Version 31.05.2016 Side 0 af 13
Indhold Bilag 1a Underskrift og oplysninger... 2 Bilag 1b - Nøgletal... 6 Bilag 1c - Referenceliste... 7 Version 31.05.2016 Side 1 af 13
Bilag 1a Underskrift og oplysninger Underskrift Ved underskrivelse af dette dokument binder Ansøger sig til samtlige dokumenter og oplysninger der er afgivet i forbindelse med ansøgningen, herunder også oplysningerne i denne formular. Dette vil sige at følgende underskrives med denne underskrift: - Bilag 1a Underskrift og oplysninger, herunder o Tro- og love erklæring o Tilbud og prækvalifikation er ikke koordineret med andre - Bilag 1b Nøgletal - Bilag 1c Referenceliste - Derudover accepterer Ansøger betingelserne i prækvalifikationsmaterialet. Personen der underskriver, skal være bemyndiget til dette. Med underskriften bekræftes på tro og love korrektheden af oplysningerne i forbindelse med tilbudsafgivelsen. Ved underskrift gives der samtykke til, at Ordregiver må kontrollere oplysningerne givet i forbindelse med tilbudsafgivelsen. Dato: Underskrift af en for virksomheden tegningsberettiget person Version 31.05.2016 Side 2 af 13
Kontaktoplysninger på Ansøger Oplysning Virksomhedens navn Udfyldes af Ansøger Virksomhedens CVR/SE-nr. Virksomhedsadresse Navn på kontaktperson E-mail på kontaktperson Telefonnummer på kontaktperson Angivelse af hvilke(n) delaftale(r), der søges om prækvalifikation til Delaftale Delaftale 1: Mentorindsats Sæt kryds, hvis der ansøges om prækvalifikation Delaftale 2: Personer visiteret til udviklingsforløb for aktivitetsparate unge Delaftale 3: Læring og udviklingsforløb Delaftale 4: Personer visiteret til fleksjob Delaftale 5: Udviklings- og opkvalificeringsforløb for personer visiteret til ressourceforløb Bemærk, for alle delaftaler kan der frit ansøges om prækvalifikation på én, flere eller alle af de udbudte delaftaler. Der kan ikke ansøges om prækvalifikation på dele af én enkelt delaftale. Version 31.05.2016 Side 3 af 13
Tro- og love erklæring om opfyldelse af Lov nr. 1564 af 15/12 2015 (Udbudsloven) 135-137 De obligatoriske udelukkelsesgrunde i Udbudslovens 135 og 136 Ansøger skal udelukkes fra udbudsproceduren såfremt Ansøger er dømt ved endelig dom eller har vedtaget bødeforlæg for en af overtrædelserne nævnt i Udbudslovens 135 og 136. De obligatoriske udelukkelsesgrunde i Udbudslovens 135 og 136 er som følger: - Deltagelse i kriminel organisation - Bestikkelse - Svig - Terrorhandlinger - Hvidvaskning af penge eller finansiering af terrorisme - Børnearbejde og menneskehandel - Ubetalt forfalden gæld til det offentlige på 100.000 DKK eller derover - Ved gæld til det offentlige forstås, jf. nævnte lovs 135, stk. 3, skatter, afgifter samt bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark eller det land, hvor ansøger er etableret. Undertegnede virksomhed erklærer herved på tro og love, at virksomheden på tidspunktet for ansøgningsfristens udløb ikke har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, på 100.000 DKK eller derover. Ansøger giver desuden samtykke til, at udbyder kan kontrollere ovennævnte oplysninger ved henvendelse til de nævnte relevante inkassomyndigheder, eksempelvis det kommunale inkassokontor og SKAT. - Interessekonflikt som følge af deltagelse i udbudsproceduren, der ikke kan afhjælpes - Konkurrencefordrejning som følge af forudgående inddragelse af økonomiske aktører i forberedelsen af udbudsproceduren, der ikke kan afhjælpes - Skyldig i afgivelse af groft urigtige oplysninger, har tilbageholdt oplysninger eller ikke er i stand til at fremlægge de dokumenter, der anmodes om De frivillige udelukkelsesgrunde i Udbudslovens 137 Fra deltagelse i udbuddet udelukkes ligeledes enhver økonomisk aktør i medfør af følgende bestemmelser i Udbudslovens 137: - 137, nr. 2: Hvis Ansøger er erklæret konkurs eller er under insolvens- eller likvidationsbehandling, hvis dennes aktiver administreres af en kurator eller af retten, hvis denne er under tvangsakkord, hvis dennes erhvervsvirksomhed er blevet indstillet eller denne befinder sig i en lignende situation i henhold til en tilsvarende procedure, der er fastsat i national lovgivning, hvor ansøgeren eller tilbudsgiveren er hjemhørende - 137, nr. 4: Hvis Udbyder har tilstrækkelige plausible indikationer til at konkludere, at Ansøger har indgået en aftale med andre økonomiske aktører med henblik på konkurrencefordrejning - 137, nr. 5: Hvis Udbyder kan påvise, at Ansøger væsentligt har misligholdt en tidligere offentlig kontrakt og at misligholdelsen har medført den pågældende kontrakts ophævelse eller en lignende sanktion Undertegnede erklærer ved underskrift øverst på Bilag 1 Underskrift og oplysninger herved på tro og love ikke at være omfattet af ovennævnte udelukkelsesgrunde. Version 31.05.2016 Side 4 af 13
