Fysioterapeutisk Ambulatorium var patienterne diagnosticeret med skizofreni, skizotypi eller en skizoaffektiv sindslidelse inden for diagnosekriterier (F20-29), unipolar depression (F33) samt bipolar sindslidelse (F31.4) ifølge ICD-10. (se bilag 1) Undervejs i projektet var eller blev enkelte af patienterne indlagt, og der indgik derfor 3 patienter (1,14,23) i projektet, som var indlagt i kortere eller længere tid i projektperioden. Optag af patienterne til projektet foregik primært ultimo april 2013, hvor 18 patienter blev inkluderet. Undervejs i projektperioden foregik der yderligere løbende indtag af 5 patienter (9,12,20,21,22), og 2 patienter (17,5) afsluttedes før projektperiodens udløb. I diagram 1 ses de inkluderede patienters deltagelseslængde i projektet. Patient 1-12 er tilknyttet BUC og 13-23 er tilknyttet Fysioterapeutisk Ambulatorium. Der deltog 4 fysioterapeuter i afprøvning af appen. Fysioterapeut A er tilknyttet BUC og fysioterapeut B, C, D er tilknyttet Fysioterapeutisk Ambulatorium. (se bilag 1). 5 International Classification of Disease 10.udgave 7

Patient Diagram 1: Deltagelsesperiode i projektet Deltagelsesperiode i projektet 22 19 16 13 10 7 4 1 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Dage 4.5 Dataindsamlingsmetoder Baselineinformationer vedrørende patienternes oplevelse af deres fysiske aktivitetsniveau, forventninger til appen, afstand til behandler, boform m.m. (se bilag 1). Baselineinformationer: På samtlige patienter indsamledes informationer omhandlende; patientens alder, afstand til behandler, boform og forventninger til appen m.m. Herudover udfyldtes et moderet Physical Activity Scale (PAS), før og efter inklusion, omhandlende hvor meget patienterne sover på et døgn, hvor meget tid de tilbringer i stillesiddende aktiviteter, hvor meget tid de bruger på aktiviteter af moderat og høj intensitet. Indsamling af data vedrørende patienternes og fysioterapeuternes erfaring med Træningsappen. Løbende evalueringer: Struktureret spørgeskema til patienterne. Behandleren spurgte ved hver behandling ind til patientens erfaringer med at benytte appen. Logbog. Fysioterapeuten besvarede få afgrænsede spørgsmål ved hver behandling, rettet mod hendes erfaringer med at benytte teletræning til hver enkelt patient. Afsluttende evalueringer: Semistrukturerede kvalitative interviews. Ved projektafslutning blev 21 af de 23 inkluderede interviewet. Interviewene blev, hvor det var muligt, foretaget face to face ellers telefonisk. To afsluttende kvalitative interview gennemførtes ikke grundet en patients helbredstilstand og en patients fraflytning (14,17). Den ene patient(14) bidrog dog undervejs med information i form af 7 løbende evalueringer. Struktureret spørgeskema. Ved projektafslutning svarede de 4 fysioterapeuter skriftligt på spørgsmål omhandlende deres erfaringer med at benytte teletræning i behandlingen til hver enkelt patient. Der blev desuden spurgt ind til organisatoriske aspekter i forhold til brug af appen. Dette blev udfyldt på samtlige 23 patienter. Eksterne evalueringer: Fokusgruppe-interview med de fire projektfysioterapeuter. Kvalitative dybdeinterview med 2 af de inkluderede patienter (19, 2). De afsluttende interview med patienterne blev foretaget af projektlederne. Interviews blev transskriberet og derefter behandlet og kategoriseret ud fra den overordnede mening med udsagnene. Fokusgruppe samt dybdeinterview blev foretaget og behandlet af to 8

Timer Timer fysioterapeutstuderende, som primo januar 2014 afsluttede et bachelorprojekt; om brug af Træningsapplikationen i fysioterapeutisk behandling til sindslidende. Indsamling af data vedrørende patientens brug af applikationens funktioner Data over patienternes brug af Træningsapplikationen blev automatisk logget på applikationens hjemmeside som ligger på Regionens server. I forbindelse med afslutning af projektet blev der foretaget et udprint med henblik på indsamling af de kvantitative data. Data blev indsamlet og bearbejdet i Excel. 4.6 Beskrivelse af Træningsapplikationen og hjemmesiden (se bilag 2) 5. Projektresultater 5.1 Opgørelse af baseline data Ud fra patienternes subjektive vurdering af deres fysiske aktivitetsniveau fremgår det af diagram 2 og 3, at alle patienter øgede eller bibeholdte deres fysiske aktivitetsniveau af moderat intensitet, herudover påbegyndte eller øgede 14 patienter deres fysiske aktivitetsniveau af høj intensitet. Diagram 2: Fysisk aktivitet af moderat intensitet 6 pr dag Fysisk aktivitet med moderat intensitet 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Patient Alle patienter, som fuldførte slutevalueringen, oplevede at de enten havde øget eller bibeholdt deres fysiske aktivitet af moderat intensitet. 20 patienter øgede deres fysiske aktivitetsniveau. En bibeholdte sit fysiske aktivitetsniveau. Ved inklusion Ved projektafslutning Diagram 3: Fysisk aktivitet af høj intensitet 7 pr uge Fysisk aktivitet med høj intensitet 12 10 8 6 4 2 14 patienter vurderede, at de øgede eller bibeholdte deres fysisk aktivitets niveau af høj intensitet. 9 af disse patienter indgik ikke i fysisk aktivitet af høj intensitet før projektstart. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Patient Ved inklusion Ved projektafslutning 6 Fysisk aktivitet af moderat intensitet betyder at pulsen skal op og hvor man kan tale med andre imens. 7 Fysisk aktivitet af høj intensitet betyder, at pulsen stiger, så man føler sig forpustet og har svært ved at føre en samtale. 9

