Sundhedsfaglig Højskole Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted Skriftlig opgave Titel: Tværfagligt samarbejde i forhold til teenagere med type 1 diabetes Titel på engelsk: (ba-eksamen) Prøvens art (ekstern/intern): Interdisciplinary working in relation to teenagers with type 1 diabetes Ekstern prøve Modul: 14 Anslag/ tegn: 79.962 Måned /år: Januar 2013 Vejleder: Studerendes navn(e): Anne Garcia Colina Camilla Balle Tine Larsen Jeanette Rønde Mikkelsen Hold: Svs09 Jeg (alle gruppemedlemmer) bekræfter hermed, at opgaven/projektet er udfærdiget uden uretmæssig hjælp (jf. BEK nr. 1016 af 24/08/2010 19 stk. 6) Underskrift: Ophavsret: Denne opgave er udarbejdet af en studerende/en gruppe studerende ved VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted. Opgaven er udtryk for den/de studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af skolen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven, eller dele af den, er kun tilladt med forfatterens /-ernes tilladelse.
Resumé Formålet med bachelorprojektet er at undersøge om og hvordan der arbejdes tværfagligt mhp. at støtte teenageren med type 1 diabetes i nærmiljøet. Endvidere er formålet at belyse, hvilke faktorer der kan have betydning for et tværfagligt samarbejde, således sygeplejersken kan agere med lærere og pædagoger ift. at støtte teenageren i at udføre egenomsorg og dermed mestre diabeten. Projektet søger at besvare følgende problemformulering: Hvilke faktorer kan have indflydelse på sygeplejerskens tværfaglige samarbejde ift. at støtte teenageren med type 1 diabetes, således teenageren kan udføre egenomsorg og mestre diabeten i nærmiljøet? I projektet anvendes en hermeneutisk tilgang og Leif Becker Jensens to-trins raket inddrages til analyse af litteraturen. Problemformuleringen besvares ud fra litteratur som er udvalgt gennem litteratursøgning og kritisk læsning. Derudover indsamles empiri gennem et kvantitativt spørgeskema, da der ikke findes megen litteratur, som belyser problemformuleringen. Til fortolkning af analysefund og resultater anvendes Hiim og Hippes helhedsmodel, Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng, Orems teori om egenomsorg, Stokkebæks udviklingsteori, Jane Days og Lauvås og Lauvås teorier om tværfaglig samarbejde. Det konkluderes at lærere og pædagoger mangler viden om diabetes. Diabetessygeplejersken kan hjælpe lærere og pædagoger til at opnå viden om diabetes, ved at medtænke de 6 elementer i helhedsmodellen ift. planlægning og undervisning i diabetes, for at skabe tryghed og undgå fejlvurderinger, diskrimination samt at have fordomme overfor teenagerne. Diabetessygeplejersken, lærere og pædagoger fremmer teenagernes OAS ved at styrke begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, så de kan mestre diabeten. Faggrupperne skal styrke teenagernes evne til at udføre egenomsorg ift. diabeten og vurdere om omsorgen skal udføres helt kompenserende, delvis kompenserende eller støttende/undervisende. I et tværfagligt samarbejde må faggrupperne kombinere viden, kompetencer og færdigheder og have erkendelse af hinandens forskelligheder. Samarbejdet optimeres via tværfaglige møder, og ved at der oprettes et fast diabetes team der tager sig af komplekse situationer. Med belæg i konklusionen finder vi, at projektet kan bidrage til at udvikle sygeplejefagets fokus på tværfagligt samarbejde om teenagere med diabetes.
Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING... 1 2. PROBLEMBESKRIVELSE... 1 2.1 DIABETES... 1 2.2 TEENAGEREN OG DENNES NÆRMILJØ TINE LARSEN... 3 2.3 IDENTITETSDANNELSE... 3 2.4 EGENOMSORG JEANETTE RØNDE MIKKELSEN... 4 2.5 TVÆRFAGLIGHED CAMILLA BALLE... 4 3. PROBLEMAFGRÆNSNING... 6 4. PROBLEMFORMULERING... 7 5. METODEBESKRIVELSE... 7 5.1 LITTERATURSØGNING... 8 5.2 VIDENSKABSTEORETISK TILGANG... 10 5.3 TEKSTANALYTISK METODE... 11 5.4 SPØRGESKEMA... 11 5.5 SPØRGESKEMAETS DESIGN... 11 5.6 LITTERATURSTUDIETS DESIGN... 13 5.7 PRÆSENTATION AF TEORI... 13 5.7.1 Hiim og Hippe Helhedsmodellen Camilla Balle... 13 5.7.2 Aaron Antonovsky Jeanette Rønde Mikkelsen... 14 5.7.3 Orem egenomsorg Tine Larsen... 15 5.7.4 Udviklingspsykologi... 16 5.7.5 Tværfaglighed... 16 5.8 PRÆSENTATION AF EMPIRI... 17
6. ANALYSE... 18 6.1 ANALYSE AF TEKSTER... 18 6.1.1 Mangel på viden... 18 6.1.2 Fortolkning af mangel på viden... 19 6.1.3 Psykosocial udvikling og problemer forbundet med at være teenager og at have diabetes... 20 6.1.4 Fortolkning af psykosocial udvikling og problemer forbundet med at være teenager og at have diabetes... 21 6.1.5 Tværfagligt samarbejde omkring teenageren med diabetes... 23 6.1.6 Fortolkning af tværfagligt samarbejde omkring teenageren med diabetes... 23 6.2 ANALYSE AF DE KVANTITATIVE RESULTATER SAMT DE KVALITATIVE FUND I SPØRGESKEMAERNE... 24 6.2.1 Fortolkning af resultater og fund i spørgeskemaerne... 32 7. DISKUSSION... 34 7.1 DISKUSSION AF ANALYSE... 34 7.2 METODEDISKUSSION... 37 8. KONKLUSION... 38 9. PERSPEKTIVERING... 40 10. REFERENCELISTE... 41 10.1 BAGGRUNDSLITTERATUR... 46 11. BILAGSFORTEGNELSE... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
1. Indledning Inspirationen til projektet tager udgangspunkt i vores kliniske oplevelser fra børneafdelingen og børneambulatoriet. I klinikken møder vi teenagere med diabetes mellitus type 1. Vi oplever, at denne gruppe af patienter har svært ved at mestre sygdommen, hvilket resulterer i gentagne indlæggelser på sygehuset samt forhøjet HbA1c 1. Det undrer os, hvorfor teenagere har svært ved at passe deres diabetes samt følge de anvisninger, som de får fra læger og sygeplejersker. Ifølge litteraturen og de teenagere som vi møder i praksis, opstår problemerne ofte i skolen og miljøerne de befinder sig i, da de føler sig anderledes og stigmatiseret (Jensen 2007, s.10). Litteraturen indikerer, at de professionelle i institutionerne, såsom lærere og pædagoger, mangler viden til at kunne støtte teenagerne med diabetes (Amillategui et al 2009, s. 69). Med belæg i praksiserfaringer samt den fundne litteratur, mangler der fokus på nærmiljøets indflydelse og betydning for teenagere med diabetes, da det er her problemerne ofte opstår. Litteraturen belyser, at der mangler konkrete løsningsforslag til, hvordan diabetessygeplejersken kan intervenere med faggrupperne i teenagerens nærmiljø. Dette inspirerer os til at undersøge, hvordan der kan arbejdes tværfagligt mhp. at støtte teenageren med diabetes i nærmiljøet. 2. Problembeskrivelse Igennem en indledende litteratursøgning har vi fundet artikler og projekter, som belyser de problemstillinger, som vi oplever, at teenagere med diabetes kæmper med i dagligdagen. Der redegøres samlet for litteratursøgningsprocessen i metodeafsnittet s. 8-9. 2.1 Diabetes Diabetes mellitus opdeles i type 1 og 2. Type 2 diabetes udvikles som følge af et samspil mellem genetiske faktorer samt miljøforhold. Type 2 diabetes er ofte betinget af livsstil og ses derfor hyppigt ved overvægtige personer, som udvikler insulinresistens (Green, Kyvik 2011, s. 35-36). Type 1 er en autoimmun insulin afhængig sygdom, der ikke kan forebygges (Jørgensen 2010, s. 467), og er den form, som vi tager udgangspunkt i. 1 HbA1c angiver gennemsnitsblodglukose de seneste 6-8 uger (Diabetesforeningen u.å) Side 1
