Graviditet efter termin

Graviditet efter termin Charlotte Wilken-Jensen (tovholder), Pernille Danneskiold Lassen, Tine Greve, Annette Wind Olesen, Tom Weber, Misan Anne Cathrine Stehouwer, Dorthe Louise Ahrenkiel Thisted, Laura Hauerberg, Anya Sook Goldmann Eidhammer, Anette Kjærbye Thygesen, Marie Diness, Christina Norrbom, Jan Stener Jørgensen Guideline-gruppen Graviditas prolongata 29 bestod af : Charlotte Wilken-Jensen (tovholder), Ole Bredahl Rasmussen, Lillian Kempf, Jacob Lauesgaard Nielsen, Pernille Danneskiold Lassen, Tine Greve, Annette Wind Olesen Guidelinen forholder sig til kontrol og behandling af kvinder med graviditeter, der har passeret terminen, herunder hvornår det anbefales at igangsætte fødslen, men ikke igangsætningsmetoder. Guidelinen om graviditeter efter termin inkluderer gravide fra uge 4+. Risici ved stigende gestationsalder antages at være et kontinuum. Indhold side Guideline 2 Bemærkninger til guideline 3 Resume af guideline 3 Forkortelser 5 Baggrund 5 Prævalens 5 Årsager 6 Komplikationer 6 Perinatale 6 Maternelle 7 Intrauterin død 7 Føtal overvågning 9 Igangsættelse 9 Komplikationer ved igangsættelse 9

Risiko for akut sectio ved igangsættelse Igangsættelse 4 eller 42 uger? 2 Selektiv igangsættelse (eller AMOR-IPOT) 4 Kvinders holdning 6 Igangsættelse ved sectio antea 8 Igangsættelse ved IVF graviditeter 2 Appendix AMOR-IPOT 2 Referencer 23 Guideline Det anbefales, at alle gravide har født inden gestationsalder 42+. Alle gravide anbefales kontrol ved GA 4+ hos jordemoder. Kontrollen er en klinisk kontrol med hindeløsning, hvis muligt. Kontrollen kan afhængig af lokale forhold omfatte CTG og UL med AFI. Ønsker kvinden at afvente spontan fødsel anbefales kontrol 2 gang om ugen fra uge 4+3 med CTG, UL med AFI og hvis muligt hindeløsning. Særlige risikogrupper for intrauterin død omfatter gravide med høj alder og gravide der er svært overvægtige. Disse kvinder tilbydes igangsættelse ved GA 4+ afhængig af antal og sværhedsgrad af risikofaktorer Gravide med GDM tilrådes igangsættelse senest ved GA 4+ (beskrevet i særskilt Sandbjerg guideline). Gravide med sectio antea og ønske om vaginal fødsel kan inddeles i høj- og lavrisiko grupper for uterusruptur, hvor der anbefales henholdsvis sectio eller igangsættelse, senest når graviditeten når GA 4+3 se side 4-5). 2

Bemærkninger til guideline Igangsættelse foregår efter grundig information af kvinden; denne information gives ved kontrollen i uge 4+. Det oplyses, at risikoen for IUD er lille ved GA 4+3 (:5) og formentlig mindre, hvis alle undersøgelser er normale (FV, AFI, CTG, liv). Det oplyses ligeledes, at igangsættelse efter uge 4 ikke øger risikoen for fødselskomplikationer, men oftest giver længerevarende fødselsforløb(herværende dokument giver et udmærket grundlag for fyldestgørende information). Afhængig af lokale og praktiske forhold aftales igangsættelse på et tidspunkt i perioden GA 4+2 til 4+5, således at det tilstræbes, at fødslen har fundet sted før GA 42+. Resume af guideline Der er få kendte årsager til postterm fødsel. Nulliparitet, tidligere postterm fødsel, maternel overvægt og en genetisk komponent øger risikoen (B). Graviditeter, der har passeret terminen øger risikoen for: o Perinatale komplikationer som placentainsufficiens, mekoniumafgang, skulderdystoci, mekoniumaspiration, fetal distress og nedsat apgar (B). o Maternelle komplikationer som dystoci, obstetriske traumer, sectio og postpartum blødning (B). o Perinatal død idet risikoen for intrauterin død stiger allerede fra 37-38 uger og accentueres efter 4-4 uger. I særlig risiko er førstegangsfødende, ældre gravide, overvægtige og kvinder af lav social klasse (B). 3

Føtal overvågning kan bestå af CTG og vurdering af fostervandsmængde ved UL -2 gange om ugen fra uge 4+ (C). Obstetriske retningslinjer for føtal overvågning kan udarbejdes, afhængig af lokale forhold. Planlagt igangsættelse uge 4+3 versus uge 42 +: o Planlagt igangsættelse efter 4+ sammenlignet med efter 42+ giver en marginal gevinst med hensyn til perinatal mortalitet (B). Antallet af børn med mekonium aspirationssyndrom nedsættes ved igangsættelse uge 4+ (B). Igangsættelse i uge 4+3 kan iværksættes efter den enkelte afdelings retningslinjer. o Planlagt igangsættelse efter 4+ øger ikke risikoen for akut sectio (B). o Ved høj maternel alder >= 4 år øges risikoen for intrauterin fosterdød, hvorfor igangsættelse uge 4+ anbefales (C). o Ved svær overvægt (BMI >35) øges risikoen for intrauterin fosterdød, hvorfor igangsættelse i uge 4+ og senest uge 42+ kan anbefales (D). o Ved singleton IVF/ICSI graviditet kan man overveje at sætte i gang tidligere end normalt grundet den øgede perinatale mortalitet sammenlignet med spontant undfanget singleton. Det vides dog ikke om den øgede perinatale mortalitet også ses ved høj gestationsalder (D). o Mange gravide foretrækker igangsættelse uge 4+ frem for afventende holdning og kontrol (B). Ved sectio antea anbefales: o Gravide med lav risiko for ruptur (interval mellem fødsler over 8 mdr. og tidligere succesfuld VBAC) der har et ønske om VBAC og ingen andre risikofaktorer for dårligt outcome, kan sættes i gang senest uge 4+3 efter afdelingens gældende retningslinjer (D). o Gravide med høj risiko for ruptur (interval mellem fødsler under 8 mdr. anbefales forløsning ved elektivt sectio, hvis fødslen ikke er gået spontant i gang senest uge 4+3 (D). 4

