Kvalitetsstandard for rehabiliteringsforløb Serviceloven 83a Godkendt i Byrådet den 24. marts 2015.
Indledning. Kommunalbestyrelsen skal, ifølge Lov om Social Service 1, mindst én gang om året udarbejde kvalitetsstandarder for praktisk hjælp og pleje, samt træning. Formålet med kvalitetsstandarderne er, at Informere om Horsens Kommunes serviceniveau Sikre, at der bevilges den rette indsats ud fra Serviceloven og det politiske fastsatte serviceniveau Skabe grundlag for god faglig dialog mellem myndighed og leverandør, med fokus på borgerens behov Visioner Horsens Kommune ønsker at understøtte borgerne og skabe de bedste rammer for, at borgerne kan leve det gode, sunde og aktive liv. Derfor skal der for alle borgere, der ansøger om praktisk hjælp og/eller pleje, foretages en individuel vurdering med henblik på at afdække behov for et rehabiliteringsforløb. Rehabiliteringsforløbet har til formål at understøtte og forbedre borgerens funktions- og mestringsevne. Endvidere undersøges om hjælpemidler, boligændringer og lignende kan understøtte borgerens evne til et selvstændigt liv. Er der behov for kompenserende hjælp vil borgerens ressourcer altid blive inddraget i opgaveløsningen. Vurdering og indsatserne tager udgangspunkt i borgerens hele liv og understøtter borgernes mulighed for at formulere ønsker og drømme, der kan realiseres. Hjælp til selvhjælpsprincippet er den bærende tilgang. Beskrivelsen af standarderne skal være præcis og danne baggrund for, at der sikres sammenhæng mellem serviceniveau, de afsatte ressourcer, afgørelserne og leveringen af hjælpen. Hjælp der visiteres med afsæt i Lov om Social Service skal: Sigte mod at inddrage borgerne som aktive medspillere og samarbejdspartnere. Sikre at borgeren oplever en sammenhæng i indsatsen. Bygge på den enkeltes ansvar for sig selv og sin familie. Denne kvalitetsstandard er udarbejdet i forbindelse med lovændring i Lov om Social Service hjemmehjælp og rehabiliteringsforløb gældende fra 1. januar 2015. Kvalitetsstandarden er et tillæg til kvalitetsstandarder for praktisk hjælp og pleje. Værdier Horsens Kommune ønsker at fremme den enkelte borgers mulighed for at leve en selvstændig tilværelse. Horsens Kommune fremmer den enkelte borgers mulighed for, at tage ansvar for sit eget liv og egen livskvalitet. Det kræver fælles indsats og fælles mål. Horsens Kommunes værdier understøtter dette sigte: Helhed 1 Ifølge Lov om Social Service (SEL) 139, skal kommunerne mindst én gang om året udarbejde kvalitetsstandarder for praktisk hjælp og pleje, samt træning efter 83 og 86 i Serviceloven.
Respekt Resultat Kvalitet Det er en del af Horsens Kommunes værdigrundlag at skabe service af høj kvalitet, hvor sigtet med indsatsen er, at alle borgere sikres gode livsbetingelser og at tilbuddene rettes mod den enkeltes behov. Velfærd og Sundheds fælles mindset og de fem pejlemærker Borgeren i centrum Al Velfærd og Sundheds virke handler om at understøtte borgerne og skabe de bedste rammer for, at borgerne kan leve det gode, sunde og aktive liv. Derfor er borgeren placeret i centrum af det fælles mindset. At borgerne er i centrum kræver, at der tænkes og samarbejdes på tværs. Det gælder både indadtil i organisationen og udadtil med eksterne samarbejdspartnere. Kun på den måde kan der skabes sammenhæng i indsatsen for borgerne med udgangspunkt i den enkeltes ressourcer og behov. Borgernes ønsker og drømme er nøglen til, at de kan mestre deres egne liv. Det er respektfuldt at stille krav til mennesker. Velfærd og Sundhed vil understøtte, at borgerne er motiverede til at leve op til disse krav. Indsatserne tager udgangspunkt i borgerens hele liv og understøtter borgernes mulighed for at formulere ønsker og drømme, der kan realiseres. Med udgangspunkt i de fem pejlemærker samarbejdes med borgeren om at skabe de bedst mulige løsninger for den enkelte.
Det er en del af Horsens Kommunes værdigrundlag at skabe service af høj kvalitet, hvor sigtet med indsatsen er, at alle borgere sikres gode livsbetingelser og at tilbuddene rettes mod den enkeltes behov. Mestring handler om ens egen opfattelse af at kunne håndtere udfordringerne i hverdagen og at være selvhjulpen. Heri anerkendes borgerens forskellige ressourcer og behov, så borgerne mødes der hvor borgeren er. Nærhed, fleksibilitet og gennemskuelighed i de offentlige serviceydelser imødeses med decentralisering af ansvar og kompetencer, så serviceydelserne tilpasses individuelt og beslutningerne tages så tæt på borgerne som mulig. Ydelserne er beskrevet som eksempler i kvalitetsstandarderne, hvilket forudsætter individuel planlægning sammen med den enkelte borger.