Type 1 diabetes karakteriseres ved, at de insulinproducerende betaceller i pancreas gradvist destrueres, hvorved menneskets egen insulinproduktion nedsættes eller ophører (Musaeus 2007, s. 28). Dette resulterer i, at transporten af glukose ind i cellerne reduceres, og glukosen forbliver i blodbanen, hvilket medfører at der opstår hyperglykæmi (Sand et al 2008, s. 211). Insulin er et livsvigtigt hormon, som påvirker processerne i kulhydrat, fedt og proteinstofskiftet. Ved mangel på insulin opstår symptomer, såsom tørst, hyppig vandladning, hovedpine, træthed og i værste fald bevidstløshed. Hvis diabeten ikke behandles, kan der udvikles ketoacidose, som er en livstruende syreforgiftning (Møller 2011, s. 335). Diabetikere er i risiko for, at udvikle sendiabetiske komplikationer såsom skader på øjne, nyrer, det perifere nervesystem og de store kar (Green, Kyvik 2011, s. 36). Senkomplikationer afhænger af, hvor godt diabeten er reguleret (Diabetesforeningen u.å), og de er stigende i takt med sygdomsvarigheden og kan føre til morbiditet og mortalitet (DSBD 2009-2010, s. 9). Sygdommen koster på nuværende tidspunkt samfundet ca. 86 millioner kroner dagligt pga. forebyggelse, behandling og indlæggelse (Diabetesforeningen u.å). DSBD 2 årsrapport viser, at HbA1c er det vigtigste kvalitetsmål i behandlingen af diabetes (DSBD 2009-2010, s. 40, Sundhedsstyrelsen 2012, s.1). Hos raske individer ligger HbAc1 mellem 4-6%. Målet for HbA1c for type 1 diabetikere er under 7,5%. I årsrapporten fremgår det, at kun 20% af unge mellem 15-20 år har en HbA1c under 7,5% og at der er øget risiko for senkomplikationer ved forhøjet HbA1c (ibid. s. 40). Ifølge et litteraturstudie udarbejdet af Strawhacker 3 (2001, s. 213) skal teenagerne med diabetes følge en intensiv behandling i form af flere insulininjektioner og blodsukker målinger pr. dag, målrettet diæt samt hyppig kontakt til diabetesteamet på sygehuset. Det er nødvendigt at forebygge senkomplikationer og forbedre diabetesreguleringen (ibid. s. 213). Den intensive behandling kombineret med teenageres generelle problemstillinger skaber udfordringer for teenageren og dennes familie (ibid. s. 214). 2 Den Danske Studiegruppe for Diabetes hos børn og unge. Landsdækkende klinisk database for børn og unge under 18 år med diabetes (DSBD 2009-2010, s. 1) 3 MaryAnn Tapper Strawhacker Special Education Nursing Consultant (Strawhacker 2001, s. 213). Side 2
2.2 Teenageren og dennes nærmiljø Tine Larsen En teenager er en person fra 13-19 år (Den Danske Ordbog u.å). Teenagerne gennemgår to faser; pubertet og ungdom. Pubertet er den første fase i perioden, hvor kønsmodningen, psykisk og social udvikling er i fokus. Ungdommen betegnes som den sidste fase i perioden, der forstås som en overgangsfase mellem barndom og voksenliv. I Danmark bliver man formelt voksen som 18-årig, hvor man får samfundsmæssige rettigheder og pligter (Stokkebæk 2007, s. 302). Den psykiske og fysiske udvikling samt de sociale kompetencer udvikles hastigt igennem ungdommen. Naturlige skridt for teenagere er løsrivelse fra forældrene og ændrede roller pga. nye sociale konstellationer. Det er vigtigt for teenagere at opnå autonomi og selvstændighed, da det kvalificerer dem til voksenlivet, hvor følelser, behov og interesser samt kendskab til sig selv udvikles. Ligeledes udvikles interessen for omverdenen og individerne omkring én (ibid. s. 303, 309). Social støtte fra teenagerens nærmiljø (skole, familie, venner, fritidsaktiviteter) har indflydelse på, hvordan teenagerne håndterer sygdommen. Forskningen herom er dog sparsom (Thastum 2004, s. 357). Ifølge Strawhacker (2001, s. 214) bruger teenagerne meget tid udenfor hjemmet med venner og fritidsaktiviteter og ignorerer derfor diabeten og spiser det de ønsker samt indtager alkohol og evt. stoffer (ibid. s. 214). En anden artikel skrevet af Karlsson et al (2008, s. 568) belyser, at støtte og accept fra venner fremmer integreringen af diabetes i hverdagen, da teenagerne føler sig trygge og sikre velvidende, at deres venner er opmærksomme på, at de har en sygdom. 2.3 Identitetsdannelse Identitetsoplevelsen har en betydelig rolle ift., hvordan vi tænker, føler og gør. Måden mennesket anskuer sig selv på, viser sig i handlinger og følelser (Stokkebæk 2007, s. 320). Identitetsbegrebet karakteriseres som personlige træk, der kendetegner eller afgrænser en person (ibid. s 308). Identitetsoplevelsen afgør, hvordan vi mestrer de problemer, vi bliver konfronteret med igennem livet. Det er en livslang proces, at opbygge og skabe sammenhæng i identiteten, som skabes igennem individets refleksioner, oplevelser og de sociale relationer, som individet agerer i (ibid. s. 320). I identitetsdannelsen bliver teenageren mere selvstændig, løsriver sig fra forældrene og skal til kontrol på voksenafdelingen i stedet for børneafdelingen (Channon et al 2005, s. 45). Side 3
Skolefraværet er højere iblandt teenagere med en kronisk sygdom. Teenagere med diabetes mister i gennemsnit 6 skoledage mere om året end deres klassekammerater, hvilket kan resultere i stress, da teenageren ikke kan følge med fagligt (Jensen 2007, s. 8). Teenagere med diabetes udviser desuden problemer med at tilpasse sig socialt, hvilket betyder, at de kan opleve, at det er svært at indgå i sociale relationer med deres venner. Stress kan som en ond spiral føre til yderligere psykosociale problemer. Teenagerne bekymrer sig for fremtiden med diabetes, da de frygter senkomplikationer, og hvordan disse kan få betydning for deres liv. Ifølge Jensen 4 bør psykosocial støtte være en del af diabetesbehandlingen (ibid. s. 8). 2.4 Egenomsorg Jeanette Rønde Mikkelsen Dårligt reguleret blodsukker i teenagealderen skyldes til en vis grad fysiologiske ændringer, men hovedårsagen kan tilskrives den manglende egenomsorg og andre psykosociale faktorer; heriblandt spontane handlinger, hvor teenagerne ikke tænker på de konsekvenser, som handlingerne kan medføre (Thastum 2004, s. 354). Egenomsorg er et menneskes evne til at tage vare på de behov, der er nødvendige for at leve og overleve. Det er udførelse af de handlinger individet tager initiativ til for at opretholde liv, sundhed og velvære (Cavanagh 2007, s. 20). Det er væsentligt, at individet bevidst og frivilligt tager initiativ til at udøve egenomsorg. Det enkelte individ skal erkende, hvornår det har behov for hjælp og kende til de specifikke handlingsmuligheder det har (ibid. s. 20-22). Teenageres evne til egenomsorgshandlinger afhænger bl.a. af alder, modenhed, venner og netværk (Karlsson et al 2006, s. 568). Når forældrene involverer sig i teenagernes diabetesbehandling kan teenagerne udvise trodsighed i forsøg på at overbevise forældrene om, at de selv kan tage ansvar for sygdommen. Dette kan føre til dårligt reguleret diabetes, som kan give utilpashed og en følelse af håbløshed, der reducerer teenagerens motivation til, at udføre egenomsorg (ibid. s. 569). 2.5 Tværfaglighed Camilla Balle Tværfaglighed handler om at skaffe værdier, viden og metoder for, hvordan der sikres samspil og samarbejde om at løse de opgaver og opnå de mål, som en organisation, som fx sundhedsvæsenet, er til for (Danielsen 2009, s. 23). Det tværfaglige samarbejde 4 Kjeld Bruun Jensen, læge og Ph.d. Ansat ved Diabetesforeningens Sundhedsafdeling (Jensen 2007, s. 3) Side 4