Forkortelser AFI FV GP IVF ICSI IUD IUGR VBAC Amnion Fluid Index Fostervægt Graviditas Prolongata In Vitro Fertilitation Intra Cytoplasmatisk Sperm Injektion Intrauterin Død Intrauterine Growth Restriction Vaginal Birth After Cesaerian section Baggrund Definition Graviditas prolongata er af WHO defineret som en graviditet med en gestationslængde på 294 dage eller derover, dvs. uge 42+ eller derover (977). Der er (endnu) ikke defineret en entydig betegnelse for graviditeter på 287 dage (4+) eller 29 dage (4+3). Prævalens Prævalensen af graviditas prolongata (GP) afhænger af patientsammensætningen. Andelen af førstegangsfødende samt hyppigheden af præterm fødsel, elektivt sectio og igangsættelse er nogle af de vigtigste faktorer. Først og fremmest afhænger prævalensen af den metode, der anvendes til terminsfastsættelse. Beregnet ved tidlig UL-skanning er den 2-4 % (Tunon, Eik-Nes et al., 996;Savitz, Terry, Jr. et al., 22). Prævalensen i Danmark var knap 6 % i 26-9 (Sundhedsstyrelsens sundhedsstatistik). 5

Andel i % tilbage af fødepopulationen, tal fra Heimstad et al. 27 3 4+ 42+ 43+ 25 2 5 5 Årsager 287 289 29 293 295 297 299 3 Der er få kendte årsager til postterm fødsel (Shea, Wilcox et al., 998). Sjældne årsager til postterm fødsel er anencephali, placenta sulfatase insufficiens, manglende fosterhypofyse og føtal binyrehypoplasi (Cunningham FG, MacDonald PC et al., 989), og ved alle tilstande mangler den høje koncentration af østrogen som ses ved normal graviditet. Nulliparitet (Mittendorf, Williams et al., 993) og tidligere postterm fødsel øger risikoen for postterm fødsel (Bakketeig and Hoffman, 983;Olesen, Basso et al., 23). Postterm fødsel hos den gravides mor øger også risikoen i moderat grad (Mogren, Stenlund et al., 999). Overvægt før graviditet øger risikoen for postterm fødsel, således at risikoen øges med stigende BMI (Olesen, Westergaard et al., 26). Der er en mindsket risiko for at gentage en overbåren graviditet, hvis en kvinde, som føder posttermt første gang, skifter mandlig partner ved den efterfølgende graviditet. Ved den samme mand er der således en øget risiko for postterm fødsel i anden graviditet. Det kan forklares med at manden bidrager genetisk til årsagen til postterm fødsel (Olesen, Basso et al., 23). Komplikationer ved graviditeter, der har passeret terminen Perinatale komplikationer Risikoen for perinatale komplikationer, som aspiration, navlesnorskomplikation, asfyksi (før, under og efter fødsel), pneumoni, sepsis, kramper, knoglefraktur og perifer nerveskade, var øget ved postterme fødsler i et dansk materiale baseret på Landspatientregisteret i perioden 978-93 (OR,5-2,) (Olesen, Westergaard et al., 23). Mekonium aspiration (Eden et al. 987; Sachs & Friedman 986; Usher et al. 988), fetal distress (Sachs & Friedman 986; Usher et al. 988), asfyksi i neonatalperioden (Sachs & Friedman 986), pneumoni (Sachs & Friedman 986), malformationer (Eden et al. 987), skulder dystoci (Eden et al. 987) og traumatiske skader er tidligere beskrevet (Usher et al. 988). Komplikationerne øges allerede efter uger 38-4 (Caughey 6

and Musci, 24; Caughey, Washington et al., 25; Cheng, Nicholson et al., 28; Heimstad, Romundstad et al., 26) Postmaturitet er et anden problem. I et studie af vækstretarderede postmature fostre fandt man en gange øget risiko for dødfødsel, tre gange øget risiko for kramper og fire gange øget risiko for lav apgar score i forhold til normalvægtige børn født til terminen (Clausson, Cnattingius et al., 999). Maternelle komplikationer Risikoen for obstetriske komplikationer, som pueperal infektion, postpartum blødning, disproportio, cervikal rift, dystoci, akut sectio og fosterdød under fødsel, var også øget ved postterme fødsler det danske materiale (OR,2-3,)(Olesen, Westergaard et al., 23). Sectio (Boyd et al. 988; Eden et al. 987; Saunders & Paterson 99), postpartum blødning (Saunders & Paterson 99), dystoci (Campbell et al. 997) og obstetriske traumer er tidligere beskrevet(campbell et al. 997). Maternelle komplikationer stiger fra uge 4 (Caughey, Stotland et al., 27;Heimstad, Romundstad et al., 26). Intrauterin død (IUD) I et dansk registerstudium af. kvinder var risikoen for perinatal mortalitet signifikant øget i gruppen af postterme fødsler (OR=,36 (,8-,72) (Olesen, Westergaard et al., 23). Denne risiko har været konstant i Danmark gennem de sidste årtier (Olesen, Westergaard et al., 23). Den perinatale dødelighed udgøres af summen af intrauterine og tidligt neonatale dødsfald (dvs.< uge efter fødslen), hvor de intrauterine dødsfald udgør hovedparten. Risikoen for IUD efter terminen er formentligt større end antaget i mange af de tidligere studier. For det første er mange af studierne publiceret før det blev rutine at fastsætte terminen ved UL, hvorved komplikationsraten er blevet underestimeret. For det andet er antallet af IUD inden for en given gestationsuge angivet i forhold til alle fødte i ugen. Med denne beregning og en i forvejen lav baggrundsrisiko for IUD gennem graviditeten (i Danmark 4,6, i Sverige 3,5 og i Irland 6,7 pr. fødsler)(2) bliver risikostigningen efter terminen lille (Hilder, Costeloe et al., 998;Ingemarsson and Kallen, 997). Beregnes antallet af IUD inden for en gestationsuge derimod i forhold til alle igangværende gravide ved ugens start (antallet af eksponerede fostre), er risikostigningen mere markant og begynder allerede efter 37-38 uger. Figur stammer fra et engelsk studium omfattende mere end 7 fødsler (Hilder, Costeloe et al., 998). 7

Figur. Gravide med kendte risikofaktorer for IUD såsom diabetes, IUGR, præeklampsi, eller tidligere IUD sættes i gang før terminen. Det er således kun kvinder uden obstetriske komplikationer, der tillades at gå over tiden. Hvilke af disse kvinder, der har øget risiko for IUD, har været genstand for adskillige studier. Den mest tungtvejende faktor synes at være alder, med en relativ risiko (RR) for IUD på 3,6 for gravide over 35 år (Stephansson, Dickman et al., 2a). Reddy et al fandt at risikoen for dødfødsel steg med maternel alder gennem hele graviditeten (Reddy, Ko et al., 26). Vigtig er også overvægt, idet overvægtige (BMI 25-29,9) har en RR på 2,7 for IUD, medens adipøse (BMI>=3) har en RR på 2,8 sammenlignet med normalvægtige(stephansson, Dickman et al., 2a). En stor vægtøgning gennem graviditeten synes derimod ikke at være associeret med risiko for IUD. Lav social klasse tyder ligeledes på at være en risikofaktor for IUD, idet ufaglærte og lavtuddannede har en RR på 2, sammenlignet med middelklassen(stephansson, Dickman et al., 2b). Mens adskillige studier støtter denne hypotese, tyder et enkelt dansk studium på, at gravides uddannelse er uden indflydelse på risikoen for IUD(Olsen and Madsen, 999). Endelig finder et stort svensk studium at risikoen for førstegangsfødende er let øget med en RR på, (Ingemarsson and Kallen, 997), medens guideline gruppens opgørelse af danske tal fra Sundhedsstyrelsen 2-27 giver en RR på omkring,3 (figur 2). Ligesom for de engelske data i figur ses risikoen for IUD pr. igangværende graviditeter at stige fra uge 38 for både førsteog flergangsfødende. En velkendt risikofaktor for IUD er rygning, men den øgede risiko synes udelukkende at være til stede tidligt (dvs. før 37 uger) i graviditeten og forekommer først og fremmest hos kvinder med IUGR og placentakomplikationer såsom abruptio eller prævia (Raymond, Cnattingius et al., 994). 8

