Mødet med den tidligere seksuelt overgrebsramte gravide

Mødet med den tidligere seksuelt overgrebsramte gravide Marie Krag University College Nordjylland Jordemoderuddannelsen Hold J09S Modul 14 Bachelorprojekt Vejleder: Lene Toxvig 03.01.2013 Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006.

Resumé Titel: Mødet med den tidligere seksuelt overgrebsramte gravide. Problemfelt: Et nyere norsk studie angiver at mellem 7-12% af gravide kvinder har været ofre for seksuelle overgreb inden de flydte 18år. Disse kan senere finde en graviditetsrelaterede udvikling problematisk i og med graviditeten kan medføre at de må udstå retraumatiserende oplevelser. Problemformulering: Hvad er de følelsesmæssige problematikker hos de tidligere seksuelt overgrebsramte gravide, som jordemoderen ikke må krænke? Og hvordan kan jordemoderen ved hjælp af kommunikative redskaber tilgodese disse problematikker. Teori og metode: Projektet er udarbejdet som et litteraturstudie som anvender en humanvidenskabelig metode. Analyseresultater: Tidligere seksuelt overgrebsramte kvinder kan opleve flere forskellige følelsesmæssige problematikker i forbindelse med en graviditet. Hvis jordemoderen krænker den gravide kan hun gennemgå retraumatiserende oplevelser. For i stedet at tilgodese disse følelsesmæssige problematikker kan jordemoderen anvende faglig og ikke-faglig kommunikation, samt anvende allerede kendte kommunikationsredskaber fra Calgary-Cambridge guiden. Diskussion: Det udvalgte materiale understøtter hinanden på flere punkter hvad angår hvilke følelsesmæssige problematikker den tidligere seksuelt overgrebsramte gravide kan opleve. Det diskuteres, hvorvidt det overhovedet er relevant for jordemoderen at sætte sige ind i disse følelsesmæssige problematikker. Derudover diskuteres, hvorvidt disse to kommunikative tilgange, hver for sig, eller sammen, kan tilgodese at de følelsesmæssige problematikker gravide som tidligere har været udsat for seksuelle overgreb kan opleve. Konklusion: Følelsesmæssige problematikker kan, ud fra dette projekt, ikke generaliseres. Dog sås der et flertal af tidligere seksuelt overgrebsramte kvinder som i forbindelse med deres graviditet oplevede at minder og frygt førte til retaumatiserende oplevelser, fysisk og psykisk dårligt forhold til kroppen, tab af både kropskontrol og kontrol i al almindelighed, manglende tillid, problemer med nærvær samt psykisk ustabilitet. Ved at supplere den faglige og ikke-faglige kommunikation med punkter fra Calgary-Cambridge, vurderes der, at kunne tages hensyn til den særlige sårbarhed som kvinder der tidligere har været udsat for seksuelle overgreb kan opleve i forbindelse med en graviditet.

Abstract Title: The encounter with the pregnant former sexually abused victim. Problem area: A recent Norwegian study indicates that between 7-12% of pregnant women have been victims of sexual abuse before they turned 18 years old. These women can later find a pregnancy-related development problematic, due to the fact that pregnancy can cause that they must endure retraumatizing experiences. Problem statement: What are the emotional problems with the pregnant who is a victim of previous sexual abuse, which the midwife must not violate? And how can the midwife consider those problems using communication tools. Analysis results: Previous sexually abused women may experience several different emotional problems associated with pregnancy. If the midwife violates the pregnant she might undergo retraumatizing experiences. To consider these emotional problems, the midwife may use professional and non-professional communication, and make use of already known communication tools from the Calgary-Cambridge guide. Discussion: The selected material support each other in several aspects in terms of the emotional problems the previous sexually abused pregnant victims may experience. It is discussed whether it is at all relevant to the midwife to put say into these emotional problems. In addition it is debatable whether these two communicative approaches, separately or together, can address the emotional problems pregnant women who have been sexually abused may experience. Conclusion: Emotional problems can, according to this project, not be generalized. However, there was a majority of previous sexually abused women, who in relation to their pregnancy, experienced that memories and fear led to retraumatizing experiences, physically and mentally bad relation to the body, loss of both body control and control in general, lack of confidence, problems with intimacy and mental instability. By complementing the professional and nonprofessional communication with points from the Calgary-Cambridge guide, it is meant to be possible to consider the special vulnerability which previous sexually abused pregnant women may experience in connection with a pregnancy.

Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 1 2. Problemformulering... 4 2.1 Problemafgrænsning... 5 3. Mål og formål... 5 3.1 Mål... 5 3.2 Formål... 6 4. Teori og metode... 6 4.1 Oversigt over projektets struktur... 6 4.1.1 Figur 1... 7 4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser... 8 4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af metode... 8 4.4 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale... 9 4.4.1 Følelsesmæssige problematikker... 9 4.4.2 Kommunikation med kvinden... 11 4.4.2.3 Relating specific issues to core communication... 11 4.5 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og -udvælgelse... 12 5. Præsentation og analyse... 13 5.1 Følelsesmæssige problematikker... 13 5.1.1 Child sexual abuse and pregnancy... 13 5.1.2 Kvinder udsat for incest konsekvenser for graviditet og fødsel... 16 5.1.3 Childhood Sexual Abuse and the Potential Impact on Maternity... 20 5.2 Kommunikation med kvinden... 21 5.2.1 Kommunikasjon... 22

5.2.2 Relating specific issues to core communication skills... 24 6. Diskussion... 27 6.1 Diskussion af analysens resultater... 27 6.2 Diskussion af opgavens metode... 30 7. Konklusion... 31 8. Perspektivering... 32 9. Referenceliste... 34 10. Bilagsliste... 36 10.1Bilag 1 DOSIS-guide 10.2 Bilag 2 Eksemplarisk søgehistorie i CINAHL Plus with Full Text Denne opgave indeholder 71.594 tegn inkl. mellemrum

1. Indledning I bogen At blive mor Misbrugte kvinders problemer og behov for hjælp af Luise Moustgaard Frandsen, fortæller en tidligere seksuelt misbrugt kvinde om sin graviditet. Jeg husker mig selv stående ude på badeværelset og forsøgte at lave undskyldninger. Jeg gik i panik. I dag har jeg det forfærdelig skidt med det, fordi jeg ved jo, at det var min søn, der var derinde. Men det var ikke det, jeg tænkte. Jeg reagerede simpelthen bare i panik, og det skulle væk. Så det var alt fra strikkepinde op i underlivet, til at jeg drak brun sæbe og fremkaldte diareer og hoppede på hælene på et stengulv, fordi det vidste jeg, at man ikke skulle gøre i starten af graviditeten. [ ]Hvis jeg tænkte over det, så ville jeg jo egentlig gerne have det her barn, men alligevel kunne jeg bare ikke være i mig selv. Jeg kunne ikke tåle at se mig selv i spejlet. Jeg kunne bare slet ikke have det. (Frandsen,2008, s. 18) Citatet afspejler, hvorledes en kvinde oplevede sin graviditet som følelsesmæssig ambivalent på grund af tidligere seksuelle overgreb. Barnet var ønsket, men graviditeten var overvældende. Generelt giver graviditet anledning til positive oplevelser, men som dette citat illustrerer, kan graviditet også medføre en række negative tanker og følelser. I jordemoderkonsultationen møder jordemoderen mange forskellige gravide kvinder. Alt fra kvinder med en ukompliceret anamnese til kvinder som har problemer med samlivet, overvægt, rygning, diabetes eller hypertension m.fl.. Disse eksempler er blot nogle af de forhold som kan komplicere en graviditet. Tidligere seksuelle overgreb kan ligeledes medføre en række komplikationer for den enkelte kvinde både i graviditeten, fødslen og barslen, men alligevel har jeg i praksis ikke oplevet samme fokus på problematikken. Dette manglende fokus er i øjnefaldene taget i betragtning af, hvilke konsekvenser det kan have at være gravid og tidligere have været udsat for seksuelle overgreb. Det er igennem et norsk studie påvist, at kvinder som tidligere har været udsat for seksuelle overgreb har langt flere uplanlagte kontakter med svangreomsorgen end kvinder som ikke tidligere har været udsat for seksuelle overgreb (Lukasse, 2011, s.18). Dernæst påviste undersøgelsen, at disse kvinder ofte følte ubehag i graviditeten som følge af hjertebanken, bækkenløsning, rygsmerter, svimmelhed/besvimelse og plukkeveer. Et nyere israelsk studie fandt at kvinder som tidligere har været udsat for seksuelle overgreb, ofte har langt flere bekymringer som generelt leder til dårligt helbred (Lukasse, 2011, s.19). Disse undersøgelser Side 1

