PÅ VEJ MOD EN KVALITETSREFORM

PÅ VEJ MOD EN KVALITETSREFORM DEBATPJECE OM UDFORDRINGERNE REGERINGEN NOVEMBER 2006

Indhold Kvalitetsreform med mennesker i centrum s. 5 Udgangspunkt: Veludbygget offentlig service s. 13 Fremtidens udfordring: Mere kvalitet for pengene s. 19 Brede kredse skal med i arbejdet s. 25

På vej mod en kvalitetsreform debatpjece om udfordringerne Publikationen kan bestilles hos: Schultz Information Herstedvang 12 DK-2620 Albertslund Telefon: 43 63 23 00 E-mail: Schultz@schultz.dk Publikationen kan hentes på hjemmesiden www.kvalitetsreform.dk Publikationen kan også hentes på ministeriernes hjemmesider Statsministeriet www.stm.dk Økonomi- og Erhvervsministeriet www.oem.dk Finansministeriet www.fm.dk Indenrigs- og Sundhedsministeriet www.im.dk Socialministeriet www.social.dk Familie- og Forbrugerministeriet www.minff.dk Oplag: 8.000 Pris: Gratis ISBN 87-7862-240-9 ISBN Elektronisk udgave 87-7862-241-7 Design: Datagraf AS Trykt i Danmark, november 2006 Datagraf AS

Kvalitetsreform med mennesker i centrum Regeringen vil i sommeren 2007 fremlægge en strategi for en kvalitetsreform. En reform, som skal sikre fortsat fornyelse og udvikling af det danske velfærdssamfund. Denne pjece fortæller om de udfordringer, som den offentlige service står over for i de næste årtier, og som reformen skal være med til at give svar på. Pjecen rejser en række spørgsmål om forskellige valg, vi skal træffe, og veje, vi kan gå. Regeringen vil indbyde brede kredse til at deltage i udarbejdelsen af strategien for kvalitetsreformen brugere og pårørende, medarbejdere og ledere, repræsentanter for kommuner og regioner, centrale organisationsfolk og personer med særlig indsigt. Nytænkning og fokus på mennesker Den offentlige sektor i Danmark fungerer godt og effektivt. Vi har en veludbygget offentlig sektor, der afspejler, at vi er et rigt samfund. De offentligt ansatte er motiverede og dygtige. Og 8 ud af 10 brugere er tilfredse med den offentlige service. Men den offentlige sektor står til stadighed over for forandringer. Borgernes forventninger til den offentlige service stiger i takt med, at vi bliver mere velstående. Vi ønsker at få opfyldt individuelle og forskelligartede behov. Teknologiske fremskridt skaber nye muligheder. Antallet af ældre vil stige. Flere ældre vil sandsynligvis have et godt helbred, men behovet for ældrepleje vil også blive større. Store årgange i den offentlige sektor er på vej på pension og skal afløses af medarbejdere fra små ungdomsårgange. Den offentlige service skal derfor hele tiden tilpasse sig nye krav og udnytte nye muligheder for at løse opgaverne bedre. Det er ikke nok med mere af det samme. Høj kvalitet i den offentlige service kræver, at vi tænker nyt og indretter den offentlige sektor, så den bliver dynamisk og sætter mennesker i centrum. Fra 1. januar 2007 har kommunalreformen skabt nye rammer for landets kommuner og regioner. Vi får større og mere bæredygtige enheder, som har bedre muligheder for at sikre offentlig service af høj kvalitet. Regeringen vil nu indlede en ny fase i udviklingen af den offentlige service. Fokus skal rettes mod kvaliteten for den enkelte borger. Hvordan sikrer vi service af højeste faglige kvalitet? Hvordan sikrer vi en offentlig sektor, der lytter til borgernes behov? Hvordan får vi den bedste service for pengene? Og hvordan respekterer og fastholder vi den enkelte borgers frihed og ansvar? Kvalitet i den offentlige service regeringens mål Den offentlige service skal give alle danskere et solidt fundament for den enkeltes frie udfoldelsesmuligheder, for familier og for vores fælles samfundsliv. Den skal fremme den enkelte borgers trivsel og evne til at tage del i samfundet. Og de offentlige tilbud skal skabe tryghed ved at være der, når der er brug for hjælp. Men de offentlige tilbud må ikke fratage os ansvaret for vores eget liv og vores familie. Den offentlige service skal derfor være af høj faglig kvalitet, være lydhør over for borgernes behov, leveres effektivt og værne om personlig frihed og ansvar.

Udfordring: mere kvalitet for pengene, så borgernes forventninger kan mødes NYE VEJE OG UDVIKLING Borgernes forventninger Mere kvalitet for pengene FLERE PENGE Økonomisk råderum