IUD pr igangværende graviditeter 2,,8,6,4,2,,8,6,4,2, 38 39 4 4 42 Gestationsuger Førstegangsfødende Flergangsfødende Fig. 2. Føtal overvågning De fleste undersøgelser af graviditeter efter uge 4+, anbefaler overvågning 2 gange om ugen med CTG og vurdering af fostervandsmængden. Andre metoder er at tælle fosterbevægelser og stresstest. Der er kun lavet én randomiseret undersøgelse af metoder til overvågning af graviditeter, der overskrider terminen. Alfirevic et al.(alfirevic and Walkinshaw, 995) randomiserede 45 kvinder i uge 42 + med en ukompliceret graviditet og et barn i hovedstilling til overvågning 2 gange om ugen til uge 43 + med enten CTG, AFI, vurdering af fosterrespirationsbevægelser samt fosterbevægelser, eller CTG og måling af største fostervandssø. Resultaterne blev vurderet ved navlesnors ph og overflytning til neonatalafdeling, samt fødselsmåde. Der var ingen forskel i de to grupper. Der findes ingen randomiserede studier om føtal overvågning mellem 4 og 42 uger, men påbegyndelse af overvågning ved uge 4 + understøttes af case-kontrol studier Guidetti et al.(guidetti, Divon et al., 989), Bochner et al.(bochner, Williams, III et al., 988). I sidstnævntes undersøgelse sammenlignedes 98 kvinder, som startede overvågning 2 gange om ugen med CTG og AFI i uge 4 + med en gruppe på 352, der startede samme overvågning ved 42 +. De kvinder, der startede overvågning 4 + havde signifikant færre tilfælde af neonatal morbiditet (kramper, apnø, pneumoni, mekoniumaspiration og infektion). 9

De randomiserede undersøgelser, der sammenligner igangsættelse med afventende holdning, inkluderer alle føtal overvågning 2 til 3 gange om ugen med non-stress-test og vurdering af fostervandsmængden fra uge 4 + hos den gruppe, der ikke randomiseres til igangsættelse. Anbefalinger om fosterovervågning fra andre lande er ikke entydige. ACOG (USA) har en evidensgrad C anbefaling af at starte overvågning mellem 4 og 42 uger med CTG og AFI 2 gange om ugen(24). RCOG (England) anbefaler igangsættelse mellem 4+ og 42+ for at undgå graviditas prolongata (28). SOGC (Canada) anbefaler antenatal undersøgelse i uge 4 42, inkluderende mindst non-stress test og AFI, samt at den enkelte obstetriske afdeling udfærdiger guidelines i relation til lokale forhold (Delaney, Roggensack et al., 28). Igangsættelse Komplikationer ved igangsættelse Det er nærliggende at foreslå at igangsætte fødslen hos gravide over terminen for at undgå den øgede risiko for IUD samt øvrige komplikationer. I en canadisk multicenterundersøgelse omfattende mere end 3 kvinder (Hannah, Hannah et al., 992) blev raske gravide over 4 uger randomiseret til enten igangsættelse eller føtal overvågning med henblik på afventning af spontan fødsel. Ved abnorme fund under den føtale overvågning eller hvis graviditeten nåede 44 uger blev graviditeten afsluttet ved igangsættelse eller akut sectio. Igangsættelse af fødsel medførte en signifikant reduktion i antallet af akutte sectioer grundet asfyksi (5,7 vs. 8,3 %, p=3), mens antallet af sectioer grundet dystoci og antallet af instrumentelle forløsninger var ens i de 2 grupper. Der var sjældnere mekoniumafgang efter igangsættelse, men ingen forskel i perinatal morbiditet eller mortalitet i denne undersøgelse, hvor fosterdødeligheden var lav. Ud af 347 fostre døde kun 2 i overvågningsgruppen og ingen i igangsættelsesgruppen. Foruden den lille mortalitet indeholder studiet andre svagheder. I rapporteringen af antal sectioer anvendes intention-to-treat analyse. I igangsættelsesgruppen bliver 34 % af kvinderne imidlertid ikke sat i gang (spontan fødsel forinden, ønske om elektivt kejsersnit), og i overvågningsgruppen bliver 34 % af kvinderne sat i gang (abnorm føtal overvågning, patientønske). I sidstnævnte gruppe anvendes ikke modning med prostaglandin (PGE2), hvilket formentligt har bidraget yderligere til en øgning af sectiofrekvensen i igangsættelsesgruppen og en sløring af en eventuel forskel mellem grupperne. De beskrevne metodologiske problemer er svære at omgå og præger også de andre, mindre randomiserede studier. Studierne er sammenfattet i et Cochrane review(gulmezoglu et al 26), som medtager 9 studier omfattende knapt 8 kvinder. Det konkluderes, at igangsættelse, som i