underbygger at det ud over åbenlyse psykiske problemer, også medfører en lang række obstetriske komplikationer for disse kvinder. Kvinder som, enten i barndommen eller det tidlige voksenliv, har været udsat for seksuelle overgreb kan finde den graviditetsrelaterede udvikling problematisk i og med graviditeten kan medføre, at de må udstå retraumatiserende oplevelser. Desuden lider flere disse kvinder af post traumatisk stress syndrom (PTSS) eller har symptomer herpå (Lukasse, 2011, s. 19). Det er interessant at undersøge, hvorledes disse kvinder kan opleve en graviditet, og hvilken rolle jordemoderen kan have i forhold til hvorledes graviditeten opleves. Nogle kvinder som tidligere har været udsat for seksuelle overgreb har alvorlige psykiske mén efter dette. Dette kan medføre, at de enten allerede er i terapeutisk behandling, eller har behov for det. I Cirkulære for jordemodervirksomhed 1 står der Jordemodervirksomhed omfatter varetagelse af forebyggende helbredsmæssige undersøgelser under svangerskab (LBK nr. 877 af 04/08/2011 ). Ud fra dette må det derfor konkluderes, at jordemoderen ikke selvstændig kan varetage behandlingen/plejen for disse kvinder, eftersom denne ligger udenfor de forebyggende helbredsmæssige undersøgelser. Da disse kvinder må tolkes som havende en sygelig tilstand af psykisk karakter, må jordemoderen i sådanne tilfælde henvise til mere kompetent fagpersonale, hvilket ligeledes er beskrevet i Cirkulære for jordemodervirksomhed 7 Jordemoderen skal henvise til eller tilkalde læge ved sygelige tilstande eller komplikationer eller ved mistanke herom hos kvinden i forbindelse med graviditet, fødsel eller barsel, hos det nyfødte barn eller hos fosteret (LBK nr. 877 af 04/08/2011 ). Det kan diskuteres, hvorvidt problematikken er udbredt i en sådan grad, at jordemoderen bør have generel fokus på denne i den kliniske praksis. Det er usikkert, hvor mange kvinder der har været udsat for seksuelle overgreb. Dette skyldes blandt andet at langt fra alle overgreb offentliggøres og dermed registreres. Antallet af kvinder som har været udsat for seksuelle overgreb, varierer i forskellige studier ud fra studiepopulationen og hvordan overgrebene er defineret. I en nyligt undersøgelse fra Norge angives det at mellem 7-12% af gravide kvinder har været ofre for seksuelle overgreb inden de fyldte 18år (Lukasse, 2011, s.7). Undersøgelsen beror på 4 forskellige studier, som alle er udarbejdet uafhængigt af hinanden, over en i sammenlagt tiårig periode. Den norske undersøgelse kan uden væsentlige forbehold overføres til danske forhold. Side 2

I Anbefalinger for svangreomsorgen står der, at graviditeten kan reaktivere tidligere traumatiske oplevelser hos kvinden. Graviditeten kan medføre, at kvinden vil være særlig sårbar overfor både fysiologiske og psykologiske forandringer. Der skal derfor tages særlige hensyn, og sundhedspersonalet bør være opmærksom på psykosomatiske symptomer hos kvinden. Det kan være vanskeligt for sundhedspersonalet at identificere problemet og dets omfang, og mange kvinder magter ikke at tale om problemet hvis direkte adspurgt, og vil som oftest ikke selv nævne det. Ved at spørge gentagne gange kan det muligvis erkendes af kvinden, og i sådanne tilfælde er det essentielt at tilliden mellem kvinden og sundhedspersonalet fastholdes gennem samtaler (Sundhedsstyrelsen, 2009, s. 74-75). Ovenstående illustrerer, at problematikken kræver megen fokus fra de sundhedsprofessionelle, og med jordemoderen som primær sundhedsperson i graviditeten, bør der lægges særlig vægt på denne problematik ved jordemoderkonsultationerne. Der angives dog ikke i Anbefalinger for svangreomsorgen, hvorledes jordemoderen kan i talesætte dette problem, og hvordan jordemoderen kan legalisere problematikken overfor kvinden og hendes partner, således at der skabes et rum, hvori der frit kan tales om det. Dette undrer mig som fagperson. Problematikkens konsekvenser opridses, men der undlades at tage stilling til konkrete løsningsforslag for at højne kvaliteten af den omsorg der skal ydes. Jeg undres ligeledes over påstanden om, at mange kvinder ikke magter at tale om problemet. I så fald er der netop brug for vejledninger på området, således at sundhedspersonalet gennem kommunikation har mulighed for at nå disse kvinder. Som svangreomsorgen er opbygget, er der for den gravide ikke anledning til at nævne eventuelle tidligere seksuelle overgreb i jordemoderkonsultationen, medmindre direkte adspurgt. På jordemoderuddannelsen vægtes problematikken ikke højt, hverken set ud fra et obstetrisk, jordemoderfagligt, pædagogisk eller psykologisk perspektiv og den nyuddannede jordemoder har måske derfor ikke kommunikative kompetencer nok til at beskæftige sig tilfredsstillende med problematikken. Undersøgelserne i svangerskabet indeholder anamnese optagelse. Herunder stilles der spørgsmål til kvindens fysiske og psykiske velbefindende, relevante medicinske tilstande, familieforhold, sociale forhold samt obstetriske forholde der relaterer sig til den aktuelle eller tidligere graviditeter. Der spørges imidlertid ikke ind til, hvorvidt kvinden har været udsat for Side 3