Kvalitet for pengene Den offentlige sektor kan vokse lidt hvert år, uden at vi sætter den holdbare samfundsøkonomi over styr. Men høj kvalitet kan ikke alene sikres ved at sætte flere penge af til service. Danmark er i forvejen et af de lande, som bruger allerflest offentlige penge på service til borgerne. Det danske skattetryk er blandt verdens højeste. høje Offentlige serviceudgifter i danmark Pct. af BNP 30 25 20 15 10 5 0 Sverige Danmark Holland Frankrig Norge England Portugal Italien Tyskland Luxemburg Irland Derfor er det ikke nok at give flere penge til velfærd. Vi skal også hele tiden sikre, at vi har en offentlig sektor, som leverer kvalitet i verdensklasse. Stigende velstand og forventninger Danskerne bliver hele tiden rigere. Om 40 år vil vi sandsynligvis være dobbelt så rige som i dag. Når velstanden stiger, vil vi ikke kun øge det private forbrug. Vi vil også have stigende forventninger til den offentlige service. Derfor bliver en målrettet indsats for at forbedre kvaliteten i den offentlige service ekstra vigtig i de kommende årtier.... men ikke flere hænder Vi kan ikke bare øge antallet af beskæftigede i den offentlige sektor. Antallet af danskere i arbejdsstyrken vil være nogenlunde uændret. Og der er kun få ledige hænder til at komme i beskæftigelse. Én mere ansat i den offentlige sektor vil derfor betyde én mindre ansat i den private sektor. Allerede i dag er der problemer med at få dækket behovet for arbejdskraft inden for flere offentlige serviceområder. De store årgange af offentligt ansatte er på vej på pension, og det er små ungdomsårgange, der træder ind på arbejdsmarkedet. Det offentlige står over for en vanskelig opgave, når der skal rekrutteres nye ansatte i skarp konkurrence med den private sektor. Og risiko for uholdbar økonomi Hensynet til samfundsøkonomien sætter også grænser for, hvor meget den offentlige sektor kan vokse. En høj vækst i de offentlige udgifter og dermed i antallet af offentligt ansatte vil true grundlaget for den langsigtede holdbarhed i dansk økonomi. Et grundlag, som blev lagt af et bredt flertal i Folketinget ved aftalen om velfærdsreformer i juni 2006. En høj vækst i de offentlige udgifter her og nu vil gøre det meget vanskeligt at finansiere fremtidens højere udgifter til blandt andet ældrepleje. Vi kan derfor ikke bruge løs af statens overskud i dag, for det vil på sigt betyde underskud på de offentlige finanser. Højere kvalitet en positiv udfordring Den offentlige sektor skal i de kommende årtier imødekomme borgernes stigende forventninger til den offentlige service ved at øge kvaliteten uden mange flere offentligt ansatte. Det er en positiv udfordring. Vi skal ikke skære ned i den offentlige sektor, men forsat udbygge den. Vi skal ikke forringe servicen, men forbedre den ved at tænke nyt. Vi skal finde nye veje, som både giver større tilfredshed hos brugerne og mere attraktive arbejdspladser for de offentligt ansatte. Socialområdet Undervisning Sundhed Øvrige Det er altså ikke muligt at imødekomme borgernes stigende forventninger til den offentlige service ved at ansætte mange flere i den offentlige sektor.

Fem temaer for regeringens kvalitetsreform Sommeren 2007 vil regeringen fremlægge en kvalitetsreform med konkrete politiske initiativer, som skal bidrage til bedre kvalitet i den offentlige service. Reformen vil indeholde initiativer inden for fem temaer. Tilsammen sætter temaerne fokus på centrale forudsætninger for kvalitetsudvikling i den offentlige sektor: Frit valg, brugerinddragelse og personligt ansvar Borgerne skal have frit valg på de centrale velfærdsområder. De skal kunne vælge mellem forskellige leverandører og tilbud, så de fx kan fravælge en hjemmehjælp, de er utilfredse med. Borgerne skal have oplysninger om kvaliteten af den offentlige service. Aktiv inddragelse af brugere og pårørende på fx daginstitutioner og plejehjem skal sikre, at servicen tager udgangspunkt i brugernes behov. Det offentlige skal bidrage til, at borgerne selv tager ansvar og gør en aktiv indsats. Familien og den enkelte borger skal løfte ansvaret for sin egen situation. Og det frivillige arbejde er en vigtig del af den samlede indsats, som vi kan udnytte bedre. Sammenhængende service med respekt for borgerne Borgerne skal have let ved at komme i kontakt med det offentlige. Borgerne skal opleve sammenhæng mellem den service, som forskellige myndigheder tilbyder. Patienter, som bliver udskrevet efter et sygehusophold, skal hurtigt modtage den nødvendige genoptræning i kommunen. Barnets overgang fra daginstitution til skole skal være forberedt ordentligt. Unødige ventetider skal fjernes, så der er respekt for borgernes tid. Mennesker i kritiske livssituationer såsom invalidering eller ægtefælles dødsfald skal opleve et overskueligt og sammenhængende forløb mellem de forskellige myndigheder. Gode eksempler på, hvordan man kan få mere kvalitet for pengene Mere skånsomme, kortere indlæggelser på sygehus En række sygehuse er begyndt at tilrettelægge særligt skånsomme, korte indlæggelser, så patienterne hurtigt kommer sig og vender tilbage til en normal tilværelse, og behovet for efterfølgende genoptræning bliver mindre. De korte indlæggelser giver tilfredse patienter og færre sengedage. Ved fx hofteoperationer kan liggetiden på sygehuset reduceres fra 7 til 4 dage. Bedre hjemmehjælp ved 12-timersvagter og selvstyrende teams Helsingør Kommune har nedbragt antallet af forskellige hjemmehjælpere, som kommer hos den enkelte ældre, med op til 30 pct. ved at indføre 12-timersvagter og selvstyrende teams på 3-6 medarbejdere. Ordningen betyder også, at personalet kender den enkelte ældre bedre. Plejen bliver mere fleksibel, fordi medarbejderen lettere kan ændre og tilpasse opgaverne i samarbejde med den ældre. 12-timersvagterne er udviklet af medarbejderne selv, og det er frivilligt, om de vælger at arbejde i ordningen. God, ernæringsrigtig mad på Hvidovre Hospital På Hvidovre Hospital er der oprettet et restaurantkøkken, hvor patienterne frit kan bestille mad fra et menukort. Patienterne får maden bragt 45 minutter efter, at de har bestilt. Hospitalet har ansat en firestjernet kok til at lede køkkenet. Maden er ernæringsrig og en del af hospitalets indsats for at få patienterne hurtigt raske. Hvidovre Hospital forventer, at restaurantkøkkenet kan levere maden uden meromkostninger. Det skyldes, at hospitalet regner med at smide 2 tons mad mindre ud om ugen.

