VIAPRA - Ventetid i Almen Praksis - patienternes holdning Forskningstræning SPEAM; Hold OO2 Christoffer Mortensen, Mette Maria Hesselberg, Hans Christian Bang, Philip Valeur Holm-Hansen, Allan Paaske Pedersen; Vejleder Niels Kristian Kjær Introduktion I den danske sundhedsdebat er der stigende interesse for kvalitetssikring og servicemål. For den praktiserende læge er det relevant at kende sine patienters holdning til de konkrete servicemål der debateres, f.eks. ventetid i venteværelse. I et udspil til kommende overenskomstforhandlinger med de praktiserende læger, har Danske Regioner stillet et forslag om højst 15 minutters ventetid i venteværelset. Formanden for Praktiserende Lægers Organisation, (PLO) Michael Dupont, anfører i den sammenhæng, at tiden overskrides fordi lægerne giver sig tid til deres patienter, og at ingen patienter ønsker konsultationen tidsstyret (1). Der er lavet mange undersøgelser vedr. patienternes tilfredshed med almen praksis (2,3,4), men kun få beskæftiger sig med ventetid i venteværelset. Denne ventetid er ofte relateret til patientutilfredshed (5,6,7,8,9). Vi har ikke fundet undersøgelser af patienters holdning til acceptabel ventetid i almen praksis, og deres prioritering mellem stram tidsstyring og fleksibilitet af konsultationslængden. Metode Der indgår 5 forskellige praksis fordelt i Region Syd, hvor forfatterne er ansat som uddannelsesamanuensis (bilag A, Praksisdemografi ). Ud af 160 adspurgte deltog 159 patienter i undersøgelsen, fordelt med ca 30 patienter fra hver praksis. Antallet af patienter er valgt for at sikre passende sikkerhedsestimater for vores resultater (10). Data er indsamlet 01. og 02. okt. 2007 i hele åbningstiden. Inklusionskriterier: Voksne over 18 år samt børn og unge der ledsages af en voksen, hvor den voksne interviewes. Eksklusionskriterier: Patienter der ikke ønsker at deltage i det strukturerede interview, børn og unge der ikke ledsages af en voksen over 18 år samt patienter med tid hos sygeplejerske, laborant el.lign. inden lægekonsultationen. Ventetiden er antallet af minutter fra det aftalte konsultationstidspunkt til det tidspunkt hvor lægen kalder patienten ind. Hvis patienten kommer ind før aftalt tid er ventetiden registreret som 0 min. Alder, køn og akutstatus er registreret mhp om data er repræsentative. Forud for undersøgelsens start er personalet i praksis informeret om undersøgelsens formål og udførsel. Patienterne udvælges konsekutivt efter at de forlader konsultationen til standardiseret interview efter mundtligt samtykke. Der er foretaget pilotundersøgelse. Først med 5 personer med lægefaglig baggrund, derefter 4 personer uden lægefaglig baggrund og endelig 5 tilfældigt udvalgte patienter i praksis. Spørgeskemaet er løbende blevet justeret. Vi har tilstræbt at svarmulighederne sprogligt er vægtet ligeværdigt mht positivt og negativt ladede ord. (Bilag B, Spørgeskema ). I analysen af spørgsmål 1 ( Hvor lang tid vil du acceptere at lægen er forsinket i forhold til det aftalte tidspunkt? ) angives fordelingen af svarene i procent med sikkerhedsgrænser. Sikkerhedsgrænserne er sat til 95% og er udregnet med følgende formel: p ± 1,96 x (p(100-p)/n) (11). I analysen af spørgsmål 2 ( Hvordan vurderer du ventetiden i dag fra det aftalte tidspunkt til det tidspunkt, du blev kaldt ind? ) opdeles svarene i to grupper hhv. tilfredsstillende og utilfredsstillende som sammenholdes med den faktuelle ventetid opdelt i to grupper på hhv. mere end og mindre eller lig 15 min. (Dikotonisering) Resultatet er opstillet i 2x2 tabel og der er udregnet p-værdi vha en X²-test. Patientfordelingen mht målt ventetid og tilfredshed vises i fig. 2. 1