seksuelle overgreb, og der undlades ofte fra den sundhedsprofessionelles side af at relatere problematikken med graviditeten. Når man som sundhedsprofessionel arbejder med især sårbare patienter, såsom kvinder der tidligere har været udsat for seksuelle overgreb, er det ifølge Peter Kemp essentielt, at man tager højde for deres værdighed og integritet. Dette problematiseres imidlertid i og med at en stor del af den sundhedsprofessionelles arbejde består i at gribe ind i patientens kropslige liv og derigennem berøre 1 det, altså kan det ses som paradoksalt at kræve respekt for patientens u-rørlighed 2. Dette paradoks forsvinder når man opnår forståelse af, at der findes helende og krænkende berøringer. En patient kan altså berøres uden at denne krænkes. Den krænkende berøring defineres som en, der truer den sårbare sammenhæng i patientens liv (Kemp, 2001, s. 184). Dette illustrerer vigtigheden af, at man som jordemoder skal formå at berøre den gravide på en måde, hvori den tidligere seksuelt overgrebsramte gravide ikke krænkes. Med kendskab til at graviditeten kan medføre retraumatiserende oplevelser og at jordemoderen generelt ikke evner at omhandle problematikken, vil der i denne opgave fokuseres på, hvorledes forståelsen, kommunikationen og mødet med disse kvinder kan optimeres. Dette har ledt mig til nedenstående problemformulering. 2. Problemformulering Hvad er de følelsesmæssige problematikker hos de tidligere seksuelt overgrebsramte gravide, som jordemoderen ikke må krænke? Og hvordan kan jordemoderen ved hjælp af kommunikative redskaber tilgodese disse problematikker. 1 I denne sammenhæng anvendes ordet berøring i overført betydning. 2 U-rørlighed henviser i denne sammenhæng til at patienten i overført betydning ikke må angribes, krænkes, generes eller lignende. Side 4

2.1 Problemafgrænsning Jeg vil afgrænse mig til de kvinder, som jordemoderen ud fra vandrejournalen er bekendt med at have været udsat for et tidligere seksuelt overgreb. Dette for at afgrænse opgaven fra at omhandle opsporing af disse kvinder. Opgaven vil udelukkende beskæftige sig med kvinder, hvis psykologiske tilstand er på et sådant niveau, at jordemoderen selvstændig kan varetage svangreomsorgen for disse. Jordemoderen kan dog stadig deltage i svangreomsorgen af psykisk ustabile kvinder, så længe disse er i sufficient psykologisk behandling i andet regi. Jf. afsnit 2.3. i Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. hvor der står følgende Jordemoderen kan endvidere undersøge, observere, pleje og deltage i behandling af syge svangre, herunder svangre hvor barnets fødsel søges udsat ved særlig behandling (VEJ nr. 151 af 08/08/2001). 3. Mål og formål I nærværende afsnit beskrives projektets mål og formål. 3.1 Mål Målet med dette projekt består af to elementer. Dels at udvide forståelsen for, hvilke særlige følelsesmæssige problematikker der gør sig gældende hos tidligere seksuelt overgrebsramte gravide, således at jordemoderen i kommunikationen med hende ikke kommer til at krænke kvinden. Dernæst er målet med projektet at vurdere, hvilke kommunikative metoder der er egnede til at tage hensyn til den særlige sårbarhed hos den tidligere seksuelt overgrebsramte gravide. Side 5

3.2 Formål Formålet med dette projekt er, at sætte mere fokus på graviditetens betydning for kvinder som tidligere har været udsat for seksuelle overgreb, således at omsorgen for disse kvinder bedres. Desuden er formålet at medvirke til kritisk refleksion blandt jordemødre, der beskæftiger sig med seksuelt overgrebsramte svangre, således at problematikken aktualiseres og kommer i fokus, og derved optimerer kvaliteten af de jordemoderfaglige ydelser der tilbydes i konsultationen til denne sårbare gruppe. 4. Teori og metode I følgende afsnit vil projektets opbygning belyses. Projektets struktur gennemgås og for at visualisere dette, anvendes et strukturdiagram. Herefter vil der redegøres og begrundes for den valgte metode, samt det udvalgte materiale. Afslutningsvis vil der redegøres og begrundes for litteratursøgning og udvælgelse af materiale. I afsnittet inddrages Glasdam 2011, Launsø & Rieper 2005 og Collin & Køppe 1995 som metode litteratur. 4.1 Oversigt over projektets struktur Projektets struktur er herunder illustreret ved hjælp af Figur 1. For at svare på den valgte problemformuleringen foretages der en analyse af to afsnit, henholdsvis Følelsesmæssige problematikker og Kommunikation med kvinden. Følelsesmæssige problematikker analyseres for at belyse hvorledes den gravide som tidligere har været udsat for seksuelle overgreb følelsesmæssigt oplever graviditeten, således at jordemoderen opnår en større indsigt i dette, og derudfra er bedre rustet til at kommunikere med disse kvinder uden at krænke dem. Kommunikation med kvinden analyseres for at undersøge hvilke kommunikative metoder der kan anvendes i dette møde. Dernæst analyseres dette afsnit for at forstå, hvorledes jordemoderen bedst muligt kan indgå i en relation med netop denne kvinde som tidligere har Side 6

