TeRA projektet Tæt kontrol af sygdomsaktivitet ved reumatoid artrit ved hjælp af en systematisk PRO- baseret tele-heath intervention: DIRF temadag 7. april 2016 Annette de Thurah Lektor, ph.d Reumatologisk Afdeling U, Aarhus Universitetshospital Reumatologisk Afdeling U
Tæt kontrol af sygdomsaktivitet ved reumatoid artrit Smolen et al. ARD, 2015
One size fits all?
Definitioner Tele-health Using technology within health and wellbeing related services to enable a patient to send their information from their home to clinicians in the relevant setting This information is used to support decision making around personalised care planning and appropriate interventions for the patients treatment Tele-medicine Teleconsultations, telediagnostics
Simple Telehealth, NHS Simple telehealth (STH) is a multifaceted system that adresses unmet telehealth needs without the cost and complexity of todays commercial solution as a key principle (STH) always considers the use of good old fashioned basic and proven building blocks ahead of any other method Simple Telehealth, NHS 2011
Bedste kliniske praksis? Forbedret klinisk KVALITET? Bedste kliniske praksis & patientinvolvering Teknologi
Telemedicin, definition Tid-, sted- og rumuafhængige digitalt understøttede sundhedsydelser, leveret over afstand, med potentiale til at skabe målbar sundhedsmæssig gevinst eller værdi. Dansk Selskab for Klinisk Telemedicin 14. marts 2011
Måling af sygdomsaktivitet long distance Prevoo ML, Arth & Rheum, 1995 Aarhus Universitetshospital, Reumatologisk Afdeling U, Annette de Thurah
Forskellige perspektiver Patienter og sundhedsprofessionelle fokuserer ikke på det samme Patienter og sundhedsprofessionelle vægter ændringer i sygdomsaktiviteten forskelligt: DAS 28 : et fald på 25% før patienter oplever en forbedring i tilstanden DAS 28 : en stigning på mindst 10.5% før patienten oplever en forværring i tilstanden Barlett et al, ARD, 2012
OMERACT (Outcome measures in Rheumatology): Flare should indicate a worsening of disease activity state It is recommended to include the patient perspective using a full range of patient valued domains in outcome research Bingham et al, J Rheumatol 2009
Patient reported outcome Definition: (PRO) Proms are measures of a patients healthrelated quality of life. They are usually selfcompleted questionnaires that measure health status or health related quality of life at a single point of time Department of Health (2010) Equity and excellence; Liberating the NHS. 2010
TeRA projektet Formål at styrke grundlaget for anbefalinger om telemedicinsk kontrol af sygdomsaktivitet blandt patienter med leddegigt ved at undersøge, om dette har betydning for hvorledes sygdommen udvikler sig hos disse patienter.
Metode Power beregning: 300 ptt Konsekutive RA patienter i konventionel behandling Ekskluderes Syg varighed < 2 år Kan ikke læse eller forstå dansk Randomisering Telefonkonsultation, sygeplejerske Telefonkonsultation, læge Vanlig ambulant kontrol Uge 0 = inklusion Uge 13, 26, 39 = intervention/kontrol Uge 52 = end of follow-up
Ambuflex Består af tre elementer: 1. PRO data indsamling 2. PRO baseret automatiseret algoritme 3. PRO baseret grafisk overblik Schougaard, 2016
PRO dataindsamling Spørgeskema Klinisk relevante aspekter Valide og relaible instrumenter Pilot testning