Klare mål og ansvar for resultater Borgerne skal have oplysninger om, hvilket serviceniveau de kan forvente og let kunne skabe sig overblik over kvalitet og resultater på det enkelte plejehjem, sygehuse mv. Kommunalbestyrelser og regionsråd skal opstille klare mål og følge op, hvis resultaterne ikke lever op til målene. Klare mål skal sikre, at ledere og medarbejdere hele tiden har fokus på det, som de yder til borgerne. Og der skal være overblik over, om de overordnede mål og krav, som Folketinget har fastlagt, føres ud i livet. Hvert politisk niveau skal kunne stilles til ansvar for sine prioriteringer. Nytænkning, konkurrence og mest kvalitet for pengene Hele den offentlige sektor skal arbejde systematisk med løbende at udvikle kvaliteten og lære af de bedste. Blandt andet ved at omstille arbejdsgange, anvende ny teknologi og ved at inddrage brugere og medarbejdere. Private virksomheder skal inddrages tættere i at løse de offentlige serviceopgaver, hvor det kan betale sig. Vi skal bruge færre ressourcer på administration og flere på borgernær service. I ældreplejen skal personalet bruge en større del af tiden sammen med de ældre, og i daginstitutionerne skal de bruge mere af tiden sammen med børnene. Fejl skal håndteres åbent og professionelt og forebygges, hvor det er muligt. Ledelse, medarbejderinddragelse og motivation Fokus på professionel ledelse og inddragelse af medarbejderne skal sikre, at den offentlige sektor udvikler sig. Medarbejdernes tilfredshed skal måles. De ansattes viden og kompetencer skal udnyttes aktivt. Ledelsen skal motivere til nytænkning og effektiv opgaveløsning og sikre attraktive arbejdspladser, så den offentlige sektor kan rekruttere og fastholde dygtige medarbejdere. Sygefraværet skal bringes ned. Vi skal belønne dygtige ledere og medarbejdere, der leverer service effektivt og med høj kvalitet. Naturoplevelser til børn i dagtilbud i Esbjerg Esbjerg Kommune har i en årrække udbygget antallet af skovbørnehaver for at give børn bedre muligheder for naturoplevelser. Kommunen vil nu anlægge en række naturbaser, som alle dagtilbuddene kan benytte. Det vil give alle børn i kommunen mulighed for flere naturoplevelser også de børn, hvor udendørsarealerne og transportmulighederne i hverdagen begrænser adgangen til naturen. Mobilteknologi i hjemmehjælpen giver bedre pleje Sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og visitatorer i hjemmehjælpen i flere kommuner benytter håndholdte computere i det daglige arbejde. Personalet kan hente og indtaste vigtige oplysninger om den ældre under selve besøget. Det hjælper personalet med at skabe en mere koordineret og bedre plejeindsats over for den ældre. De håndholdte computere kan også frigøre tid fra administration til pleje af den ældre. Fem temaer for regeringens kvalitetsreform 1. Frit valg, brugerinddragelse og personligt ansvar 2. Sammenhængende service med respekt for borgerne 3. Klare mål og ansvar for resultater 4. Nytænkning, konkurrence og mest kvalitet for pengene 5. Ledelse, medarbejderindragelse og motivation

10 Debatside Dilemma: Hvordan får vi bedre offentlig service uden flere hænder? Om 40 år er vores generelle velstand sandsynligvis dobbelt så stor som i dag. Vi vil derfor også forvente en betydelig bedre offentlig service end i dag. Men samtidig vil arbejdsstyrken i de næste årtier være nogenlunde konstant. Én mere ansat i den offentlige sektor vil derfor betyde én mindre i den private sektor. Og øget skat er ikke vejen frem. Det sætter grænser for, hvor meget beskæftigelsen i den offentlige service kan udbygges for at imødekomme den øgede efterspørgsel. Der er altså et spænd mellem borgernes stigende forventninger og de begrænsede muligheder for at udbygge den offentlige service. Vi kan lukke spændet på tre måder: 1. Vi kan øge kvaliteten og effektiviteten af servicen. 2. Vi kan skærpe prioriteringen af servicen, så den målrettes til dem, der har størst behov. 3. Vi kan indføre betaling for servicen. Skal vi gå alle tre veje? Eller er der veje, som vi skal foretrække frem for andre? Den første vej kræver en meget vedholdende indsats på alle niveauer i den offentlige sektor for at opnå en stadig højere kvalitet og effektivitet. Den anden vej forudsætter, at de ressourcestærke borgere vil acceptere, at den offentlige service koncentrerer sig om de borgere, der har mest brug for det. Den tredje vej indebærer en diskussion af og stillingtagen til, hvad der skal finansieres over skatten, og hvad brugeren selv skal betale for. I dag er der egenbetaling for fx daginstitutioner og tandlægebesøg. Egenbetaling kan begrænse en høj efterspørgsel efter offentlige ydelser. Men det skaber også mere ulige adgang.