været udsat for seksuelle overgreb uden at krænke hende. Disse analyser vil danne grundlag for en diskussion, hvori det diskuteres hvilke følelsesmæssige problematikker i graviditeten opleves af den tidligere seksuelt overgrebsramte gravide. Derudover vil det diskuteres, hvorvidt de præsenterede og analyserede kommunikationsredskaber kan tilgodese disse følelsesmæssige problematikker, således at kvinden ikke krænkes. Afslutningsvis vil problemformulering besvares ved hjælp af en konklusion, hvorefter der foretages en kort perspektivering af opgavens resultater. 4.1.1 Figur 1 Problemformulering Hvad er de følelsesmæssige problematikker hos de tidligere seksuelt overgrebsramte gravide, som jordemoderen ikke må krænke? Og hvordan kan jordemoderen ved hjælp af kommunikative redskaber tilgodese disse problematikker. Analyse Følelsesmæssige problematikker kvinden Kommunikation med - Child sexual abuse and pregnancy - Kommunikasjon - Kvinder udsat for incest konsekvenser for graviditet og fødsel - Relating specific issues to core - Childhood Sexual Abuse and the Potential Impact on Maternity communication skills Diskussion Konklusion Perspektivering Side 7

4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser Denne opgave har en humanvidenskabelig tilgang, fordi den beskæftiger sig med følelsesmæssige problematikker og kommunikative redskaber. Den humanvidenskabelige tilgang beskrives af Launsø, Rieper & Olsen som en del af den forstående forskningstype, hvor menneskers meninger, vurderinger, motiver og intentioner i deres specifikke kontekst søges afdækket ( 2005, s. 22). Her er tankegangen, at jeg som forsker skal fortolke og forstå fænomener, som allerede er fortolkninger, i denne sammenhæng vil det sige de tidligere seksuelt overgrebsramte gravides fortolkninger og forståelse af sig selv, af andre og af den fysiske verden. Hertil hører at den udforskedes subjektivitet indgår som det væsentlige datamateriale. For at svare på den første del af problemformuleringen anvender jeg tre kilder som tager udgangspunkt i personlige beretninger, erfaringer og oplevelser. Den humanistiske tankegang beskæftiger sig med mennesket som subjekt, dvs. som et tænkende, følende, handlende og kommunikerende væsen, og med produkterne af disse handlinger, tanker og kommunikationer (Collin & Køppe, 1995, s. 10). Anden del af problemformuleringen, hvor der ønskes belyst hvilke kommunikative redskaber, der kan anvendes for at tilgodese disse problematikker, kan derved også besvares med en humanistisk tankegang, eftersom teori om kommunikation også ligger inden for den humanvidenskabelige tilgang, i og med den omhandler hvorledes kommunikation mellem mennesker foregår. 4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af metode Projektet er udarbejdet som et systematisk litteraturstudie med analyse af eksisterende litteratur. Denne metodiske tilgang er valgt, idet der allerede eksisterer litteratur på området. Fordelene ved at anvende et litteraturstudie som metodisk tilgang er, at man forholdsvis let tilgængeligt kan indsamle viden fra eksisterende litteratur og derved opnå øget viden indenfor et område. Litteraturstudiet anvendes i denne opgave som en selvstændig undersøgelse, som har til formål at samle, kortlægge og samle overblik over det, der hidtil er undersøgt på området (Glasdam, 2011, s. 47). Eftersom det udvalgte litteratur ikke er skrevet til den specifikke problemstilling som ønskes belyst i opgaven, vil jeg gennemgående forholde mig kritisk til dette. Side 8