5.2 Patienters oplevelse med at benytte Træningsapplikationen Projektets overordnede formål er at undersøge om Træningsapplikationen kan støtte og motivere de inkluderede patienter til at øge eller bibeholde deres fysiske aktivitetsniveau. Herudover er en hypotese, at de inkluderede patienter via appen oplever at få medansvar og kontrol over egen sundhed og således opnår en styrket tiltro til egne evner og muligheder (selfefficacy og empowerment). I nedenstående præsenteres data indsamlet fra interviews og logbøger vedrørende patienternes erfaring med Træningsappen. Oplevelse af appen som en støtte til udførsel af FA Oplevelse af appen som støtte til udførsel af fyisks aktivitet 2 2 17 Opleved appen som en støtte til udførsel af fysisk aktivitet Oplevede ikke appen som en støtte til udførsel af fysisk aktivitet Beskrev ambivalens i forhold til appens funktion 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Patient Oplevede appen som en støtte til udførsel af fysisk aktivitet Udtrykte ambivalensi i forhold til appens funktion Oplevede ikke appen som en støtte 17 af de 21 patienter, der fik foretaget slutevaluering, vurderede, at appen var en støtte og en motiverende faktor for dem i forhold til at være fysisk aktiv i hverdagen, og de oplevede at de via appen fik øget kontrol over egen sundhed. To patienter udtrykte det således: Fordelen er vel, at den (appen) er et huskemiddel. Det tror jeg, at det er den største fordel, at man ikke bare tager hjem herude fra (fysioterapien), og så tænker okay, så holder jeg fri indtil jeg skal herud igen. (19) Jeg føler, at jeg har fået øget ansvar i forhold til min egen sundhed og i forhold til fysisk aktivitet (20). To (1,3) ud af de 21 patienter oplevede ikke, at appen var en støtte eller motiverende faktor i forhold til at være fysisk aktiv: Jeg tror ikke appen har gjort meget for det. (3) To (8, 21) af patienterne gav udtryk for en ambivalens i forhold til appen, som en støtte til fysisk aktivitet. Ambivalensen kom til udtryk i forhold til at de oplevede at appen var en støtte, når de havde det godt, men at appen ikke var tilstrækkelig, når de havde det dårligt. 5.3 Appens funktioner som støtte til fysisk aktivitet i hverdagen Gennem interviewene tegnede der sig et nuanceret billede af, hvilke funktioner på appen, som patienterne oplevede som motiverende og støttende i forhold til at være fysisk aktiv. 10

5.3.1 Chatfunktion 6 Oplevelse af chat som støtte til udførsel af FA 17 17 patienter oplevede appens chatfunktion som afgørende i forhold til at opmuntre og motivere til fysisk aktivitet i hverdagen. En patient beskrev det således: Chatten var en god måde at kommunikere på, hvis man var i tvivl om noget chatten er dejlig og en påmindelse om måske skulle du lige lave noget i dag. (8) Oplever chat som en støtte til udførse til udførsel af FA ikke forholdt sig til funktionen 5.3.2 Dagbogsfunktion Oplevelse af dagbog som støtte til udførsel af FA 6 17 Oplever dagbogen som en støtte til udførsel af FA ikke forholdt sig til funktionen 17 af patienterne erfarede, at dagbogsfunktionen var motiverende for dem i forhold til at være fysisk aktive. Funktionen gav muligheder for, at patienten og fysioterapeuten kunne følge med i hvor fysisk aktiv patienten var, og gav muligheden for at få støtte løbende: Jeg synes faktisk den (dagbogen) er ret genial, for så kan du som behandler se hvad brugeren har lavet. Men brugeren kan også få motivation ift. hvad man som behandler kan opmuntre til. (22) 5.3.3 Registrering Oplevelse af registrering som en støtte til udførsel af FA 3 5 2 Oplevede af registrering som en støtte Forholdt sig ikke til funktionen Oplevedeikke funktionen som en støtte pga for mange skaleringer Oplevede ikke funktionen som en støtte pga ikke kunne scalere humør/uro/anspændthed og Borg 13 13 af patienterne oplevede, at tidsregistreringen var en vigtig og motiverende funktion i forhold til fysisk aktivitet, da de dermed kunne følge med i, hvor aktive de var i hverdagen. Flere patienter angav dog, at det var en barriere, at appen havde så mange skaleringer, som patienterne skulle forholde sig til. Patienterne havde svært ved at abstrahere og kun skalere features relevant for dem. Især skalering af uro/anspændthed/humør før og efter var svært at registrere for nogle patienter, fordi de ikke kunne mærke hvordan de havde det: Jeg har simpelthen ikke kunnet rate mit humør. Og det er også det, der har gjort, at jeg ikke har registreret hver gang jeg har gået ture. Jeg har simpelthen ikke kunnet overkomme at skulle rate humør. Jeg har ikke kunnet vurdere hvordan jeg har det!.(15) 11

5.3.4 Sms funktion 7 Oplevelse af sms som en støtte til udførsel af FA ved patienter der modtog sms 9 Hos de 16 patienter, som modtog sms-påmindelser i forbindelse med app projektet, gav 9 patienter udtryk for, at det gjorde en forskel i forhold til at være fysisk aktiv i hverdagen. En patient oplevede, at det støttede hende i at komme afsted: Det er godt det med besked om husk (at du skal ud at gå i dag), har betydet at jeg er kommet ud i perioder.(7) Oplevede sms som en støtte Oplevede ikke sms som en støtte 5.3.5 Træningsprogrammerne Oplevelse af træningsprogrammerne som en støtte til udførsel af FA 20 Forholdte sig ikke til funktionen 3 Oplevede funktionen som en støtte 20 patienter oplevede, at træningsprogrammerne var motiverende og en vigtig funktion ved træningsapplikationen: Træningsprogrammerne har jeg brugt rigtig meget. Det var ligesom dem jeg gik ind og registrerede. (13) Patienterne gav udtryk for, at det var godt, at programmerne var tilpasset den enkelte, samt at de indeholdt videoøvelser, da det støttede patienterne i at udføre øvelserne korrekt: Jeg synes det er godt for det er specielt tilpasset til brugeren.(22) 5.3.6 Kropsøvelser Oplevelse af kropsøvelserne som en støtte til udførsel af FA 6 Forholdte sig ikke til funktionen 18 Oplevede funktionen som en støtte 6 patienter oplevede at have rigtig god gavn af kropsøvelserne: Kropsøvelserne synes jeg har fungeret rigtig godt...de fungerer rigtig godt for mig, så man kan blive guidet igennem sådan en afspændingsøvelse. (15). En af patienterne gav udtryk for at det var optimalt, at øvelserne lå på en smartphone, at man dermed havde dem med sig overalt: Kropsøvelserne... at de ligger på ens telefon - det kan ikke blive mere perfekt. (20) Den samme patient beskrev, at hun ikke benyttede øvelserne så meget på baggrund af lydkvaliteten og længden. Hun påpegede desuden, at det var vigtigt at have afprøvet og arbejdet med såvel kropsøvelser og træningsøvelser før de blev lagt ind på appen i forhold til at afklare om øvelsen var relevant. 12

