Vurdering af muskeltonus - CPOP Overkrydsning Manual s. 18 protokol s. 6
Vurdering af muskeltonus/spasticitet v. Modificeret Ashworth skala Manual s. 18. protokol s. 6
Beskrivelser af spasticitet Børnefysioterapeuters beskrivelser af spasticitet: Han har let forøget tonus i muskulaturen og har svært ved at gribe om legetøj Der er øget tonus i venstre side af kroppen
MAS Vurderes ved passiv bevægelse af leddet (ROM) Først vurderes ROM ved at bevæge leddet igennem Vurdering af MAS ved en- to hurtige bevægelser Hastighed: 1 sek. / bevægelse Standardiserede udgangsstillinger og bevægelser Manual s. 18. protokol s. 6 Lisbeth Torp-Pedersen Helle Mätzke Rasmussen
Udgangsstillinger Manual s. 18. protokol s. 6
Eksempel http://cpup.se/manualer/sjukgymnastmanual/page_5.php
Beskrivelser af spasticitet med CPOP Øget tonus i hoftefleksorer, adduktorer, knæfleksorer og plantarfleksorer, svarende til Let forøget muskeltonus. Viser sig som catch and release eller minimal modstand i slutningen af bevægebanen
Vurdering af MAS MAS er accepteret til at måle spasticitet (Scholtes et al. 2006) Validitet Validt til at mærke modstand mod passivt stræk, men ikke eksklusivt spasticitet. (Norkin et al. 2003. Pandyan et al. 2005) Reliabilitet Intertester realibilitet Børn med cerebral parese. Intraclass Korrelationskoefficient ICC; 0,61-87. ( Mutlu et al 2007) Børn med cerebral parese. ICC; 0,41 0.73. (Yam et al. 2006) Voksne m. rygmarvsskadede. Vægtet Kappa værdi ; 0.21 0.61 (Haas et al 1996) Voksne med hjermeskade. Korrelationskoefficient = 0,73 (Allison et al 1996) Voksne med stroke. Vægtet kappa ; 0,45-96 (Gregson et al 2000) Intratester realibilitet Voksne med hjerneskade. Korrelationskoefficent= 0,74 og 0,55 (Allison et al 1996) Voksne med stroke. Vægtet kappa ; 0,59-0,94 (Gregson et al 2000) (
Vurdering af ledbevægelighed Manual s. 19-23. Protokol s. 7
Ledbevægelighed i CPOP Forbered barnet på undersøgelsen Standardisering af udgangsstillingen Udfør bevægelserne langsomt Anvend goniometer En assistent er nødvendig for at sikre en nøjagtig måling Manual s. 19-23. Protokol s. 7
Ledbevægelighed Fysioterapeutiske protokol
Hofteabduktion Udføres i rygliggende med ekstenderede hofter og flekterede knæ med underbenene udenfor brikskanten. Referencer: goniometerleddet over SIAS på aktuel side, fast ben følger en tænkt linje mellem begge SIAS, bevægeligt ben følger femur. For at forhindre bækkenrotation udføres samtidig bilateral abduktion Manual s. 19
Hoftefleksion Udføres i rygliggende. Fikser bækkenet ved at ekstendere modsatte ben. Flekter i knæ og hofte. Referencer: goniometerleddet over trochanter major, fast ben følger kroppen parallelt med columna, det bevægelig ben følger femur.
Knæ (Hamstringsvinklen) Udføres i rygliggende med aktuelt ben i 90 hoftefleksion. Fikser det andet ben i ekstenderet leje mhp. at fiksere bækkenet. Angiv knævinklen: ekstenderet knæ = 180. Manual s. 20 Referencer: goniometerleddet over knæleddet, fast ben følger femur og har retning mod trochanter major, bevægeligt ben holdes parallelt med tibias forkant og har retning mod den laterale malleol.
Knæekstension Udføres i rygliggende med ekstenderet hofte og knæ. Ekstensionsdefekt angives med minus. Minus - Negativ Plus - Positiv Referencer: goniometerleddet over knæleddet, fast ben følger femur og har retning mod trochanter major, bevægeligt ben holdes parallelt med tibias forkant og har retning mod den laterale malleol. Manual s. 21
Fod dorsalfleksion med flekteret knæ Udføres i rygliggende med fleksion i hofte og knæ. Stabiliser det subtalare led ved at fiksere calcaneus. Supiner forfoden mhp at forhindre bevægelser i de intertarsale led. 90 i fodleddet = 0. Dorsalfleksion under nul-niveau angives med minus. Manual s. 21 Referencer: Fast ben holdes parallelt med tibias forkant, bevægeligt ben følger den laterale fodrand, metatarsale 5.