4.4 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale I følgende afsnit vil jeg redegøre og begrunde for relevansen af det materiale der er valgt til at besvare opgavens problemformuleringen. Afsnittet her er delt op, som såvel analysen vil blive, efter de to afsnit Følelsesmæssige problematikker og Kommunikation med kvinden. 4.4.1 Følelsesmæssige problematikker I dette afsnit vil jeg redegøre og begrunde for valg af materiale til problemformuleringens ene afsnit Følelsesmæssige problematikker. Til at belyse dette afsnit, er der valgt at anvende tre kilder, hvilke jeg herunder vil redegøre og begrunde for. 4.4.1.1 Child sexual abuse and pregnancy Til at belyse Følelsesmæssige problematikker har jeg valgt denne artikel. Det er en personlig beretning skrevet af Khadj Rouf og omhandler hendes egne erfaringer med tidligere at have været udsat for seksuelle overgreb og samtidig være gravid og fødende. Anvendelsen af artiklen begrænser sig til oplevelsen af graviditeten og de forslag til ændringer som forfatteren har hertil. Jeg ser artiklen som værende særlig anvendelig til at belyse afsnittet Følelsesmæssige problematikker, da den er en eksemplarisk beretning om, hvilke problematikker der kommer i spil, når man som kvinde er gravid og samtidig tidligere seksuelt misbrugt. Forfatteren beskriver dels de fysiske og psykiske oplevelser i forbindelse med graviditeten og hvorledes der i ex. i jordemoderkonsultationen bør tages højde for disse problematikker, således at den gravide får det bedst mulige graviditets forløb. Side 9

4.4.1.2 Kvinder udsat for incest konsekvenser for graviditet og fødsel Denne artikel er produktet af en undersøgelse af incestofre og ofre for seksuelle overgreb og deres oplevelser med graviditet og fødsel. Den anvendes i projektet til at belyse afsnittet Følelsesmæssige problematikker. Artiklen publicerer undersøgelsesresultaterne, og kan derved bidrage til dette projekt ved at illustrere, hvorledes graviditeten samt kontakten med jordemoderen opleves for kvinder som tidligere har været udsat for seksuelle overgreb. Undersøgelsens validitet er relativ lav, på grund af manglende kvalitetskriterier, hvilket beskrives nærmere under afsnit 5.1.2, men den vælges imidlertid alligevel anvendt, da der indtil videre ej eksisterer andre undersøgelser på området med højere validitet. 4.4.1.3 Childhood Sexual Abuse and the Potential Impact on Maternity Denne artikel omhandler hvorledes tidligere seksuelle overgreb kan påvirke oplevelsen af at blive moder. Artiklen er derfor også valgt til at belyse afsnittet Følelsesmæssige problematikker. Artiklen giver et overskueligt indblik i, hvilke faktorer man skal overveje, når man som fagperson møder seksuelt misbrugte gravide kvinder, for ikke at krænke dem. Artiklen beskriver, hvilke følelsesmæssige problematikker kvinderne kan opleve i forbindelse med graviditeten. Dernæst omhandles hvorledes jordemoderen kan anvende denne viden om oplevelsen af graviditeten, underbygger hvorfor det er centralt at undersøge denne følelsesmæssige oplevelse. Og netop denne sidste del, vil lede videre til opgavens andet afsnit, nemlig Kommunikation med kvinden. Side 10

4.4.2 Kommunikation med kvinden I dette afsnit vil jeg redegøre og begrunde for valg af materiale til problemformuleringens andet afsnit Kommunikation med kvinden. Til at belyse dette afsnit, er der valgt at anvende to kilder, hvilke jeg herunder vil redegøre og begrunde for. 4.4.2.1 Kommunikasjon Denne kilde er valgt til at belyse afsnittet Kommunikation med kvinden. Kilden er et afsnit i vejledningen Gravide, fødende og barselkvinner med overgrepserfaringer som hedder Kommunikasjon. Afsnittet er valgt da de afspejler hvilke kommunikative behov misbrugte kvinder har, samt hvilke kommunikative kompetencer fagpersonalet, i dette tilfælde jordemoderen, skal besidde for at kunne imødekomme disse behov samt for at undgå at krænke kvinden. Kilden belyser kort flere forskellige kommunikative metoder som kan anvendes i mødet med den gravide som tidligere har været udsat for seksuelle overgreb, og er dermed en vigtig komponent for at kunne undersøge, hvad der skal fokuseres på i mødet med kvinden. 4.4.2.3 Relating specific issues to core communication Afsnittet Relating specific issues to core communication fra bogen Skills for Communicating with Patients anvendes til at belyse afsnittet Kommunikation med kvinden. På jordemoderstudiet skoles vi i at anvende Calgary-Cambridge guiden i kommunikative sammenhænge, hvilket er omdrejningspunktet for denne bog. Calgary-Cambridge guiden omhandler hvorledes fagpersonale kan anvende kommunikation i det generelle møde med patienterne. Calgary-Cambridge guiden vil i opgaven anvendes som baggrundsviden, for at kunne arbejde videre med det udvalgte kapitel i bogen. Det udvalgte kapitel omhandler, hvorledes den generelle Calgary-Cambridge guide, kan anvendes som en mere specifik tilgang til patienter, som har særlige behov, der skal tilgodeses gennem kompetent kommunikation, hvilket i dette projekt kommer til at være kvinder som tidligere har været Side 11

