Internetbaseret selvhjælpsterapi (IBT)

Internetbaseret selvhjælpsterapi (IBT) Forskning i psykoterapi og evidens for IBT - 4 dias Pilotstudie med FearFighter - 17 dias (Formål, baggrund, metode, resultater, konklusion) Forskning i IBT fremover 3 dias Morten Fenger. Projektleder: Internetbaseret selvhjælpsterapi (www.e-psykiatri.dk) E-mail: morten.fenger@regionh.dk. (www.xfenger.dk)

Forskning i psykoterapi og evidens for IBT - 4 dias

Forskning i psykoterapi Årelang debat om hvilken terapiform som virker bedst hvilke faktorer i terapien som er bærer af effekten. I Lambert og Barleys artikel (2001) gives et review af virksomme faktorer i terapi. Effekt ud fra terapeutiske faktorer (Fra Lambert & Barley 2001) Forventning (placebo) 15% Teknik 15% Decades of research indicate that the provision of therapy is an interpersonal process in which a main curative component is the nature of the therapeutic relationship. Terapeutisk relation (fælles) 30% Klient/ydre faktorer 40% The improvement of psychotherapy may best be accomplished by learning to improve one's ability to relate to clients.

Det virksomme i behandlingen Det virksomme i den terapeutiske relation: Terapeutens evne til empati og varme i forståelsen af klienten. Terapeutisk alliance skabe kvalitet og tillid i relationen. Samarbejde og enighed om målsætning. Hvad sker der, når terapeuten fjernes og erstattes af et computerprogram? Effekt ud fra terapeutiske faktorer (Fra Lambert & Barley 2001) 30%X Terapeutisk relation (fælles) Forventnin g (placebo) 15% Teknik 15% Klient/ydre faktorer 40% (Fra Psykiatri-Information, 2009/vol 3) Lambert sagde: therapy=interpersonal process. main curative component = nature of the therapeutic relationship. Hvad tænker du sker?

Hvad er et internetbaseret terapi program? Internetbaseret terapiprogram: Selvhjælpsbøger eller terapimanualer bearbejdet til internettet. - Opdelt i kapitler, moduler eller temaer som brugeren kan tage i passende bider. Programmet indeholder oftest ligesom CBT-manualer: - psykoeduktion, øvelser og teknikker - Der gradvist giver brugeren indsigt og træning i sundere mental adfærd. Brugen af programmet kan stå - alene ( pure ) eller - ledsages af terapeut-kontakt ( guided ) fx e-mail, telefon eller fysisk møde.

Er der effekt og hvad kan det skyldes? Kommer der effekt ud af IBT? Ja, en metaanalyse af 23 RCTstudier med IBT af angst viste en gennemsnitlig effektstørrelse på 1,08 ES. (Cuijpers et al. 2009) Til sammenligning viste metaanalyse af 27 RCT-studier med f2f terapi af angst 0,73 ES (Hoffmann et al. 2008) Men effekten må da skyldes terapeutkontakten Ja, et tidligere metaanalyse viste ES=0,24 uden guide og ES=1,0 med guide. (Spekt et al.2007) Nej, flere studier er uden guide. Delvis, afhænger af kvaliteten af IBT-programmet / terapeutkontakten

Pilotstudie med FearFighter 17 dias (Formål, baggrund, metode, resultater, konklusion)

IBT på Psykoterapeutisk Center Stolpegård Trygfonden har bevilliget penge til forskning i og produktudvikling af internetbaseret selvhjælpsterapi. Målet er at afprøve og udvikle IBT programmer, så der opbygges viden og erfaring med IBT i psykiatrien. Aktuelt afprøver vi det engelske program FearFighter. Vi har også Udviklet webtjenesten og App en www.dodonedone.com i samarbejdet med ITU og Metropolskolen. - Behandler taster øvelser ind på sin computer. - Klienten åbner øvelsen på sin smartphone og udfører øvelsen i sit eget miljø. Oversat og tilpasset det svenske program Frit for angst fra Livanda. Begge programmer afventer afprøvning.

FearFighter FearFighter (FF) baggrund: FF er et af første engelske IBTprogrammer og er godkendt af NICE. FF er ejet af et kommercielt firma og oversat til dansk. Vi betaler en licens for hver patient der bruger FF. FearFighter indhold: FF er lavet ud fra en kognitiv adfærdsterapeutisk behandlingsmodel. FF består af ni trin med psykoedukation og øvelser som skal gennemføres på 9 eller flere uger. En support person kontakter patienten ugentligt omkring øvelser og progression.