11 Fokus på sundhed, dagtilbud og ældrepleje I arbejdet med kvalitetsreformen vil regeringen have særligt fokus på tre områder: Sundhed Dagtilbud til børn Ældrepleje Det er tre store serviceområder. Vi bruger årligt ca. 85 mia. kr. på sundhed, ca. 20 mia. kr. på dagtilbud til børn og ca. 30 mia. kr. til ældrepleje, inkl. plejehjem. Kvaliteten på de tre områder skal være bedre, så borgerne får mere service for pengene. Og den offentlige service skal indrettes fleksibelt, så den lever op til de krav, som et moderne familie- og arbejdsliv stiller i fremtiden. Familie- og arbejdslivskommissionen vil i 2007 komme med anbefalinger til, hvordan samfundet kan indrettes mere fleksibelt og skabe bedre balance mellem arbejdslivet og familielivet. De fem temaer i regeringens kvalitetsreform går på tværs af de fleste af serviceområderne. De redskaber, som kan øge kvaliteten på sundhed, børne- og ældreområderne, vil sandsynligvis også kunne anvendes inden for andre offentlige serviceområder som fx trafik- og skoleområdet. ÆLDRE BØRN SUNDHED Frit valg, brugerinddragelse og personligt ansvar Sammenhængende service - med respekt for borgerne Klare mål og ansvar for resultater Nytænkning, konkurrence og mest kvalitet for pengene Ledelse, medarbejderinddragelse og motivation REGERINGEN HAR ALLEREDE GENneMFØRT FORBEDRINGER PÅ DE TRE OMRÅDER EKSEMPLER Sundhed Ret til at vælge behandling i privat regi eller i udlandet, hvis ventetiden på offentligt sygehus er over to måneder. Kommunalreformen samler sygehusopgaven i fem stærke regioner. Kræfthandlingsplan II i 2005. Sundhedsområdet har fået et løft på 8 mia. kr. fra 2001 til 2005. Regeringens økonomiaftaler 2006 og 2007 indebærer et yderligere samlet udgiftsløft til sundhed på 4 mia. kr. i forhold til 2005. Pengene skal først og fremmest gå til kortere ventetider, nye behandlingsmetoder, flere operationer, medicin og bedre kræftbehandling. Dagtilbud for børn Pasningsgaranti, når barnet er 6 måneder. Frit valg af pasningstilbud i en anden kommune. Pædagogiske læreplaner i alle dagtilbud. Bedre mulighed for madordninger i daginstitutioner for børn i alderen 3 år og derover. Forældrebetalingen er reduceret. Regeringen har i perioden 2006-2009 afsat i alt 2 mia. kr. til at styrke kvaliteten i børnepasningen. Blandt andet til forbedringer af det fysiske miljø, lige muligheder for alle børn og opkvalificering af personale. Ældrepleje Frit valg af leverandør i hjemmehjælpen. Større brugerindflydelse på hjemmehjælpen. Retskrav på erstatningshjælp ved aflyst hjælp. Frit valg af plejeboliger på tværs af kommunegrænser. Indførelse ÆLDRE af garanti for plejebolig BØRNefter to måneder. SUNDHED Ægtefælle kan flytte med på plejehjem. Regeringen har siden 2002 tilført ældreområdet et generelt løft på 500 mio. kr. I 2006 blev yderligere afsat 500 mio. kr. årligt til ældreplejen. Og i kommuneaftalen for 2007 er der endvidere tilført 300 mio. kr. Frit valg, brugerinddragelse og personligt ansvar Sammenhængende service - med respekt for borgerne Klare mål og ansvar for resultater