5.3.7 Målsætning Oplevelse af målsætning som en støtte til udførsel af FA 11 Forholdte sig ikke til funktionen Oplevede ikke funktionen som en støtte 4 Oplevede funktionen som en støtte 9 11 patienter vurderede, at funktionen målsætning var en vigtig funktion. De beskrev, at det betød, at de havde noget konkret at arbejde hen imod: Målsætning er god at have og få skrevet ned. Det hjælper til at gøre det mere konkret. (19) En af patienterne beskrev, at selv om målsætningen ikke holdt, så havde den alligevel en betydning i forhold en justering af mål: Målsætning Så hvis det ikke fungerer, så kan jeg tage en snak med dig, om hvad der forhindrer mig i at få det gjort. (2) 9 af patienterne oplevede, at funktionen ikke gjorde en forskel i forhold at være fysisk aktiv. 5.3.8 Handlemuligheder 9 Oplevelse af handlemuligheder som en støtte til udførsel af FA Forholdte sig ikke til funktionen Oplevede ikke funktionen som en støtte 4 11 Oplevede funktionen som en støtte 4 af patienterne, oplevede det som, motiverende at have deres forskellige handlemuligheder nedskrevet på appen: Handlemuligheder... det kan man udnytte rigtig meget. Jeg synes det er en god overskrift. Det er hvis man går i stå, så kan man gå derind og sige hvad er det nu der kan hjælpe mig til at få det gjort!. (20) 9 af patienterne oplevede ikke, at funktionen var en støtte og en funktion de havde benyttet sig af eller haft glæde af ved appen: Jeg har ikke brugt handlemuligheder overhovedet. Jeg synes ikke den har været speciel interessant egentligt.(6) 5.3.9 Bevidstheden om appen motiverede til fysik aktivitet En patient beskrev, at det ikke var funktionerne på appen, men at det blot var bevidstheden om appen, som var motiverende for fysisk aktivitet: Til sidst har jeg ikke brugt det der.. man kan sige at appen bare var en måde at få mig at komme ud at røre mig. (5) 5.3.10 Appens layout I forhold til appens layout/opbygning oplevede 21 af patienterne, at appens layout var overskuelig og ligetil, hvilket de tillagde en betydning: Den (appen) er ukompliceret. Det er fint. (18) Hos flere patienter blev der tolket en lettelse over, at appen ikke var for kompliceret og indviklet: Den (appen) er ikke så avanceret som nogen kunne frygte. Det er godt. (22) 13

5.4 Det kan have betydning hvornår i forløbet, at appen benyttes Patienterne kom med divergerende holdninger til, hvornår appen kunne have sin berettigelse. Dette kunne være på forskellige tidspunkter i et behandlingsforløb afhængig af den enkelte patients individuelle behov og psykiske tilstand: Når jeg har det dårligt, er det meget svært.. jeg tror ikke, det har ændret noget der..men de uger hvor jeg ikke har været aktiv, har det måske alligevel hjulpet til jeg lige har været ude at løbe. (8) For nogle patienter var appen primært nyttig, som et kortvarigt tilbud i starten, hvorefter den var overflødig: Ja i starten var det godt. Den gav støtte til at komme i gang. Så kom det efterhånden af sig selv.(23) Andre patienter gav udtryk for, at appen med fordel kunne benyttes i en længere periode med henblik på at fastholdes i fysisk aktivitet. Både hos behandler og patient (23) blev det udtrykt, at appen kunne havde en vigtig funktion i overgangsfasen mellem indlæggelse og udskrivelse i forhold til at fastholde patientens fysiske aktivitetsniveau, hvilket fysioterapeuten udtrykte således: Fungerede godt som link mellem indlæggelse og lige efter udskrivelse, God støtte lige på det tidspunkt, hvorefter patienten ikke længere havde behov. (D) Hos en patient (14), som var indlagt i en del af projektperioden, gav såvel patient som behandler (C) udtryk for, at appen havde en positiv indflydelse på patientens fysiske aktivitetsniveau i den akutte fase. Fysioterapeuten erfarede, at hun trods det, at patienten havde det meget dårligt, alligevel ved hjælp af appen formåede at fastholde hende i at være aktiv, dette beskrev hun ikke ville have været muligt uden appen. 5.5 Patienters ambivalens i forhold til appen som motiverende faktor I nogle patienters (4,10,21) beskrivelse af deres brug af appen udtrykte de en ambivalens i forhold til om appen var en støtte eller et pres. En patient udtrykte det således: Appen har presset mig lidt i de tider, hvor jeg ikke har haft lyst til at dyrke motion - Så lidt pres men andre gange har jeg så været glad for, den er der, for så har jeg tænkt; okay det er en god ide at dyrke motion, hvis man er lidt træt og sådan. Så hvis man er sådan på den ene eller på den anden side, om man skal ud at gå. Så har man tænkt - okay nu har jeg appen, så nu skal jeg ud at gå. (4) To patienter(2,20) beskrev, at behandleren gerne måtte være mere vedholdende: Fx hvis man ikke får det gjort. At man så bliver hevet fat i, i forhold til, om der er noget vi kan gøre for at få det i gang igen... Der må behandlerne godt være mere vedholdende. (20) 5.6 Patienters erfaringer med mangler og demotiverende faktorer ved appen 5.6.1 Manglende push funktion En basal mangel ved appen var i følge halvdelen af patienterne, at appen ikke havde en push eller en app-generet påmindelse, således at patienterne automatisk fik besked, når der var en besked fra fysioterapeuten eller fik en automatisk påmindelse om fysisk aktivitet. Flere patienter gav udtryk for, at de glemte appen, og derfor ikke brugte den: Jeg har i den grad manglet pushen/flaget om, at der var noget på appen. Jeg glemmer den ellers. Jeg skulle jo ind på den, før jeg kunne se, at du fx havde sendt en besked til mig.(13) 14

Antal Dage 5.6.2 Tekniske problemer Tekniske problemer påvirkede patienterne forskelligt. Problemerne opstod især i forbindelse med login og at få deres registreringer logget. En konsekvens af det var, at patienterne ikke kunne følge deres udvikling i dagbogen, og behandlerne ikke kunne støtte op herom, hvilket betød at appen mistede en stor del af sine centrale funktioner i form af dagbogen/ chat. Hos 2 patienter (7,22) betød de tekniske problemer, at de ikke benyttede appen. Patienterne præciserede, at en helt essentiel og basal forudsætning for at appen fungerede som motivator i forhold til fysisk aktivitet var, at appens funktionaliteter fungerede. Patienterne gav udtryk for, at selv små tekniske problemer var et stort irritationsmoment og betød, at de mistede incitamentet for at bruge appen: I starten gik det fint, men efter den begyndte at logge ned, så gad jeg ikke. Så begyndte den at skabe problemer, og så blev jeg irriteret på den. Jeg har derfor ikke brugt den noget tid. Jeg blev sur på den.(22) 5.6.3 Yderligere ønsker til appens funktioner Patienterne angav ønsker om at få tilført yderligere funktioner på appen i form af: GPS funktion, og at denne funktion selv kan generere ruter. Mulighed for yderligere detaljering og individualisering af træningsprogrammerne. At patienten selv kan lave træningsprogrammer. Yderligere individualisering af appen således at features, der ikke er relevante, kan fjernes At appen selv kan generere diagrammer, således at patienterne lettere kan følge en udvikling i forhold til om det går fremad eller tilbage. Kalenderfunktion i appen således, at patienterne kan lave en ugeplan evt. med indlagt påmindelses funktion. En funktion med rødt lys, når man ikke vil kontaktes, og grøn når man vil kontaktes. At appen indeholder informationer om kost herunder kalorieforbrænding. Registrering af humør/anspændt og uro skal være muligt at skalere før man går i gang og ikke kun retrospektivt, idet det ikke giver et rigtigt billede. At appen har en bonusfunktion, når man har opnået noget. At appen kan fungere med andre programmer. En fysioterapeut udtrykker ønske om Facetime eller Skype. 5.7 Sammenligning af projektdata Data blev kun genereret når patienter havde registreret noget på appen, og der genereredes derfor ikke informationer om, hvornår patienten var inde på appen uden at registrere. Nedenstående fremstiller dataudtræk fra Træningsappen sammenlignet med patientudsagn fra henholdsvis Fysioterapeutisk Ambulatorium og BUC. 5.7.1 Patientens brug af appen i forhold til deltagelsesperiode i projektet Dataudtræk på patientens registrerede brug af appen Deltagelsesperiode i projektet 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Patient Chat fra patient til fysioterapeut Registrering af aktiviteter 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 Patient 15