de fleste af studierne finder sted efter 4 uger, ikke påvirker antallet af akutte kejsersnit eller instrumentelle forløsninger, men signifikant nedsætter antallet af børn med mekoniumaspirationssyndrom og antallet af perinatale dødsfald (RR,3; CI,9-,99). Her er mortaliteten også lav med 7 dødsfald i monitoreringsgruppen og ingen i igangsættelsesgruppen. Af de 7 dødsfald optrådte kun 2 hos kvinder, som var blevet sufficient føtalt overvåget, var mindre end 43 uger og hvor dødsfaldet med rimelighed kunne tilskrives GP (Menticoglou, Hall 22). Risiko for akut sectio ved igangsættelse Cochrane reviewet konkluderer at igangsættelse ikke påvirker indgrebsfrekvensen, hvilket er i modstrid med tidligere observationelle studier, hvor igangsættelse er associeret med en øget sectiofrekvens, særligt ved umodne cervikale forhold (Luthy, Malmgren et al., 24;Vahratian, Zhang et al., 25). Denne diskrepans skyldes formentligt designet af de tidligere studier, hvor igangsatte gravide sammenlignes med gravide, der oplever spontan fødsel ved samme gestationsalder. Dette afspejler imidlertid ikke den kliniske situation, hvor man ikke kan vælge spontan fødsel. I en nylig retrospektiv kohorteundersøgelse har man forsøgt at tilnærme sig den kliniske situation ved at foretage sammenligning mellem gravide, som blev sat i gang i en given gestationsuge med gravide, som enten blev sat i gang eller fødte spontant i en senere gestationsuge (Caughey, Nicholson et al., 26). Elektive sectioer udgik af opgørelsen ligesom kvinder med tidligere kejsersnit. Man fandt ligesom i tidligere studier større hyppighed af akut sectio, når man sammenlignede igangsættelsesgruppen med de spontant fødende i samme gestationsuge. Men ved sammenligning mellem gravide, som fik deres fødsel sat i gang i en given gestationsuge, med gravide som enten blev sat i gang eller fødte spontant i en senere gestationsuge, fandt man i den samlede gruppe statistisk signifikant højere sectiofrekvens i gruppen der afventede end i igangsættelsesgruppen i uge 38, 39 og 4, mens der ikke var signifikant forskel i uge 4. Når man analyserede de førstegangsfødende for sig, var sectioraten højere i gruppen der afventede i alle gestationsaldre i den multivariate analyse. Guidelinegruppens analyse af data fra Sundhedsstyrelsen i perioden 997 27 ud fra samme principper viser, at der ikke er forskel i frekvensen af akut sectio for førstegangsfødende der blev sat i gang i henholdsvis uge 4 og 4 sammenlignet med de kvinder som afventede fødsel (figur 3). For flergangsfødende ses signifikant højere sectiofrekvens frem til og med uge 4, men ikke signifikant forskel i uge 4 (figur 4).

Figur 3. Hyppigheden af akut kejsersnit hos førstegangsfødende med ét barn i hovedstilling uden medicinske sygdomme og alder mere end eller lig med 2 år og mindre end 36 år undtagen kejsersnit forårsaget af graviditetskomplikation samt elektive kejsersnit. Der er signifikant forskel i uge 37, 38, og 39, men ikke i uge 4 og 4. Figur 4. Hyppigheden af akut kejsersnit hos flergangsfødende uden tidligere kejsersnit med ét barn i hovedstilling uden medicinske sygdomme og alder mere end eller lig med 2 år og mindre end 36 år undtagen kejsersnit forårsaget af graviditetskomplikation samt elektive kejsersnit. Der er signifikant forskel i uge 37, 38, 39 og 4, men ikke i uge 4. Igangsættelse 4 eller 42 uger? Retrospektive studier viser et marginalt bedre føtalt og maternelt outcome ved fødsler i uge 4 +/6 end 4 + /6 (Cheng, Nicholson et al., 28;Heimstad, Romundstad et al., 26). I Cochrane reviewet (Gulmezoglu, Crowther et al., 26)indgår to studier, hvor randomisering er mellem igangsættelse i uge 4 og afventen i uge. En stor del af studierne afventer igangsættelse til uge 44. Siden Cochrane reviewet er der kommet yderligere et studium, som ser på igangsættelse i uge 4 sammenlignet med en uges afventen (Heimstad, Skogvoll et al., 27).Heimstad et al randomiserede 58 norske kvinder til igangsættelse 4+ eller afvente en uge og fandt ingen forskel i neonatalt outcome (inkl. apgar < 7/ og < 7/5, ph < 7,, respiratoriske problemer, infektion og ophold på neonatalafdeling). Dog sås en øgning i meconiumafgang fra 27 % til 34 % (p=,8) og en øgning i fødselsvægt > 45 g fra % til 7 % (p=,6). Maternelt sås der ingen forskel i kejsersnit, operativ vaginal forløsning og postpartum blødning. I induktionsgruppen var der færre med langvarig andet stadium og flere med fødsel under 3 timer. 2

En metaanalyse på de randomiserede studier, der er udført på postterme graviditeter, og som sammenligner igangsættelse med afventen, viser en signifikant nedsættelse af perinatal mortalitet (se nedenfor). Studierne er vægtet og testet for heterogenecitet og er fundet sammenlignelige (Frøen, The Lancet s Stillbirth Series, Lancet accepted for publication March 2).. Quality of care: Efficient and safe? Induction of labor at 4 completed weeks or beyond: Perinatal mortality Study or Subgroup Augensen 987 Bergsjø 989 Chanrachkul 23 Dyson 987 Gelisen 25 Hannah 992 Heimstad 27 Henry 969 Herabutya 992 James 2 Martin 989 NICHHD 994 Sahraoui 25 Suikkari 983 Induction of labour Expectant management Risk Ratio Risk Ratio Events Total 24 94 24 52 3 7 254 55 57 37 2 74 75 66 Events 2 2 2 Total 95 94 25 5 3 76 254 57 5 37 75 75 53 Weight 3.8%.4%.3% 7.2%.3% 6.9%.9%.3% M-H, Fixed, 95% CI.5 [.5, 5.42].33 [., 8.].33 [., 8.5].2 [., 4.8].33 [., 8.4].2 [., 4.22].3 [., 7.8].33 [., 8.5] M-H, Fixed, 95% CI Total (95% CI) 335 Total events Heterogeneity: Chi² =.3, df = 7 (P =.); I² = % Test for overall effect: Z = 2.9 (P =.3) 3282.%.3 [.,.88].2. 5 Favours experimental Favours control 3

Quality of care: Efficient and safe? Induction of labor at 4 completed weeks or beyond: Perinatal mortality Study or Subgroup Augensen 987 Bergsjø 989 Chanrachkul 23 Dyson 987 Gelisen 25 Hannah 992 Heimstad 27 Henry 969 Herabutya 992 James 2 Martin 989 NICHHD 994 Sahraoui 25 Suikkari 983 Induction of labour Expectant management Risk Ratio Risk Ratio Events Total 24 94 24 52 3 7 254 55 57 37 2 74 75 66 Events 2 2 2 Total 95 94 25 5 3 76 254 57 5 37 75 75 53 Weight 3.8%.4%.3% 7.2%.3% 6.9%.9%.3% M-H, Fixed, 95% CI.5 [.5, 5.42].33 [., 8.].33 [., 8.5].2 [., 4.8].33 [., 8.4].2 [., 4.22].3 [., 7.8].33 [., 8.5] M-H, Fixed, 95% CI Total (95% CI) 335 Total events Heterogeneity: Chi² =.3, df = 7 (P =.); I² = % Test for overall effect: Z = 2.9 (P =.3) 3282.%.3 [.,.88].2. 5 Favours experimental Favours control Quality of care: Efficient and safe? Induction of labor at 4 completed weeks or beyond: Perinatal mortality Study or Subgroup Augensen 987 Bergsjø 989 Chanrachkul 23 Dyson 987 Gelisen 25 Hannah 992 Heimstad 27 Henry 969 Herabutya 992 James 2 Martin 989 NICHHD 994 Sahraoui 25 Suikkari 983 Induction of labour Expectant management Risk Ratio Risk Ratio Events Total 24 94 24 52 3 7 254 55 57 37 2 74 75 66 Events 2 2 2 Total 95 94 25 5 3 76 254 57 5 37 75 75 53 Weight 3.8%.4%.3% 7.2%.3% 6.9%.9%.3% M-H, Fixed, 95% CI.5 [.5, 5.42].33 [., 8.].33 [., 8.5].2 [., 4.8].33 [., 8.4].2 [., 4.22].3 [., 7.8].33 [., 8.5] M-H, Fixed, 95% CI Total (95% CI) 335 Total events Heterogeneity: Chi² =.3, df = 7 (P =.); I² = % Test for overall effect: Z = 2.9 (P =.3) 3282.%.3 [.,.88].2. 5 Favours experimental Favours control I et arbejde publiceret i 26 (Fok, Chan et al., 26) sammenlignes en gruppe ukomplicerede singleton gravide (276) fra perioden 997 999 (gruppe A) med en tilsvarende gruppe gravide (376) fra 999 22 (gruppe B). Afdelingen skiftede i 999 fra rutinemæssig igangsættelse ved 42+ uger til rutinemæssig igangsættelse ved 4+ uger. Resultatet fra denne undersøgelse med 4