Formål og baggrund Formål At undersøge behandlingseffekt af IBT i et randomiseret klinisk studie på patienter med angst. - Hvorfor gør vi det? Udlandet har allerede dokumenteret effekt Baggrund - Dansk MTV-rapport Svensk SBU-rapport.

Metode Metode Deltagere: Patienter med socialfobi, panikangst og agorafobi (MINI) Forsøgsperiode Sommer 2014: Pilotprojekt med 8 patienter for kobling mellem projekt og drift. Forår 2015: RCT-studie med 64 patienter. Data indsamling (pilot) 1. Spørgeskema om diagnose og symptomer 2. Spørgeskema om brug af FearFighter (usability) 3. Personlig samtale/interview om brug af FearFighter

Metode forløb i dataindsamling Assessment (uge 0) Intervention (uge 1-6) Assessment (uge 7) Projektsamtale 1 (Randomisering) MINI BAI A) FearFighter (+ kontakt) B) Kontrolgruppe Ugentlig telefonsamtale Tracking af log in Projektsamtale 2 MINI BAI Usability skema Interview usability Usability spørgeskemaet med 24 items spørger ind til brugerens oplevelse Mini-international neuropsykiatrisk interview er et kort struktureret klinisk interview for af FFs indhold, FFs form/funktion og anvendelighed af IBT. Fx. Spørgsmål nr.7 de vigtigste akse 1 diagnoser I DSM-5 og ICD10. Terapeuten virker troværdig?. Og nr. 8 jeg husker hvad terapeuten fortæller Beck 1 = Helt Anxiety uenig Inventory (meget dårligt) (BAI) er et 21 items spørgeskema til at vurdere graden af en persons 2 = Uenig angst. Fx nr. 8 Usikker på benene. 0=Intet. 1=ganske lidt (mild). 2=I nogen grad (moderat). 3 = neutral 3=I høj grad (svær). 4 = enig BAIs 5 = Helt maximumscore enig (meget godt) er på 63. 0-7=ingen. 8-15=mild. 16-25=moderat. 26-63=svær angst

www.fearfighter.dk

Resultat: Symptomer - MINI Deltager (før) MINIdiagnose FearF1 Panik + komorbid Nej FearF2 Panik + GAD Nej FearF3 Panik + komorbid Ja FearF4 Panik + social Nej (efter) MINIrecovered Kontrol1 Panik + komorbid Nej Kontrol2 Panik + GAD Nej Kontrol3 Panik + komorbid Nej Kontrol4 Panik + GAD Nej Der var ikke signifikant forskel på antal helbredte i de to grupper. Chi 2 (1, N = 8) = 1.14, p = 0.29.

Resultat: Symptomer - BAI Deltager BAI før BAI efter Ændring FearF1 34 42 +8 FearF2 22 23 +1 FearF3 23 20-3 FearF4 27 12-15 Mean (SD) 26,5 24,3 (12,7) -2,2 Kontrol1 14 12-2 Kontrol2 36 41 +5 Kontrol3 22 18-4 Kontrol4 41 36-5 Mean (SD) 28,3 26,8 (13,9) -1,5 Der var ikke signifikant forskel på FearFightergruppen (M=24,3, SD=12,7) og kontrolgruppen (M=26,8, SD=13,9). T-test(6)=-2,7. p=0,8. Beck Anxiety Inventory (BAI). 0-7=ingen. 8-15=mild. 16-25=moderat. 26-63=svær angst

Resultat: FearFighter - indholdet Deltager Terapeuten Øvelserne Patientvideoer Spørgeskema FF indhold ialt FearF1 3,3 3,3 2,3 3,5 3,1 FearF2 4,0 3,0 1,7 2,0 2,7 FearF3 3,8 4,7 4,0 4,0 4,1 FearF4 4,3 5,0 3,7 3,0 4,0 Mean 3,8 4,0 2,9 3,1 3,5 Usability spørgeskema 1 = meget dårligt 2 = dårligt 3 = neutral 4 = godt 5 = meget godt

Resultat: FearFighter - form og funktion Deltager FF er velorganiseret (let at forstå, navigere i og at overskue) FF designet er pænt Jeg genser videoerne Jeg bruger dokumenter ne i FF Form og funktion IALT FearF1 5 5 3 3 4 FearF2 5 4 2 3 3,5 FearF3 4 5 3 5 4,3 FearF4 5 5 2 3 3,8 Mean 4,8 4,8 2,5 3,5 3,9 Usability spørgeskema 1 = meget dårligt 2 = dårligt 3 = neutral 4 = godt 5 = meget godt