I analysen af spørgsmål 3 ( Forestil dig to situationer som du skal vælge imellem... ) dikotoniseres svarene efter om der foretrækkes fleksibilitet eller tidsstyring i procent med sikkerhedsgrænser. Sikkerhedsgrænserne er sat til 95% og er udregnet med følgende formel:p ± 1,96 x (p(100-p)/n) (11). Der er søgt artikler i databasen PubMed med søgeordene ventetid, almen praksis, waiting time, general practice, general practitioner, family physician, family practice, satisfaction, perception, evaluation. Resultater På spørgsmålet om den for dem acceptable ventetid svarer 3,1% [0,4;5,8] af de adspurgte op til 5 min., 50,9% [43,1;58,7] op til 15 min., 35,2% [27,8;42,6] op til 30 min. og 10,7% [5,9;15,5] svarer at de vil acceptere ventetid på mere end 30 min. (fig.1) Figur 1 Accepteret ventetid På spørgsmålet om hvorvidt de adspurgte fandt deres ventetid på undersøgelsesdagen tilfredstillende svarede 91,2% at de var tilfredse med dagens ventetid. 22% af patienterne havde ventet i mere end 15 min. 68,6% af dem der havde ventet mere end 15 min. var tilfredse og 97,6% af dem der havde ventet 15 min. eller mindre var tilfredse. (Tabel 1) Med X²-test er der fundet statistisk signifikant forskel på tilfredsheden mellem grupperne (p<0,0000001) 15 min. målt > 15 min. målt Ialt Tilfreds 124 21 145 Utilfreds 3 11 14 Ialt 127 32 159 Tabel 1 Patienternes tilfredshed i forhold til registreret ventetid. 2
Figur 2 Patienternes ventetid på undersøgelsesdagen og tilfredsheden med denne. På spørgsmålet om hvilken af de to situationer de adspurgte ville foretrække svarer 86,8% [81,5;92,1] at de ville foretrække situation 1 hvor lægen er fleksibel, mens 13,2 % [7,9;18,5] svarer at de vil foretrække situation 2 hvor der er stram tidsstyring. (Fig. 3) Figur 3 Patienternes prioritering mellem fleksibel (situation 1) og tidsstyret (situation 2) konsultationslængde. 3
Diskussion: Vi undersøger først patienternes holdning til ventetid (fig.1). Der er 96,9% som mener at op til 15 min. mens 46% finder at op til 30 min. er acceptabelt. Det viser, at ved ventetider under 15 min. er stort set alle tilfredse. Der er et markant fald i tilfredsheden et sted i perioden fra 15 til 30 min. Det er værd at bemærke næsten halvdelen accepterer en ventetid på op til 30 min. Derefter ser vi på om patienter er tilfredse med deres ventetid på dagen. Langt de fleste venter under 15 min. ( 80%) og af dem er tilfredsheden stor ( 97,6%). Hos dem der venter over 15 min. stiger utilfredsheden signifikant. Det resultat underbygger det som vi har fundet ovenfor (Fig.1). For at undersøge hvornår patienterne bliver utilfredse, opdeler vi dem i grupper efter ventetid og ser på antallet af hhv. tilfredse og utilfredse (fig.2). Vores resultater tyder på at det er ved 25 min. ventetid at patienterne begynder at blive utilfredse. Vi kan dog ikke vise dette med sikkerhed da vores data er for små. Det ville kræve en større undersøgelse med en større gruppe med længere ventetid for at finde en øvre grænse for ventetid. Vi kan se hvor lang tid patienterne skal vente før de bliver utilfredse. Det vigtige valg er hvor stor en del utilfredse patienter man kan acceptere. Det kan afgøre hvor lang ventetiden må være, f.eks. er 100% tilfredse med 0 min. mens over 95% er det ved 15 min. og formodentlig også ved 20-25 min. Ved omkring 30 min. er tilfredsheden faldet til omkring 50% og derefter tyder det på at utilfredsheden stiger kraftigt. Til sidst beder vi patienterne vælge mellem stram tidsstyret eller fleksibel konsultationslængde. Her vælger en meget stor andel (86,8%) den fleksible model til trods for at det vil give længere ventetid i venteværelset. Patienterne ønsker at deres læge har muligheden for fleksibilitet med konsultationstiden hvis der er behov for det. Det en styrke, at de lægehuse der medvirkede i undersøgelsen er forskellige både ved størrelse og beliggenhed (Bilag A). Sammenlignet med Sundhedstyrelsens tal, for brugere af almen praksis, er den udspurgte gruppe sammenlignelig med gennemsnitsbrugeren af almen praksis med hensyn til køns -og aldersfordeling (12). Der er ingen betydende forskel i besvarelserne mellem de medvirkende praksis. Undersøgelsesresultaterne kan derfor sammenlignes med almen praksis i Danmark generelt. De medvirkende lægehuse adskiller sig ved alle at deltager i videreuddannelsen af læger. Patienttilfredshed vurderes lidt lavere i uddannelsespraksis end i andre (13). Der er derfor ingen grund til at formode at tilfredsheden i de undersøgte praksis vil være højere end i andre lægepraksis. Vi har søgt, at undersøgelsesdagene skulle være repræsentative for dagligdagen i et lægehus. Derfor er valgt mandag og tirsdag som typisk er hhv. en travl og en normal dag. Vi har udspurgt patienter i hele åbningstiden. Læger og personale i de medvirkende lægehuse var inden undersøgelsen informeret om indholdet. Der var overfor dem understreget, at det var en holdningsundersøgelse. De var desuden blevet opfordret til at arbejde som på enhver anden dag. Det kan ikke udelukkes at lægerne ubevidst har forsøgt at gøre ventetiden mindre end vanlig. Det er ikke væsentligt for undersøgelsen da vi ikke bruger den gennemsnitlige ventetid i vores analyse. En anden svaghed ved undersøgelsen er risikoen for at patienterne pga. loyalitet overfor deres egen læge og/eller uddannelseslægen angiver større grad af tilfredshed. Dette mindskes ved at patienten er lovet anonymitet. Patienterne er blevet udspurgt efter at de har været i konsultationen og er på vej ud fra lægehuset. Resultaterne af undersøgelsen kan være påvirket af kvaliteten af konsultationen. Man ved at der normalt er stor generel tilfredshed med konsultationer i almen praksis (2). Det kan påvirke svarene således at de er mindre kritiske overfor ventetid. For at gøre det let for de udspurgte at medvirke er der lavet standardiseret interview (Bilag A Spørgeskema ). Det er gjort for at sikre en høj deltagelsesprocent. Alle kunne deltage uden hensyn til 4
læse- eller skrive-færdigheder. Der er udspurgt 160 patienter. Kun en ikke ønskede at medvirke. Det minimerer bias fra folk der ikke ønskede at deltage. Patienterne er ikke opdelt i subpopulationer, da undersøgelsens omfang ikke gør det muligt. Vi kan ikke udelukke, at der er en gruppe, for hvem det er til større gene at vente længere end 15 min. I hele debatten omkring servicemål i den offentlige sektor bliver der ofte fremlagt konkrete forslag, hvor servicemål og brugernes krav bliver defineret til mindste detalje; f.eks. at ventetiden i praksis højst må være 15 min. Det er dog vigtigt at nuancere debatten og fokusere på, at hvert valg/prioritering vil medføre et fravalg/nedprioritering. Hvis patientens mening tæller i debatten er det vigtigste ikke at spørge om, hvad patienterne ønsker af den praktiserende læge men i højere grad om hvad patienterne prioriterer. Vores undersøgelse belyser denne nødvendighed. Ventetiden er vigtig for patienterne (2), og derfor er fokus på at nedbringe den ikke spildt arbejde. Men det må ikke være på bekostning af lægens fleksibilitet. Konklusion En teoretisk maksimal ventetid i venteværelset på 15 min er acceptabelt for næsten alle patienter (97%), mens halvdelen (46%) accepterer op til 30 min. Registeres patienternes aktuelle ventetid findes at 98% er tilfredse med ventetid op til 15min. Der er således god overensstemmelse mellem den teoretisk accepterede ventetid og tilfredsheden med den målte ventetid. Resultaterne tyder på at mange patienter vil være tilfredse med ventetid op til 25 min. Patienterne prioriterer entydigt den fleksible fremfor den tidsstyrede læge. En fokusering på at overholde ventetider må ikke være på bekostning af fleksibilitet i konsultationen. 5