Antal Antal Diagrammerne viser, at patienter fra Fysioterapeutisk Ambulatorium i højere grad brugte appens chatfunktion samt det at registrere aktiviteter end BUC-OPUS. Diagrammet illustrerer, at appens funktion i forhold til chat og registrering ikke nødvendigvis blev benyttet dagligt eller ugentligt. Dette stemmer overens med patienternes udsagn om, at appen motiverede til fysisk aktivitet, men at mange aktiviteter ikke blev registreret løbende. 5.7.2 Registrerede aktiviteter på appen sammenlignet med patienternes oplevelse af registrering Dataudtræk fra patienternes brug af registreringsfunktioner Oplevelse af registreringsfunktionerne 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Patient Registrering af tid Registrering af uro/anspændthed Brug af notatfelt Registrering af humør Registrering på Borgs skala Positiv oplevelse af registrering Oplever der er for meget at registrere Oplever ikke at kunne mærke uro/anspændthed, humør, Borg Fysioterapeutisk Ambulatorium foretog generelt flere registreringer end BUC-OPUS illustreret af grafen med dataudtræk fra appen, men trods det gav flere patienter på BUC-OPUS udtryk for at funktionen var en støtte til at være fysisk aktiv, hvilket illustreres i grafen med patienternes oplevelser af registrering. 3 patienter (15,17,19) fra Fysioterapeutisk Ambulatorium beskrev, at de ikke oplevede registreringen som en støtte, men foretog alligevel en del registreringer. Det ses også af dataudtræk, at patienterne forholdt sig til størstedelen af registreringsmulighederne såvel tid, humør, uro/anspændthed mens flere fravalgte eller kun i begrænset omfang brugte notefunktionen. Kun få patienter (11,16) fravalgte helt at benytte enkelte skaleringer. Dette understøtter interviewudsagnene om, at patienterne havde svært ved at fravælge skaleringer, som måske ikke gav mening for dem. Patienterne(4,7,18,22,23) oplevede registreringen som en støtte, men lavede meget få registreringer. Baggrunden for dette kunne være, at patient 4 oplevede, at det var svært at skalere uro og anspændthed, og patient 7 oplevede, at appen blokerede for andre ting. Patient 22 var kortvarigt tilknyttet appen og 23 havde kun behov for appens funktion i en kort periode. Patient 18 var gennem projektperioden psykisk meget dårlig. 5.7.3 Brug af chatfunktion i forhold til patienternes oplevelse af chatfunktionen Brug af chatfunktion Positiv oplevelse af chatfunktionen 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Patient chat fra terapeut chat fra patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Patient 16

Antal Diagrammerne viser, at det var meget forskelligt, hvor meget chatfunktionen blev benyttet af den enkelte patient. Generelt chattede behandleren mere til patienten end omvendt. I Fysioterapeutisk Ambulatorium oplevede alle patienter undtagen en, at chatten var en støtte, men til trods herfor var der tre af disse patienter som brugte chatten forholdsvis sjældent. Det modsætningsforhold kunne forklares med, at den ene patient (23) brugte appen som en motivation som overgang fra indlæggelse til udskrivelsen, og derefter stoppede med at benytte appen. Den anden (22) nåede kun at have appen i 3 uger, og benyttede derfor selvsagt ikke chatten relativt så meget. Den sidste patient (18) var gennem projektperioden psykisk meget dårlig. Patient 21 beskrev, at hun ikke oplevede chatfunktionen, som en støtte, men hun brugte den dog trods det forholdsvis meget. I BUC-OPUS var der god overensstemmelse mellem den målte og oplevede brug af chatfunktionen. Dem der ikke motiveres af funktionen benyttede den ikke (1,4,5,9). 5.7.4 Brug af sms i forhold til patienternes oplevelse af sms funktionen Brug af sms påmindelser Positiv oplevelse af sms funktion 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 patient Diagrammerne viser, hvilke patienter der har modtaget sms, og som oplevede det som positivt. I Fysioterapeutisk Ambulatorium blev der brugt sms til 9 ud af 11 patienter. På BUC var det 7 ud af 12 patienter, som modtog sms-påmindelse. Alle patienterne på BUC-OPUS, som modtog sms oplevede det som en støtte til fysisk aktivitet. Patienter fra Fysioterapeutisk Ambulatorium frasagde sig sms påmindelser om fysisk aktivitet, men ville gerne modtage en sms-påmindelse om besked på appen. Muligvis derfor var der kun en enkelt patient (18), som kommenterede på sms-påmindelsen, som en støtte til fysisk aktivitet, da de øvrige patienter måske oplevede, at det mere var chatbeskeden, som påmindede om fysisk aktiv. Dette kunne understøttes af, at alle patienter i Fysioterapeutisk Ambulatorium undtagen en, oplevede chatten som en støttende funktion ved appen. 5.7.5 Brug af kropsøvelser i forhold til patienternes oplevelse af funktionen Brug af kropsøvelser Positiv oplevelse af kropsøvelser 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Patient 17

