Omsorgssvigt og Overgreb Tandlægens rolle

Omsorgssvigt og Overgreb Tandlægens rolle Overlæge, MPH Hanne N Christensen Børneafdelingen/CBO. AUH i Skejby Center for Børn udsat for Overgreb Nordisk konference, maj 2015

Disposition Tandlægens intersektorielle rolle Typer af overgreb og omsorgssvigt Det intersektorielle samarbejde, herunder underretninger børnehuse og historien bag disse lidt jura og etik

Konklusion 1 Tandlæger har en unik klinisk viden Kan aflæse trivsel på tænder Ser børnene regelmæssigt gennem barndom og ungdom Har underretningspligt og denne overstiger tavshedspligten

Konklusion 2 Tandlægens rolle er forebyggelse, diagnostik og behandling (sundhedslov) Tænk også på beskyttelse (socialret) og dokumentation med sporsikring (straffesag). (Obs. civilret) Overgreb foregår i alle samfundslag

WHO definition Overgreb mod eller omsorgssvigt overfor børn omfatter alle former for fysisk og/eller psykisk mishandling, seksuelt overgreb, vanrøgt eller forsømmelse eller kommerciel eller anden udnyttelse, der forvolder reel eller mulig skade på barnets helbred, overlevelse, udvikling eller værdighed. http:/www.yesican.org/definitions/who.html

Omsorgssvigt og overgreb Fysisk aktiv og passiv overgreb/omsorgssvigt Psykisk aktiv og passiv overgreb/omsorgssvigt Seksuel overgreb (som en del heraf) Strukturel (systemisk) børnemishandling Fostermishandling (obs. familieambulatoriet) Medicinsk børnemishandling (MCA) (Abuse)

Omsorgssvigt/Overgreb Fysisk Psykisk Aktiv Passiv Slå, Bide Brænde Samleje Undlade at -børste tænder -gå til læge Råbe Mobbe Nedgøre Overlade barnet til sig selv

Fysisk overgreb (småbørn) Påført skade, overgreb, vold Ofte i afmagt Kan have mange kontakter til læge Har du tænkt på om der er nogen, der kan have gjort noget ved dit barn? Henvises med henblik på bagvedliggende årsag sygdom (og andre skader) Kommunikationen en udfordring

Overgreb (tand)lægen Er der tale om sygdom eller påført skade? Blødningssygdomme, knoglesygdomme? Er der udviklingsforstyrrelse/forsinkelse? Passer anamnese og objektive fund? Beskyttelse? Underretning? Forebygge det sker igen. Ro på! Skynd dig langsomt (dog ikke hvis spor)

Lægerne ser tit ikke disse børn Kun omkring 6 pct. af de børn, der havde været udsat for fysisk mishandling var i en forbindelse blevet set af en læge (SFI) Nygaard Christoffersen, M (SFI 2002: arbejdspapir 9) Christensen E (SFI 2002:10) Nygaard Christoffersen, M (SFI 2010: Børnemishandling i hjemmet 10:30) Anbragte børn har flere helbredsproblemer Egelund,Hestbæk,Andersen (SFI 04:17)

Hvad er omsorgssvigt? Søren - 4 år - angst og dårlig trivsel Udebliver fra børnemodtagelsen

Hvad er omsorgssvigt? Søren - 4 år - angst og dårlig trivsel Bleg, tynd, bange, encoprese Havde ikke gået til forebyggende lægeus Havde ikke været i offentlig pasning Mor nedsat psykisk funktionsevne - pension Hvem har svigtet??

Omsorgssvigt hos tandlægen Ikke børste tænder Tandskadende ernæring Ikke gå til tandlæge Massiv carries Sundhedsfremmende samtaler? Udveksle oplysninger én gang ( 49a)? Underretning ( 153)?