Ann Rheum Dis, 2011
To perspektiver Læger: Konsensus ved hjælp af delphi metoden (5 runder) blandt 14 rheumatologer What are the elemets you take into account to identify RA Flare Patienter: Semistrukturerede interviews blandt 105 patienter According to you, what are the signs or symptoms occuring when there is a flare of your RA Content analyse af interviews fortaget af sundhedspsykologer
Flare - spørgeskemaet Flare består af 12 items Score 0 = Helt uening Score 10 = Helt enig Flare total score = Sum(item 1-12) / 12 To sub skalaer: Flare joint score = Sum (item 1-6)/6 Flare general score= Sum (item 7-12)/6
Reliabilitetstest, resultat Flare total score Flare joint Score Flare general Score Mean (95% CI) test Mean (95% CI) retest ICC (95% CI) 2.82 (2.11;3.52) 2.84 (2.12;3.55) 0.95 (0.92;0.98) 2.99 (2.22;3.75) 3.05 (2.30;3.80) 0.91 (0.86;0.96) 2.65 (1.91; 3.38) 2.63 (1.88; 3.37) 0.95 (0.93;0.98)
Flare, cut punkt
Validitetstest, Kriterium validitet Flare DAS 28 3.2 < 3.2 2.5 36 25 61 Pos. Præ værdi: 36/61=59% < 2.5 6 27 33 Neg. Præ værdi: 27/33=81% Total 42 52 Sensitivitet: 36/42=86% Specificitet: 27/52=52% Sensitivitet: andelen af de, som er sandt positive, der har tilstanden (god til at fange de syge) Specificitet: andelen af de, som er sandt negative, der ikke har tilstanden (god til, at sortere de raske fra) Positiv prædiktiv værdi: andelen af de, som testen siger har tilstanden, der har den Negativ prædiktiv værdi: andelen af de, som testen siger ikke har tilstanden, som ikke har den
Web papir Web version til fordel for completness Papir version til fordel for response rate Kongsved SV, 2007
www.ra-telemedicin.dk 2/3 af besvarelserne webbaserede
PRO beslutningsalgoritme Patienter, randomiseret til telefonkonsultation modtager et spørgeskema (via Ambuflex) ca. 10 dage inden opringningen: HAQ, Flare og compliance Algoritme FI:Patienter med >FI > 2,5 og CRP > 10 ses ambulant
Interim analyse
N=489 Ja n=296 Nej n=193 Kontrol n=101 Læge n=99 Sygeplejerske n=96 Ekskluderet n=8 Ekskluderet n=6 Ekskluderet n=9 Kontrol n=93 Læge n=93 Sygeplejerske n=87
Interim analyse, baseline Kontrol Læge, ringe Spl, ringe Age (years) 60.5 (11.0) [20;81] 60.8 (12.1) [28;80] 61.7 (12.9) [26; 85] Sex, m/f (%) 66/27 (71/29) 59/33 (63/35) 62/24 (71/28) Disease duration, Years 11.5 11.5 12 Igm RF pos (%) 83 (81) 78 (79) 72 (75) Anti-ccp pos. (%) 57 (70) 54 (68) 57 (72) MTX monotherapy 38 (60.3) 26 (44.8) 37 (59.6 Anti-TNF-alfa 3 (4.8) 6 (10.3) 1 (1.6)
Interim analyse, DAS28 183/298 61% DAS28 Inklusion End FU Kontrol 2.08 (0.77) 2.06 (0.08) Læge, ringe 2.08 (0.82) 1.91 (0.65) Spl, ringe 2.14 (0.82) 1.92 (0.65)
Interim analyse, Flare 183/298 61% Flare total Inklusion End FU Kontrol 1.38 (0.33; 2.25) 2.00 (1.08; 4.00) Læge, ringe 1.73 (0.29; 3.92) 1.75 (0.92; 4.08) Spl, ringe 1.33 (0.33; 2.75) 1.42 (0.33; 2.25)
Interim analyse, akutte besøg Ikke behov for akutte besøg (%) Kontrol Læge, ringe Spl, ringe 71 (76) 53 (58) 51 (59) 1 akut besøg 14 (15) 17 (18) 21 (24) 2 akutte besøg 4 (4) 16 (17) 8 (9) 3 akutte besøg 4 (4) 5 (5) 5 (6) 4 akutte besøg 0 1 (1) 1 (1)
Årsag til akut besøg Ca. 95 % af tilfældene, OBS Synovitis Ca. 14 % af tilfældene ihht til TeRA algoritmen (dvs Flare > 2,5 og CRP > 10 mg/l)
One size fits all?