udsat for seksuelle overgreb. Ved at anvende dette kapitel undersøges det, hvorledes der ved at bygge videre på allerede kendte kommunikations metoder, kan opnås en forbedret kommunikativ kompetence, som kan anvendes i mødet med disse kvinder. 4.5 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og -udvælgelse I dette afsnit redegøres for den systematiske litteratursøgning, samt hvilke kriterier der lå til grund for udvælgelsen af overstående kilder. Til udarbejdelsen af litteraturstudiet er der udført orienterende litteratursøgninger i PsycINFO, Cochrane Library og Biblioteksdatabasen UCN. Der er foretaget systematiske litteratursøgninger i PubMed og CINAHL with Full Text samt fritekstsøgning i Bibliotek.dk. Disse databaser er anvendt, da der her er mulighed for, at søge relevant materiale til besvarelse af opgavens problemformulering. Derudover anvendes der pensumlitteratur. Bibliotek.dk er en frit tilgængelig database, som indeholder den danske nationalbibliografi og udenlandsk materiale som findes på lokale biblioteker landet over. Emneordene er i denne database brede og almene og derfor anbefales det ikke at søge for specifikt, men i stedet benytte fritekstsøgning (Glasdam, 2011, s.41). Til dette projekt er der dog alligevel anvendt søgning med kontrollerede emneord, da der således blev fundet mere brugbart materiale. PubMed og CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health) er sundhedsfaglige databaser. PubMed, den danske udgave af MEDLINE, er en gratis medicinsk database som indeholder referencer til 20 millioner artikler. CINAHL er en international betalings sundhedsdatabase med fokus på sygepleje. Både PubMed og CINAHL indeholder også andre beslægtede emneområder, udover medicin og sygepleje, deriblandt jordemodervirksomhed (Glasdam, 2011, s. 41-42). Dette gør netop disse to databaser relevante at udføre systematisk litteratursøgning i for udarbejdelsen af dette projekt. De anvendte kontrollerede emneord og friktekstord samt kombinationer af disse er angivet i DOSIS-guiden (Bilag 1). Eksemplarisk søgning i CINAHLer ligeledes vedlagt (Bilag 2). Side 12

5. Præsentation og analyse I følgende afsnit vil det udvalgte materiale blive præsenteret og analyseret for at kunne belyse opgavens problemformulering. Præsentation og analyse afsnittet er opdelt i to afsnit Følelsesmæssige problematikker og Kommunikation med kvinden. 5.1 Følelsesmæssige problematikker I dette afsnit vil jeg præsentere og analysere kilderne Child sexual abuse and pregnacy, Kvinder udsat for incest konsekvenser for graviditet og fødsel og Childhood Sexual Abuse and the Potential Impact on Maternity for at belyse hvilke følelsesmæssige problematikker den seksuelt overgrebsramte kvinde kan opleve i forbindelse med graviditeten, således at jordemoderen kan undgå at krænke disse. Sidstnævnte artikel vil ligeledes lede videre til opgavens andet analyseafsnit: Kommunikation med kvinden. 5.1.1 Child sexual abuse and pregnancy Denne artikel er en personlig beretning om seksuelle overgreb og graviditet. Der er forfattet af Khadj Rouf som er uddannet psykolog. Artiklen er oprindelig publiceret i det anerkendte engelske tidsskrift The Practicing Midwife og er sidenhen anvendt som bidrag til bogen Midwifery: Best Practice som er udgivet i år 2003, som er en samling af særlig interessante tidligere udgivne artikler i The Practicing Midwife. Kilden vurderes som tidsmæssig aktuel. Til trods for at Rouf har amerikanske rødder, og skriver om forhold der omhandler amerikanske svangreomsorg, så vurderes disse som værende overførbare til dansk svangreomsorg. Da der er tale om en personlig beretning præges denne af subjektivitet, hvilket naturligvis påvirker pålideligheden og generaliserbarheden, i og med, at udtalelser og oplevelser fra en person kan generaliseres til at gælde alle gravide, der tidligere har været udsat for seksuelle overgreb. Dog må det påpeges at følelsesmæssige oplevelser, hvilket denne opgave ønsker at Side 13