indebærer to begreber; tværfagligt samarbejde og tværsektorielt samarbejde. Tværfagligt samarbejde er de fagpersoner, der arbejder sammen, mens tværsektorielt samarbejde bestemmer, hvor de samarbejdende personer kommer fra. Tværfagligt samarbejde forudsætter at ansatte med forskellige uddannelser og arbejdsområder arbejder fælles om én sag, og at den enkelte er bevidst om sin egen faglige kompetence (Hansen 1999, s. 25). Det er en udviklingsmulighed, da mødet med det ukendte igangsætter en kritisk refleksion, hvorved nye faglige tiltag udvikles (Just, Nordentoft 2012, s. 18). Strawhacker (2001, s. 215) beskriver det tværfaglige team omkring teenageren med diabetes, som bestående af: en teamleder, lærere, skolesygeplejerske, en rådgiver, forældre, psykolog og socialrådgiver. Diabetes temaet på sygehuset, bestående af sygeplejersker, læger og diætister, skal involveres i alle beslutninger vedr. teenageren. Teenageren skal deltage i disse beslutninger, så han føler, at han er en del af behandlingen og ikke blot bliver pålagt en beslutning. Det tværfaglige teams opgave er, at få teenagerne til at håndtere sygdommen i en positiv retning, så sygdommen får mindst mulig indflydelse på skolegangen (ibid. s. 215). Diabetesteamet skal støtte lærere og pædagoger mfl. i at skabe optimale rammer for teenagere med diabetes, men kommunikation og støtte vanskeliggøres ofte pga. forskellig fleksibilitet, ressourcer og tilgange mellem sundhedsvæsenet og institutionerne (ibid. s. 216). I en amerikansk spørgeskemaundersøgelse viser det sig, at de faggrupper som har med teenagerne at gøre i og efter skole, ifølge sygeplejerskerne, skal vide mere om diabetes (Nabors et al 2005, s. 120-121). Over halvdelen af det adspurgte skolepersonale kan ikke hjælpe, hvis teenageren med diabetes bliver dårlig. Teenagere har brug for støtte i skolen til at håndtere sygdommen (ibid. s. 122-123). En spansk spørgeskemaundersøgelse belyser, at lærernes mangelfulde viden gør, at forældrene føler sig diskrimineret af lærerne, når de forsøger at informere om diabetes på skolen. Forældrene føler ikke, at de bliver accepteret af lærerne, fordi lærerne opfatter forældrene som bedrevidende (Amillategui et al 2009. s. 69). Et dansk litteraturstudie understøtter, at der kan opstå konflikter, når forældre informerer skolens personale om teenagerens diabetes. Forældrene føler ikke, at skolen tager sig af teenagernes behov, og undlader ofte at udtrykke deres utilfredshed over teenagerens Side 5
dårlige regulering af blodsukkeret i skoletiden (Jensen 2007, s. 13). Af frygt for at teenageren udvikler hypoglykæmi 5 uden for hjemmet, opjusterer forældrene blodsukkerniveauet (Thastum 2004, s. 358). Danske teenagere med diabetes fortæller i litteraturstudiet, hvordan de oplever konsekvenserne af lærernes samt de jævnaldrendes uvidenhed; Min lærer ville ikke have, at jeg tog min insulin i klassen, så jeg måtte sidde ude på toilettet og stikke mig. Til sidst havde jeg bare lyst til at løbe væk fra det hele. (Jensen 2007, s. 21). Mine klassekammerater kaldte mig narkoman og sukkersygesvin. (ibid. s. 9). Ovenstående udtalelser fremhæver nogle af de problematikker teenagerne støder på gennem skole og fritid, som kan give yderligere psykosociale problemer (ibid. s. 7). 3. Problemafgrænsning Ovenstående problembeskrivelse viser, at teenagere med diabetes møder mange problematikker i hverdagen. Vi har valgt at have fokus på teenagere i aldersgruppen 13-19 år, da vi igennem vores praksiserfaringer og litteraturen finder, at det oftest er her, problemerne accelererer ift. at håndtere diabeten. Gennem problembeskrivelse kan vi udlede, at teenagerne generelt mangler støtte til at håndtere sygdommen, når de er uden for hjemmet. Dette skyldes bl.a. læreres og pædagogers uvidenhed ift. hvordan de kan hjælpe teenagerne til egenomsorg og behandling af sygdommen. Desuden mangler der samarbejde mellem sundhedsvæsenet og skoler/institutioner, som medfører at teenagerne selv står med ansvaret for sygdommen uden for hjemmet. Konsekvenser heraf er bl.a. højere fravær i skolen, som medfører, at de kommer fagligt og socialt bagefter. Herved kan teenagerne udvikle stress, som kan påvirke den psykosociale udvikling, som igen fremmer angsten for at stå alene, hvis de udvikler hypoglykæmi. De frygter at skille sig ud fra mængden hvilket hæmmer evnen til at udføre egenomsorg. En yderligere konsekvens er, at de på sigt er i risiko for at udvikle senkomplikationer, som har betydning for deres oplevelse af livskvalitet resten af livet. Endvidere er der et samfundsøkonomisk aspekt, da senkomplikationer koster samfundet dyrt hvert år, og der ses et stigende antal teenagere 5 Hypoglykæmi - tilstand, ved for lav blodglukose (Jørgensen 210, s. 464) Side 6
med et forhøjet HbA1c-niveau. Derfor ligger der en tung opgave forude for samfundet, idet antallet af diabetikere med senkomplikationer vil stige. Formålet med projektet er derfor at undersøge om og hvordan der arbejdes tværfagligt mhp. at støtte teenageren med diabetes i nærmiljøet. Endvidere er formålet at undersøge, hvilke faktorer der kan have betydning for et tværfagligt samarbejde, således at sygeplejersken kan agere med pædagoger og lærere, så de kan støtte teenageren i at udføre egenomsorg og dermed mestre diabeten i nærmiljøet. Problembeskrivelsen og afgrænsningen leder over i nedenstående problemformulering. 4. Problemformulering Hvilke faktorer kan have indflydelse på sygeplejerskens tværfaglige samarbejde ift. at støtte teenageren med type 1 diabetes, således teenageren kan udføre egenomsorg og mestre diabeten i nærmiljøet? 5. Metodebeskrivelse I projektet redegøres først for, hvordan litteraturen er fundet, og herefter præsenteres den videnskabsteoretiske tilgang, som er hermeneutikken. Dernæst præsenteres den tekstanalytiske metode, som tager udgangspunkt i Leif Becker Jensens (2011, s. 25-26) to-trins raket, og anvendelsen heraf. Ydermere redegøres for, hvordan spørgeskemaundersøgelsen er udarbejdet, hvorefter litteraturstudiets design beskrives. Til sidst præsenteres den anvendte teori og empiri. Til indsamling af empiri anvendes litteraturstudie og spørgeskemaundersøgelse. Vi har valgt et kvalitativt litteraturstudie, da det åbner op for at forstå problemområder, der har med menneskers livsverden at gøre (Larsen, Vejleskov 2006, s. 59). Endvidere giver det indsigt i, og forståelse af, i forvejen eksisterende viden. Kvalitative data, som hører under humanvidenskab og samfundsvidenskab, er forståelsesdata, som repræsenterer subjektive forhold (ibid. s. 58). Ydermere vælger vi at anvende et kvantitativt spørgeskema, da kvantitative data beskriver omfanget af et problem (Mainz 2003, s. 265). Vi ønsker at undersøge, om lærere og pædagoger mener, at de har tilstrækkelig viden om diabetes og om der er et tværfagligt samarbejde omkring teenageren i nærmiljøet, som styrker teenagerens evne til at udføre egenomsorg. Den kvantitative metode hører under naturvidenskaben og bidrager med forklaringer på et problem, som Side 7
kan gøres kvantificerbare. Disse data kaldes hårde data (Kruuse 2007a, s. 39) De kvantitative data bearbejdes statistisk og giver et overordnet billede af resultatet (Larsen, Vejleskov 2009, s. 58, 61-62). Et spørgeskema er overordnet en kvantitativ metode (Kjær et al 2011, s. 31). Den giver mulighed for at forudsige og give årsagsforklaringer (Larsen, Vejleskov 2009, s. 59). Vi ønsker tilmed en kvalitativ vinkel, da vi søger informanternes subjektive svar, som angiver de bløde værdier, hvilket bidrager til forståelse af andre mennesker og kulturer (ibid. s. 58). Derfor er spørgeskemaet opstillet, så der er mulighed for at uddybe nogle svar. Spørgeskemaet består af faktuelle-, holdnings- og vurderingsspørgsmål (Kruuse 2007b, s. 279). Nogle spørgsmål er udarbejdet således, at informanterne kan krydse af på en skala fra 1-10, hvor 10 er det bedste. Ved at kombinere en kvalitativ og en kvantitativ metode, laves en metodetriangulering til undersøgelse af samme fænomen (Kruuse 2007a, s. 47). 5.1 Litteratursøgning Før litteratursøgningen til dette projekt var vi allerede bekendt med, at der findes megen litteratur om teenagere med diabetes, da vi skrev modul 13-opgave herom. Af denne grund starter vi litteratursøgningen med en bred, bevidst tilfældig søgning, som er ideel i idéfasen, da den er eksploratativ, idet man inspireres af tilfældigheder (Rienecker, Jørgensen 2008, s. 208-209). Vi søger på biblioteket efter faglitteratur, der omhandler diabetes og teenagere. Vi finder her søgetermer, som vi anvender i databasesøgninger for at blive klogere på problembeskrivelsen. Vi søger i: Cinahl 6, PubMed 7, Sygeplejersken.dk, Diabetes.dk, Google Scholar, og Academic Search Elite 8. 6 Cinahl: Cumulativ Index og Nursing and Allied Health Literature. Indeholder sygeplejefaglig litteratur (Buus 2008, s. 5) 7 Pubmed: Publicus Medicus 8 Academic Search Elite indeholder artikler omhandlende social science humaniora, uddannelse, computervidenskab, sprog og lingvistik, kunst og litteratur, etiske studier samt naturvidenskaberne (Brejnebøl 2012) Side 8
