Regionshuset Viborg Psykiatri- og Social Administrationen Planlægningsafdelingen Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 8728 5000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Registreringsomlægninger Besøgstyper - definition Flere ambulante besøg pr. dag inkl. skema med eksempler på registrering af et/flere ambulante besøg på samme dag Behandling givet af fys-/ergo Udlevering af medicin Tvungen ambulant opfølgning Forskningspatienter Mentalobservanter og sædelighedskriminelle Definition af besøgstyper Ambulant besøg er et besøg i forbindelse med ambulant patientkontakt, hvor stamafdelingen er involveret. Hermed menes ethvert fremmøde på matriklen, hvor der er deltagelse af sundhedsfagligt uddannet personale fra stamafdelingen, uanset hvor besøget fysisk finder sted. Dato 21-05-2012 Annette Bang Tel. +45 7847 0301 Annette.b.andersen@PS.RM.DK Side 1 Hjemmebesøg er et besøg i patientens hjem med deltagelse af sundhedsfagligt uddannet personaler. Patientens hjem inkluderer det sted patienten bor eller fremtidigt skal bo (forstået som: har/skal have folkeregisteradresse). Patienten behøver ikke at være til stede. Der kan også registreres hjemmebesøg på indlagte patienter, men disse skal indberettes uden besøgsdato. Udebesøg er et møde mellem patient og sundhedsfagligt uddannet personale, som et led i den ambulante behandling på ex. væresteder, dagcentre, kriminalforsorgen eller rådgivningscentre. Udebesøg inkluderer ikke virksomhedsbesøg eller institutionsbesøg.
Flere ambulante besøg pr. dag Generelt om registrering af ambulante besøg: Følgende forhold skal være opfyldt ved registrering af ambulante besøg: Der skal være mindst en sundhedsfagligt uddannet person fra stamafdelingen til stede Patienten skal være til stede på matriklen Det er vigtigt at være opmærksom på kravet om patientens tilstedeværelse for, at der er tale om et ambulant besøg. Dette gælder uanset patientens alder og grad af deltagelse. Registrering af flere ambulante besøg Den overordnede retningslinje for hvornår der kan registreres mere end et ambulant besøg pr. patient pr. afdeling pr. dag er: Der kan indberettes flere besøg for samme patient på samme stamafdeling samme dag, hvis besøgene ud fra en klinisk vurdering lige så godt kunne have været placeret på to forskellige dage, men af hensyn til patienten gennemføres på én dag. Som det fremgår af definitionen skal registreringen af besøg anskues fra patientens synspunkt det er patientens aktivitet, der registreres ikke behandlerens. Derover er der nogle generelle retningslinjer: Det er ikke et krav, at der skal være tale om to eller flere forskellige behandlere, for at der kan registreres flere besøg Det er et krav at den behandling der gives, oprettes som individuelle bookingopgaver Besøgene skal gennemføres på forskellige tidspunkter og registreres med dato og klokkeslæt Der må ikke være tidsmæssigt overlap mellem besøgene/bookingerne. Det vil sige, at det ene besøg skal være afsluttet inden, næste besøg påbegyndes For hvert besøg der registreres, skal der skrives særskilt journalnotat Alle ambulante besøg/hjemmebesøg skal registreres med AAF22/AAF6 samt tillægskode for tid og antal behandlere 1 Nedenstående eksempler skal belyse, hvornår der ikke kan registreres mere end et besøg, samt hvornår der skal registreres mere end et besøg. Bemærk at eksemplerne ikke er udtømmende. 1 Det er dog kun for BUC, at det er obligatorisk at registrere antal behandlere Side 2
Eksempler hvor der altid kun registres et ambulant besøg: Beskrivelse af eksempel Registreringspraksis Kodning En patient skal til samtale hos en behandler. a) behandleren ønsker at have en anden behandler med ved besøget b) det er nødvendigt for behandlingen, at der er to behandlere til stede Tilstedeværelse af to behandlere afspejles i registrering af det samlede tidsforbrug (inkl. Forberedelse og efterbehandling) lægen/psykologen En patient møder til gruppeterapi som varer to timer Der er flere behandlere til stede. Tidsforbruget for gruppeterapiens varighed registreres. Kl. 14-16 Gruppeterapi Kl. 14: AAF22 + timeang. * BRSP5 psykoterapi i gruppe To behandlere tager sammen på hjemmebesøg hos en patient Kl. 09 hjemmebesøg hos patienten Kl. 09: AAF6 + timeang * BVAA5 samtale med pårørende Eksempler hvor der skal registreres flere besøg samme dag Beskrivelse af eksempel Registreringspraksis Kodning En patient skal ved fremmøde i ambulatoriet ses af både læge/psykolog og Kl. 9 Besøg hos lægen/psykologen n Kl. 10: AAF22 + timeang. * En patient med forældre møder til førstegangsundersøgelse og anamneseoptagelse ved Kl. 9 Besøg hos psykolog AAF21 Førstegangsundersøgelse Side 3
