Med kurs mod større sikkerhed og tryghed!

Med kurs mod større sikkerhed og tryghed! - The Tidal Model i sygeplejen til indlagte patienter. Hvordan bliver empowerment og recovery til en naturlig del af vores hverdag som psykiatriske sygeplejersker? Hvordan forener vi en helhedsorienteret tilgang med behovet for systematisk sygeplejefaglig dokumentation? Hvordan holder vi det sygeplejefaglige perspektiv aktivt og synligt? Dette var nogle af de mange spørgsmål vi søgte at besvare under et intensivt år på specialuddannelsen i Vejle. De teoretiske svar fra årets opgaver pegede på Phil Barker og hans sygeplejeteori The Tidal Model. The Tidal Model har svaret på mere, end vi i sin tid spurgte om. Efter et år som nye specialuddannede psykiatriske sygeplejersker vil vi nu forsøge, at formidle vores begejstring og erfaring med at bruge noget så gammeldags som en sygeplejeteori og beskrive hvordan det for os, er blevet begyndelsen på, at definere noget så moderne som en recovery og empowerment orienteret psykiatrisk sygeplejepraksis. Denne artikel er vores subjektive sandhed om vores hverdag efter en givende og lærerig specialuddannelse, således kun én sandhed ud af mange. Fokus i denne artikel er assesmentmetoderne s praktiske anvendelse i klinisk psykiatrisk sygeplejepraksis og som inspiration i arbejdet med retningsgivende dokumenter i Den Danske Kvalitets Model. Den flydende model I første omgang strømmede The Tidal Model med en uvant lethed ind i opgaverne og diskussionerne på specialuddannelsen. Efterfølgende er teorien med samme lethed strømmet ind i vores praksis. Når det har været så ligetil, skyldes det dels den sunde fornuft der springer ud af modellens grundlæggende systemiske tænkning og dels at den udspringer af praksis. The Tidal Model er udviklet på baggrund af kvalitative studier af, hvad patienter, pårørende og sygeplejersker oplever som hjælpsomt under indlæggelse. Den har fået sit navn Tidevandsmodellen, ud fra de metaforer der blev ved med at opstå under udarbejdelsen. Det blev et gennemgående tema, at forklaringen på kunsten at hjælpe en person i psykiske vanskeligheder, kan fanges i billeder af vand. For os er modellen blevet et søkort over psykiatrisk sygepleje. Patienterne er blevet mennesker på dybt vand når de rammes af depressionens mørke, mennesker der udsættes for pirateri når psykosen

melder sit indtog og mennesker der som surfere på kanten af bølgerne, oplever kanten af livet når symptomer på personlighedsforstyrrelse blæser op. Sygeplejerskens opgave er at tilbyde en livline eller sende en redningsbåd. Hun skal bygge en bro fordi den første opgave er, at opnå kontakt over det farefulde vand, til den person der har problemer med at leve. På en bro skal man ikke nødvendigvis mødes på midten og den kan bygges af hvad som helst. Teoriens grundlæggende tanke om, at alt er foranderligt og i bevægelse på samme måde som vand betyder at, sygeplejersken kontinuerligt må afstemme sine sygeplejehandlinger i samarbejde med patienten og således bevæge sig på et kontinuum, der spænder mellem akut hjælp til større oplevelse af sikkerhed, over til sygepleje af mere udviklingsorienteret karakter, som er orienteret imod fremtiden på længere sigt. Det er i tilrettelæggelsen af sygeplejen at assesmentmetoderne kommer i spil, der det bliver tydeligt, for såvel patient som sygeplejerske, hvad der er brug for. Der synes i assesmentmetoderne, at eksistere en genvej til, at nærme sig et stærkt samarbejde og en konstruktiv forståelse af den anden. En genvej til et fælles sprog i henholdsvis vægtningen af patientens egne ord og brugen af metaforer. Patienterne træder frem på en anden måde end i en traditionel medicinsk kontekst, de bliver tydelige personer med en psykiatrisk problemstilling. Med vores humanistiske ideal om helhedsorienteret omsorg, er The Tidal Model blevet en hjælpsom del af vores sygeplejefaglige handle-repertoire. Metoden hjælper til konsekvent at søge efter personen frem for diagnosen. Assesmentmetoder som fælles kurs Med udgangspunkt i den enkeltes egne ord og billeder er det sygeplejerskens opgave at hjælpe personen til, at finde ud af hvordan han/hun kan opnå en tilstrækkelig grad af sikkerhed og tryghed til, at sætte en tilfredsstillende kurs for tilværelsen. Vi har arbejdet med to metoder som omhandler udarbejdelse af en personlig sikkerhedsplan og holistisk assesment. At komme i en tryg havn med en personlig sikkerhedsplan Modsat den velkendte risikovurdering består den personlige sikkerhedsplan af kun to spørgsmål: Hvad kan jeg gøre for at føle mig mere sikker og tryg? Hvad kan andre gøre, for at hjælpe mig med at føle mig mere sikker og tryg?