Referencer 1. Dagens Medicin, 25. april 2007. http://www.dagensmedicin.dk/nyheder/2007/04/25/regionerne-vil-have-kortere/ 2 Jan Mainz, Peter Vedsted & Frede Olesen: How do patients evaluate their general practitioners? Ugeskr Læger 2000; 162: 654-8. 3 Siri Steine, Arnstein Finset, Even Lærum: Hva er viktig for pasienten i møtet med allmennpraktikeren? Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 349-53 utg 4 Dagfinn Haarr: Terningskåre, pasienttilfredshet og rusmisbrukere på fastlegens venterom. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 2168-70 5 Hays RD, Brown JA, Spritzer KL, Dixon WJ, Brook RH: Member Ratings of Health Care Provided by 48 Physician Groups. Archives of Internal Medicine, Vol. 158, No. 7, April 13 1998, pp. 785-790 6 Peter Vedsted, Jan Mainz, Torsten Lauritzen & Frede Olesen: Patienters og alment praktiserende lægers prioritering af aspekter ved almenmedicinsk omsorg. PARALLELPUBLIKATION. Ugeskr Læger 2004;166(22):2158 7 Janko Kersnik (Department of Family Medicine, Medical Faculty, University of Ljubljana, Slovenia), An evaluation of patient satisfaction with family practice care in Slovenia. International Journal for Quality in Health Care 2000; Volume 12, Number 2: pp. 143-147 8 Nezih Dagdeviren and Zekeriya Akturk (Department of Family Practice, Trakya University Medical Faculty, Edirne, Turkey) An Evaluation of Patient Satisfaction in Turkey with the EUROPEP Instrument. Yonsei Medical Journal Vol.45, No. 1. pp 23-28, 2004 9 John H. Kurata, Aki N. Nogawa, David M. Phillips, Sharon Hoffman, Merril N. Werblun, Patient and provider satisfaction with medical care, Journal of Family Practice, August 1992 10 http://www.raosoft.com/samplesize.html 11 Henrik R Wulff og Peter C. Gøtzsche, Rationel Klinik - Evidensbaseret Diagnostiske og Terapeutiske Beslutninger (4. udgave, 1997) (Munksgaard) 12 "Kontakter til praktiserende læger under sygesikringen 2005" http://www.sst.dk/publ/tidsskrifter/nyetal/pdf/2006/10_06.pdf 13 Hanne Nørgaard Heje & Frede Olesen, Patientvurderinger som kvalitetsmål i almen praksis, Oversigtsartikel, Ugeskr Læger 2002;164(46):5386 6
Bilag A Praksisdemografi Praksis 1 Praksis 2 Praksis 3 Praksis 4 Praksis 5 Område By Land Land Land By Læger 1 2 3 3 2 Tilmeldte patienter pr. 01.08.07 1693 2863 2961 3965 3078 7
Bilag B Undersøgelse af patienters holdning til ventetid i almen praksis Spørgeskema KØN M K ALDER år AKUT TID JA NEJ BOOKET TID ; KALDT IND KL. ; VENTETID Introduktion til patienten: Vi er i gang med at undersøge forholdene her i praksis. I den forbindelse vil vi gerne stille dig tre spørgsmål det tager 2-3 minutter. Din besvarelse behandles anonymt. Vil du medvirke? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Hvor lang tid vil du acceptere at lægen er forsinket i forhold til det aftalte tidspunkt? Du har nu 4 svarmuligheder. Op til 5 min. Op til 15 min. Op til 30 min. Mere end 30 min. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2. Hvordan vurderer du ventetiden i dag fra det aftalte tidspunkt til det tidspunkt, du blev kaldt ind? Du har nu 4 svarmuligheder. Meget tilfredstillende Tilfredstillende Utilfredstillende Meget utilfredstillende ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3. Forestil dig to situationer som du skal vælge imellem: 1: Lægen er fleksibel, så du har mulighed for at få mere tid, hvis der er behov for dette, selvom du risikerer længere ventetid 2: Du kommer altid ind til tiden, men du kan risikere ikke at få længere tid hos lægen end aftalt Skal jeg gentage de to situationer? Du har nu 4 svarmuligheder. Hvilken situation foretrækker du?: Helt sikkert situation 1 Overvejende situation 1 Overvejende situation 2 Helt sikkert situation 2 8