Visitation Borgeren, der ansøger om personlig pleje, og vurderes til at skulle modtage rehabiliteringsforløb kan forvente, at der senest 5 hverdage efter henvendelsen er truffet afgørelse af visitator, og borgeren er orienteret herom Borgeren, der ansøger om praktisk hjælp og vurderes til at skulle modtage rehabiliteringsforløb kan forvente, at der senest 10 hverdage efter henvendelsen er truffet afgørelse af visitator, og borgeren er orienteret herom Kvalitetssikring Er der ikke truffet afgørelsen inden for 5 hverdage kan borgeren forvente at blive kontaktet af visitator enten pr. mail, digitalpost eller brev. Er der ikke truffet afgørelsen inden for 10 hverdage kan borgeren forvente at blive kontaktet af visitator enten pr. mail, digitalpost eller brev. Tilrettelæggelse af rehabiliteringsforløbet. Senest 5 hverdage efter afgørelsen, påbegyndes rehabiliteringsforløbet. Senest 10 hverdage efter afgørelsen skal der være afholdt målmøde. Der udarbejdes fælles tværfaglige målsætninger, i samarbejde med f. eks. sygepleje, hjemmepleje og ernæringsområdet. Vital Horsens udarbejder status, herunder synliggør resultat og effekt til visitator. Rehabiliteringsforløbet tilrettelægges i samarbejde med borgeren og evt. pårørende. Med afsæt i borgerens forventninger og ønsker opstilles mål for rehabiliteringsforløbet. Pårørende deltager, hvis borgeren ønsker dette. Rehabiliteringsforløbet tilrettelægges og koordineres tværfagligt. Borgerens tilfredshed vurderes ift. om: Rehabiliteringen understøtter de mål, borgeren og terapeuten i fællesskab har opstillet. Indsatser i forløbet har styrket borgeren mod et mere selvstændigt liv. Indsatser i forløbet har haft den ønskede effekt.
Visitationsprocessen For borgere der bor i egen bolig er ansvaret for visitation til rehabiliteringsforløb, placeret i Handicap og Ældre. For borgere, der bor i egen bolig i form af plejebolig, er ansvaret for visitationen til rehabiliteringsforløb placeret i Vital Horsens Horsens Kommune anvender den nationale udredningsmetode kaldet Fælles sprog II som en overordnet begrebsramme til at beskrive borgerens funktionsevne. Visitator beskriver, hvad borgeren kan og ikke kan. Udredningsmetoden bruges i dialogen mellem visitator og borgeren, og støtter visitator i at stille åbne spørgsmål til borgerens hverdagsliv og borgerens ønsker/prioriteter. Den samlede afdækning fører til, at visitator opstiller et retningsgivende formål og træffer en afgørelse indenfor rammen af kommunens serviceniveau. Det er visitators faglige vurdering, der vægtes i forhold til at sikre, at borgerens behov dækkes. Det kræver, at borgerens perspektiv inddrages i beskrivelsen af, hvordan indsatsen skal tilrettelægges Af funktionsevnevurderingen fremgår det, hvilke ressourcer og behov borgeren har, og borgerens muligheder for at være selvhjulpen, den aktive part, deltage eller medvirke i udførelsen af de daglige aktiviteter. Det kommer til udtrykt i funktionsniveau 0-4 som vist i nedenstående skema. Funktionsevne Ingen/ubetydelige Begrænsninger 0 1 2 Lette begrænsninger Moderate begrænsninger 3 4 Svære Totale begrænsninger begrænsninger Borgeren er selvstændig og har ikke behov for personassistance for at udføre aktiviteten. Borgeren er den aktive part og kan med let personassistance udføre aktiviteten. Borgeren er den aktive part og kan under forudsætning af moderat personassistance udføre aktiviteten. Borgeren deltager og kan under forudsætning af omfattende personassistance udføre aktiviteten. Borgeren er ude af stand til at udføre aktiviteten og har brug for fuldstændig personassistance for at udføre aktiviteten. Skema over funktionsniveau Funktionsevnevurderingen giver information om, hvorvidt ydelserne skal leveres støttende og vejledende eller kompenserende. Forud for eller sammen med praktisk hjælp og pleje vil borgeren blive visiteret til rehabiliteringsforløb. Ydelsen skal understøtte borgerens mestrings- og funktionsevne, således at borgeren er mest mulig selvhjulpen i forhold til dagligdagsaktiviteter. Formålet med at målrettet rehabiliteringsforløb er, at borgeren opnår samme eller bedst mulige evne til at klare sig selv såvel bevægelses- og aktivitetsmæssigt, som kognitivt, emotionelt og socialt.