Fod dorsalfleksion med ekstenderet knæ Udføres i rygliggende med ekstension i hofte og knæ. Stabiliser det subtalare led ved at fiksere calcaneus. Supiner forfoden mhp at forhindre bevægelser i de intertarsale led. 90 i fodleddet = 0 Dorsalfleksion under nul-niveau angives med minus (ej illustreret i manual). Referencer: Fast ben holdes parallelt med tibias forkant, bevægeligt ben følger den laterale fodrand, metatarsale 5. Manual s. 21
Hofte indad og udadrotation med flekteret knæ Udføres i fremliggende med ekstenderede hofter og flekteret knæ. Fikser bækkenet mhp at stabilisere det og minimere bækkenrotation. Roter i hoften indtil der føles stop. Referencer: Fast ben mod briksen, bevægeligt ben følger tibias forkant. Manual s. 22
Elys test Udføres mhp at teste for stramhed i rectus femoris. Udføres i fremliggende med ekstenderede hofter og fikseret bækken. Flekter knæet,- Ved hvilken vinkel løfter bækkenet sig? Referencer: Goniometerleddet over knæleddet, fast ben følger femur med retning mod trochanter major, bevægeligt ben holdes parallelt med tibias forkant og har retning mod laterale malleol. Manual s. 22
Hofteekstension Måles helst i fremliggende med benene udenfor brikskanten, det er vigtigt, at bækkenet er i plant leje. Fikser bækkenet, ekstender aktuelle ben. Eventuel mangel i at kunne nå op til horisontalleje angives med minus. Reference: Fast ben følger trunkus, parallelt med columna, bevægeligt ben følger femur med retning mod trochanter major. Manual s. 23
Advarselslys Rødt= Patologisk værdi Gør noget! Gult = Værdierne skal kontrolleres. Følg nøje. Anden behandling? Grønt= Værdier er normale
Knæekstensionen i databasen Ve: 0 grader Hø: 5 grader
Alarmværdier For GMFCS I-III Rødt Gult Grønt Hofteabduktion 30 >30 - <40 40 Knæ (Hamstringsvinklen) 130 >130 - <140 140 Knæekstension -10 >-10 - <0 0 Dorsalfleksion med flekteret knæ 10 >10 - <20 20 Dorsalfleksion med ekstenderet knæ 0 >0 - <10 10 Indadrotation i hoften 30 >30 - <40 40 Udadrotation i hoften 30 >30 - <40 40 Ely 100 >100 - <120 120 Hofte ekstension <0-0 For GMFCS IV+V Rødt Gult Grønt Hofteabduktion 20 >20 - <30 30 Knæ (Hamstringsvinklen) 120 >120 - <130 130 Knæekstension -20 >-20 - <-10-10 Dorsalfleksion med flekteret knæ 0 >0 - <10 10 Dorsalfleksion med ekstenderet knæ -10 >-10 - <0 0 Indadrotation i hoften 30 >30 - <40 40 Udadrotation i hoften 30 >30 - <40 40 Ely 90 >90 - <110 110 Hofte ekstension -10 >-10 - <0 0 Manual s. 24
Foden dorsalfleksion m. ekstenderet knæ GMFCS I-III http://cpup.se/wp-content/uploads/2013/07/107_cpup-arsrapport-2008.pdf
Et eksempel http://cpup.se/wpcontent/uploads/2013/11/årsrapport2013.p df
Hvad betyder CPUP? Færre hofteluksationer Hofteoperation foretages tidligere Færre børn gennemgår hofteoperationer - Eks. Børn med GMFCS niveau III-V, født 1996-2003 - Antal hofteluksationer» Norge: 18 børn» Sverige; 1 barn Gennemsnitslig alder for hofteoperation» Norge; 7,6 år» Sverige; 5,7 år (Elkamil et al. 2011)
Ledbevægelighed Ergoterapeutisk protokol Manual s. protokol s. 2-3
Vurdering af ledbevægelighed OE Undersøges i siddende stilling Udad - og indadrotation i skulderen undersøges i liggende eller siddende. Angiv ved hver måling om der ved bevægelsen forekommer stramhed eller ej Noter hvis der observeres tegn på smerte ved undersøgelsen
Skulder abduktion Udføres med skulderen adduceret og udadroteret og med strakt albue. Referencer: Fast ben: Parallelt med columna Bevægeligt ben: Dorsalt, parallelt med humerus. Manual s. 9. protokol s. 2