12 Debatside Dilemma: Skal alle have gratis offentlig service også de velhavende? Der er i dag en vis egenbetaling for en række offentlige serviceydelser. Ét af formålene er at målrette den fuldt skattefinansierede ydelse til dem, der har størst behov. Fx betaler mange forældre ca. 2.500 kr. om måneden for at få passet deres barn i en vuggestue. For forældre med en samlet indkomst under 400.000 kr. om året, er forældrebetalingen lavere. For forældre med en indkomst under 130.000 kr., er pasningen helt gratis. Er det ikke rimeligt, at de velhavende betaler mere for modtagelsen af offentlige ydelser? Fx at de rigeste ældre betaler for praktisk hjemmehjælp som rengøring og tøjvask, mens de økonomisk svagere ældre fortsat får hjælpen gratis? Der er argumenter både for og imod: 1. For et betalingsprincip taler, at det ikke nødvendigvis er en social begivenhed at blive gammel, og at de velhavende har råd til at betale for ydelsen. Det offentlige kan så bruge de penge, man får ind fra de velhavende ældre, til at forbedre hjemmehjælpen for de svageste ældre. 2. Imod taler, at det vil kunne bryde med et princip om, at det er en fælles opgave at hjælpe dem, der ikke kan selv, uanset indkomst. En egenbetaling, der øges i takt med ens arbejdsindkomst eller formue, vil også for nogle virke ligesom en øget marginalskat, så det bliver mindre fordelagtigt at yde en ekstra indsats eller spare op. Dilemma: Skal man kunne købe sig til en ekstra ydelse fra det offentlige (tilkøb)? I dag kan man få tilskud til et høreapparat og mod fuld egenbetaling få et dyrere høreapparat. I en række børnehaver kan børnene få mad mod betaling. Og i mange skoler kan børn købe mælk og mad i frokostpausen. Skal sådanne tilkøb udbredes til flere områder? Fx så ældre kan købe ekstra rengøring hos den offentlige hjemmehjælper på samme måde, som de i dag kan købe det hos private? Eller at en patient mod betaling kan få enestue på sygehuset? Der er argumenter både for og imod: 1. For taler, at hvis borgere ønsker en særlig service, er der adgang til at imødekomme sådanne individuelle behov mod fuld egenbetaling. Ligesom man på det private marked kan købe fx en togbillet på 1. klasse. 2. Imod taler, at der vil blive forskel på, hvad de økonomisk stærke og svage borgere modtager fra det offentlige. Det skaber skel, som normalt ikke eksisterer inden for den offentlige service i dag. Desuden er der risiko for, at konkurrencen mellem offentlige leverandører af tilkøbsydelserne og private udbydere af samme ydelser ikke sker på lige vilkår, hvis det offentlige opkræver en pris, der ikke afspejler alle omkostninger. Adgang til tilkøb kan på sigt betyde et større udgiftspres på den offentlige sektor, hvis alle borgerne med tiden vil stille krav om den ekstra service uden egenbetaling. Omvendt kan det afdæmpe udgiftsvæksten, at tilkøb mod egenbetaling gør det muligt at tilpasse de offentlige ydelser til specifikke behov, uden at det kræver dyre standardløsninger for alle brugere. EKSEMPLER PÅ OMRÅDER, HVOR DER I DAG ER GRATIS SERVICEYDELSER, EGENBETALING OG TILKØB Serviceydelser, der er gratis for brugeren Besøg hos praktiserende læge Sygehusbehandling Folkeskole Varig hjemmehjælp Biblioteker Serviceydelser, hvor der er delvis egenbetaling Medicin Tandlæge Psykologhjælp Vuggestuer og børnehaver Madservice til ældre Offentligt tilkøb Høreapparater Sygesikringsgruppe 2 Madordninger i daginstitutioner Skolemælk og -mad

Udgangspunkt: Veludbygget offentlig service 13 De offentlige serviceudgifter er vokset meget Den offentlige service blev udbygget kraftigt op gennem 1960 erne og 1970 erne, og antallet af offentligt ansatte blev næsten tredoblet. Væksten var især på de borgernære områder daginstitutioner, skoler, sundhed og ældrepleje. De offentlige serviceudgifter kunne stige, fordi arbejdsstyrken steg markant i takt med, at flere kvinder deltog på arbejdsmarkedet. Og fordi man valgte at øge skatten. Siden starten af 1980 erne er serviceudgifterne vokset i takt med den generelle økonomiske udvikling. Og de offentlige serviceudgifter er vokset i nogenlunde samme takt som det private forbrug målt i løbende priser. Serviceudgifterne er vokset med omkring 1½ pct. realt, dvs. når der tages højde for blandt andet stigningerne i de offentlige ansattes lønninger. Serviceudgifterne på socialområdet er vokset med knap 4 pct. om året og med omkring 1 pct. på sundhedsområdet og undervisning. Der er blandt andet sket en udbygning af dagtilbudene, og andelen af børn i daginstitution er næsten blevet fordoblet siden starten af 1980 erne. På ældreområdet er de offentlige serviceudgifter fordoblet fra 1990 til 2005 opgjort som andel af BNP. Siden 2001 er sundhedsområdet det velfærdsområde, der er vokset mest. vækst i udgifter til borgernær service OFFENTLIGT OG PRIVAT FORBRUG ER STEGET NOGENLUNDE LIGE MEGET SIDEN 1980 Høj årlig realvækst i offentlige serviceudgifter, 1981-2005 Pct. af BNP Indeks 1980 = 100, løbende priser Pct. Pct. 30 4 400 25 350 20 300 250 3 15 200 2 10 150 100 1 5 50 0 60 65 70 75 80 85 90 95 00 05 0 80 85 90 95 00 05 0 Social omsorg Undervisning Sundhed I alt Forsvar, politi mv. Borgernær service Privat forbrug Offentlig forbrug