Side 9
5.2 Videnskabsteoretisk tilgang Projektet er af humanvidenskabelig karakter, som beskæftiger sig med mennesket i sin helhed, hvilket kaldes holisme. Det er et uadskilleligt subjekt, der har relation til sin fortid, nutid og fremtid. Med det humanistiske menneskesyn forstås mennesket som værende frit (Birkler 2003, s.119-122). Ud fra en hermeneutisk tilgang anvendes vores for-forståelser, og gennem projektet tilegner vi os ny viden mhp. at belyse problemformuleringen. Med udgangspunkt i Heideggers 9 og Gadamers 10 udlægning af hermeneutikken skriver Birkler 11, at hermeneutik betyder fortolkningskunst eller forståelseslære. Ifølge Heideggers og Gadamers hermeneutiske teori har mennesket en for-forståelse baseret på erfaring og tidligere oplevelser. For-forståelsen er udtryk for menneskets evne til og baggrund for at forstå og fortolke, hvilket kaldes forståelseshorisonten (Birkler 2003, s. 40-42). Når man skaber en ny forståelse, starter det med egen for-forståelseshorisont, som sættes op imod eks. en tekst (Birkler 2009, s. 98). Hermed vil den nye delforståelse revidere ens helhedsforståelse, og der er således tale om en horisontsammensmeltning (ibid. s. 101). Inden projektet påbegyndes, er det vigtigt at være sig bevidst om egen for-forståelse, da denne går forud for forståelsen (ibid. s. 96). Erfaringer fra klinikken på børneafdelingen og børneambulatoriet, undervisning samt vores modul 13 opgave medvirker til den forforståelse, der fremgår af indledningen. For-forståelse kan ses som fordomme, som i dagligdagen får en negativ betydning. Gadamer mener, at fordomme skal ses i et større perspektiv, hvor menneskets fordomme er de formodninger og forventninger, som kendetegner måden at være til stede på (Birkler 2009, s. 96-97). Vi har gennem bearbejdning af problembeskrivelsen fået ændret vores for-forståelse og dermed fået nye forståelseshorisonter. Grundtanken er, at der er et cirkulært forhold mellem helhedsforståelsen og delforståelsen. Helheden og delene er ubetingede afhængige af hinanden (ibid. s.98). Vi opnår delforståelser gennem undervisning og praktik, hvilket er med til at give helhedsforståelse. Helhedsforståelsen er foranderlig, da vi igennem nye erfaringer tilegner os delforståelser, som er med til at udvide vores forståelseshorisont. Gennem den hermeneutiske cirkel tilegner man sig konstant ny 9 Martin Heidegger (1889-1976) tysk filosof og grundlægger af hermeneutikken (Birkler 2003, s. 42) 10 Hans-Georg Gadamer (1900-2002) tysk filosog og Heideggers arvtager. Grundlægger af den moderne hermeneutik (Birkler 2003, s. 42) 11 Jacob Birkler, Cand.mag i filosofi og psykologi (Birkler 2009) Side 10
forståelse, hvor for-forståelsen får nyt afsæt for ny forståelse (Birkler 2003, s. 42). Vha. den hermeneutiske cirkel, vil vi gennem en analyse forsøge at belyse projektets problemformulering og hermed opnå en ny og dybere forståelse for denne. Herved ændres vores for-forståelser, så vi når til en ny forståelseshorisont. 5.3 Tekstanalytisk metode Analysen af litteraturen bygger på Leif Becker Jensens 12 tekstanalyse. Den tekstanalytiske metode defineres som; det sæt spørgsmål som man stiller til en konkret tekst for at løse en konkret problemstilling og give nogle begrundede svar der kan overbevise andre om at man har ret i sin fortolkning (Jensen 2011, s. 22). Analysens metode er en aktiv erkendelsesproces mellem et empirisk objekt og et fortolkende subjekt med det formål at løse et problem (ibid. s. 23). Formålet med den tekstanalytiske metode er som en to-trins-raket. Det første trin handler om ens egen erkendelse af teksten, mens det andet trin handler om at argumentere for denne erkendelse over for andre (ibid. s. 25-26, 29). Idealet for tekstanalysen er, at den er åben og fordomsfri, for at sikre at den hermeneutiske cirkel ikke bliver selvbekræftende. Formålet med tekstanalysen er ikke, at vi skal komme vores fordomme ned i teksten og få bekræftet dem. Tværtimod er det at træde tre skridt tilbage og sagligt beskrive, forstå og forklare. Det handler om at finde empiri, som både bekræfter og modsiger vores tolkning (ibid. s. 28-29). Vi forsøger, at indtage en tekstanalytiker position, som kendetegnes ved at analysere en tekst grundigt (ibid. s. 49). 5.4 Spørgeskema Vi laver en spørgeskemaundersøgelse for at undersøge om diabetessygeplejersker, lærere og pædagoger oplever, at der arbejdes tværfagligt, og om der er behov for tværfagligt samarbejde omkring teenageren med diabetes. 5.5 Spørgeskemaets design De udvalgte informanter er; lærere, pædagoger og diabetessygeplejersker. Vi kontakter en efterskole, en folkeskole (klassetrin 7.-9.), en ungdomsklub, en børneafdeling og et børneambulatorium. Desuden kontakter vi et gymnasium, hvor den 12 Leif Becker Jensen, Cand. mag i dansk og historie. Lektor i kommunikation og journalistik på Roskilde Universitet med speciale i sprogvidenskab og faglig formidling (Jensen 2011) Side 11
uddannelsesansvarlige på stedet finder, at ingen lærere kan deltage, da de ikke har været i kontakt med en ung med diabetes ifm. arbejdet. De deltagende er således; 2 pædagoger, 1 pædagogmedhjælper (omtales pædagog), 9 lærere og 5 diabetessygeplejersker. Vi laver spørgeskemaer frem for at interviewe én lærer, én diabetessygeplejerske og én pædagog, da spørgeskemaerne giver et generelt billede af faggruppernes erfaringer, samt hvad de finder mangelfuldt og kan forbedres. Der tages telefonisk kontakt til lederne på de pågældende institutioner, som giver tilladelse til, at vi udleverer spørgeskemaerne. Lederne udvælger informanterne til spørgeskemaundersøgelsen og der foregår desuden mailkorrespondance med lederne, hvori der aftales, hvornår spørgeskemaerne udleveres og indsamles. Der laves pilottest, som er en kvalitetssikring af spørgeskemaet (Kjær et al 2011, s. 69). Pilottesten laves på hhv. en sygeplejerske og en lærer, da disse personer repræsenterer to af de faggrupper, som vi ønsker besvarer spørgeskemaet. Disse to personer indgår ikke som informanter i spørgeskemaet. Tilbagemeldingerne fra deltagerne i pilottesten tages i betragtning. Bachelorvejleder Anne G. Colina har d. 1/11/12 underskrevet og givet tilladelse fra skolen til, at vi må udlevere spørgeskemaerne de pågældende steder (bilag 3.). Spørgeskemaerne (bilag 4) præsenteres personligt til lederne for at sikre at de modtager og forstår spørgeskemaet. Spørgeskemaerne udleveres d. 5/11/12 og indhentes d. 19/11/12. På folkeskolen hentes svarerne først 3 dage senere, da spørgeskemaerne ikke er udfyldte ved første afhentningstidspunkt. Ved afhentning af spørgeskemaerne giver en leder udtryk for, at de med ny viden har fået øjnene op for problematikken. Derfor aftales det med lederne, at vi sender dem vores bachelorprojekt. Vi får 17 besvarelser, og har dermed en svarprocent på 100 %. Bearbejdning af spørgeskemaerne starter med en analyse af de kvantitative data. Vi laver diagrammer over de fundne kvantitative resultater for bl.a. at vise hvor megen viden informanterne har om diabetes, og om de mener der er et tværfagligt samarbejde (fig. 1-13). Herefter analyseres de kvalitative fund, hvori vi inddrager Jensens to-trinsraket (2011, s. 25-26). Side 12