Skulder fleksion Udføres med samme udgangsstilling som ved skulderabduktion, men med underarmen i neutralstilling Referencer: Fast ben: Parallelt med columna Bevægeligt ben: Lateralt, parallelt med humerus. Manual s. 9. protokol s. 2
Skulder udadrotation og indadrotation Udføres med skulderen i 90 abduktion, albuen i 90 fleksion og proneret underarm proneret. Vær opmærksom på, at skulderen holdes nede. Referencer: fast ben: Lodret i forlængelse af ulna Bevægeligt ben: Parallelt med ulna som følges i bevægelsen. Udadrotation Indadrotation Manual s. 9. protokol s. 2
Albue ekstension og fleksion Udføres med skulder adduceret og underarmen supineret. Referencer: Fast ben: Lateralt, parallelt med humerus Bevægeligt ben: Lateralt parallelt med radius. Ekstension Fleksion Manual s. 10. protokol s. 2
Underarms supination og pronation Udføres med skulderen adduceret med overarm fikseret mod brystkassen og albuen i 90 fleksion. Referencer: Fast ben: Parallelt med humerus Bevægeligt ben: Volart over håndleddet ved supination og dorsalt over håndleddet ved pronation. Manual s. Protokol s. 3 Supination Pronation
Aktiv underarms supination og pronation Barnet opfordres til selv at supinere. Tegnes evt. ind på skalaen, hvor supinations bevægelsen starter og slutter. Pronation Supination 0-stilling Supinasion * Barnet kan evt. holde ved en blyant, der kan måles parallelt med. Manual s. Protokol s. 3
Håndleds ekstension OBS Billede mangler Udføres med flekteret albue og proneret underarm. Måles med både afslappede og fuldt ekstenderede fingre Referencer: Fast ben: Ulnart, parallelt med radius Bevægeligt ben: Ulnart, parallelt med 5. metacarp Ekstension med afslappede fingre Ekstension med strakte fingre Manual s. Protokol s. 3
Håndleds fleksion Udføres med flekteret albue og proneret underarm. Referencer: Fast ben: Ulnart, parallelt radius Bevægeligt ben: Ulnart, parallelt med 5. metacarp Manual s. 11 protokol s 3
Ulnarflektion og radialflektion Udgangsstilling er med underarmen proneret med håndled i neutral position. Referencer: Fast ben lægges dorsalt parallelt med midtlinjen på underarmen og bevægeligt ben lægges parallelt med midtlinjen på metacarpale III Ulnardeviation Radialdeviation Manual s. 11 protokol s. 2
Praktisk afprøvning af ledbevægelighed på hinanden
Vurdering af Fod/ryg Scoliose /korset
Vurdering af fod Manual s. 24 Protokol s. 8
Vurdering af ryg og scoliose Vurdering af ryg og scoliose (se manual) Er barnet skoliose opereret? Nej Ja Hvis ja er det ikke obligatorisk at vurdere ryggen. Vurderet i Stående Siddende Liggende Har barnet skoliose Nej Ja Højre Venstre Thoracal konveks konveks Thoracolumbal konveks konveks Lumbal konveks konveks Skoliosen er Korrigerbar Ikke korrigerbar Skoliosen vurderes at være Let Moderat Udtalt Manual s. 25. Protokol s. 8
Vurdering af Skoliose Manual s. 25
Indsatser
Indsatser i den fysioterapeutiske protokol
1. Forbedre gangen 2. Forbedre Balance 3. Understøtte træning 4. Andet Ortoser (Flere alternativer kan angives) Anvender barnet ortoser Nej Ja Aktuelle ortoser for at påvirke ledbevægelighed Angiv gennemsnitlig anvendelses tid i timer pr. døgn. AFO KAFO KO HO Højre Venstre < 1 1 2 3 4 5 6 7 9 > 10 Aktuelle ortoser for at forbedre funktion Angiv formålene med ortosen og om målene med ortosen opnås, flere alternativer kan angives. Højre Venstre FO (indlæg) Er målet opnået? (Ja, Nej, ved ikke) 1 2 3 4 FO Er målet opnået? (Ja, Nej, ved ikke) 1 2 3 4 KAFO Er målet opnået? (Ja, Nej, ved ikke) 1 2 3 4 KO Er målet opnået? (Ja, Nej, ved ikke) 1 2 3 4 HO Er målet opnået? (Ja, Nej, ved ikke) 1 2 3 4 Er der opstået hudirritation/sår ved brug af ortosen? Nej Ja Manual s. 17. protokol s. 4