historiske kontroller viste ingen forskel var i neonatalt outcome eller IUD. Den eneste signifikante forskel var længere fødselsforløb hos gruppe B, med en tendens til flere sectio pga. mislykket igangsættelse. Her var altså ingen dokumenteret fordel ved igangsættelse uge 4+ i forhold til uge 42+. Den føtale overvågning i gruppe A bestod af CTG ved 4+, og var CTG en normal skete igangsættelse ved 42+. Forfatterne konkluderer, at man ved igangsættelse ved 4+ skal informere kvinderne om den øgede risiko for lange og komplicerede fødselsforløb. Selektiv igangsættelse (eller AMOR-IPOT) I et opsigtsvækkende studium kaldet Active Management of Risk in Pregnancy at Term beregnede man den øgede risiko for sectio til gestationsdage, som blev trukket fra 4 uger (Nicholson, Kellar et al., 24). På den måde fandtes det optimale tidspunkt for igangsættelse, hvorved sectiofrekvensen blev reduceret fra 7 % i kontrolgruppen til 4 % i den risikobehandlede gruppe. Studiet har siden været genstand for en del kritik, der væsentligst retter sig mod det retrospektive design og manglende sammenlignelighed mellem grupperne (Klein, 27). Kritikken har i nogen grad vist sig berettiget, idet den lavere sectiofrekvens i den risikobehandlede gruppe ikke kunne eftervises i et randomiseret design(nicholson, Parry et al., 28). Tilbage stod dog fortsat en lavere frekvens af børn indlagt på neonatalafdelingen og en højere frekvens af ukomplicerede vaginale fødsler. Guidelinegruppen har analyseret Sundhedsstyrelsens data for IUD efter 4 uger i perioden 997-27 fordelt på paritet (figur 5) og alder (figur 6) og i perioden 24-27 for BMI (figur 7). Social status var ikke opgjort i databasen. Figur 5 5

Figur 6 Figur 7 Med forbehold for indbyrdes afhængighed, ses et billede af en dosis-respons effekt af både alder og vægt på hyppigheden af IUD. Det ses desuden at IUD er hyppigere hos førstegangsfødende. De danske tal støtter således AMOR-IPOT, hvis grundide er at identificere den enkelte gravides risikoprofil ud fra ovenstående parametre. Der er dog fortsat væsentlige problemer i en eventuel implementering af AMOR-IPOT, som f.eks. at - Omregningen af risikofaktorer til dage er arbitrær - AMOR-IPOT hypotesen er teoretisk, det vil sige uden videnskabelig evidens - Tallene her omhandler kun IUD og ikke perinatal død (summen af intrauterint og tidligt neonatale dødsfald, dvs. mindre end uge efter fødslen). IUD udgør dog hovedparten af dødsfald. 6

- Både IUD og neonatal død er sjældne hændelser, hvorfor en eftervisning af hypotesen kræver et multicenterstudium, der løber over en årrække Kvinders holdning Evidensen vedrørende kvinders holdning er beskeden. Ayers et al. fandt, at gravide i uge 4+ scorer højere anxiety scores end nybagte mødre i uge 4+(Ayers 25). Westfall og Benoit fandt ved interview, at overbåren graviditet af den gravide mere blev anset som en kilde til bekymring for familie, omgangskreds og sundhedspersonale og som en forlængelse af fysisk ubehag end et decideret medicinsk problem. Dog steg interessen for at få en afslutning på graviditeten, når terminsdagen var passeret (Westfall 24). I en stor svensk spørgeskemaundersøgelse af kvinders fødselsoplevelse fandt man at igangsættelse af fødsel var associeret til en negativ oplevelse (OR,5; CI.34-.73) (Waldenström 999). Gatward et al har i en nyere kvalitativ interview undersøgelse interviewet 23 førstegangsfødende, som i uge 4 blev booket til igangsættelse en uge senere (Gatward 2). Alle blev interviewede på dagen for booking af igangsættelsen, på igangsættelsesdagen og -2 døgn postpartum. Alle kvinder gav udtryk for, at beslutningen om igangsættelse blev dem pålagt ud fra hospitalets holdning om, at tiden var løbet ud. Kvinderne vekslede mellem at se frem til en snarlig afslutning på graviditeten og enkelte til en følelse af, at deres krop og barn ikke var klar til fødslen. De igangsatte synes, at de blev en del af en hospitalsbestemt tidsplan, som de ikke havde indflydelse på, og de savnede tilstrækkelig information. Igangsættelsen medførte et skift i forventninger fra kvindens oprindelige plan og forestilling om en naturlig fødsel. Kvinderne var især kede af, at de nu fik et klinisk hospitaliseret forløb frem for at kunne blive hjemme i begyndelsen af fødslen. Derfor havde størstedelen af kvinderne forsøgt (bl.a. med kosttilskud, fysisk aktivitet, hindeløsning og akupunkutur) at få fødslen sat i gang, inden den planlagte igangsættelsesdag. Kvindernes bekymringer omkring igangsættelse trådte dog helt i baggrunden efter fødslen. Der foreligger kun et randomiseret studium, som beskæftiger sig med kvindernes holdning til overbårenhed og igangsættelse (Heimstad, Romundstad et al., 27). Heimstad et al randomiserede i alt 58 kvinder i uge 4+ til enten umiddelbar igangsættelse (mekanisk eller medikamentel afhængigt af cervikale forhold) eller fortsættelse af graviditeten under overvågning hver tredje dag 7