I analyse af spørgeskemaerne omtaler vi samlet lærere, pædagoger og diabetessygeplejersker som informanter. 5.6 Litteraturstudiets design Analysen tager udgangspunkt i Leif Becker Jensens tekstanalytiske metode, som anvendes som en to-trins raket, ved at trække analysefundene ud af artiklerne (bilag 5), som er fundet ved litteratursøgning, hvorefter der laves fortolkninger af analysefundene med inddragelse af den valgte teori. Artiklerne præsenteres s. 17 i metodeafsnittet. Samme fremgangsmåde anvendes ved spørgeskemaerne. Litteraturstudiet og spørgeskemaundersøgelsen analyseres hver for sig. Den første analyse og fortolkning er af litteraturstudiet, og den næste analyse og fortolkning er af spørgeskemaernes kvantitative resultater samt kvalitative fund. Vi anvender den hermeneutiske cirkel som tilgang til opgaven, da vi skal fortolke og forstå budskabet i den valgte litteratur mhp. at besvare problemformuleringen. I første analyse og fortolkning får vi en delforståelse, som vi forsøger at bygge videre på i næste analyse og fortolkning af spørgeskemaerne, således at vores for-forståelse får afsæt for ny forståelse (Birkler 2009, s. 98). Den hermeneutiske cirkel indebærer også, at man har en for-forståelse af et emne, som vi er bevidste om, således at vores for-forståelse udvikles gennem opgaven, hvorefter den justeres, bekræftes eller afkræftes. Vi vil kritisk diskutere fund og resultater fra litteraturstudiet og spørgeskemaerne med hinanden, og derefter vil vi lave en diskussion af vores anvendte metode. Afslutningsvis drages en konklusion samt udfærdiges en perspektivering. 5.7 Præsentation af teori I dette afsnit præsenteres og begrundes de teorier, som vi bruger til fortolkning af analysefundene. 5.7.1 Hiim og Hippe Helhedsmodellen Camilla Balle Hiim og Hippes helhedsmodel inddrages i analysen, da hver faggruppe som indgår i et tværfagligt samarbejde, har forskellige læringsforudsætninger. Elementerne som indgår i helhedsmodellen har relation til hinanden. Påvirkes ét element i helhedsmodellen, har det effekt på de andre elementer (Hiim, Hippe 2009, s. 31). Ifølge Hiim og Hippe skal underviseren gøre sig didaktiske overvejelser ved, at se på elevens læringsforudsætninger, således undervisningen tilpasses eleven/patienten. Side 13
Læringsforudsætninger vil sige den enkelte persons psykiske, fysiske og sociale ressourcer (ibid. s.102). De 6 elementer som indgår i helhedsmodellen er: Læringsforudsætninger, rammefaktorer, mål, indhold, læreproces og vurdering. Læringsforudsætninger vil sige den viden, eleven i forvejen har samt elevens interesser. Læreren må tage hensyn til elevens kundskaber, holdninger og færdigheder for at kunne planlægge undervisning ud fra elevens læringsforudsætninger (ibid. s. 28). Rammefaktorer omhandler de forhold, der enten begrænser eller gør læring mulig. Underviseren kan betragtes som en rammefaktor i form af underviserens egne kundskaber, ressourcer og værdier (ibid. s. 28). Målene er det eleven skal sidde tilbage med af viden, færdigheder og holdninger efter undervisningen har fundet sted. Målene kan opleves meningsfyldte af de involverede, hvis de tager aktiv del i fastsættelsen af målene (ibid. s. 29). Indhold og mål hænger sammen, da disse omhandler undervisningens omdrejningspunkt (ibid. s. 29). Læreprocessen er måden, hvorpå læringen foregår. Her er principperne om medbestemmelse, oplevelsesorientering og sammenhæng mellem teori og praksis særligt aktuelle. Læreprocessen handler i høj grad om, hvor meget man ønsker at involvere eleverne (ibid. s. 29). Vurdering handler om, hvordan undervisningen og læringen fungerer, og den fortæller om målene for undervisningen er nået. Man ser på, om der er sammenhæng mellem læringsforudsætninger og mål (ibid. s. 30). 5.7.2 Aaron Antonovsky Jeanette Rønde Mikkelsen Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng (OAS) 13 inddrages til at beskrive, hvordan sygeplejersker, lærere og pædagoger kan hjælpe teenageren med diabetes til at mestre sygdommen. Antonovsky omtaler tre begreber; begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, som gør sig gældende, for at mennesket opnår OAS i livet. Begribelighed defineres som den måde hvorpå mennesket opfatter de stimuli, det konfronteres med i det indre eller ydre miljø, og ser dem som forståelige, sammenhængende og strukturerede. Den person der har en stærk oplevelse af begribelighed, forventer at de stimuli, som han eller hun møder i fremtiden, er forudsigelige, eller at de kommer som en overraskelse, der kan passes ind i en sammenhæng og forklares (Antonovsky 2000, s. 34-35). Ifølge Antonovsky (2000, s. 39) er en høj begribelighed med til at opnå en høj håndterbarhed. Håndterbarhed vil sige 13 OAS: Sense of coherence En oplevelse af sammenhæng (Antonovsky 2000, s. 37) Side 14
hvilken udstrækning man opfatter, at der står ressourcer til ens rådighed, der er tilstrækkelige til at klare de krav, man bliver stillet over for. Ressourcer kan fx være en ægtefælle, ven/veninde, kollega eller sygeplejerske, som man føler man kan stole på og har tillid til. Har man en stærk oplevelse af håndterbarhed, føler man ikke, at livet behandler én uretfærdigt (ibid. s. 35-36). Meningsfuldhed afhænger af i hvor høj grad man føler, at livet er forståeligt. Herved er man i stand til at opfatte de krav og problemer, man møder i livet, som udfordringer. Når disse ting sker for en person, tager han eller hun udfordringen op og beslutter sig for, at finde en mening med den og gøre sit bedste for at klare sig (ibid. s. 36-37). Antonovskys definition på OAS er: Oplevelsen af sammenhæng er en global indstilling, der udtrykker den udstrækning, i hvilken man har en gennemgående, blivende, men også dynamisk følelse af tillid til, at de stimuli, der kommer fra ens indre og ydre miljø, er struktureret, forudsigelige og forståelige; der står tilstrækkelige ressourcer til rådighed for en til at klare de krav, disse stimuli stiller; og disse krav er udfordringer, der er værd at engagere sig i (Antonovsky 2000, s. 37). En stærk OAS er afgørende for vellykket mestring og håndtering af livets stressfaktorer og bevarelse af godt helbred (ibid. s. 179). 5.7.3 Orem egenomsorg Tine Larsen Orems teori inddrages til at beskrive teenagerens evne til at udføre egenomsorg og for at belyse sygeplejersker, pædagoger og læreres muligheder for at hjælpe teenagere til at opnå egenomsorg. Orem definerer egenomsorg, som de aktiviteter mennesker foretager på eget initiativ med det formål at opretholde liv, sund funktion, fortsat personlig udvikling og velvære (Cavanagh 2007, s. 13). Det er centralt, at mennesket udfører egenomsorg bevidst og frivilligt og selv tager initiativ. Egenomsorg er en bestræbelse der kræver, at mennesket er i stand til at træffe hensigtsmæssige valg for sig selv. Mennesket kan vælge ikke at tage initiativ til at udføre egenomsorg, selvom der er behov for det. Dette kan skyldes ængstelse, frygt eller at andre hensyn prioriteres højere (ibid. s. 21-22). Der kan derfor opstå egenomsorgssvigt, når mennesket har begrænset evne til at tilgodese sit behov for egenomsorg. Den samlede mængde krav til mennesket, kan overstige, hvad man kan magte, og her er der brug for hjælp til, at dække egenomsorgsbehovene (ibid. s. 29). Hjælpen kan komme fra fx familie, venner og sygeplejersker. Orem beskriver tre måder at udøve kompenserende omsorg på; helt Side 15