14 Debatside Dilemma: Hvem skal have ansvaret for servicen til borgerne Folketinget eller kommunalbestyrelsen? Danmark er ét af de lande i verden, som har den mest decentraliserede offentlige sektor. Kommunerne har generelt vide rammer for at fastlægge det serviceniveau, som borgerne skal have. Graden af decentralisering varierer dog fra område til område. Fx er folkeskolen og sygehusene i højere grad styret af Folketinget end daginstitutioner og ældreområdet. I den politiske debat er der røster, der kritiserer, at Folketinget i de seneste år har øget detailreguleringen. Og der er røster, der ønsker en stærkere central styring. Grundlæggende kan man vælge mellem to tilgange: 1. Et centraliseret system, hvor Folketing og regering fastlægger serviceniveauet på alle skoler, daginstitutioner, plejehjem mv. Og hvor regeringen har ansvaret for, at servicen lever op til de fastsatte krav. 2. Et decentraliseret system, hvor kommunerne fastlægger det konkrete serviceniveau - inden for overordnede lovgivningsmæssige og økonomiske rammer. Her kan serviceniveauet være forskelligt fra kommune til kommune. Og kommunen har ansvaret for at følge op. Skal vi gå i retning af et entydigt statsligt ansvar og ensartede serviceniveauer i hele landet? Et centraliseret system kan have den fordel, at ansvaret for den offentlige service entydigt er placeret hos Folketing og regering. Når Folketingets medlemmer oplever, at vælgerne stiller dem til ansvar for forskelle i serviceniveau og eksempler på utilfredsstillende service i kommunerne, så kan det være naturligt, at Folketinget også påtager sig ansvaret for ældreplejen, folkeskolen og daginstitutionerne gennem øget lovregulering (nationale regler, standarder og tilsyn) og øremærkede bevillinger. Men national detailstyring af kommunerne vil udhule nærdemokratiet. Prioriteringen af serviceniveauet vil ske langt væk fra borgerne, og centralt vil man have vanskeligere ved at tilpasse sig til borgernes konkrete ønsker og behov. Øget national detailstyring indebærer samtidigt en betydelig risiko for at være mindre økonomisk effektiv. Thisted, Kolding, Århus og Lyngby-Taarbæk Serviceniveauet er ikke ens i landets kommuner. I fx Århus og Lyngby-Taarbæk er der flere fuldtidsansatte pr. barn i daginstitution end i fx Thisted og Kolding. Antallet af elever i folkeskoleklasserne er højere i fx Kolding end i Thisted. I Århus er udgifterne pr. ældre større end i fx Thisted og Lyngby-Taarbæk. Serviceniveau (2005) Også indkomstgrundlaget og de kommunale skatteprocenter er forskellige. Den mellemkommunale udligning udjævner dog indkomstgrundlaget betydeligt. Lyngby-Taarbæk afleverer penge til de øvrige kommuner, men har en lav skatteprocent. Dagtilbud: Børn pr. ansat Ældre: Udgifter pr. ældre Thisted 3,2 18 53.700 Kolding 3,3 22 55.400 Århus 2,8 21 58.100 Lyngby-Taarbæk 2,4 22 49.100 Indkomstgrundlag og skatteprocent (2005) Skole: Klassekvotient Indkomstgrundlag pr. indbygger Indkomstgrundlag efter udligning Skattepct. Thisted 121.100 135.000 20,58 Kolding 138.700 140.200 21,13 Århus 138.900 140.600 20,71 Lyngby-Taarbæk 210.300 153.500 19,23

15 Væksten er fortsat i de seneste år Fra 2001 til 2007 forventes de offentlige serviceudgifter at stige med 31 mia. kr. Sundhedsområdet er i perioden 2001 til 2005 blevet løftet med ca. 8 mia. kr. Pengene er først og fremmest anvendt til kortere ventetider, nye behandlingsmetoder og flere operationer. Antallet af opererede steg fra 2001 til 2005 med ca. 96.000 personer. Det svarer til en stigning på 20 pct. Regeringen har med økonomiaftalerne for 2006 og 2007 givet sundhedsvæsenet et yderligere løft på 4 mia. kr. i forhold til 2005. Undervisningsområdet og socialområdet forventes at blive løftet med i alt 16 mia. kr. i 2007 i forhold til 2001. I dag er der i gennemsnit flere undervisningstimer i folkeskolen end i 2001, og der har i de senere år været et nogenlunde uændret antal voksne pr. barn i daginstitutionerne. Stigningen i serviceudgifterne er sket i amter og kommuner under ét, mens staten har reduceret sit forbrug en smule. Kommunerne har altså haft plads til at øge de kommunale serviceudgifter. Også for 2007 har regeringen med KL aftalt en samlet økonomisk ramme, der er større end for 2006. De enkelte kommuner skal prioritere serviceniveauet på hvert enkelt område inden for denne samlede større ramme. I 2007 står mange kommuner over for en særlig udfordring. De nye storkommuner skal finde et fælles serviceniveau, og nye opgaver skal indpasses i det kommunale serviceudbud. Samtidig flytter den nye udligningsreform flere penge fra de mere velstillede til de mindre velstillede kommuner. Kommunalreformen har skabt større og mere bæredygtige kommuner, som bedre kan levere høj kvalitet. I lyset heraf har regeringen aftalt en dialog med KL om at nå et fælles mål om bedre og mere sammenhængende service til borgerne. Det er aftalt, at den statslige styring af kommunerne skal baseres på mål- og rammestyring, og at kommunalbestyrelsen fortsat har ansvaret for at prioritere og løse opgaverne. De offentlige serviceudgifter mv. vokser med 31 mia. kr. fra 2001 til 2007 Udligningsreformen omfordeler mellem kommuner inden for en større ramme Hovedprincipper for dialogen med kommunerne Mia. kr. (2007-priser) 35 30 25 20 15 10 5 31 mia. kr. Øvrige 3 mia. kr. Social 8 mia. kr. Undervisning mv. 8 mia. kr. Sundhed 12 mia. kr. Mere velstillede kommuner Større ramme Mindre velstillede kommuner En tæt løbende dialog mellem regeringen og KL Indgåede aftaler bliver overholdt Udgangspunktet for styringen af kommunerne er mål- og rammestyring Kommunalbestyrelsen har ansvaret for at prioritere og løse opgaverne Ressourcerne skal altid udnyttes bedst muligt Udgangspunktet er metodefrihed til at finde lokale løsninger 0 2001-2007 2006 2007