Diagrammerne viser, at det kun var patienter fra Fysioterapeutisk Ambulatorium der registrerede deres brug af kropsøvelserne. Et billede der stemmer godt overens med, at patienterne fra Fysioterapeutisk Ambulatorium generelt brugte kropsøvelserne mere end BUC. Dog kan man på baggrund af patienternes interview se, at patienterne (4,10,22) også oplevede øvelserne som en støtte. Man må derfor formode, at de benyttede øvelserne uden at registrere. En patient (20) kommenterede ikke på, om hun havde en positiv oplevelse af øvelserne. Dette kan have sin baggrund i, at hun oplevede at kvaliteten af øvelserne var for dårlig, hvilket hun gav udtryk for i sit interview. En årsag til, at kropsøvelserne i højere grad blev brugt i Fysioterapeutisk Ambulatorium i forhold til BUC kan have sin begrundelse i, at flere patienter havde fået indtalt øvelserne på deres telefon fra tidligere behandlinger, samt at fysioterapeuten på BUC qua store afstande kun så nogle af patienterne en enkelt gang, og det derfor ikke var muligt at give patienterne en grundig introduktion til kropsøvelserne, hvorfor de i flere tilfælde fravalgtes. Det ville have været relevant at kunne se, hvor tit patienter gik ind på de enkelte funktioner uden at registrere det, med henblik på at få et mere detaljeret indtryk af, hvor meget patienterne brugte appen, og hvilke funktioner de mere præcist benyttede sig af. 5.8 Organisatoriske aspekter ved teletræning 5.8.1 Fysioterapeuternes oplevelse af Træningsappen, som behandlingsredskab Fysioterapeuterne angav, at de hos størstedelen af patienterne, oplevede, at appen havde en motiverende og støttende funktion i forhold til at være fysisk aktiv i hverdagen, og at appen fungerede godt som supplement til den konventionelle behandling, da den gav mulighed for at støtte patienten mere kontinuerligt i fysisk aktivitet: Det har været en god hjælp ift. at få integreret gåture /fysisk aktivitet i hverdagen.(a) Fysioterapeuter beskrev, at netop den kontinuerlige kontakt, som appen skabte mulighed for, var vigtig i forhold til at motivere patienterne til at være fysisk aktive: Det har fungeret godt, at jeg har haft mulighed for at opmuntre undervejs. Jeg tror det har haft en effekt på, hvor meget han har været i gang med fysisk aktivitet.(b) Overordnet så alle fire fysioterapeuter appen som et muligt redskab i den fysioterapeutiske behandling, og der blev givet udtryk for, at appen kunne opfylde et behov, som endnu ikke er dækket i behandlingsøjemed: Jamen overordnet synes jeg at det er en rigtigt god ide, fordi det kan være med til at fastholde - det er jo noget af det vi ved er allersværest for psykiatriske patienter. Fastholde i et eller andet, i et behandlingsforløb, men også sådan fastholde i at få lavet ting imellem vi(fysioterapeuterne) ser dem. Så på den måde synes jeg det er genialt at tænke det ind til psykiatriske patienter. (C) 5.8.2 Appen kan påvirke face to face kontakten med behandleren Fysioterapeuterne angav, at det at inddrage appen i behandlingen ændrede på deres face til face tid hos 7 patienter (16,19,20,21,23,13), således at patienterne blev set mindre, end hvis ikke appen havde været en del af behandlingen. I nogle situationer så både fysioterapeuten og patienten det som en fordel at benytte appen frem for det fysiske møde. En fysioterapeut beskrev det således:..jeg synes med fordel, at jeg har kunnet have en app kontakten i stedet for en face-to-face kontakt. (B) Det samme udtryktes af en af patienterne: 18

Jeg synes egentlig at en gang om måneden har været fint nok. Så kan man lige drøfte om det går godt nok, eller om der skal laves nogle ændringer eller sådan et eller andet. Jeg synes en gang om måneden er fint. (19) Samtidig præciserede en anden patient, at for hende havde appen ikke kunnet erstatte det fysiske møde med fysioterapeuten. Hun angav, at havde behov for yderligere støtte i forhold til at øge sit fysiske aktivitetsniveau af høj intensitet Fordi at den (appen) hjælper jo ikke ligeså meget, som hvis man rigtig får pulsen op hos fysioterapeuten.. jeg fik da min puls højere op hos fysioterapeuten, end jeg gjorde bare ved appen. (2) Hun angav dog at appen, i nogle tilfælde, bevirkede, at hun gik flere ture og dermed øgede sit fysiske aktivitetsniveau af moderat intensitet. 5.8.3 Appen påvirker hvordan og hvilke patienter der kan interveneres overfor I BUC-OPUS er det meget forskelligt hvor ofte fysioterapeuten ser patienten, da en fysioterapeut dækker hele Region Midtjylland. Der er en del patienter, der på grund af store geografiske afstande ikke ser fysioterapeuten mere end en enkelt gang i forbindelse med fx. En udredning. På BUC- OPUS kan teletræning således, for den del af patienterne, som bor langt fra AUH, Risskov, være eneste alternative kontakt med fysioterapeuten udover den ene gang. Fysioterapeuten fra BUC angav i relation hertil, at for 7 af hendes patienter (1,5,7,8,9,10,11) skabte teletræning mulighed for at have en kontakt, hvor der på grund af geografiske afstande ville være begrænsede muligheder: Sådan har jeg det i forhold til nogle patienter, der ikke kunne få et tilbud i det hele taget, pga. geografi, men nu kan jeg, eller der er et tilbud, som gør det muligt (A) En af behandlerne angav, at appen skabte en mulighed for kontakt med patienter, som ikke kunne indgå i den konventionelle behandling: Jeg synes især lige på det område hvor patienten har svært ved at møde op. Hvor fremmøde er den største barriere i forhold til at modtage behandling. At det kan være rigtig relevant at kunne tilbyde patienter noget andet eller supplerende, sådan at man ikke går glip af relevant behandling, fordi man ikke er i stand til at møde op her.(d) Teletræning skabte derigennem nye muligheder for patienter, der ikke normalt tilbydes et behandlingstilbud eller havde ressourcer til at komme til behandling hos fysioterapeuten. Appen, som behandlingsredskab gav dermed mulighed for at tilbyde behandling til en større gruppe af patienter. Samtidig angav fysioterapeuterne, at det i nogle tilfælde kunne være svært på baggrund af kommunikationsformen at have en føling med patienterne og dermed vide hvornår og hvordan man skal justere behandlingen mest optimalt i forhold til den enkeltes patients behov. En fysioterapeut udtrykte det således: Jeg var meget i tvivl i starten baseret på den minimale kontakt med patienten før projektet og den geografiske distance. Patienten brugte den i starten, men har i lang tid ikke været på den. Jeg havde tænkt den ikke virkede, men blev ved med at skrive på appen. Pludselig kom der et respons, hvor patienten skrev, at hun havde det svært, men at chat og sms var vigtigt for hende og en stor hjælp, hvilket jeg var meget overrasket over.(a) 19