Det kan være vanskeligt selv at diktere, hvordan man vil reddes, når man er ved at drukne og kæmper for livet. Den grundlæggende systemiske tænkning og spørgeteknikken er hjælpsom. Når en person lider under symptomerne på en personlighedsforstyrrelse og oversvømmes af tanker om at ville dø, kan det blive en livline at spørge, hvornår hun sidst har haft det bare en lille smule mindre pinagtigt. Hvad skete der i lige præcis den situation, hvad blev sagt og gjort, hvem gjorde og sagde noget hjælpsomt og hvad gjorde hun selv for at overleve. Der stilles skarpt på personen og ikke symptomerne. Patienten får lov at undersøge andre nuancer hos sig selv, uden at lidelsen ignoreres. Vi får lov at formidle håb i form af en insisteren på, at der er mere end de symptomer som her og nu dominerer adfærd og oplevelse. Ligesom håbet styrkes gennem fokus på foranderligheden. Med udgangspunkt i patientens tidligere erfaringer kan der anes en vej imod et nyt samarbejde, der først og fremmest respekterer patientens erfaringer og anerkender dem på en tydelig måde, ved at bruge dele af dem aktivt i sygeplejen her og nu. Hvor risikovurderingen signalerer et ønske om at tage forholdsregler, så indbyder sikkerhedsplanen til et samarbejde om, hvad der skal til for at opnå en tilstrækkelig grad af sikkerhed og tryghed. Det er vores oplevelse at sikkerhedsplanen er mindre stigmatiserende, fordi den med sin sproglige insisteren på muligheder og foranderlighed fremelsker en konstruktiv dialog og således også et mere hjælpsomt møde. En ny kurs for livet med Holistisk assesment Når patienten oplever højere grad af sikkerhed og tryghed, bliver det muligt at orientere sig imod fremtiden og arbejde med, at sætte en ny kurs for livet. Det holistiske assessment interview kan danne rammen, dels ved at sætte fokus på en fælles udforskning af personens historie og erfaring, dels ved at styrke samarbejdsrelationen mellem sygeplejersken og patienten. Formålet er at give personen mulighed for at beskrive, diskutere og undersøge hans nuværende oplevelse af sundhed og sygdom, for i direkte forlængelse heraf at udforme en individuel behandlingsplan. Som den personlige sikkerhedsplan er holistisk assessment enkel. Der er overordnet 4 spørgsmål: Hvad mener personen er hans problemer og behov lige nu? I hvilken grad plager disse problemer personen? Er der områder i personens liv som kan spille en rolle i forhold til at løse disse problemer eller dække disse behov? Hvad skal der ske for at personen oplever en positiv forandring?

Holistisk assessment tilstræber at udvikle et genkendeligt billede af personen ved brug af personens egne ord frem for sygeplejerskens. Da det dokumenteres med personens egne ord, vil det også være skrevet i 1. person og distancen der kan opstå i sygeplejerskens tolkning reduceres. Vores erfaringer med at inddrage holistisk assesment i sygeplejen til indlagte patienter har været positiv. Undersøgelsen af en personlig historie om hvordan psykosens indtog opleves, hvordan vedkommende har oplevet at den har udviklet og forandret sig, har vi fundet mere hjælpsom end det, der også kan beskrives som en skizofren udvikling, med den stigma og det forventede langvarige forløb der sandsynliggøres i de medicinske termer. Det åbner mulighed for sygdomsindsigt på patientens præmisser, fordi dialogen tager udgangspunkt i patientens oplevelse. Bølger i de psykiatriske afdelinger Vi har mødt nogen skepsis og en nysgerrigt afventende holdning i forhold til om det virker at give patienterne mulighed for så megen indflydelse på egen behandling. Kan patienterne i deres livs største krise selv tage ansvar for, hvordan de har brug for hjælp? Er det realistisk at tilrettelægge sygeplejen i en hektisk og travl hverdag efter så individuelle hensyn? Det er endnu ikke sket for os, at patienterne har ønsket en sygepleje som ikke kunne lade sig gøre. Det er heller ikke sket for os, at patienterne har ønsket sig noget, der var kontraindiceret ud fra mere traditionelle betragtninger på psykiatrisk pleje og behandling. Det er vores oplevelse, at patienterne har hilst vores invitation om samarbejde velkommen. På trods af massive symptombilleder har de på en seriøs måde formået, at tage imod muligheden for, at beskrive deres problemstillinger og deres egen forståelse heraf. Den dialog der opstår, hviler på en fælles udforskning af, hvad der har og har haft betydning for deres her og nu problem. Det er deres egen mening og ikke sygeplejerskens fortolkninger. Dette har fremmet en professionel nærhed, som har været givende og konstruktiv for begge parter bedre indlæggelsesforløb og større arbejdsglæde! Et kompas for sygeplejen Foruden det givende perspektiv på samarbejdsrelationen, har The Tidal Model givet os mulighed for med større tydelighed, at holde det sygeplejefaglige perspektiv aktivt og synligt. Med assessment metoderne i The Tidal Model har vi oplevet, at have redskaber der forener den personcentrerede tilgang med behovet for tydelig sygeplejefaglig dokumentation af, hvad der er behov for at gøre i bestræbelserne på, at kvalificere dette samspil og dermed støtte patientens