16 Debatside Dilemma: Hvilke rettigheder skal borgerne have et bestemt serviceniveau eller frit valg og indflydelse? I lovgivningen kan man give borgerne tre forskellige slags rettigheder for at sikre høj kvalitet: 1. Lovgivningen kan give alle borgere i hele landet ret til en konkret service. Fx at alle børn i en daginstitution har ret til et frokostmåltid tilberedt af økologiske fødevarer. 3. Lovgivningen kan give borgerne ret til at være repræsenteret i en brugerbestyrelse eller et brugerråd på den enkelte institution. Det giver forældre i en daginstitution mulighed for sammen med daginstitutionens ledelse og medarbejdere at beslutte, at børnene skal have mad af økologiske fødevarer. Fordelen ved de to andre fremgangsmåder frit valg og brugerbestyrelser er, at brugerne selv har indflydelse på deres dagligdag. Daginstitutionerne kan være forskellige, hvis forældrene ønsker det, og der kan tages hensyn til særlige behov og ønsker. Men svagheden er, at forældrene ikke er sikret en bestemt standard. 2. Lovgivningen kan give borgerne ret til frit valg. Det betyder, at borgerne kan fravælge de tilbud, som de ikke er tilfredse med, og i stedet vælge tilbud, som bedre svarer til deres ønsker. Fx en daginstitution som tilbereder mad af økologiske fødevarer. Fordelen ved den første fremgangsmåde er ufravigelige, klare og konkrete regler. Ulempen er, at alle brugere får et standardprodukt. Der kan ikke tages hensyn til individuelle eller lokale ønsker. Ensartede rettigheder over hele landet vil også fjerne grundlaget for en kommunal prioritering.

17 Mange brugere er tilfredse Mange borgere er tilfredse med den offentlige service, de modtager. Omkring 80-90 pct. af brugerne er tilfredse med servicen på sygehuse, børnepasning, skoler og hjemmehjælp. På nogle af de mere specifikke områder, er brugerne ikke helt så tilfredse med den leverede service. Det gælder fx rengøring og anden praktisk hjemmehjælp. Brugernes overordnede tilfredshed er ikke større i kommuner, der bruger mange penge på dagtilbud til børn. Brugernes tilfredshed er stort set ens, uanset om de bor i en kommune med høje eller lave udgifter pr. plads. Det er oftest sådan, at de, der bruger en konkret serviceydelse som fx børnehaver eller ældreplejen, er mere tilfredse med den end de, der ikke bruger serviceydelsen. Det kan være fordi, brugerne oplever den offentlige service som velfungerende i hverdagen, mens mange andre især hører om den offentlige service på anden hånd. Brugerne er generelt tilfredse med servicen Pct. 100 Tilfredsheden med daginstitutionerne er ikke større i kommuner, der bruger mange penge, 2005 80 60 Bruttoudgift pr. plads Andel der er positive over for den leverede service (pct.) Under 50.000 kr. 88 40 50-60.000 kr. 89 60-70.000 kr. 88 20 70-80.000 kr. 87 80-90.000 kr. 93 0 Sygehuse Daginst. Skole Hjemmehjælp Over 90.000 kr. 87 Andel brugere der er meget tilfredse Andel brugere der er tilfredse

18 Debatside Dilemma: Giver mål og dokumentation bedre service eller mere bureaukrati? Det er en udbredt opfattelse, at øget kvalitet i den offentlige sektor forudsætter, at der opstilles klare mål for, hvad fx skolen eller sygehuset skal levere til borgerne, og at det dokumenteres, om målene nås. Mål skal skabe fælles fokus for ledelse og medarbejdere. Og kun ved at kende resultatet af sin indsats og ved at sammenligne sig med andre kan man vide, om man gør det rigtige. Lærer børnene at læse? Og bliver patienterne helbredt? Sigtet med mål- og resultatstyring er at mindske behovet for regelstyring og bureaukrati. Men kan resultatet ikke i praksis blive det modsatte, nemlig mere bureaukrati på bekostning af service til borgerne? 1. Mål- og resultatstyring betyder, at den enkelte institution fx skole skal måles på sine resultater og ikke på, om den overholder detaljerede regler om, hvordan den når til resultaterne. Institutionen skal have større spillerum til selv at tilrettelægge sit arbejde. Dokumentation af resultater skal derfor afløse detailstyring og give plads til nytænkning og mere attraktive arbejdspladser. 2. Men øget krav til dokumentation kan betyde, at ledelse og medarbejdere skal bruge mere tid på at registrere, måle og lave statistik. Det kan derfor ende med mere papirarbejde på bekostning af tid til de borgere, som institutionen skal betjene. Modstandere af mål- og resultatstyring mener, at der vil blive brugt alt for megen tid på at måle og dokumentere tid som går fra brugerne. Modstanderne ser også mål og dokumentation som udtryk for manglende tillid til de offentligt ansatte. Tilhængere af mål- og resultatstyring mener, at man kan undgå faren for øget bureaukrati. De mål og resultater, som ledelsen og medarbejderne skal måles på, skal være centrale og meningsfulde mål for deres dagligdag og for den kerneopgave, som skal leveres til borgerne. Det skal sikre, at dokumentation af resultaterne ikke bliver en kontrolmekanisme, men en integreret del af den faglige udviklingsproces i fx folkeskolen. Kendskab til de opnåede resultater bliver en vigtig del af ledelsens og medarbejdernes udvikling af deres arbejde. Fx vil lærerne kunne se, hvilke pædagogiske metoder der er bedst til at lære børn at læse og regne.