afdække, er svære at afdække, eftersom disse altid vil præges af subjektivitet, hvorfor kilden alligevel anvendes i opgaven, blot med forbehold for at der er tale om enkeltstående opleveler. Der vil dog i dette afsnit tages højde for denne subjektivitet, ved hovedsageligt at fokusere på generelle udtalelser om de følelser som kvinder, der tidligere har været udsat for seksuelle overgreb, må forventes at kunne opleve under en graviditet. Analysen af denne artikel vil tage udgangspunkt i, hvad de følelsesmæssige problematikker er, for gravide som tidligere har været udsat for seksuelle overgreb, og hvorledes jordemoderen kan tilgodese disse problematikker i kommunikationen med den gravide for at undgå at krænke hende. Baggrunden for at skrive denne artikel var, at Rouf ønskede at øge opmærksomheden på de problematikker kvinder kan opleve under en graviditet, hvis man tidligere har været udsat for seksuelle overgreb. Seksuelt misbrug og graviditet skal ifølge hende synliggøres for både lægmænd og fagfolk, for at sidstnævnte kan opnå de fornødne kompetencer, for tilfredsstillende at kunne omgås problematikken i mødet med den seksuelt overgrebsramte gravide (Rouf i Wickham, 2003, s. 144). Rouf blev gennem det meste af sin barndom seksuelt misbrugt af sin far. Misbruget blev grundigt bearbejdet med hjælp fra en psykolog, men på trods af dette, gav graviditeten alligevel anledning til at misbrugsrelaterede minder og frygt dukkede op på ny. Både frygt, minder og fysiske ændringer blev ifølge hende følelsesmæssig problematikker, som hun under sin graviditet skulle forsøge at bearbejde (Rouf i Wickham, 2003, s. 142).Dette er et eksempel på, hvilke problematikker hun oplevede under sin graviditet som konsekvens af tidligere seksuelle overgreb. Hun oplevede at graviditeten gav anledning til, at hun måtte gennemgå retraumatiserende oplevelser. I relation til dette projekt, er disse følelsesmæssige problematikker relevante at overveje for jordemoderen. Angående de fysiske problematikker, beskriver Rouf det således: I, like many people who have been abused, have had a difficult relationship with my body. It took time to learn to like my body and staying in control of it became really important. During pregnancy, I found that I was changing each day and these changes were in the public arena. People who were passing acquaintances would pat my belly and comment on my size. This was very disconcerting, particularly as I had experienced so much uninvited attention earlier in my life. (Rouf i Wickham, 2003, s. 142) Side 14

Ud fra dette citat er det tydeligt at kropskontrol og tab af samme under graviditeten, var følelsesmæssigt problematisk for hende. Som Rouf nævner udvikles hendes gravide krop dag for dag, og gjorde derfor at hun kontinuerligt skulle forholde sig følelsesmæssigt til denne udvikling, som ydermere også foregår i et offentligt rum. Rouf havde vanligvis haft kontrol over sin egen krop, men som gravid taber man noget af denne kontrol dels til fosteret, dels til pårørende og dels til fagpersoner som i kraft af deres interesse i den gravide og fosterets velbefindende, må bede kvinden om at undergå flere forskellige invasive undersøgelser og behandlinger. Dette tab af kropskontrol fandt ligeledes sted under de tidligere seksuelle overgreb, og medførte derfor ubehagelige associationer for hende. Dette tab af kropskontrol hvilket kunne have været tilgodeset, hvis ikke endda undgået, såfremt jordemoderen havde haft kendskab til det. I artiklen beskriver Rouf den antenatale pleje, i form af tekniske og fysiske undersøgelser, som svære og til tider skræmmende. Enkelte undersøgelser mindede endda om de tidligere seksuelle overgreb. Hun pointerer nødvendigheden af, at følelsen af kropskontrol bliver opretholdt. For at tilgodese dette, kommer hun med følgende forslag, It would have been helpful if medical procedures had been carefully explained, with the pros and cons discussed so as to allow me an informed choice. All procedures should be carried out in a sensitive manner, and only when necessary (Rouf i Wickham, 2003, s. 143). Heraf kan man udlede, at i mødet med denne seksuelt overgrebsramte gravide var det vigtigt at man som fagpersonale formåede, ved afsæt i passende kommunikative metoder, at informere hende grundigt om eventuelle undersøgelser eller behandlinger, således at hun med viden og forståelse var klædt på til at træffe egne beslutninger, og derved ikke føle sig hverken fysisk eller psykisk krænket. Det præciseres i denne sammenhæng imidlertid ikke, hvilke passende kommunikative redskaber der blev anvendt. Jordemoderens rolle i mødet med de seksuelt overgrebsramte gravide beskriver Rouf som central, da denne netop har mest kontakt med kvinderne under graviditeten. Hun pointerer nødvendigheden af, at alt fagpersonale har en viden om seksuelle overgreb, det kan have en stor, til tider overset, indvirkning på graviditeten. En følsom og informerende tilgang til mødet med den seksuelt overgrebsramte gravide kan medvirke til at graviditeten opleves positivt (Rouf i Wickham, 2003, s. 144). Som Rouf her pointerer, er det netop jordemoderen der har den mest centrale rolle, og derved den som bør være kompetencemæssigt bedst rustet til at møde kvinder som hende selv, således at disse kan få en positiv oplevelse af graviditeten. Hun foreslår en følsom og informerende tilgang som en mulig løsning, hvilket Side 15