Måling på FearFighter - anvendelighed Deltager FF er ligeså godt som en psykolog Ja, til nye selvhjælpsprogrammer Adgang til IBT uden henvisning og anonymt Anvendelighed af IBT FearF1 2 5 5 4,0 FearF2 3 3 3 3,0 FearF3 3 5 5 4,3 FearF4 4 5 4 4,3 Mean 3 4,5 4,3 3,9 Usability spørgeskema 1 = meget dårligt 2 = dårligt 3 = neutral 4 = godt 5 = meget godt

IBT terapi alt i alt Deltager MINI BAI ændr. Antal logins FF indhold FF form funktion Anvend. af IBT IBT terapi alt i alt FearF1 Nej +8 (42) 4 3,1 4 4,0 3,6 FearF2 Nej +1 (23) 6 2,7 3,5 3,0 3,1 FearF3 Ja -3 (20) 9 4,1 4,3 4,3 4,2 FearF4 Nej -15 (12) 5 4,0 3,8 4,3 3,9 Mean 1/4-2,3 (24,3) 6 3,5 3,9 3,9 3,7 Beck Anxiety Inventory (BAI) 0-7=ingen 8-15=mild 16-25=moderat 26-63=svær Usability spørgeskema 1 = meget dårligt 2 = dårligt 3 = neutral 4 = godt 5 = meget godt

FearF. tre ting som mangler/mindre godt FearF1 FearF2 1 ting som er mindre godt De personlige fortællinger virker utroværdigt Det ville være fedt hvis man kunne springe i klippene, når de ikke fejler det samme som en selv 2 ting som er mindre godt Hurtigt overstået Der mangler klip med folk der har sygdomsangst 3 ting som er mindre godt Lidt tid til øvelse Kan ikke komme på det sidste FearF3 Der var tekniske fejl, så der var nogle af trinene man var tvunget til at se igen, for at komme videre, selvom man havde været gennem dem. Intet om hvordan man kan overvinde sin angst ved flyskræk og sygdomsangst. De sætter ikke fokus på ens personlige problemer. FearF4 Jeg syntes at man hurtigt bliver logget ud, når man holder en pause også starter trinet om igen. Intet Intet

De ugentlige samtaler Notater efter ugentlige samtaler/support Alle projektpatienterne virkede optimistiske efter trin 1 og 2. For alle og især to patienter med GAD, faldt motivationen herefter. Det var ofte at de ikke havde brugt særlig meget tid på øvelser og opgaver De havde svært ved selv at opstille relevante øvelser, hvilket især fremgik i den anden del af programmet med fokus på eksponering Samtalerne var vigtige i forhold til motivation og praktiske spørgsmål Det er vigtigt at supportpersonen er helt fortrolig med FearFighter programmets indhold og samtidig har indsigt i projektpatientens igangværende forløb, for at vedkommende kan føre en konstruktiv samtale med projektpatienten Pointe Nyhedsværdi, derefter faldt motivationen Pt. bruger ikke tid på opgaverne Pt. har svært ved opstille eksponeringsøvelser Telefonsamtalerne vigtig for motivation Supportperson skal kende FF og patientens FF forløb.

Interview projektsamtale 2 Notater fra projektsamtale 2 Det var forskelligt iblandt projektpatienterne, hvilke af øvelserne som havde størst indflydelse på deres bedring. Alle projektpatienterne ønskede fortsat adgang til programmet, så de ikke skulle give slip på det med det samme. Kun en af projektpatienterne printede hjælpedokumenterne ud og læste dem igennem flere gange, som hjælp til at huske hvad hun skulle gøre. De har alle sammen valgt at fortsætte i face-to-face terapi. Patienternes bedring kan skyldes bevidstheden om, at de vil modtage f2f terapi på centeret efterfølgende. Pointe Individuelt hvad som gav effekt Fortsat adgang til FF Kun 1 pt. anvendte dokumenterne Ønsker almindelig terapi

Konklusion Fordele og ulemper ved IBT Patienter er positive over for FearFighter og IBT som behandling Pointe Hawthorne-effekten Patienter er glade for at have en supportperson til motivation og støtte Det er mennesket som rykker MEN Patienterne oplever ikke bedring på symptomer Patienterne har svært ved at lave opgaver, øvelser og eksponering Terapeutisk læring mangler Det er for svært eller vilje og motivation mangler

Forskning i IBT fremover 3 dias

Forskning dokumentation for virkning IBT programmer og applikationer siger: at de kan afhjælpe psykiske problemer. Men der er yderst sjældent dokumentation for deres effekt eller en vedvarende kvalitetssikring. Derfor er den store udfordring og det allervigtigste element i IBT dokumentation for at produktet virker/hvor meget det virker, for hvem det virker, hvordan det virker og om der er tilfælde hvor produktet ikke skal anvendes.