5.8.4 Appen påvirker fysioterapeuternes arbejdsstruktur Fysioterapeuterne angav i forhold til 12 af patienterne, at de oplevede at appen medførte, at terapeuterne skulle ændre deres organisering af arbejdsdagen, og at det krævede ressourcer at implementere i praksis: Det betydet at jeg må strukturere min dag anderledes i forhold til at huske at sende sms og chatte (A) Det at sende sms, at skrive på chat og at registrere i EPJ, fyldte mentalt hos to (C,D) af terapeuterne: Det har været en stressfaktor i perioder fordi det ikke er lykkes mig at finde et nemt system, hvor påmindelses sms indgår.(c) Fysioterapeuterne blev et stykke hen i projektet gjort opmærksom på, at chat kontakt med patienten selvfølgelig skulle registreres i EPJ. Erfaringer fra projektet viste, at det var vigtigt at registre den kontakt som behandler og patient havde med hinanden via chatten i EPJ bl.a. fordi fysioterapeuten modtog oplysninger, som kunne være vigtige at vide for øvrige behandlere. Dette betød, at fysioterapeuten en gang ugentligt samlet registrerede den kontakt der havde været med patienten i EPJ, hvilket krævede ekstra dokumentation. Dette kunne undgås hvis appen havde været integreret i EPJ. Det er meget forskelligt hvilke og hvor meget teletekniske løsninger bliver brugt i den fysioterapeutiske praksis. Projektet medvirkede til og affødte en faglig debat og et øget fokus på, hvordan teletekniske metoder i højere grad kan anvendes i den fysioterapeutiske praksis. 6. Tekniske udfordringer Appen blev udviklet til to forskellige smartphones typer android og iphone. På grund af teknikaliteter og det faktum, at der findes mange forskellige Androidtelefoner, blev vi fra udvikler informeret om, at appen forventeligt ville have en større succesrate og nogle funktioner ville fungere bedre på iphones end på androidtelefoner, hvilket fysioterapeuterne også oplevede. Deltagerne i projektet skulle have en android eller iphone af nyere årgang samt selv finansiere data forbruget. Dette betød, at nogle patienter blev udelukket fra at deltage i projektet, hvilket i højere grad gjaldt Fysioterapeutiske Ambulatorium end på BUC. Flere brugere oplevede tekniske fejl i forbindelse med at skulle logge registreringer og chat på telefonen. I nogle tilfælde skyldtes det manglende netværksforbindelse og var afhængig af patienternes fysiske placering og netværksudbyderen. Den tekniske support af projektet stod it-firmaet Headfitted primært for. Headfitted stod for frontend og et andet it-firma Trifork stod for backend. Regionen havde serveren stående. Ved større tekniske vanskeligheder oplevede vi, at de mange samarbejdspartnere komplicerede løsningen af problemet. Appen var nede 2 gange i projektperioden, en gang af en hel uges varighed. Problemet blev at lokalisere hvor fejlen var, og hvem der skulle rette den. Perioden kunne have været afkortet hvis der havde været færre samarbejdspartnere, og projektledernes ressourcer hermed ligeledes minimeret. Trods de tekniske udfordringer undervejs i projektforløbet vurderes det, at det hos 2/3 af patienterne ikke havde afgørende betydning for deres brug af appen, mens det hos 1/3 af patienterne påvirkede deres brug, og hos 2 patienter medførte det, at de stoppede med at benytte appen. 20

7. Diskussion Vi valgte at inddrage patienter i projektet, som er mellem 15-35 år, da vi havde en formodning om at den yngre del af befolkningen i højere grad har taget teknologien til sig og bruger den i deres hverdag. Trods det, at der i projektet kun blev inkluderet patienter mellem 15-35 år, så mener vi, at teletræning også kan benyttes til de +35 årige. Vi formoder dog, at det for nogle kan kræve en mere udførlig introduktion til appen. Generelt boede patienterne fra Fysioterapeutisk Ambulatorium tættere på AUH, Risskov end patienterne fra BUC og fysioterapeuterne havde derfor geografisk set bedre mulighed for at se patienterne fysisk og justere behandlingen. På den anden side kunne selv en minimal distance til behandlingsstedet være en barriere for fremmøde hos fysioterapeuten, da det for nogle patienter var vanskeligt blot at forlade hjemmet. Generelt blev patienterne set færre gange i projektperioden end de ville med den konventionelle behandling. For en del af patienterne var det sufficient, når målet med behandlingen kun var at fastholde eller øge det fysiske aktivitetsniveau. For nogle patienter havde det været relevant med en øget grad af face to face kontakt. Brug af appen og den anderledes kontakt med patienten, som den skaber mulighed for skal selvfølgelig altid bero på et fagligt skøn, således at vi sikrer kvalitet i behandlingen. 20 ud af de 23 inkluderede patienter led af en diagnose inden for F20-29. Patienter med skizofreni i en særlig sundhedsmæssig risiko sammenlignet med de andre patientgrupper, hvorfor vi valgte primært at afprøve og udvikle Træningsappen sammen med denne patientgruppe. I Fysioterapeutisk Ambulatorium giver fysioterapeuterne behandling til patienter med forskellige diagnoser, og vi valgte derfor at inddrage tre patienter med en anden diagnose i projektet - nemlig to patienter med unipolar depression og en med bipolarlidelse med henblik på også at få erfaringer med disse patienter. Projektets erfaringer med at benytte appen til andre diagnosegrupper var dog meget spinkelt, og der kan derfor ikke drages endelige konklusioner vedrørende dette. Ud fra projekterfaringerne formoder vi dog, at teletræning kan have en effekt i forhold til øvrige patientgrupper, da fysisk inaktivitet er et generelt problem for sindslidende uanset diagnose. I projektperioden gjorde patienterne fra BUC lidt flere fremskridt end patienterne tilknyttet Fysioterapeutisk Ambulatorium i forhold til hvor fysisk aktive, de oplevede de var. Der er flere forskelle på unge /voksne patienter, som kunne have en indflydelse på dette. De unge har i højere grad integreret teknologien i deres hverdag, og de har ofte bedre mulighed end voksne for at få støtte og opbakning af forældre eller på bosteder. Patienten (23) fra Fysioterapeutisk Ambulatorium, der gjorde de fleste fremskridt, boede således også på et bosted. Desuden kan de voksne patienter have været syge i en længere periode end de unge, og på baggrund af dette være mere præget af deres sygdom. Metodiske overvejelser Projektlederne forestod selv den overvejende del af evalueringen. Begrundelserne for dette var begrænsede ressourcer, samt nogle patienters ønske om, at det var den faste behandler der foretog interviewene. Interviewene efterlod indtryk af, at patienterne gjorde rede for både positive og negative erfaringer med at benytte appen, og at de tænkte sig ind i udviklingen af appen fremadrettet. Projektlederne har forsøgt at minimere egen forforståelse, ved at bearbejde 21