kompenserende omsorg, dvs. når sygeplejersken påtager sig en større kompensatorisk rolle på patientens vegne, hvis patienten er ude af stand til at tilgodese sine universelle egenomsorgsbehov, delvis kompenserende omsorg; når patienten stadigvæk involveres i sin egen pleje, samt støttende/undervisende omsorg, hvor sygeplejersken agerer rådgivende og vejledende samt hjælper patienten til at træffe beslutninger og kommunikere viden og færdigheder. Omsorgen skal tilpasses den enkelte patient. Sygeplejersken må foretage vurderinger ift. hvilke egenomsorgsbehov patienten selv kan varetage, således sygeplejen tilrettelægges herefter (ibid. s. 43-46). 5.7.4 Udviklingspsykologi Anne Stokkebæks 14 teori om identitetsudvikling anvendes kort, da den omhandler udfordringerne, som teenagere gennemgår. Ungdom og følelsesmæssig ubalance betragtes ofte sammenhængende. Dette hænger bl.a. sammen med udviklingsforandringerne i selvværdet, hvor teenageren søger at finde sin identitet, hvilket skaber tvivl om egne værdier og holdninger. Teenagere står overfor mange valg og har mange forventninger til sig selv og deres fremtid. Der kan opstå uro og usikkerhed om egen rolle pga. ændrede krav ved uddannelse og sociale relationer (Stokkebæk 2007, s. 316-317). 5.7.5 Tværfaglighed Lauvås, Lauvås (2004) og Jane Days (2006) teorier om tværfagligt samarbejde anvendes for at klarlægge, hvad et tværfagligt samarbejde er, og hvad det skal indeholde. Vi ønsker at undersøge om der er tværfagligt samarbejde om teenagere med diabetes, og hvad der kan gøres for at forbedre samarbejdet. Der findes tværfagligt samarbejde mellem sundhedsprofessionelle på sygehuset, men litteraturen indikerer, at der ikke er et samarbejde mellem pædagoger, lærere og sygeplejersker. I problembeskrivelsen er begrebet tværfaglighed defineret. Vi vil se på, hvad man skal være opmærksom på ved etablering af et tværfagligt samarbejde. Et team defineres som; et lille antal personer med komplementære færdigheder, som er engageret i fælles formål, præstationsmål og fremgangsmåde, 14 Anne Stokkebæk, cand.psych. Klinisk psykolog ved tværfagligt smertecenter på Herlev hospital (Stokkebæk 2007) Side 16
som de anser sig for indbyrdes ansvarlige for (Katzenbach & Smith 1993, s. 45) (ibid. s. 210). Et tværfagligt team har et fælles mål, og medlemmerne har klar forståelse af hinandens evner og roller. De har fælles viden, egenskaber og ressourcegrundlag samt et fælles ansvar for udfaldet af deres beslutning (Day 2006, s. 33-34). Samarbejdet er afhængigt af, at færdigheder, viden og kompetencer kombineres, hvorved summen bliver større. Hvis forskellighederne mellem aktørernes kompetencer er store, kan det være svært at skabe fleksible arbejdsprocesser, hvorfor det er nødvendigt at udvikle fælles kompetencer for at sikre en effektiv arbejdsproces (Lauvås, Lauvås 2004, s. 210). Behovet for tværfagligt samarbejde mellem forskellige sektorer er afgørende for, at produktiviteten og kvaliteten af den behandling, støtte og omsorg, som der udøves, forbedres (Day 2006, s. 33). 5.8 Præsentation af empiri Nedenstående præsenteres de tekster som primært anvendes i analysen. Litteraturstudiet Skolebørn og diabetes belyser, at der mangler viden om børn med diabetes og behov for støtte i skolen. Det er et kvalitativt, systematisk litteraturstudie (bilag 5A). Artiklen Special needs of children with type 1 diabetes at primary school: Perceptions from parents, children and teachers belyser de specielle behov, som børn med type 1 diabetes har i skolen set fra børns, forældres og læreres perspektiv. Artiklen tager udgangspunkt i en kvantitativ spørgeskemaundersøgelse (bilag 5B). Multidisciplinary Teaming to Promote Effective Management of Type 1 Diabetes for Adolescents, er et systematisk, kvalitativt litteraturstudie, som beskriver diabetes samt teenagerens udfordringer med diabetes i hverdagen og belyser den koordinerede indsats, som skolesygeplejersken og det tværfaglige team udfører (bilag 5C). Teenagers with type 1 diabetes a phenomenological study of the transition towards autonomy in self-management bygger på et kvalitativt interviewstudie. Artiklens formål er at forklare og klarlægge teenageres oplevelser af og erfaringer med overgangen fra at være afhængig til at være uafhængig af diabeten (bilag 5D) Side 17
Vi har udover de 4 præsenterede tekster kort anvendt 5 andre artikler som empiri i analysen. 6. Analyse 6.1 Analyse af tekster I det følgende afsnit vil vi arbejde ud fra Leif Becker Jensens to-trins raket. I trin et, som er erkendelsesfasen, præsenteres de enkelte analysefund. Her er det vores egen fortolkning af teksten, som bruges til at forstå og forklare. Trin to er argumentationsfasen, der omhandler fortolkning af teksterne. Her argumenterer vi for, at vores fortolkning og forståelse af teksten er korrekt. 6.1.1 Mangel på viden En kronisk sygdom er associeret med en risiko for faglige, adfærdsmæssige og følelsesmæssige forstyrrelser hos teenagerne. Ifølge et litteraturstudie bør lærere og pædagoger forholde sig til dette i skolen (Jensen 2007, s. 4). Teenagere bruger størstedelen af tiden udenfor hjemmet, hvorfor det er vigtigt, at der er voksne fagpersoner, der kan hjælpe og støtte dem omkring deres sygdom (Strawhacker 2001, s. 214). Litteraturstudiet understøtter ovenstående, idet teenagerne bruger meget tid i skolen, hvorfor det bør være naturligt, at se skolens personale, som en del af et tværfagligt team, der kan støtte og hjælpe teenageren med diabetes (Jensen 2007, s. 13). Teenagerne frygter, at de ikke selv kan mærke, når de udvikler hypoglykæmi i skolen, og derfor ikke når at bede om hjælp (Amillategui et al 2009, s. 69). Flere kilder er enige om, at lærere, pædagoger og andet skolepersonale mangler viden om diabetes, og at dette har konsekvenser for teenagere med diabetes (Nabors 2005, Jensen 2007, Amillategui et 2009). I en amerikansk spørgeskemaundersøgelse mener 97% af 110 skolesygeplejersker, at de faggrupper, som har med teenagerne at gøre i og efter skole, skal vide mere om diabetes. Over halvdelen af de adspurgte sygeplejersker mener ikke, at skolepersonale har kompetencer til at hjælpe, hvis teenageren med diabetes udvikler hypoglykæmi (Nabors et al 2005, s. 120-121). Teenagere med diabetes har brug for mere støtte fra skolepersonalet end de får på nuværende tidspunkt Side 18