Tilbud og prækvalifikation er ikke koordineret med andre Virksomheden har ikke indgået konkurrencebegrænsende aftaler. Erklæringen omfatter kontrakter mellem konsortier/deltagere heri på den ene side og koncernforbundne eller ikke-koncernforbundne konkurrerende virksomheder på den anden side. Det erklæres at virksomheden i forbindelse med dette udbud - ikke har indgået konkurrencebegrænsende aftaler, der direkte eller indirekte har til formål eller til følge at begrænse konkurrencen, jf. konkurrencelovens 6 stk. 1, - ikke har udvekslet fortrolige oplysninger om indholdet af prækvalifikationsansøgningen/tilbuddet med koncernforbundne og ikke-koncernforbundne konkurrerende virksomheder. Det erklæres, at virksomheden ikke har drøftet beslutningen om at søge om prækvalifikation, at afgive tilbud, eller undlade at afgive tilbud med koncernforbundne og ikke-koncernforbundne konkurrerende virksomheder. Ved fortrolige oplysninger om indholdet af prækvalifikationsansøgningen/tilbuddet forstås blandt andet oplysninger om priser, leveringsbetingelser, serviceaftaler og garantiperioder samt andre kontraktvilkår. Virksomheden er bekendt med, at kartelaftaler og andre forsætlige eller groft uagtsomme overtrædelser af konkurrencelovens 6 stk. 1, kan straffes efter konkurrencelovens 23 stk. 1, nr. 1. Version 31.05.2016 Side 5 af 13
Bilag 1b - Nøgletal Nøgletal oplyst i DKK Regnskabsår Nettoomsætning i DKK Egenkapital i DKK Soliditetsgrad* * Ansøgers soliditetsgrad beregnes som egenkapitalen divideret med de samlede aktiver multipliceret med 100. (Egenkapital / Samlede aktiver x 100). Ansøger kan oplyse Udbyder om forhold, der ligger til grund for, at nøgletallene ikke er retvisende. Ikke retvisende årsregnskab eller nøgletal: Version 31.05.2016 Side 6 af 13
Bilag 1c Referenceliste Ansøger skal angive 3-5 referencer, der er udført i løbet af de seneste 10 år. Referencer herudover vil ikke blive taget i betragtning. Delaftale 1 mentorindsats: Beskrivelse af sammenlignelige leveringer Kontraktsum Tidspunkt /periode for levering Modtager af levering Kontaktperson (Navn, tlf.nr., E-mail) Version 31.05.2016 Side 7 af 13
Delaftale 2 Personer visiteret til udviklingsforløb for aktivitetsparate unge: Beskrivelse af sammenlignelige leveringer Kontraktsum Tidspunkt /periode for levering Modtager af levering Kontaktperson (Navn, tlf.nr., E-mail) Version 31.05.2016 Side 8 af 13
Delaftale 3 læring og udviklingsforløb: Beskrivelse af sammenlignelige leveringer Kontraktsum Tidspunkt /periode for levering Modtager af levering Kontaktperson (Navn, tlf.nr., E-mail) Version 31.05.2016 Side 9 af 13
Delaftale 4 personer visiteret til fleksjob: Beskrivelse af sammenlignelige leveringer Kontraktsum Tidspunkt /periode for levering Modtager af levering Kontaktperson (Navn, tlf.nr., E-mail) Version 31.05.2016 Side 10 af 13
Delaftale 5 Udviklings- og opkvalificeringsforløb for personer visiteret til ressourceforløb: Beskrivelse af sammenlignelige leveringer Kontraktsum Tidspunkt /periode for levering Modtager af levering Kontaktperson (Navn, tlf.nr., E-mail) Version 31.05.2016 Side 11 af 13
Udvælgelse blandt ansøgere Udbyder vil for hver delaftale udvælge fem ansøgere, som vil blive opfordret til at afgive tilbud. Såfremt der modtages ansøgninger fra flere end fem egnede ansøgere pr. delaftale, vil Udbyder på hver delaftale udvælge fem ansøgere i overensstemmelse med nedenstående: - Har mest erfaring med varetagelse af lignende eller tilsvarende opgaver. Udbyder vil ved vurderingen af beskrivelsen lægge vægt på i hvilket omfang Ansøger via referencer, dokumenterer erfaring med opgaver svarende til de i prækvalifikationsmaterialets afsnit 2.6 beskrevne opgaver for de enkelte delaftaler. Til vurdering af udvælgelseskriteriet har Ansøger mulighed for at lave en udvidet beskrivelse af sine erfaringer i referencelisten vedrørende minimumskrav til teknisk og faglig formåen. Denne beskrivelse kan vedlægges ansøgningen. Version 31.05.2016 Side 12 af 13