udvikling og vej mod recovery. Når patienten i så høj grad er inddraget og når samarbejdet også er skriftligt, på en for begge parter synlig måde, bliver det lettere for andre i personalegruppe ligeledes at møde patienten, på en måde han/hun finder hjælpsom. Vi ser Barkers The Tidal Model, som et sygeplejefagligt bud på, hvordan en personcentreret tilgang kan hvile på evidensbaserede og fleksible assessment metoder, som fungerer i den mere naturvidenskabeligt orienterede kontekst i hospitalspsykiatrien. Fra en sygeplejerskerolle som observatør af symptomer, er rollen som samarbejdspartner i en recovery proces blevet tydelig. Dokumentationen af patientens problemstillinger er blevet løftet til at omhandle, hvordan patologi opleves af patienten, hvordan symptomerne giver mening og dermed kan være udgangspunktet for et samarbejde, som først handler om akut lindring og etablering af sikkerhed, dernæst en undersøgelse af muligheder for recovery. Assesments på toppen af bølgerne Her og nu skyller Den Danske Kvalitets Model ind over psykiatriske afdelinger landet over. Det kan være en chance for at synliggøre og udvikle den psykiatriske sygepleje. Assessment metoderne er umiddelbart velegnede, fordi de på en systematisk måde kan sikre patienternes oplevelse af medinddragelse og giver mulighed for en afklaring af, hvad der er høj kvalitet for den enkelte. Retningsgivende dokumenter, med udgangspunkt i at lave personlige sikkerhedsplaner for patienterne, giver mening som en del af selvmordsforebyggelsen. Det holistiske assesment interview, som retningsgivende dokument for hvordan en afdeling vil løfte kvaliteten ift. medinddragelse, vil give et markant anderledes parameter, end et flueben i boksen for at behandlingsplanen er udleveret og gennemgået. The Tidal Model er blevet en stærk magnet for vores sygeplejefaglige kompasnål, når vi skal styre igennem en hverdag med høj monofaglighed, tæt tværfagligt samarbejde og kontinuerligt rette os imod ét mål: Hjælpe patienterne med at få øje på muligheder for recovery og muligheder for at få magt over eget liv igen. Maj 2011 Sygeplejerske Mai-Britt Nordenkjær, Afsnit 3 Bup-O Sygeplejerske Elisabeth Winkler Pedersen, Afsnit P1 Psykiatrisk Afdeling Middelfart Med tak til Emilie Andres University College Lillebælt som faglig diskussionspartner!

Litteratur Barker Phil & Buchanan-Barker, Poppy (2005) The Tidal Model A guide for Mental Health Proffessionals, London: Routledge Barker Phil, Buchanan-Barker P (2005), Journal of psychiatric and mental health nursing no 12: Observation : The original sin of mental health nursing? s. 546 547 Buus Niels (2009) Psykiatrisk Sygepleje (1.udg), København, Nyt Nordisk Forlag kap. 9: Phil Barker og Poppy Buchanan : Assessment i psykiatrisk sygepleje Colombo A et al 2003 Evaluating the influence of implicit models of mental disorder on processes of shared decision making whithin community-based multi-disciplinary teams Social Science & Medicine s. 1557-1570, Coventry, England Bridging - at bygge bro - er Barkers metafor for det nødvendige arbejde at støtte mennesker i nød eller fare. Formålet er at forbinde, ved at opnå kontakt og krydse det truende vand. Broen forbinder alle, uanset hvem de er og hvor de har været. Der er ikke et forudbestemt mødested, det er en sømløs forbindelse. Brotrafik er ikke ensrettet, der er bevægelse frem og tilbage - en dynamisk udveksling. Det er en omsorgsaktivitet som ikke kan eksistere uden en mellemmenneskelig relation. Barker vælger konsekvent at se patienten som et menneske med vanskeligheder med at leve og siger ikke patient men person. Ved at møde personen med bridging bliver det der skal overvejes, besluttes og effektueres til fælles aftaler i et samarbejde. Patienten har stor indflydelse og medansvar og bliver taget alvorlig som samarbejdspartner.