og hver 10. lærer ved ikke, hvad glukagon 15 er (Amillategui et al 2009, s. 68-69). Forældre, lærere og børn i skolen er enige om, at der mangler skriftligt materiale vedrørende diabetes, da lærerne er i tvivl om, hvad de skal gøre, når teenageren fx udvikler hypoglykæmi (ibid. s. 70). Jensen (2007, s. 17) understøtter ovenstående, da lærere og forældre er usikre ifm. med skoleudflugter, hvor lærerne står alene med ansvaret for teenageren (ibid. s. 17). Lærerne bekymrer sig endvidere for, at teenagerne føler sig marginaliserede, fordi lærerne ikke er i stand til at hjælpe dem (Amillategui et al 2009, s. 70) og efterspørger derfor, at der kommer en sygeplejerske ud og fortæller om diabetes på skolen (ibid. s. 69). En del forskning viser, at lærere mangler viden om type 1 diabetes, hvilket fører til fejlvurderinger og diskrimination af teenagerens adfærd i skolen (Jensen 2007, s. 31-32). Teenagerne skal have forudsætninger for at håndtere diabeten i skolen, deltage i skoleaktiviteter på en sikker måde og forsikres om, at der er hjælp at få (Amillategui et al 2009, s. 68, 70). Nogle lærere afviser uddannelse i diabetes, da de mener, at de har den fornødne viden om diabetes til voksne, som de finder overførbar til teenagere (Jensen 2007, s. 32). 6.1.2 Fortolkning af mangel på viden Analysefundene viser, at lærere og pædagoger mangler viden om diabetes. Derfor er det oplagt, at sygeplejersken samarbejder med lærere og pædagoger, da det er disse faggrupper, der befinder sig i teenagerens nærmiljø. Sygeplejersken bør viden dele med lærere og pædagoger om teenagere med diabetes, således at de kan hjælpe og støtte teenagerne ved handlinger, som er forbundet med diabeten. For at lærere og pædagoger kan opnå viden om diabetes, må sygeplejersken ud fra Hiim og Hippes helhedsmodel se på lærernes og pædagogernes læringsforudsætninger, således at diabetessygeplejerskens undervisning tilpasses deres forudsætninger. Sygeplejersken skal undersøge de to faggruppers forskellige læringsforudsætninger herunder erfaringer, psykiske, fysiske og sociale ressourcer (Hiim, Hippe 2009, s. 102), for at de sammen kan sætte målene for samarbejdet og undervisningen. Målene skal være relevante, realistiske, meningsfyldte og tydelige, således at alle kan tage aktiv del i processen (ibid. s. 61). Sygeplejersken skal gøre sig didaktiske overvejelser omkring planlægning af undervisning til lærere og pædagoger og her medtænke de seks elementer, som udgør helheden i undervisningen. 15 Glukagon gives til diabetikere, der udvikler ekstrem hypoglykæmi. Det forhøjer indholdet af glukose i blodet (medicin.dk) Side 19
Sygeplejersken må være bevidst om, hvilke rammer undervisningen skal foregå i, og hun skal være bevidst om ressourcerne tid, økonomi, udstyr m.m., som er faktorer, der muliggør eller begrænser undervisningen (ibid. s 43). Målene for undervisningen er den viden, som lærere og pædagoger skal have for at kunne støtte teenagere med diabetes. Indholdet i undervisningen skal stemme overens med lærernes og pædagogernes læringsforudsætninger og de mål, som sygeplejersken, lærere og pædagoger har sat. Sygeplejersken skal med udgangspunkt i læreprocessen undervise oplevelsesorienteret, således at læreres og pædagogers viden og kompetencer styrkes til at kunne bistå teenageren som ressource (ibid. s. 28-29). Mere viden på området gør, lærerne og pædagogerne trygge ved at omgås teenagere med diabetes. Lærernes og pædagogernes sikkerhed afspejler sig i teenageren, hvorved dennes angst og urolighed mindskes. Øges viden blandt lærere og pædagoger resulterer desuden i, at teenageren med diabetes ikke ekskluderes fra skoleudflugter og skolearrangementer. Når lærere og pædagoger får viden om diabetes, kan det afhjælpe at de fejlvurderer, diskriminerer og har fordomme overfor teenagerens adfærd i skolen (Jensen 2007, s. 20, 31). 6.1.3 Psykosocial udvikling og problemer forbundet med at være teenager og at have diabetes Unges egenomsorg i relation til deres diabetes bliver dårligere i takt med indtræden i teenageårene, da sygdommen kommer i konflikt med det at være ung (Jensen 2007, s. 19). Der opleves en non-compliance 16 ift. til de unges diabetesbehandling, bla. fordi kammerater betyder mere, og fordi den unge kan få brug for en periode fritaget for ansvar og forpligtelser. Teenagerne er i en fase i livet, hvor de skal lære at tage vare på sig selv. De kæmper for at opnå selvstændighed, men kan alligevel ikke klare udfordringerne ved sygdommen alene. De har svært ved at tage imod råd og vejledning fra forældre, skolepersonale og sundhedspersonale da de vil bevise, at de selv kan håndtere og træffe beslutninger ifm. sygdommen (ibid. s. 20). Teenagerne angiver, at de kan have behov for en pause fra sygdommen, hvorfor forældrene tager over, så teenagerne ikke selv varetager egenomsorgen (Karlsson et al 2006, s. 566). Teenagerne 16 Compliance: baseret på en moderne tænkning om, at de sundhedsprofessionelle ved bedst, og at patienten er passiv i egen behandling og imødekommer behandlerens anvisninger og råd. Patienten ses i dag som værende aktiv i sin egen behandling, og compliance indebærer derfor et samarbejde som respekterer autonomien og selvbestemmelsen (Bassett 2008, s. 380) Side 20
har brug for støtte til egenomsorg, men for megen støtte kan også mindske teenagernes egenomsorg (Strawhacker 2001, s. 214-215). Støtte fra lærere, pædagoger og venner styrker teenagernes compliance. Teenagere påvirker hinandens livsstil og gør ofte de samme ting for ikke at skille sig ud, så for at kunne støtte diabetikeren bør vennerne også have viden om diabetes for at være hensynsfulde i deres valg af handlinger (Kyngäs et al 1997, s. 765-766). Ved manglende opbakning underprioriterer teenagerne behandling og egenomsorg (ibid. s. 761, Jensen 2007, s. 8). Støtte og accept fra vennerne fremmer integreringen af diabetes i hverdagen, da teenagerne føler sig trygge og sikre velvidende at vennerne er opmærksomme på deres sygdom (Karlsson et al 2008, s. 568). 8 teenagere beskriver, at det er pinligt, at bruge insulinpumpe, da de føler de skiller sig ud og nogle teenagere føler, at de bliver behandlet anderledes af deres venner, lærere og forældre pga. sygdommen. Ifm. idræt i skolen, oplever teenagerne, at de fremstår anderledes end vennerne (Huus, Enskär, 2007, s. 30). De har svært ved at slappe af, og føler at diabeten begrænser dem i at være spontane og impulsive (ibid. s. 30). En psykosocial konsekvens af diabetes, kan være problemer med at knytte intime forhold (Seiffge-Krenke 1997, s 56). Teenagere med diabetes adskiller sig fra raske teenagere, ved at de ikke er spontane og impulsive i kæresterelationer, men derimod kontrollerede og har fokus på andre værdier i et forhold. De søger tryghed, stabilitet og en god lytter i deres partner. Teenagernes forudsætninger for at indgå i et parforhold er betingede af deres oplevelse af, hvor godt de håndterer diabeten (ibid. s 64). Fravær i skolen påvirker teenagerens faglige præstationer og kan føre til psykologiske problemer såsom lavt selvværd og dårlig selvtillid, som kan påvirke identitetsdannelsen (Jensen 2007, s. 8). Manglende viden om diabetes iblandt lærere og pædagoger kan give teenageren stress, angst og frygt (ibid. s. 12). Der er evidens for, at de problemer som teenagere oplever ifm. sygdommen, kan resultere i adfærdsforstyrrelser, depression og i værste fald selvmord i voksenlivet, da psykosociale problemer oftere er til stede hos teenagere med diabetes (Jacobson et al 1997, s. 811, Jensen 2007, s. 12). 6.1.4 Fortolkning af psykosocial udvikling og problemer forbundet med at være teenager og at have diabetes Teenagere kan ifølge ovenstående have svært ved at mestre og håndtere sygdommen og dermed opnå en følelse af OAS. Ifølge Antonovsky har OAS som en helhed, betydning Side 21