indtil spontan fødsel. Kvinderne fik uddelt spørgeskemaer ved inklusionen og seks til otte måneder postpartum blev der udført semistrukturerede telefoninterviews som follow-up. Ved uge 4+ rapporterede 29 % af kvinderne at deres helbredsmæssige tilstand var blevet værre indenfor den seneste uge, mens hhv. 64 % og 5 % rapporterede uændret og forbedret helbredstilstand. I alt 74 % foretrak umiddelbar igangsættelse, hvis de selv kunne vælge, selvom 4 % troede at komplikationsraten ville stige, hvis de blev sat i gang. Over 95 % af kvinderne følte, at det var sikkert at fortsætte graviditeten, hvis lægen beroligede dem og/eller overvågningen (UL og CTG) var normal. Ved follow-up angav 9 %, at de ville være positive overfor at deltage i et lignende forsøg igen. Andelen af kvinder som i så fald ville håbe på at havne i den samme trial arm igen var hhv. 74 % og 38 % for igangsættelse og afventende holdning (p<,). Kvinderne i igangsættelsesgruppen havde kortere fødsler (p<,) og rapporterede mere intense og hyppige veer (p<,). De fleste (84 %) af kvinderne i igangsættelsesgruppen angav at igangsættelse var en positiv oplevelse. Der var ingen forskel mellem grupperne i forhold til andelen af kvinder, som angav at have haft fantastiske eller forfærdelige fødselsforløb. Forfatterne konkluderer, at på trods af at igangsættelse resulterer i mere intense og hyppige veer, så foretrækkes igangsættelse ved uge 4+ frem for afventning af spontan fødsel. Tre fjerdedele af kvinderne foretrak en anden tilgang til overbårenhed end den i Skandinavien vidt udbredte afventende holdning, på trods af, at 4 % af dem troede, at de ville være i højere risiko for komplikationer. Konklusionerne er i det store hele i tråd med tidligere undersøgelser (Roberts 99). Igangsættelse ved sectio antea og graviditas prolongata Frekvensen af sectio og dermed andelen af gravide med sectio antea er i Danmark hastigt stigende. Ved udtræk fra Sundhedsstyrelsens Fødselsregister synes også frekvensen af uterusruptur at være stigende. Uterusruptur forekommer overvejende blandt kvinder der planlægger VBAC (Vaginal Birth after Cesarean). Kriterier for anvendelsen af koden uterusruptur er uklar, og registreringen dækker således over en blanding af fødende med total og partiel ruptur samt uterusruptur obs.pro (Thisted DLA, Mortensen LH et al., 2). Udenlandske studier angiver en hyppighed af uterusruptur af meget varierende størrelse (,22-,74 %) (2). Senest har et hollandsk studie af 358.874 fødsler fundet at risikoen for uterusruptur ved VBAC var,64 % (Zwart, Richters et al., 29). Samme studie fandt at risikoen for uterusruptur 8

var signifikant øget ved såvel præterme (< uge 37) som postterme fødsler ( uge 42) med en RR på hhv. 2,4 og 2,2. Et kort interval mellem et tidligere sectio og VBAC øger risikoen for ruptur (Bujold, Mehta et al., 22), og Bujold anbefaler i 2 at et interval mellem fødslerne på 8 mdr bør være en relativ kontraindikation til VBAC (Bujold and Gauthier, 2). Mercer et al fandt at tidligere succesfuld VBAC nedsætter risikoen for uterusruptur fra,87 % til,45 % ved efterfølgende vaginal fødsel (Mercer, Gilbert et al., 28). Andre studier har bekræftet dette (Bujold, Goyet et al., 2;Harper and Macones, 28;Stamilio and Shanks, 28). Ligeledes fandt Algert et al at hvis den gravide havde gennemført en vaginal fødsel før det primære sectio, er chancen for en succesfuld VBAC væsentlig forøget, og risikoen for uterusruptur halveret i forbindelse med Trial of Labor (Algert, Morris et al., 28). Det er velkendt, at igangsættelse af fødslen og specielt igangsættelse med prostaglandin øger risikoen for uterusruptur hos kvinder, som planlægger VBAC (Lydon-Rochelle, Holt et al., 2;Smith, Pell et al., 24). I det tidligere nævnte hollandske studie (Zwart, Richters et al., 29) fandtes en relativ risiko for uterusruptur ved igangsættelse på 3,6. Heraf en relativ risiko på,7 ved igangsættelse med oxytocin, med eller uden, forudgående ballonkateter. Andre studier har fundet at risikoen for uterusruptur øges ved igangsættelse efter uge 4 sammenlignet med igangsættelse i gestationsugerne 37-4. (Bujold, Goyet et al., 2, Hammoud, Bujold et al., 24). Om det er selve igangsættelsen, indikationen for igangsættelse, eller de cervikale forhold ved igangsættelse, der øger risikoen for uterusruptur, er derimod uklart. Enkelte arbejder angiver, at igangsættelse med ballonkateter er forbundet med lavere risiko for ruptur i forhold til igangsættelse med prostaglandin. Ingen arbejder med større materialer har dog angivet en risiko under ca.,5 % som i flere undersøgelser netop er risikoen ved anvendelse af prostaglandin. Ballonkateter er derfor formentligt ikke mere sikkert end prostaglandin (Harper and Macones, 28;Bujold, Goyet et al., 2;Bujold, 2). På baggrund af ovenstående kan gravide med sectio antea inddeles i en højrisiko,- og en lavrisikogruppe for ruptur: Højrisiko: Interval mellem fødsler under 8 mdr. Ingen tidligere VBAC 9

Lavrisiko: Interval mellem fødsler over 8 mdr. og Tidligere succesfuld VBAC Herefter kan følgende anbefales:. Gravide med høj risiko for ruptur og ønske om VBAC, anbefales forløsning ved elektivt sectiosåfremt fødslen ikke er gået spontant i gang ved uge 4+3. 2. Gravide med lav risiko for ruptur, der har et ønske om VBAC, modne cervikale forhold, og ingen andre risikofaktorer for dårligt outcome, kan sættes i gang efter afdelingens retningslinier senest 4+3. Hvis en let øget risiko for uterusruptur accepteres af kvinden, kan også gravide med umodne cervikale forhold sættes i gang, evt. med et ballonkateter. Igangsættelse ved IVF graviditeter Børn født efter IVF behandling udgjorde ca. 7,9 % af alle børn født i 28 (forventede tal, Dansk Fertilitetsselsskab og nye tal fra Sundhedsstyrelsen 28:8 ). Sammenlignet med spontant undfanget singletons har IVF undfanget singletons en signifikant højere risiko for dårligere perinatalt outcome som præterm fødsel, perinatal mortalitet, IUGR, lav fødselsvægt (< 25g) og meget lav fødselsvægt (< 5g) (Jackson, Gibson et al., 24; Helmerhorst, Perquin et al., 24). Ved søgning i PubMed og Cochrane har vi ikke fundet artikler der omhandler retningslinjer for håndteringen af IVF gravide efter 4 uger eller det ideelle tidspunkt for IVF gravide at blive igangsat. En del litteratur anbefaler intensiveret overvågning af IVF gravide grundet den øgede risiko for især IUGR (Mandruzzato, Alfirevic et al., 2; Jackson, Gibson et al., 24) samt information til IVF patienter om den øgede risiko for dårligere perinatal outcome (Jackson, Gibson et al., 24). 2