Fraktur har barnet siden seneste vurdering haft nogen frakturer? Nej Ja Operationer, spasticitetsreducerende behandling og seriegipsning Er barnet siden seneste vurdering, blevet opereret? Nej Ja Dato Hvilken eller hvilke operationer? Er barnet siden seneste vurdering, behandlet med botulinum toksin (Botox/BoNT-A) i underekstremiteterne Nej Ja Dato Muskler og dosis Er barnet i behandling med spasticitetsreducerende medicin, som f.eks. Baklofen? Nej Ja Hvis Ja, hvordan? Med pumpe Per os Er barnet i opereret med Selektiv Dorsal Rhizotomi? (SDR) Nej Ja Har barnet siden seneste vurdering gennemgået behandling seriegipsning? Nej Ja Hvis Ja, hvornår og hvilke muskler? Dato Hvilken eller hvilke operationer? Manual s. 18. Protokol s. 4
Korset Korset Anvender barnet korset? Nej Ja Formålet med korsettet er og har korsettet haft effekt (flere alternativer kan angives). Forhindre deformiteter/nedsat ledbevægelighed Korsettet har haft effekt Stabilisere eller positionere Korsettet har haft effekt Forbedre arm- og håndfunktion Korsettet har haft effekt Forbedre hovedkontrol Korsettet har haft effekt Angiv gennemsnitlig anvendelses tid i timer pr. døgn. < 1 1 2 3 4 5 6 7 9 > 10 Protokol s. 8
Fysioterapi Har barnet siden seneste vurdering fået fysioterapeutiske indsatser udover CPOP vurderingen? Nej Ja Hvis Ja, hvor ofte er det almindeligvis sket? Mindre end 1 gang pr. mdr. 1-3 gange pr. mdr. 1-2 gange pr. uge 3-5 gange pr. uge >5 gange pr. uge Hvor ofte har fysioterapeuten været til stede? Mindre end 1 gang pr. mdr. 1-3 gange pr. mdr. 1-2 gange pr. uge 3-5 gange pr. uge >5 gange pr. uge Er der udarbejdet mål for de fysioterapeutiske indsatser Nej Ja Er målet / målene opnået? Nej Ja Har barnet siden seneste vurdering haft træningsperioder med højere frekvens end vanligt? Nej Ja Træningsperiodens længde 1 uge 2-6 uger 7-12 uger > 12 uger Hvor ofte er det sket? 1 gang pr. uge 1-2 gange pr. uge 3-5 gange pr. uge Dagligt Manual s. 26. Protokol s. 9
Fysisk aktivitet børnehave/skole og fritid Har barnet siden seneste vurdering deltaget aktivt og udført fysiske idrætsaktiviteter i vuggestue, børnehave eller skole? Hvis Ja, hvor ofte er det almindeligvis sket? Nej Ja Mindre end 1 gang pr. uge 1-2 gange pr. uge 3-5 gange pr. uge Har barnet siden seneste vurdering deltaget aktivt og udført fysiske fritidsaktiviteter? Hvis Ja, hvor ofte er det almindeligvis sket? Nej Ja Mindre end 1 gang pr. uge 1-2 gange pr. uge 3-5 gange pr. uge Hvilken eller hvilke fysiske fritidsaktiviteter? Svømning Ridning Fodbold Dans Styrketræning Gymnastik Skiløb Skøjtning Basketball Boccia Bueskydning Ishockey Andet: Deltager ikke i fysiske fritidsaktiviteter på grund af: Tilbud finde ikke Er ikke interesseret Manglende på energi Manglende hjælp Manglende tilpasning Andet: Protokol s. 10
Fysioterapeutiske indsatser Har barnet siden seneste vurdering modtaget fysioterapeutiske indsatser med henblik på at fremme og påvirke følgende kropsfunktioner og kropsstrukturer. Muskelstyrke Muskeltonus Ledbevægelighed Postural formåen (balance og stabilitet) Kondition Kropsopfattelse Respiration Smerte Nej Ja Protokol s. 10