for et menneskets evne til at mestre. Det styrker teenagernes oplevelse af begribelighed, hvis de gentagne gange oplever, at tingene passer sammen og samtidigt får forklaret det, som de ikke forstår (Antonovsky 2000, s.130). Erfaringer karakteriseres som indre sammenhæng og udgør grundlaget for begribelighed (ibid. s.108). Får teenageren hjælp og støtte til fx kulhydrattælling og viden om diætens betydning ift. reguleringen af insulin, opnår teenageren følelsen af begribelighed, men mangler teenageren med diabetes ressourcer til at mestre en situation og de krav som den bliver stillet over for, går det udover meningsfuldheden (ibid. s. 40). Det er derfor nødvendigt, at teenagerne har et klart billede af de krav de stilles overfor, for at de kan opleve håndterbarhed. Sygeplejersken kan styrke teenagernes håndterbarhed ved at give lærere og pædagoger viden om diabetes, således at de bliver en ressource for teenagerne og dermed styrker teenagernes OAS. Herved mindskes teenagernes følelse af håbløshed og angst for at udvikle hypoglykæmi i skolen. Teenagere kan have svært ved at klare de udfordringer, der er forbundet med at være teenager og have diabetes, hvis de lever i en verden, som de opfatter som kaotisk og uforudsigelig (Ibid. s. 39). En yderligere udfordring er, hvis teenagernes identitetsudvikling opleves som kaotisk pga. de krav, som de stilles over for samtidig med, at de skal varetage sygdommen. Teenagere skal derfor være bevidste om, hvilke udfordringer og opgaver, som hører til diabeten, inden de har ressourcer til at leve op til kravene ifm. diabeten. Meningsfuldhed afhænger af, hvordan man føler at livet er forståeligt, og af evnen til at se tilværelsens krav og problemer som udfordringer frem for byrder (ibid. s. 36). Faggrupperne kan samarbejde om at hjælpe teenagere til at få struktur og orden i hverdagen, hvorved teenagernes følelse af kaos mindskes, og meningsfuldheden styrkes. Til tider kan teenageren vælge ikke at tage initiativ til at udføre egenomsorg, selvom der er behov for det. Dette kan fx være når teenageren er sammen med vennerne i skolen og vælger ikke at måle blodsukker og tage insulin, for ikke at skille sig ud. Teenagerne behøver her hjælp fra venner, lærere eller pædagoger til at varetage deres egenomsorgsbehov (Cavanagh 2007, s. 29). Hjælpen kan både være helt kompenserende (fx hvis teenageren udvikler svær hypoglykæmi og læreren må give glukagoninjektion), delvist kompenserende (fra fx pædagogen hvis teenageren får brug for hjælp til at måle blodsukker) og støttende/undervisende hjælp (hvis teenageren skal mindes om at tage insulin). Side 22
6.1.5 Tværfagligt samarbejde omkring teenageren med diabetes Lærere, pædagoger, sygeplejersker og klassekammerater mangler viden til at kunne støtte teenagere med diabetes (Jensen 2007, s. 31). Derfor kan sygeplejersken samarbejde med lærere og pædagoger mhp. at hjælpe og støtte teenagerne, da teenagerne i høj grad mangler støtte til at udføre handlinger forbundet med diabeten (ibid. s. 32). En spansk undersøgelse understøtter behovet for tværfagligt samarbejde, da kun 61-65% af 430 spanske børn med type 1 diabetes udfører blodsukker måling i skolen. Et team bestående af pædiatere og endokrinologer mener, at tallene langt fra er acceptable, da antallet af børn, som udfører blodsukkermålinger, skal ligge tæt på 100% (Amillategui et al 2009, s. 72). Litteraturstudiet kommer med forslag til at alle skoler udnævner en kontaktlærer, som diabetessygeplejersken kan fremsende opdateringer til vedr. diabetes. Dette giver børn mulighed for at benytte kontaktlæreren i skolen, hvis der opstår et behov. Kontaktlæreren skal dele viden om diabetes med de andre lærere og pædagoger således at alle har den nyeste viden (Jensen 2007, s. 31, 35). En artikel understøtter litteraturstudiets forslag til at uddanne en lærer, som skal viden dele med det øvrige personale om diabetes (Strawhacker 2001, s. 216). Litteraturstudiet beskriver, at det er en styrke, hvis sundhedspersonalet og skolepersonalet sammen drager omsorg for barnet med diabetes, da faggrupperne kan bidrage med kernekompetencer, hvorved flere af barnets behov tilgodeses (Jensen 2007, s. 36). 6.1.6 Fortolkning af tværfagligt samarbejde omkring teenageren med diabetes Vi oplever i praktikken, at teenagere med diabetes ofte kommer til kontrol med forhøjet HbA1c og gentagne gange indlægges på sygehuset grundet hypo- eller hyperglykæmi. Dette forekommer til trods for, at sundhedspersonalet adskillige gange informerer om vigtigheden i, at have en velreguleret diabetes for bl.a. at undgå senkomplikationer. Diabetesteamet på sygehuset har alene svært ved at nå ind til de unge, hvilket bekræfter vores for-forståelse om, at der er behov for et tværfagligt samarbejde. Flere kilder finder, at det er i teenagernes nærmiljø, at de har svært ved at håndtere diabeten (Jensen 2007, Amillategui et al 2009). Derfor er det oplagt, at et tværfagligt team sammensættes af de faggrupper, der befinder sig i teenagernes nærmiljø. Dvs. pædagoger og lærere, da disse mangler og efterspørger mere viden om diabetes samt kontakt til diabetessygeplejersker, da det er deres viden om diabetes, som skal formidles videre til lærere og pædagoger. Sygeplejersken er afhængig af de andres observationer omkring Side 23
teenagerne, da det giver sygeplejersken en anden indsigt i teenagernes liv. Faggrupperne kan samarbejde om at styrke teenagernes evne til at mestre diabeten ved at sparre og dele observationer omkring teenagere med diabetes, samt diskutere de problematikker teenagerne møder i hverdagen. Hver faggruppe bidrager med forskellige erfaringer og kompetencer hvorved der opnås en større, bredere og samlet viden om de problematikker, som teenagerne med diabetes oplever i dagligdagen (Strawhacker 2001, s. 213-217). Vi vil senere se på, hvilke faktorer der har indflydelse på et tværfagligt samarbejde, som kan hjælpe faggrupperne til at støtte teenagere med diabetes i nærmiljøet. Gennem ovenstående analyse og fortolkning har vi tilegnet os en ny forståelse, hvorigennem vores for-forståelse er blevet bekræftet, og den har fået afsæt i en ny forståelse. Med ny forståelse vil vi analysere spørgeskemaerne, hvor der igen sker en justering af vores forståelse. 6.2 Analyse af de kvantitative resultater samt de kvalitative fund i spørgeskemaerne Diabetessygeplejersker er den faggruppe, der oftest er i kontakt med teenagere med diabetes (fig. 1), hvilket skyldes, at teenagerne kommer til kontrol i ambulatoriet pga. diabeten. 3 ud af 9 lærere har ikke været i kontakt med teenagere med diabetes gennem arbejdet. Pædagogerne har sjældnere end en gang om måneden kontakt med teenagere med diabetes (fig. 1). Side 24
Informanternes svar viser, at 11 ud af 17 har mere end 10 års erfaring indenfor deres fag (fig. 3). Diabetessygeplejersker scorer 8-10, hvilket indikerer, at de føler sig godt informeret om diabetes (fig. 4). Dette stemmer overens med vores for-forståelse om, at de scorer højt da de er specialiseret i diabetes og arbejder med det til daglig på sygehuset. Lærerne scorer mellem 2-10 på skalaen, men størstedelen ligger mellem 5-8. Pædagoger ligger mellem 4-7 på skalaen, hvilket bekræfter vores for-forståelse og delforståelse efter Side 25
tekstanalysen, om at lærere og pædagoger vil score lavere end diabetessygeplejerskerne (fig. 4). Diabetessygeplejersker scorer 10 på skalaen (fig 5), lærere 2-10 og pædagoger 6-7, hvilket kan indikere, at lærere og pædagoger mangler viden for at kunne hjælpe teenageren med diabetes (fig. 5). Det er generelt efterskolelærere der scorer højt blandt lærerne, om at de føler sig velinformeret. 11 ud af 16 af informanterne har sjældnere end én gang om måneden haft brug for, at hjælpe teenagere med diabetes, fx ved hypoglykæmi (fig. 6). Det stemmer overens med, Side 26
at lærere og pædagoger sjældnere omgås teenagere med diabetes Lærere og pædagoger modtager primært skriftligt information om diabetes fra forældre, hvilket den fundne litteratur også understøtter. Derudover modtager lærere og pædagoger skriftlig information fra Diabetesforeningen og sygeplejersker, hvorimod sygeplejersker får den skriftlige information fra læger, diætister, Diabetesforeningen og andre sygeplejersker (fig. 7). Pædagoger modtager undervisning fra forældre, lærere får undervisning af sygeplejersker og sygeplejersker modtager undervisning fra læger, diætister og andre Side 27