interviewene i fællesskab. Projektdata blev desuden indsamlet af eksterne bachelorstuderende. Projektresultaterne understøttede hinanden, og der ses ingen overordnede divergerende pointer. Der blev brugt et modificeret Physical Activity Scale (PAS) i forhold til at vurdere patienternes fysiske aktivitetsniveau. Vi valgte at spørge ind til 4 i stedet for 9 aktiviteter, hvilket betyder at måleredskabet ikke længere er validt. Vi vurderede, at de 4 aktiviteter var nok til at kunne bibringe tilstrækkelig information i forhold til, om patienterne vedligeholdte eller øgede deres fysiske aktivitetsniveau. I PAS tilstræbes at opgøre døgnets 24 timer. De opgørelser der har været på patienterne afviger alle fra de 24 timer, således afviger tallene væsentligt hos en stor del af patienterne fra BUC og i mindre grad i Fysioterapeutisk Ambulatorium. Dette skaber usikkerhed i forhold til den modificerede PAS undersøgelse. I fysioterapeutisk behandling af sindslidende indgår andre interventioner end superviseret fysisk aktivitet. Det drejer sig fx om fysioterapeutisk behandling af somatiske problemstillinger eller sansemæssige kropslige forstyrrelser i relation til patienternes sindslidelse. Projektets resultater/outcome skal således ses i lyset af, at projektets formål udelukkende har været at undersøge om teletræning kan øge patienternes fysiske aktivitetsniveau. Projektet giver derfor ikke svar på, hvordan teletræning generelt kan benyttes i den fysioterapeutiske praksis. 8. Konklusion Alle 21 patienter, der deltog i projektet vurderede, at de øgede (20) eller bibeholdt (1) deres fysiske aktivitetsniveau af moderat intensitet i projektperioden; herudaf vurderede 14 af 21 patienter, at de øgede (14) eller bibeholdt (1) deres fysisk aktivitet af høj intensitet i projektperioden. 17 ud af 21 patienter oplevede Træningsappen, som en støttende og motiverende funktion i forhold til at være fysisk aktiv i hverdagen. Patienter udtrykte desuden, at appen gav dem oplevelsen af at have fået mere medansvar og kontrol over deres egen sundhed (empowerment). Alle fire fysioterapeuter så generelt appen som et muligt behandlingsredskab. De inkluderede patienters erfaringer viste, at flere af appens funktioner oplevedes som en motivation og støtte til fysisk aktivitet, mens enkelte af appens funktioner hos andre blev oplevet som en barriere for at benytte appen. På baggrund heraf konkluderes det, at der er et behov for at kunne individualisere appens indhold yderligere, så kun funktioner, som er motiverende for den enkelte patient er indeholdt i appen. Appen bør desuden optimeres med push- og påmindelsesfunktion med henblik på, at den bliver mere synlig og let tilgængelig for patienterne. Resultaterne fra pilotprojektet indikerer, at fysioterapeuten via teletræning kan stille et behandlingstilbud til rådighed for patienter, som enten på baggrund af patienternes personlige eller mentale ressourcer i forhold at deltage eller møde op til den konventionelle behandlingstilbud på hospitalet, geografiske afstande, tidsmæssige eller personalemæssige ressourcer ellers ikke får det behandlingstilbud, som de har behov for. Appen, som behandlingsredskab, kan dermed give mulighed for at tilbyde behandling til en større gruppe af patienter. Projektresultaterne tyder på, at brug af Træningsapplikationen, og den løbende kontakt denne kan give mulighed for, i nogle situationer kan supplere og/eller erstatte dele af den konventionelle behandling, når formålet primært er at støtte op om og motivere til fysisk aktivitet. 22

Der må tages højde for, at når man implementerer tiltag i form af nye teknologiske redskaber, så kræver det ressourcer og tid at implementere dem i en afdeling. For at appen skal integreres som et redskab i den konventionelle behandling må der ændres på måden at tilrettelægge arbejdsdagen på, på arbejdsgange samt dokumentationspraksis. Der er etiske overvejelser, som må tages med i betragtning i forbindelse med benyttelse af teletræning til psykiatriske patienter, bl.a. fordi at kommunikationsformen med nogle patienter kan gøre det svært, at have føling med patienten, og dermed vide, hvornår og hvordan man skal justere behandlingen i forhold til den enkelte patients behov. Der deltog 23 patienter i projektet, og det kan derfor være svært at give entydige svar på, hvordan teletræning til sindslidende fremadrettet skal foregå. Vi mener dog, at pilotprojektet peger på tendenser, som kan danne grundlag for udvikling af teletræning fremadrettet. 9. Perspektivering Som evalueringen indikerer, så synes teletræning at have en god effekt i forhold til at motivere og øge sindslidendes fysiske aktivitetsniveau ud fra en empowerment orienteret tilgang. Pilotprojektet viser en række interessante tendenser på et forholdsvis lille patientgrundlag. Det kunne være interessant at undersøge om tendenserne fra pilotprojektet i en større skala kan sandsynliggøres i effektmålinger fx i form af objektive mål af patienternes fysiske aktivitetsniveau (kondital), og/eller undersøge om det ændrer ved patientens livskvalitet. Det kunne også være interessant at undersøge nærmere om en applikation, som redskab i den fysioterapeutiske behandling, kan øge omkostningseffektiviteten i behandlingen, så der opnås mere sundhed for pengene. Dette enten for den enkelte patient eller ved at man kan nå ud til flere patienter. Det kunne endvidere være interessant at videreudvikle på appen så den i højere grad tilpasses specifikke diagnosegrupper og/eller aldersgrupper, og at der i appen også inddrages andre aspekter relevant for behandlingen af psykiatriske patienter. Anbefalinger til implementering af teletræning i behandling af sindslidende: Træningsappen optimeres med push- og påmindelsesfunktion og dens funktioner individualiseres, så den kan justeres yderligere til den enkelte patients behov Træningsappen udbygges og optimeres på indholdssiden og revitaliseres Træningsappen overgår derefter til drift med henblik på at udbrede den til flere patienter Der igangsættes effektstudier, der undersøger de behandlingsmæssige effekter og samtidig har fokus på det sundhedsøkonomiske aspekt. Træningsappen integreres på sigt til Midt EPJ 23

10. Bilag 10.1 Bilag 1: Patientoversigt og baselineinformationer Patient 1-12 er fra BUC, 13-23 er fra Fysioterapeutisk Ambulatorium, MA5. Nr køn alder Diagnose Afstand til AUH, Risskov Projektperiode Fys Antal kontakter patient/fys Boform 1 M 17 Skizoaffektiv sindslidelse 25 km. 25/4-15/10 A 1 Hjemme 2 K 17 Udifferentieret skizofreni 92 km. 23/4-15/10 A 2 Efterskole 3 K 17 Udifferentieret skizofreni 15 km. 17/4-15/10 A Indlagt Indlagt 4 K 18 Udifferentieret skizofreni 20 km. 23/4-15/10 A 1 Hjemme 5 K 15 Udifferentieret skizofreni 120 km. 24/4-27/6 A 1 Bosted 6 K 17 Paranoid skizofreni 28 km. 17/4-15/10 A 2 Hjemme 7 M 17 Paranoid skizofreni 45 km. 23/4-15/10 A 1 Hjemme 8 K 14 Udifferentieret skizofreni 88 km. 24/4-15/10 A 1 Hjemme 9 K 17 Udifferentieret skizofreni 61 km. 29/5-15/10 A 1 Hjemme 10 K 18 Udifferentieret skizofreni 56 km. 25/4-15/10 A 2 Hjemme 11 K 21 Paranoid skizofreni 120 km. 24/4-15/10 A 1 Bosted 12 K 14 Paranoid skizofreni 5 km. 1/7-15/10 A 2 Bosted 13 K 29 Paranoid skizofreni 10 km. 18/4-15/10 B 3 Egen bolig 14 K 23 Bipolar sindslidelse 3 km. 23/4-15/10 C Indlagt Egen bolig 15 M 30 Skizotypisk sindslidelse 3 km. 29/4-15/10 C 3 Egen bolig 16 K 34 Udifferentieret skizofreni 10 km. 18/4-15/10 B 5 Egen bolig 17 K 22 Depression enkelt episode 10 km 29/4-27/7 D 1 Egen bolig 18 M 34 Skizotypisk sindslidelse 5 km 25/4-15/10 D 3 Egen bolig 19 M 24 Skizoaffektiv sindslidelse 3 km 18/4-15/10 B 3 Egen bolig 20 K 31 Udifferentieret skizofreni 3 km 1/6-15/10 B 1 Egen bolig 21 K 23 Unipolar depression 3 km 25/5-15/10 B 1 Egen bolig 22 K 20 Skizotypisk sindslidelse 10 km 4/9-15/10 B 2 Bosted 23 M 26 Simpel skizofreni 26 km 24/4-15/10 D 2 Bosted 24