Bibeholdelse af kropsstillingen Ændre position - Forflytning Har barnet siden seneste vurdering trænet noget af følgende? Bibeholde kropsstillingen (liggende, siddende, knæstående, stående) Ændre position (fra liggende til siddende til stående) Nej Nej Ja Ja Forflytning Nej Ja (gumpe, rulle, krype, gå, løbe, hoppe, med eller uden hjælpemiddel) Aktivitet og deltagelse ved personlig pleje Har barnet siden seneste vurdering modtaget fysioterapeutiske indsatser med henblik på at fremme og påvirke evnen til at udføre personlig pleje Spise- og drikke Personlig hygiejne Toiletsituationer Af- og påklædning Nej Ja Protokol s 11
Har CPOP vurderingen medført forslag til indsatser? (Hvad, hvilke?) Til sidst kommentarer til protokollen Evt GMFM og PEDI
PEDI AHA
Indsatser i den ergoterapeutiske protokol
Protokol s. 5
P Protokol s. 5
Intervention på aktivitets- og deltagelsesniveau (fortsat) Protokol s. 6
Protokol s. 7
Protokol s. 7
Protokol s. 8
Protokol s. 8
Protokol s. 9
PEDI AHA
Intro til databasen 3C
Tak for i dag! louise@cpop.dk / 2764 9532 mette@cpop.dk / 2764 9532
Referenceliste Allison SC, Abraham LD, Petersen CL. Reliability of the Modified Ashworth Scale in the assesment of plantarflexor muscle spasticity in patient with traumatic brain injury. Int J Rehabil Res 1996; 19. s. 67-78 Elkamil AI, Andersen GL, Hägglund G, Lamvik T, Skranes J, Vik T. Prevalence of hip dislocation among children with cerebral palsy in regions with and without a surveillance programme: a cross sectional study in Sweden and Norway. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:284 Gregson JM, Leathley MJ, Smith TL. Reliability of measurements of muscle tone and miscle power in stroke patients. Age and Ageing 200;29. s. 223-228 Norkin CC, White DJ. Measurement of joint motion. A guide to goniometry. 3 edition. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2003. s. 90-105. Haas BM, Bergströmm E, Jamuos A, Bennie A. The inter rater reliability of the original and the modified Ashworth scale for the assesment og spasticity in patients with spinal cord injury. Spinal Cord 1996;34. s 560-564 Mutle A, Livanelioglu A, Gunel MK. Reliability of Ashworth and Modified Ashworth Scales in Children with Spastic Cerebral Palsy. BMC Musculosketal disorders 2008;9:44. s 1-8 Pandyan AD, Gregoric M, Barnes MP, Wood D, Van Wijck F, Burridge J, Hermens H, Johnson GR, Spasticity: Clinical perceptions, neurological realities and meaningful measurement. Disability and Rehabilitation. 2005; 27. s. 2-6
Referenceliste fortsat Scholtes VAB, Becher JG, Beelen A, Lankhorst GJ. Clinical assesment of spasticity in children with cerebral palsy; a critical review of available instruments. Developmental Medicine & Child Neurology.2006;48:64-73 Yam WKL, Leung MSM. Interrater Reliability of Modified Ashworth Scale and Modified tardieu Scale in Children With Spastic Cerebral Palsy. Journal o Child Neurology 2006;21. s. 1031-1035 Himmelmann K, Lindh K, Hidecker MJC. Communication ability in cerebral palsy: a study from the CP register of western Sweden. European journal of paediatric neurology 2013; 17 568-74 Hidecker MJC, Paneth N, Rosenbaum PL, Kent RD, Lillie J, Eulenberg JB, Chester K, Johnson B, Michalsen L, Evatt M, Taylor K. Developing and validating the Communication Function Classification System for individuals with cerebral palsy. Developmental medicine & child neurology 2011; 53. 704-10 Carnahan KD, Arner M, Hägglund H. Association between gross motir function (GMFCS) and manual ability (MACS) in children with cerebral palsy. A populationbases study of 359 children. BMC Musculoskeletal Disorders 2007,8: 1-7 House, Jh et al J: Bone Joint Surg 1981; 63A: 216-225