Omsorgssvigt Underretning fra egen praksis/tandlægen Familiekendskabet er vigtig Sundhedsplejersken underretningspligt Skolen har underretningspligt I samme forvaltningsenhed må man én gang udveksle oplysninger (SeL 49a)

Hvad er et seksuelt overgreb Der er tale om seksuelt overgreb når et barn inddrages i seksuelle aktiviteter,som det ikke kan forstå rækkevidden af, udviklingsmæssigt ikke er parat til,og derfor ikke kan give tilladelse til, og/eller aktiviteter af denne karakter der overskrider samfundets social eller retslige normer Kempe 1971 (Pediatrics 1999; 103:186-91)

Andre definitioner: Straffeloven 222: Samleje eller anden kønslig omgang med et barn under 15 år eller et barn under 18 år der er skyldiges adoptivbarn, stedbarn eller plejebarn (incest/intrafamiliært) Børn imellem: Når 2 børn udforsker hinanden i leg og det ene barn tvinger det andet til seksuelle handlinger

Hyppighed seksuelt overgreb Strafferetsligt defineret som overgreb: 15,9% piger og 6,7% drenge Selv vurderet som overgreb (måske) overgreb: 2,7 (4,5) % piger og 0,7 (1.1%) drenge (Helweg-Larsen K, Bøving Larsen H. Unges trivsel 2002, SIF)

Mistanke seksuelt overgreb Klinisk somatiske symptomer? Adfærd? Udsagn? Obs. grooming Forældremyndighedsforhold.!!! Tidligere mistanke om overgreb? Har der været kontakt socialforvaltning? Har der været politianmeldelse?

Hvordan spotter man? Intet patognomonisk Atypiske oral reaktioner Taktil overreaktion Encoprese (15-20% af de ældre) Funktionelle lidelser Ændret adfærd over tid Skolefravær (obs! underretning)

Hvad siger de unge selv? Børn får bedre kendskab til deres rettigheder Nem adgang til rådgivning og hjælp Voksne skal reagerer på børns signaler ( 153?) Forældre passer bedre på deres børn (Helweg-Larsen K, Bøving Larsen H. UngesTrivsel 2002 SIF) (Tilsvarende i Strange M. Unge krænkere. SFI o2:7)

Physical Abuse Neglect Shaken Baby Syndrome (1972) Abusive Head Trauma (1999) Neglect Battered Child Syndrome [BCS] (1962) Physical Abuse (BCS) Sexual Abuse (1971) Uncommon Manifestations of BCS (1975) Medical Child Abuse (1992) Munchausen Syndrome by Proxy (1977)

Medicinsk børnemishandling Omsorgsperson overdriver, opdigter eller påfører barnet symptomer. Moderen stiller herefter krav om undersøgelse og behandling af barnet (Tand)lægen bliver instrument. Astma, epilepsi Øresymptomer, blomstervand, kvælning Smertetilstande (ved tandregulering)

Medicinsk børnemishandling Der kan gå lang tid inden man opdager det Det kan være svært at afdække og kan kræve længerevarende indlæggelse Kan forekomme sammen med andre former for overgreb og/eller sygdom Det kan være nødvendigt at adskille barn og forældre for at bekræfte diagnosen Det kan forekomme i alle samfundslag

Medicinsk børnemishandling Definition: A child experiencing unnecessary and harmful or potentially harmful medical care at the instigation of a care taker Roesler TA & Jenny C. Medical Child Abuse beyond Munchausen Syndrome by Proxy. American Academy of Pediatrics 2009

Fire vigtige budskaber Omsorgssvigt og overgreb findes i alle sociale lag og du har underretningspligt Det er professionelt at være i tvivl Det er uprofessionelt ikke at handle Ledelsesmæssig opbakning vigtig

Serviceloven 153 Skærpet underretningspligt 50 undersøgelse Børnehuse ( 50 a) Udveksling af oplysninger af oplysninger i egen forvaltningsenhed ( 49a)

Underretningspligten Skal underrette (op til 18 år) Kendskab til eller grund til at antage om behov for ekstra støtte (fire punkter) Underretning overstiger tavshedspligt Gøre sig klart om der er: Åbenbar risiko for, at barnets eller den unges sundhed eller udvikling lider alvorlig skade? (mulighed tvang)

153, Underretningspligten Kendskab til eller grund til at antage: Behov for særlig støtte Efter fødsel har behov for særlig støtte pga. de vordende forældres forhold Ulovligt skolefravær (undervisningspligt) Har været udsat for overgreb Åbenbar risiko for, at barnets eller den unges sundhed eller udvikling lider alvorlig skade? (tvang?)