Det er desuden et formål at øge selvhjælpsniveauet således at borgeren og dennes evt. pårørendes livsvilkår bedres, at forebygge hospitalsindlæggelser samt at sikre hjemmeboende ældre muligheden for at forblive længst muligt i eget hjem.
Kvalitetsstandard for rehabiliteringsforløb Indhold Beskrivelse 1. Hvad er ydelsens lovgrundlag? 2. Hvilket behov dækker ydelsen? 3. Hvem har visitationskompetencen? Lov om Social Service (SEL) 83 a, stk. 1-4 Kommunen skal tilbyde et korterevarende og tidsafgrænset rehabiliteringsforløb til personer med nedsat funktionsevne, hvis rehabiliteringsforløbet vurderes at kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætte behov for praktisk hjælp og pleje. Vurderingen skal være individuel og konkret og tage udgangspunkt i modtagerens ressourcer og behov. For borgere der bor i egen bolig er ansvaret for visitation til rehabiliteringsforløb, placeret i Handicap og Ældre. For borgere der bor i egen bolig i form af plejebolig er ansvaret for visitation til rehabiliteringsforløb placeret i Vital Horsens 4. Hvem kan modtage ydelsen? Borgere, som er omfattet af målgruppen for praktisk hjælp og pleje og hvor et rehabliteringsforløb vurderes at kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp. Dette er kendetegnet ved flg.: Borgere, der efter en individuel vurdering, har vanskelig ved at udføre daglige færdigheder. Borgeren er den aktive part og skal have et udviklingspotentiale. Borgeren har behov for hverdagsrehabilitering til at overkomme eller overskue og/eller tage initiativ til at løse opgaven. Borgeren vil oftest kunne beskrives som funktionsniveau 2-3 i Fælles Sprog II. Eksempler: 1. Borgere der ansøger om praktisk hjælp og pleje første gang eller på ny. 2. Borgere der modtager praktisk hjælp, og ansøger om øget praktisk hjælp. 3. Borgere, der skal have et rehabiliteringsforløb kombineret med praktisk hjælp og pleje. Borgeren har ikke tidligere modtaget hjælp. 4. Borgere, der skal have et rehabiliteringsforløb kombineret med praktisk hjælp og pleje. Borgeren modtager allerede hjælp, men har behov for øget hjælp. 5. Borgere der modtager praktisk hjælp og pleje, hvor et rehabiliteringsforløb kan reducere behovet for hjælp.
5. Hvad er formålet med ydelsen? Formålet med rehabiliteringsforløb er at: tilbyde et rehabliteringsforløb på baggrund af en individuel og konkret vurdering, der tager udgangspunkt i modtagerens behov og ressourcer etablere et helhedsorienteret og tværfagligt forløb ud fra borgerens egne mål og behov, hvor fokus kan være forbedring af både den fysiske, psykiske og sociale funktionsevne. arbejde med borgerens motivation ved at tage udgangspunkt i borgerens behov og ønsker. opstille mål sammen med borgeren 6. Hvad er ydelsens omfang? Ydelsestildelingen knytter sig til flg. borgergrupper: 1. Borgere der ansøger om praktisk hjælp og pleje første gang eller på ny. 2. Borgere der modtager praktisk hjælp, og ansøger om øget praktisk hjælp. 3. Borgere, der skal have et rehabiliteringsforløb kombineret med praktisk hjælp og pleje. Borgeren har ikke tidligere modtaget hjælp. 4. Borgere, der skal have et rehabiliteringsforløb kombineret med praktisk hjælp og pleje. Borgeren modtager allerede hjælp, men har behov for øget hjælp. 5. Borgere der modtager praktisk hjælp og pleje, hvor et rehabiliteringsforløb kan reducere behovet for hjælp. Ad 1 og 2: Som udgangspunkt tilbydes et rehabliteringsforløb på 1-4 uger. Rehabiliteringsforløbet leveres af Vital Horsens. I forløbet indgår udredning, indsats, og afslutning. Hvis det er relevant, koordineres indsatsen med andre faggrupper og indsatser. Eksempler: Terapeutfaglig udredning/indsats, bl.a. med fokus på hverdagens aktiviteter og forebyggelse af ensomhed. Sygeplejefaglig udredning/indsats bl.a. med fokus på ernæring Ad 3 og 4: Som udgangspunkt tilbydes et rehabliteringsforløb på 8 uger I forløbet indgår udredning, indsats og afslutning. Rehabiliteringsforløbet indeholder en rehabiliteringspakke