Appendiks : AMOR-IPOT (Active Management of Risk in Pregnancies Over Term) 2

Referencer til appendiks:. Ingemarsson I and Källen K. Stillbirths and rate of neonatal deaths in 76 76 postterm pregnancies in Sweden, 982-99: a register study. Acta Obstet Gynecol Scand. 997:76;658-652. 2. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2;84:463-469. 3. Stephansson O, Dickman PW, Johansson AL, Cnattingius S. The influence of socioeconomic status on stillbirth risk in Sweden. Int J Epid 2;3:296-3 4. Olsen O, Madsen M. Effects of maternal education on infant mortality and stillbirths in Denmark. Scand J Public Health 999;28:64-44. 5. Raymond EG, Cnattingius S, Kiely JL. Effect of maternal age, parity and smoking on the risk of stillbirth. Br J Obstet Gynaecol 994;(4):3-6. 6. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal haemoglobin concentration during pregnancy and risk of stillbirth. JAMA 2;284:26-267. 22

Reference List (977) WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 4, 976. Acta Obstet Gynecol Scand, 56, 247-253. (2) Health statistics in the Nordic Countries 999. (24) ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Number 55, September 24 (replaces practice pattern number 6, October 997). Management of Postterm Pregnancy. Obstet Gynecol, 4, 639-646. (28) Induction of labour. NICE guideline. http://guidance.nice.org.uk/cg7/guidance/pdf/english (2) www.rcog.org.uk/files/rcog/uploadedfiles/gt45birthafterpreviouscesarean.pdf. In. Alfirevic Z and Walkinshaw SA (995) A randomised controlled trial of simple compared with complex antenatal fetal monitoring after 42 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol, 2, 638-643. Algert CS, Morris JM, Simpson JM, Ford JB, and Roberts CL (28) Labor before a primary cesarean delivery: reduced risk of uterine rupture in a subsequent trial of labor for vaginal birth after cesarean. Obstet Gynecol, 2, 6-66. Ayers S, Collenette A, Hollis B, and Manyonda I (25) Feasibility study of a Latest Date of Delivery (LDD) system of managing pregnancy. J Psychosom Obstet Gynaecol, 26, 67-7. Bakketeig LS and Hoffman HJ (983) The tendency to repeat gestational age and birth weight in successive births, related to perinatal survival. Acta Obstet Gynecol Scand, 62, 385-392. Bochner CJ, Williams J, III, Castro L, Medearis A, Hobel CJ, and Wade M (988) The efficacy of starting postterm antenatal testing at 4 weeks as compared with 42 weeks of gestational age. Am J Obstet Gynecol, 59, 55-554. Boyd ME, Usher RH, McLean FH, Kramer MS (988). Obstetric consequences of postmaturity. Am J Obstet Gynecol,58,334-338 Bujold E (2) Evaluating professional society guidelines on vaginal birth after cesarean. Semin Perinatol, 34, 34-37. Bujold E and Gauthier RJ (2) Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 8 and 24 months. Obstet Gynecol, 5, 3-6. Bujold E, Goyet M, Marcoux S, Brassard N, Cormier B, Hamilton E, Abdous B, Sidi EA, Kinch R, Miner L et al (2) The role of uterine closure in the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol, 6, 43-5. 23

Bujold E, Mehta SH, Bujold C, and Gauthier RJ (22) Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol, 87, 99-22. Campbell MK, Ostbye T, Irgens LM (997). Post-term birth: risk factors and outcomes in a -year cohort of Norwegian births. Obstet Gynecol,89,43-548. Caughey AB and Musci TJ (24) Complications of term pregnancies beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol, 3, 57-62. Caughey AB, Nicholson JM, Cheng YW, Lyell DJ, and Washington AE (26) Induction of labor and cesarean delivery by gestational age. Am J Obstet Gynecol, 95, 7-75. Caughey AB, Stotland NE, Washington AE, and Escobar GJ (27) Maternal and obstetric complications of pregnancy are associated with increasing gestational age at term. Am J Obstet Gynecol, 96, 55-56. Caughey AB, Washington AE, and Laros RK, Jr. (25) Neonatal complications of term pregnancy: rates by gestational age increase in a continuous, not threshold, fashion. Am J Obstet Gynecol, 92, 85-9. Cheng YW, Nicholson JM, Nakagawa S, Bruckner TA, Washington AE, and Caughey AB (28) Perinatal outcomes in low-risk term pregnancies: do they differ by week of gestation? Am J Obstet Gynecol, 99, 37-377. Chigbu CO, Ezeome IV, Okezie AO, and Oyefara B (27) Induction of labor on request in a resource-poor setting. Int J Gynaecol Obstet, 98, 28-2. Clausson B, Cnattingius S, and Axelsson O (999) Outcomes of post-term births: the role of fetal growth restriction and malformations. Obstet Gynecol, 94, 758-762. Cunningham FG, MacDonald PC, and Gant NF (989) Williams Obstetrics. Delaney M, Roggensack A, Leduc DC, Ballermann C, Biringer A, Delaney M, Dontigny L, Gleason TP, Shek-Yn LL, Martel MJ et al (28) Guidelines for the management of pregnancy at 4+ to 42+ weeks. J Obstet Gynaecol Can, 3, 8-823. Eden RD, Seifert LS, Winegar A, Spellacy WN (987). Perinatal characteristics of uncomplicated postdate pregnancies. Obstet Gynecol, 69, 296-299. Fok WY, Chan LY, Tsui MH, Leung TN, Lau TK, and Chung TK (26) When to induce labor for post-term? A study of induction at 4 weeks versus 42 weeks. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 25, 26-2. Frøen F The Lancet s Stillbirth Series, Lancet accepted for publication March 2. Gatward H, Simpson M, Woodhart L, and Stainton MC (2) Women's experiences of being induced for post-date pregnancy. Women Birth, 23, 3-9. Guidetti DA, Divon MY, and Langer O (989) Postdate fetal surveillance: is 4 weeks too early? Am J Obstet Gynecol, 6, 9-93. 24