En kommunal børnesag Underretning fra f.eks. tandlæge Kommunal undersøgelse = SeL 50 Indhente oplysninger, måske bruge kommunallæge til lægelig vurdering Lave handleplan Iværksætte foranstaltninger Måske op i Børn- og ungeudvalg

Underretning 155a og b Underretningsenheder Vurdere inden 24 timer om akut behov Seks dage til kvittering Stk. 2: Skal orientere om der laves undersøgelse og foranstaltninger Stk. 3: Kan orientere om hvilken foranstaltning

Skal du lave underretning?? Du mener barnet er slået? Eller udsat for seksuel krænkelse? Barnet har udbredt caries? Barnet skal i narkose for at få lavet alle hullerne eller trukket tænder ud? Du ser aldrig barnet til forebyggende tandundersøgelser? Vores undersøgelse: 56% BANGE FOR AT SKADE BARNET??

Underretning, Indhold Barnets navn adresse og CPR-nr. Forældremyndighedsindehaverens navn adresse og CPR-nr. Begrundelsen for underretningen Andre sociale eller lægelige institutioner familien er i kontakt med Er forældrene orienterede om underretningen og hvad sagde de? Underretters navn stilling og ansættelsessted www.paediatri.dk

( 17, mindreårige 0-18 år) > 15 år: Den unge samtykker < 15 år: Forældre samtykker Lægen vurderer om den unge forstår ( 17.2) Forældre=Forældremyndighedsindehaver(e) Hvad gør vi, hvis forældrene er skilt? Hvad gør vi, hvis forældre ikke samtykker?

Mindreåriges samtykke Over 15 år: Fuld selvbestemmelsesret Forældremyndighedsindehaver skal tillige have information og inddrages i den mindreåriges stillingtagen Hvis (tand)lægen skønner at patienten ikke er i stand til at forstå konsekvenserne af sin stillingtagen, kan forældrene give samtykke til behandling

Aktindsigt Når fyldt 15 år ( 17.3) Begrænsning i forhold til forældre, hvis vige for afgørende hensyn til barnet ( 37.2) Før 2010: Begrænses pga. hensyn til den pågældende eller andre private interesser ( 37.3) Hvis der kører politisag (fra 2013)

Sundhedsloven 37, stk 2 En forældremyndighedshavers adgang til aktindsigt kan begrænses, i det omfang forældremyndighedsindehaverens interesse i at bliver gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den mindreårige, eller i det omfang det er nødvendigt til beskyttelse af væsentlige hensyn til forebyggelse, efterforskning og forfølgning af lovovertrædelser samt beskyttelse af vidner eller andre i sager om strafferetlig forfølgning (Gorm Toftegaard 2013)

Udveksling oplysninger ( 41) Når fyldt 15 år selv tage stilling ( 17.3) Udlevering til andre? familie? advokat? forsikringsselskab? samarbejdspartnere ( 49 a) Tænk på modtager. Svar fokuseret. Bed om skriftlig anmodning. Attester findes.

Servicelovens 49a Udveksling af oplysninger i det tidlige eller forebyggende arbejde: Én gang! Omhandler skole, SFO, sygeplejersker, sundhedsplejersker, læger, tandlæger, tandplejere ansat i den kommunale sundhedstjeneste, dagtilbud og myndigheder, der løser opgaver inden for området for udsatte børn og unge

Koordineret myndighedsarbejde Intersektorielt og tværfagligt samarbejde er nødvendigt ved overgreb/omsorgssvigt Monofaglig ekspertise og vurdering vigtig. Afklaring af ansvarsområder vigtig Strukturel omsorgssvigt forebygges Gældende dansk lovgivning spænder til tider ben for børns retssikkerhed. Ekspertise, nærhed og én indgang

Driftskommune 19 kommuner Børnehus: Myndighed og Koordineret B tværsektoriel indsats Børnehus Midt En indgang Nærhed Ekspertise 3 Politikredse Personfarlig kriminalitet ll Politi Kriseintevering Råd-og vejledning Koordineret tværsektoriel Indsats Videoafhøring af 4-12 årige Faglig sparring Udvikling Barn & Familie Forskning Dokumentation Evaluering Børnelæge undersøgelser Samråd Netværksmøde Samtale Retsmedicinsk undersøgelser Region Midt gg Praktiserende læger 4 børneafdelinger Skadestue CBO Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitet

CBO, nu med Børnehus

Litteratur og links www.cbo.auh.dk (CBO litteraturliste) www.ast.dk (Ankestyrelsen, vejledninger) www.paediatri.dk (vejledninger) www.boernehuse.dk

CBO-børnecenter Ingen sektor er vigtigere end de andre og ingen sektor er vigtigere end problemet Chadwick 1987 Tak Hanne N Christensen Centerleder CBO www.cbo.skejby.dk 7845 1571