fra Vital Horsens, kombineret med relevant plejepakke efter SEL 83. Hvis det er relevant, koordineres indsatsen med andre faggrupper og indsatser. Eksempler: Terapeutfaglig udredning/indsats, bl.a. med fokus på hverdagens aktiviteter og forebyggelse af ensomhed. Sygeplejefaglig udredning/indsats bl.a. med fokus på ernæring Rehabiliteringsforløbet vil indeholde en rehabiliteringspakke fra Vital Horsens kombineret med relevant bevilget plejepakke efter SEL 83. 7. Hvilke aktiviteter indgår i ydelsen? Ad 5. Borgeren fortsætter med uændret hjælp bevilget efter SEL 83. Som udgangspunkt bevilges et rehabiliteringsforløb på 4 uger. Rehabiliteringsterapeuten indleder en udredning der indeholder: Sygehistorie, observation og undersøgelse Praktisk afprøvning Målafklaring med borgeren og evt. pårørende. Andre relevante faggrupper kontaktes. Det kan dreje sig om sygepleje, ernæring, aktivitetsområdet, forbyggende tiltag mv. Der afholdes målmøde med deltagelse af: Borgeren og evt. pårørende Rehabiliteringsterapeuten Hjemmeplejen, hvis denne er involveret. Sygepleje, hvis denne er involveret. Ved målmødet konkretiseres målene og beskrives i en handleplan Rehabiliteringsterapeuten sikre under hele forløbet koordinering af de forskellige indsatser og forestår praktisk træning. Målene er styrende for de tværfaglige indsatser, der indgår i handleplanen og kan for eksempel være: Fysisk træning Træning i dagligdagens aktiviteter Hjælpemidler og/eller tilpasning af omgivelser Indsatser rettet mod ensomhed Indsatser rettet mod nedsat deltagelse i samfundslivet. Behandling af underliggende sygdom
8. Hvilke aktiviteter indgår ikke i ydelsen? Medicingennemgang Ernæringsindsats Målene justeres løbende i samarbejde med borgeren. Der afholdes midtvejs- og slutevaluering sammen med borgeren og evt. pårørende. Ved afslutning af forløbet modtager visitator en status af forløbet, og borgerens hjælp og funktionsniveau revurderes ligeledes i samarbejde med borgeren og evt. pårørende. Der skal træffes ny afgørelse. Aktiviteter der varetages på anden vis f.eks. palliativ behandling, vederlagsfri fysioterapi. 9. Hvem leverer ydelsen? Vital Horsens leverer udredning, træning og koordinering i relation til rehabiliteringsforløbet. Hvis der i rehabiliteringsforløbet er behov for pleje og praktisk hjælp, indgår den valgte leverandør i det tværfaglige samarbejde, koordineret af Vital Horsens. 10. Kompetencekrav til leverandøren 11. Er der valgmulighed mht. leverandør? 12. Hvordan følges op på ydelsen? Autoriserede terapeuter. Personale, der indgår i et rehabiliterigsforløb, skal kunne omsætte mestringsstrategier og sundhedsfremmende tiltag til aktiv handling sammen med borgeren herunder: Have erfaring eller kendskab til hverdagstræning og kunne forstå principperne i hverdagstræning Have lyst og evne til tværfagligt samarbejde samt have pædagogiske evner Være resultatorienteret med henblik på at nå målene i den opstillede plan. Vital Horsens er leverandør i forhold til udredning, træning og koordinering af rehabiliteringsforløb. Er der i rehabiliteringsforløbet behov for pleje og praktisk hjælp, kan der vælges mellem de godkendte leverandører. Den valgte leverandør indgår derefter i det tværfaglige samarbejde, koordineret af Vital Horsens. Individuel opfølgning i forhold til fastsatte mål for rehabiliteringsforløbet. For borgere, der bor i egen bolig er ansvaret for opfølgning og tilsyn placeret i Handicap og Ældre. For borgere, der bor i egen bolig i form af plejebolig er ansvaret for opfølgning og tilsyn placeret i Vital Horsens. 13. Hvad koster ydelsen? Ydelsen er gratis
14. Klagevejledning Der kan klages over afgørelsen. Klagefristen er 4 uger fra modtagelsen af afgørelsen. Klagen indsendes til: Myndighedsafdelingen Rådhustorvet 4 8700 Horsens Når klagen er modtaget, revurderes afgørelsen. Såfremt afgørelsen fastholdes videresender Myndighedsafdelingen klagen til: Ankestyrelsen Aalborg 7998 Statsservice Mail: ast-aalborg@ast.dk Telefon: 72 56 68 99