10.2 Bilag 2: Træningsapplikationen Appen blev udviklet til to smartphone s typer android og iphone. I processen fravalgte vi andre typer som Windows og Blackberry m.m. Dette blev gjort på baggrund af økonomi samt en vurdering af, at der kun er få patienter, der har disse telefontyper. Applikationen er desuden kun mulig at installere på nyere smartphones. Patientinddragelse var en del af udviklingsprocessen af appen. Applikationens funktioner blev valgt på baggrund af 4 patienters (19,13,6,1) ønske til; hvad en applikation, som støtte til fysisk aktivitet, skulle indeholde, projektledernes faglige vurdering samt ud fra et økonomisk hensyn. Flere features blev fravalgt på grund af økonomi. Gennem projektet forekom der løbende mindre justeringer med udgangspunkt i patienternes og fysioterapeuternes specifikke ønsker, således at appen blev tilpasset patienternes og fysioterapeuternes behov. Overordnet var det vigtigt, at applikationen var enkel, let tilgængelig, overskuelig og at appen kunne individualiseres, så den blev tilpasset den enkelte patients behov. Grundet manglende økonomi stod projektlederne for udarbejdning af appens indhold i form af træningsvideoer, træningsprogrammer m.m., hvilket krævede betydelige ressourcer. Appens funktionalitet De forskellige features i træningsapplikationen beskrives i det følgende. Forside: Appen består af 5 hovedfunktioner Træning Målsætning Chat/dagbog Kropsøvelser Handlemuligheder Træning: Formål; At patienten her har træningsprogrammer, som tager udgangspunkt i patientens hverdag og er tilpasset patientens individuelle behov. Programmerne kan varieres og kan fx være cykel-, løbe-, gangprogrammer eller diverse øvelser: styrke-, udholdenhed-, bevægelighed-, balanceøvelser eller udspændingsøvelser m.m. Programmerne er dynamiske og kan ændres eller fjernes løbende. Øvelserne består af videoklip og tekst med beskrivelse af udførsel. 25

Målsætning: Formål: At patienten sætter sig mål for sin fysiske aktivitet alene eller i samarbejde med fysioterapeuten. Målene kan og bør løbende redigeres. Dagbog: Formål: At patienten kan følge udviklingen i sit fysiske aktivitetsniveau og se de aktiviteter vedkommende har lavet. Dagbogen giver et historisk overblik over, hvilken aktivitet patienten har udført, hvor lang en periode patienten har været fysisk aktiv samt skalering af fx humør, uro/anspændthed, Borgskala og notater. Chat: Formål: At patienten kan få råd og vejledning fra fysioterapeuten, og at fysioterapeuten kan komme med påmindelser, motiverende kommentarer og faglige råd og sparring i forhold til fysisk aktivitet. Kropsøvelser: Formål: At patienten har forskellige øvelser, som kan adressere kropslige barrierer i forhold til at være fysisk aktiv. Det kan fx være respirationsøvelser eller afspændingsøvelser, da disse for nogle patienter kan være en forudsætning for at være fysisk aktiv. Kropsøvelser ligger som lydfiler på appen og tekst med beskrivelse af udgangsstilling. Programmerne er dynamiske og kan ændres eller fjernes løbende. 26

Handlemuligheder: Formål: At patienterne selvstændigt eller i samarbejde med fysioterapeuten kan formulerede forskellige selvhjælpsstrategier til at være fysisk aktiv. Det kan fx være at lægge en plan for fysisk aktivitet en gang om ugen, lægge tøj frem, lave træningsaftale med ven. Udover de fem hovedfunktioner består appen af en registrerings- og en sms funktion: Registrering: Formål: At patienter har muligheden for at registrere tidsintervallet, hvor de har været fysisk aktive. Dette kan gøres via en timer i appen eller manuelt retrospektivt. Patienterne har mulighed for at skalere, hvor anstrengende aktiviteten er (Borgs skala), humør, uro/anspændthed før og efter aktivitet, med henblik på at se om der sker en ændring i positiv eller negativ retning. Patienten har desuden muligheden for at skrive en kommentar til sin aktivitet. Alle registreringer kan skaleres, men man kan også undlade enkelte skaleringer. Sms påmindelse: Formål: At terapeuten sender sms til patienten som påmindelse om fysisk aktivitet og som påmindelse til at gå ind i appen. Grundet økonomi blev chat og sms-påmindelse ikke en funktion i træningsappen. Fysioterapeuterne valgte derfor selv at sende påmindelses-sms til patienterne. 27

Hjemmesidens funktionalitet Hjemmesiden er grundlaget for appen og dens indhold. Her har fysioterapeuten mulighed for at tilpasse indholdet af de forskellige features til den enkelte patients individuelle behov. Hjemmesiden er sikret med kode, og kun projektfysioterapeuterne har mulighed for adgang via region login. Overordnet var det vigtigt, at hjemmesiden skulle være et lettilgængeligt redskab for fysioterapeuterne. Patienter: Fysioterapeuten får her en oversigt over de patienter, der har Træningsappen. Hvis en patient har været aktiv på sin app, det vil sige registreret aktiviteter eller skrevet på chatten vil patientens navn være fremhævet, fysioterapeuten kan dermed hurtigt danne sig et overblik over, hvilke patienter, som har registreret eller skrevet på appen. Patient: Fysioterapeuten kan her lave individuelle træningsprogrammer og indsætte kropsterapeutiske øvelser på patientens app. Øvelserne er tilpasset patientens individuelle behov. Programmerne er dynamiske og kan ændres eller fjernes løbende. Øvelserne slår igennem med det samme på appen. Terapeuterne har mulighed for at se patientens mål og handlemuligheder og formulere ændringer i samarbejde med patienterne. Chat og dagbog: Fysioterapeuten har her mulighed for, at chatte med patienten med det formål at støtte patienten i fysisk aktivitet. Chatten kan tage udgangspunkt i de aktiviteter patienten har registreret, patientens forskellige registreringer af aktivitet; tid tilbragt i den givne aktivitet, patientens skaleringer i forhold til uro/anspændthed, humør, Borgskala samt patientens noter er her synlige for terapeuten. Terapeuten kan her følge udviklingen i patientens træning, påmindelser og motivere til fysisk aktivitet, samt give faglig rådgivning. 28