Fremtidens udfordring: Mere kvalitet for pengene 19 Også fremover vil der være plads til en vis vækst i den offentlige sektor. Men det er et grundvilkår, at væksten ikke kan være så høj, som vi har været vant til. Der mangler i dag ledige hænder på arbejdsmarkedet det gælder både det offentlige og private område. Og der er ikke udsigt til, at der bliver flere i arbejdsstyrken fremover. Hvis vi ansætter flere i den offentlige sektor, vil der blive tilsvarende færre til at arbejde i det private. Samtidig gør det høje skattetryk et af verdens højeste at højere skat ikke er vejen frem. Demografisk medvind er vendt til modvind Op til midten af 1990 erne nød vi godt af en demografisk medvind. Der blev flere i den erhvervsaktive alder som arbejder og betaler skat i forhold til antallet af børn, unge og ældre. Derfor var det lettere at finansiere de offentlige serviceydelser, som i høj grad er rettet mod børn, unge og ældre. Men nu er befolkningsudviklingen vendt. Fremover vil antallet af ældre medborgere stige betydeligt. Selvom de ældre generelt bliver mere raske, betyder det et stigende behov for fx hjemmehjælpere, læger og sygeplejersker. Velfærdsaftalen muliggør en holdbar finansiering af fremtidens ældreudgifter I foråret 2006 indgik et bredt flertal i Folketinget en velfærdsaftale om blandt andet efterløns- og folkepensionsalderen. Aftalen betyder, at beskæftigelsen ikke vil falde de næste årtier, sådan som der ellers var udsigt til. Antallet af danskere på arbejdsmarkedet vil være nogenlunde uændret i de næste årtier. Velfærdsaftalen gør det muligt, at vi kan finansiere de stigende ældreudgifter i fremtiden, uden der opstår underskud på de offentlige finanser. Demografisk medvind er vendt til modvind 150 Index 2005 = 100 Velfærdsaftalen sikrer næsten uændret arbejdsstyrke 1000 personer 3000 140 2900 130 2800 120 2700 110 2600 100 2500 90 80 90 00 10 20 30 40 2400 2005 2025 2040 Børn og ældre i forhold til erhvervsaktive Med reform Uden reform

20 Det nuværende store overskud på de offentlige finanser vil gradvist forsvinde i takt med, at det stigende antal ældre vil kræve flere udgifter til pensioner, ældrepleje og sundhed. Men der er ikke udsigt til, at de stigende ældreudgifter vil skabe et stort underskud på de offentlige finanser, sådan som det var tilfældet før velfærdsaftalen. Velfærdsaftalen har skabt plads til en vis vækst i antallet af offentligt ansatte... Velfærdsaftalen har skabt plads til, at antallet af offentligt ansatte kan stige svagt frem mod 2040 i takt med det stigende antal ældre og den forventede udvikling i børnetallet. Hvis beskæftigelsen inden for hvert af de offentlige serviceområder, som fx børnepasning, sundhed og ældrepleje, skal følge udviklingen i antallet af brugere af de pågældende ydelser, vil de offentligt ansatte udgøre en stigende andel af den samlede beskæftigelse. Det skønnes, at det i givet fald gradvist vil øge antallet af offentligt ansatte med knap 110.000 frem mod 2040, mens den private beskæftigelse vil falde med knap 100.000.... men det sættes over styr, hvis de offentlige udgifter vokser hurtigere Hvis vi øger de offentlige serviceudgifter hastigere end forudsat ved velfærdsaftalen, kan det medføre en stor forværring af de offentlige finanser på længere sigt. Og der vil igen være risiko for, at der opstår underskud på de offentlige finanser i fremtiden. Vi vil være tilbage til før velfærdsaftalen. Vi risikerer at gældsætte os. Hvis det offentlige fx ansætter 2.000 flere om året udover den stigning som velfærdsaftalen har skabt plads til koster det 1 mia. kr. ekstra hvert år. Med renters rente vil det føre til, at den offentlige saldo efter 35 år bliver 75 mia. kr. ringere målt i dagens penge. Det vil ikke være holdbart. Vi kan ikke bare bruge løs af statens overskud i dag. Befolkningsudviklingen kan trække i retning af flere offentligt ansatte Pct. 40 Velfærdsaftalen sikrer os mod store underskud Men høj vækst i offentlige serviceudgifter vil bringe os tilbage til før velfærdsaftalen 35 Overskud Overskud 30 0 Velfærdsaftalen 0 Velfærdsaftalen 25 20 15 70 80 90 00 10 20 30 40 Underskud 2000 2020 Før velfærdsaftalen 2040 Underskud 2000 2020 Høj udgiftsvækst 2040 Offentlig beskæftigelse i forhold til samlet beskæftigelse Demografisk betinget vækst