Gulmezoglu AM, Crowther CA, and Middleton P (26) Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev, CD4945. Hammoud A, Hendler I, Gauthier RJ, Berman S, Sansregret A, and Bujold E (24) The effect of gestational age on trial of labor after Cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med, 5, 22-26. Hannah ME, Hannah WJ, Hellmann J, Hewson S, Milner R, and Willan A (992) Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy Trial Group. N Engl J Med, 326, 587-592. Harper LM and Macones GA (28) Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean. Obstet Gynecol Surv, 63, 538-545. Heimstad R, Romundstad PR, Eik-Nes SH, and Salvesen KA (26) Outcomes of pregnancy beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol, 8, 5-58. Heimstad R, Romundstad PR, Hyett J, Mattsson LA, and Salvesen KA (27) Women's experiences and attitudes towards expectant management and induction of labor for post-term pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand, 86, 95-956. Heimstad R, Skogvoll E, Mattsson LA, Johansen OJ, Eik-Nes SH, and Salvesen KA (27) Induction of labor or serial antenatal fetal monitoring in postterm pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 9, 69-67. Helmerhorst FM, Perquin DA, Donker D, and Keirse MJ (24) Perinatal outcome of singletons and twins after assisted conception: a systematic review of controlled studies. BMJ, 328, 26. Hilder L, Costeloe K, and Thilaganathan B (998) Prolonged pregnancy: evaluating gestationspecific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynaecol, 5, 69-73. Ingemarsson I and Kallen K (997) Stillbirths and rate of neonatal deaths in 76,76 postterm pregnancies in Sweden, 982-99: a register study. Acta Obstet Gynecol Scand, 76, 658-662. Jackson RA, Gibson KA, Wu YW, and Croughan MS (24) Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertilization: a meta-analysis. Obstet Gynecol, 3, 55-563. Klein MC (27) Association not causation: what is the intervention? Ann Fam Med, 5, 294-297. Luthy DA, Malmgren JA, and Zingheim RW (24) Cesarean delivery after elective induction in nulliparous women: the physician effect. Am J Obstet Gynecol, 9, 5-55. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, and Martin DP (2) Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med, 345, 3-8. Mandruzzato G, Alfirevic Z, Chervenak F, Gruenebaum A, Heimstad R, Heinonen S, Levene M, Salvesen K, Saugstad O, Skupski D et al (2) Guidelines for the management of postterm pregnancy. J Perinat Med, 38, -9. 25

Menticoglou SM and Hall PF (22) Routine induction of labour at 4 weeks gestation: nonsensus consensus. BJOG, 9, 485-49. Mercer BM, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, Varner MW, Moawad AH, Simhan HN, Harper M et al (28) Labor outcomes with increasing number of prior vaginal births after cesarean delivery. Obstet Gynecol,, 285-29. Mittendorf R, Williams MA, Berkey CS, Lieberman E, and Monson RR (993) Predictors of human gestational length. Am J Obstet Gynecol, 68, 48-484. Mogren I, Stenlund H, and Hogberg U (999) Recurrence of prolonged pregnancy. Int J Epidemiol, 28, 253-257. Nicholson JM, Kellar LC, Cronholm PF, and Macones GA (24) Active management of risk in pregnancy at term in an urban population: an association between a higher induction of labor rate and a lower cesarean delivery rate. Am J Obstet Gynecol, 9, 56-528. Nicholson JM, Parry S, Caughey AB, Rosen S, Keen A, and Macones GA (28) The impact of the active management of risk in pregnancy at term on birth outcomes: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol, 98, 5-55. Olesen AW, Basso O, and Olsen J (23) Risk of recurrence of prolonged pregnancy. BMJ, 326, 476. Olesen AW, Westergaard JG, and Olsen J (23) Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: a national register-based study, 978-993. Am J Obstet Gynecol, 89, 222-227. Olesen AW, Westergaard JG, and Olsen J (26) Prenatal risk indicators of a prolonged pregnancy. The Danish Birth Cohort 998-2. Acta Obstet Gynecol Scand, 85, 338-34. Olsen O and Madsen M (999) Effects of maternal education on infant mortality and stillbirths in Denmark. Scand J Public Health, 27, 28-36. Raymond EG, Cnattingius S, and Kiely JL (994) Effects of maternal age, parity, and smoking on the risk of stillbirth. Br J Obstet Gynaecol,, 3-36. Reddy UM, Ko CW, and Willinger M (26) Maternal age and the risk of stillbirth throughout pregnancy in the United States. Am J Obstet Gynecol, 95, 764-77. Roberts LJ and Young KR (99) The management of prolonged pregnancy--an analysis of women's attitudes before and after term. Br J Obstet Gynaecol, 98, 2-6. Sachs BP, Friedman EA (986). Results of an epidemiologic study of postdate pregnancy. J Reprod Med 3,62-66. Saunders N, Paterson C. Effect of gestational age on obstetric performance: when is "term" over? Lancet 99;338:9-92. 26

Savitz DA, Terry JW, Jr., Dole N, Thorp JM, Jr., Siega-Riz AM, and Herring AH (22) Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning, and their combination. Am J Obstet Gynecol, 87, 66-666. Sharma JB, Smith RJ, and Wilkin DJ (993) Induction of labour at term. Women not for waiting. BMJ, 36, 43. Shea KM, Wilcox AJ, and Little RE (998) Postterm delivery: a challenge for epidemiologic research. Epidemiology, 9, 99-24. Smith GC, Pell JP, Pasupathy D, and Dobbie R (24) Factors predisposing to perinatal death related to uterine rupture during attempted vaginal birth after caesarean section: retrospective cohort study. BMJ, 329, 375. Stamilio DM and Shanks A (28) Vaginal birth after cesarean (VBAC) outcomes associated with increasing number of prior VBACs. Womens Health (Lond Engl ), 4, 233-236. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, and Cnattingius S (2a) Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum stillbirth. Am J Obstet Gynecol, 84, 463-469. Stephansson O, Dickman PW, Johansson AL, and Cnattingius S (2b) The influence of socioeconomic status on stillbirth risk in Sweden. Int J Epidemiol, 3, 296-3. Thisted DLA, Mortensen LH, Rasmussen S, Larsen T, and Krebs L (2) Maternal diabetes and risk of uterine rurture. Poster at 37th Nordic Congress of Obstetrics and Gynecology Tunon K, Eik-Nes SH, and Grottum P (996) A comparison between ultrasound and a reliable last menstrual period as predictors of the day of delivery in 5, examinations. Ultrasound Obstet Gynecol, 8, 78-85. Usher RH, Boyd ME, McLean FH, Kramer MS (988) Assessment of fetal risk in postdate pregnancies. Am J Obstet Gynecol, 58, 259-264. Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Sciscione AC, and Hoffman MK (25) Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas. Obstet Gynecol, 5, 698-74. Waldenstrom U (999) Experience of labor and birth in women. J Psychosom Res, 47, 47-482. Wennerholm UB, Hagberg H, Brorsson B, and Bergh C (29) Induction of labor versus expectant management for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice? Acta Obstet Gynecol Scand, 88, 6-7. Westfall,R.E.; Benoit,C.(24) The rhetoric of "natural" in natural childbirth: childbearing women's perspectives on prolonged pregnancy and induction of labour. Soc.Sci.Med, 59, 397-48 Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, and van RJ (29) Uterine rupture in The Netherlands: a nationwide population-based cohort study. BJOG, 6, 69-78. 27