psykolog Senere er der legeobservation af barnet ved. Kl. 13 Besøg hos lægen Kl. 10 AAF22 + timeang. * ZZ0261 Legeobservation Kl. 13 AAF22 + timeang. * ZZ0149AX Somatisk undersøgelse Dagen afsluttes med en somatisk undersøgelse ved læge. kostvejledning hos en klinisk diætist i afdelinger, som har deres egen diætist, og senere på dagen er der samtale hos anden behandler. diætist Kl. 13 Besøg hos anden behandler Kl. 10 AAF22 + timeang. * BUGC Kostrådgivning Kl. 13 AAF22 + timeang. * forsamtale hos en læge, senere skal patienten til baggrundsinterview med forældreinterview som foretages af psykolog. Efter en pause skal patienten til somatisk anamneseoptagelse og objektiv somatisk undersøgelse og vurdering af blodprøvesvar og EKG hos en læge. læge psykolog Kl. 12 Besøg hos læge Kl. 14 Besøg hos psykolog AAF21 Førstegangsundersøgelse Kl. 10: AAF22 + timeang. * ZZ499* interview Kl. 12: AAF22 + timeang. * ZZ0149AX Somatisk undersøgelse Kl. 14: AAF22 + timeang. * ZZ4990 isk testning ZZ0150A Psykiatrisk anamneseoptagelse Dagen slutter med en psykiatrisk anamneseoptagelse og psykiatrisk vurdering af patienten med objektiv psykisk og PSE eller lignende, som gøres sammen med en psykolog. medicinkontrol, der Medicinkontrol Side 4
måles BT, puls, højde og vægt hos en. ZZ3160 Blodtryksmåling + VPK173K0 173,0 højde + VPK50K70 50,70 vægt Samtale med forældre og patient. Kl. 10: AAF22 + timeang. * BVAA97 samtale med forældre Til slut samtale med patienten, forældre og lærer/pædagog hos anden behandler. Kl. 14 Besøg hos anden behandler Kl. 14: AAF22 + timeang. * BVAW2 netværksmøde spisetræning Kl. 9: AAF22 + timeang. * Spisetræning Mellem måltiderne er mor-barn-psykoterapi. BRSP3 Familieterapi psykologisk test/terapi. ZZ499* isk test Senere har patienten en samtale hos anden behandler. En ambulant mentalobservand skal i forbindelse med udfærdigelse af mentalerklæring ses af både psykolog og læge samme dag. Kl. 13 Besøg hos læge ZZ499* isk undersøgelse. Kl. 13: AAF22 + timeang. * En patient taler med en ifm. Kostrådgivning. Kl. 9: AAF22 + timeang. * Kostrådgivning/ vejledning Senere har patienten samtale med en psykoterapeut. En patient møder til individuel psykoterapi. BRSP1 individuel psykoterapi Senere samme dag Kl. 14 Besøg hos Kl. 14: AAF22 + timeang. * BRSP5 psykoterapi i gruppe Side 5
deltager patienten i gruppeterapi hos samme behandler. En patient møder til dagbehandling. Kl. 09 dagbehandling BRXA9A psykiatrisk Dagbehandling Senere samme dag hjemmebesøg hvor personalet taler med de pårørende. En behandler tager på hjemmebesøg hos en patient om morgenen. Kl. 14 hjemmebesøg Kl. 09 hjemmebesøg hos patienten Kl. 14: AAF6 + timeang.* BVAA5 samtale med pårørende Kl. 09: AAF6 + timeang * Senere samme dag endnu et hjemmebesøg med flere behandlere. Kl. 15 besøg i hjemmet Kl. 15: AAF6 + timeang. * BVAA5 samtale med pårørende Behandling givet af Fys-/ergo Registrering af fys/ergo ydelser er omtalt i Fællesindholdet 2012 kapitel 10.3. Det er obligatorisk at indberette fysio- og ergoterapeutiske ydelser til LPR jf. Kodekatalog til indberetning af fysioterapeutiske og ergoterapeutiske ydelser. Indberetningen af ydelserne skal være dækkende for fremmødet, og der skal indberettes minimum én ydelse pr. fremmøde for ambulante patienter. For indlagte psykiatriske patienter er det ikke obligatorisk at indberette fysio- og ergoterapeutiske ydelser. Der må kun indberettes procedurer og ikke besøg, når patienten alene har modtaget ydelser hos fysio- og ergoterapeuterne. Det betyder kort sagt, at fysio- eller ergoterapeutiske ydelser som registreres med koder fra kodekataloget skal de indberettes som ydelser uden besøg (der er ikke krav om registrering af tidsforbrug på fys/ergo ydelser). Når en fysio- eller ergoterapeut udfører en ydelse, som ikke er en fysio- eller ergoterapeutisk ydelse/procedure, skal der registreres et ambulant besøg/hjemmebesøg, jf. Fællesindhold kap 7.7.5; Ydelse uden besøg omfatter administrative og kliniske procedurer, hvor patienten ikke er personligt til stede. Ergo- og fysioterapeutiske procedurer medregnes hertil, idet der i forbindelse med disse ikke må registreres ambulant besøg, når disse faggrupper er de eneste behandlere Udlevering af medicin Ved udlevering af medicin til patienten skal der registreres et ambulant besøg på patientens kontakt. Side 6
Tvungen ambulant opfølgning Tvungen ambulant opfølgning skal registreres som et ambulant besøg, patienten skal være indskrevet på et ambulatorium. Forskningspatienter Patienter, der indgår i forskningsprojekter, registreres som øvrige patienter, når der er tale om klinisk forskning. For at kunne identificere forskningspatienterne kodes disse med koden BVAA37 Samtale med patient om deltagelse i projekt. Personer, som indgår i grundforskning registreres ikke som patienter, hvorfor disse ikke oprettes i Midt-epj, og der kan som følge heraf ikke registreres besøg. Mentalobservander og sædelighedskriminelle Der registreres ambulante/hjemme eller udebesøg på både mentalobservander og sædelighedskriminelle. Side 7