Forskning i IBT fremover Outcome forskning Evidens for at IBT virker: Sammenligning af symptomer ml. patientgruppe og kontrolgruppe. Effekt ud fra terapeutiske faktorer (Fra Lambert & Barley 2001) Terapeutisk relation (fælles) 30% Forventning (placebo) 15% Teknik 15% Klient/ydre faktorer 40% Proces forskning Men, hvilke elementer i IBT er de virksomme og giver effekt? Terapeutkontakt Brugervenlighed (usability) Interaktivitet Engagerende lyd og grafik Rollefigurer (prototype vs real) Chatrooms Anonymitet Osv.

Perspektiv - debat Ulemper og fordele ved IBT Pointe Kobling mellem drift og forskning er svær Projektledelse af IT og forskning er svær Lav en musketer ed Find en med indsigt Men det gode er: Med IBT kan vi gentænke terapiområdet. Forcen i IBT er muligheden for systematisk tilrettelagt læring fremfor kun en ugentlig samtalesession på 50 min. Terapi = læring Husk At mennesket stræber efter menneskelig tilhørsforhold, opmærksomhed og anerkendelse. Symptomlidelse = Eksklusion af gruppen Dårlig evne til at lære Terapi = Lær at lære = selvhjælpsterapi

Litteraturliste Andersson G, Carlbring P, Berger T, Almlov J, Cuijpers P. What Makes Internet Therapy Work? Cogn Behav Ther 2009 Aug 12;1. Andersson G, Carlbring P, Holmstrom A, Sparthan E, Furmark T, Nilsson-Ihrfelt E, et al. Internet-based self-help with therapist feedback and in vivo group exposure for social phobia: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2006 Aug;74(4):677-86. Berger T, Hohl E, Caspar F. Internet-based treatment for social phobia: a randomized controlled trial. J Clin Psychol 2009 Oct;65(10):1021-35. Cuijpers P, Marks IM, van Straten A, Cavanagh K, Gega L, Andersson G. Computer-Aided Psychotherapy for Anxiety Disorders: A Meta-Analytic Review. Cognitive Behaviour Therapy 2009 Jun;38(2):66-82. Fenger M. Psychotherapy: Attendance and effects on utilisation of health care services and occupational functioning (PhD thesis) University of Copenhagen; 2012. Fenger M. Internetbaseret selvhjælpsterapi. In: Møhl B, Kjølbye M, editors. Psykoterapi. 1 ed. PsykiatriFonden; 2012. Fenger M. Terapi på internettet. PsykologNyt 2007 Dec 1;23:16-21. Khan N, Bower P, Rogers A. Guided self-help in primary care mental health: meta-synthesis of qualitative studies of patient experience. Br J Psychiatry 2007 Sep;191:206-11. Klein B, Austin D, Pier C, Kiropoulos L, Shandley K, Mitchell J, et al. Internet-Based Treatment for Panic Disorder: Does Frequency of Therapist Contact Make a Difference? Cognitive Behaviour Therapy 2009 Jun;38(2):100-13. LAMBERT MJ, BARLEY DE. Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training 2001;38(4):357-361 2001;(4):357-61. Schack C, Møhl B. Tema: Hvad virker for hvem? Psykiatri_Information 2009 Sep 1;3 (Temanummer om psykoterapi). Spek V, Cuijpers P, Nyklicek I, Riper H, Keyzer J, Pop V. Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychol Med 2007 Mar;37(3):319-28. Tjek www.e-psykiatri.dk og www.xfenger.dk for flere info.

Hvorfor IBT - den brændende platform Overholde udrednings - og behandlingsgaranti Mere mental sundhed (psykoterapi) til flere patienter uden ekstra penge/resurser Øge volumen i behandlingen Øge kvaliteten i behandlingen Automatisere psykoterapi Storformater i behandling Lave steppedcare behandling Give evidensbaseret behandling Udvikle/oversætte et IBT-program Udvikle/oversætte et screening og diagnose program Holdundervisning for alle som ikke kræver individuel kontakt Gøre behandling manualbaseret Dokumentere 1. Effekt (RCT) 2.Brugertilfredshed