REFERAT Mødetitel: Akkrediteringsnævn Mødedato/-tid: Onsdag den 7. maj 2014 kl. 9 Akkrediteringsnævnet Olof Palmes Allé 13, 1. th. 8200 Aarhus N www.ikas.dk T: 8745 0050 Sted: IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th. 8200 Aarhus N Videomøde Nævnssekretær: Inge Gjerlev Poulsen Referent: Deltagere: Marianne Kærsgaard Per Østergaard Jensen, konsulent, næstformand Trine Lilleng, IKAS surveyor, overlæge, Anæstesiafdelingen, Næstved Sygehus Helle Overgaard, centerchef, akutcenter-fam, Sygehus Sønderjylland Karen Riisberg, specialkonsulent, Rigshospitalet Karsten Nielsen, specialeansvarlig overlæge, Næstved sygehus Ole Lystrup, apoteker, Nykøbing F. Løve Apotek Marianne Kallesen, apoteker, Aarhus Viby Apotek Fra IKAS: Marianne Kærsgaard, kvalitetskonsulent Tina Nygaard Madsen, kvalitetskonsulent Rikke Marthinsen, seniorkonsulent Inge Gjerlev Poulsen, projektsekretær Afbud: Ikke fuldt afklarede sager Pkt. 1/14 Sygehussag nr. 28/14 Pkt. 2/14 Apotekssag nr. 57/14 Sygehus Himmerland, opfølgningssag Roskilde Dom Apotek Afklarede sager Pkt. 3/14 Sygehussag nr. 29/14 Hospitalsenheden Vest Pkt. 4/14 Apotekssag nr. 58/14 Charlottenlund Apotek Pkt. 5/14 Dokumentation af principielle overvejelser og evt. fastlagt vurderingspraksis Pkt. 6/14 Eventuelt Pkt. 7/14 Godkendelse af referat Den Danske Kvalitetsmodel Mødedato/-tid: Onsdag den 7. maj 2014 kl. 9
Bilagsoversigt: Bilag til pkt. 1/14 Bilag til pkt. 2/14 Bilag til pkt. 3/14 Bilag til pkt. 4/14 28A: Surveyrapport 28B: Indsigelsesblanket 57A: Surveyrapport 57B: Indsigelsesblanket 57C: Konsistenssikringsblanket 29A: Surveyrapport 29B: Indsigelsesblanket 58A: Surveyrapport 58B: Konsistenssikringsblanket Side 2 af 8
Punkt 1/14: Sygehussag nr. 28/14, opfølgningssag Navn: Sygehus Himmerland Adresse: Stolbjergvej 8, 9500 Hobro Beregnet akkrediteringsstatus: akkrediteret med bemærkninger Sagsfremstilling: Sygehus Himmerland fik ved ordinært eksternt survey tildelt status midlertidig akkr e- ditering med opfølgning i form af fokuseret genbesøg inden for 6 måneder på 24 indikatorer. Sygehuset fik gennemført fokuseret genbesøg den 2. april 2014, hvor 22 indikatorer blev vurderet helt opfyldt, mens indikaktor 4 i standard 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale blev vurderet i betydelig grad opfyldt og indikator 5 i samme standard blev vurderet i nogen grad opfyldt. Surveyrapporten indeholder følgende principielle forhold, som Akkrediteringsnævnet bør være opmærksom på: Sagen er indstillet til akkreditering med bemærkninger grundet at indikator 5 i standard 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale er vurderet i nogen grad opfyldt. Sygehuset har gjort indsigelser til de to ovenstående indikatorer, men ledende surveyor har ikke givet medhold i indsigelserne. Sekretariatet bemærker: Vurderingen i nogen grad opfyldt af indikator 5 i standard 2.10.2 er fuldt i overensstemmelse med vurderingsprincipperne, da institutionen ikke har vurderet effekten af de iværksatte kvalitetsforbedringstiltag. Det skal dog bemærkes at Sygehus Himmerland inden for meget kort tid indlemmes under Aalborg Sygehus, og derfor ikke længere vil fungere som en selvstændig institution. Bilag: 28A: Surveyrapport 28B: Indsigelsesblanket Beslutning: Sagsnr. Institution Akkrediteringsstatus Opfølgning 28/14 Sygehus Himmerland Akkrediteret med bemærkninger Ingen Side 3 af 8
Punkt 2/14: Apotekssag 57/14 Navn: Roskilde Dom Apotek Apoteksnr.: 017 Adresse: Algade 52, 4000 Roskilde Beregnet akkrediteringsstatus: konkret vurdering ved Akkrediteringsnævnet Opfyldelse: Trin 1: 98%, Trin 2: 99%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% Sagsfremstilling: Til Roskilde Dom Apotek er der tilknyttet 1 apoteksudsalg, 1 håndkøbsudsalg og 4 medicinudleveringssteder. I 1. runde blev Roskilde Dom akkrediteret uden bemærkninger. Surveyrapporten indeholder følgende principielle forhold, som Akkrediteringsnævnet bør være opmærksom på: Sagen er indstillet til konkret vurdering i Akkrediteringsnævnet grundet, at indikator 1 (trin1) og indikator 4 (trin 2) i den patientsikkerhedskritiske standard 2.1.1 er vurderet i nogen grad opfyldt, da apotekets instruktion beskriver, at 3. års elever, der har bestået den interne receptureksamen gerne må både taksere edi-recepter på p-piller og selv scanne dem, hvis doseringerne på recepten er normale. Det vil sige, at 3. års elever i disse tilfælde selv står for den farmakologiske kontrol og kontrol af, at recepten er ekspederet og etiketteret korrekt. Dette er ikke tilladt ifølge receptbekendtgørelsen. Akkrediteringsnævnet kan dog i den konkrete vurdering tage hensyn til følgende forhold: At opfyldelsesgraden på alle 4 trin er 100% eller nær 100%. Konsistenssikring af akkrediteringsstatus: Hvis Akkrediteringsnævnet beslutter, at Roskilde Dom Apotek skal tildeles en midlertidig akkreditering, er det konsistent med Høng Apotek, som havde den samme mangel i den patientsikkerhedskritiske standard 2.1.1 på trin 1 og 2, mens opfyldelsesgraden på alle 4 trin var 100% eller nær 100%. Indsigelser: Apoteket har gjort indsigelser til standard 2.1.1 indikator 4, da apoteket præciserer, at 3. års elever, der selv scanner edi-recepter på p-piller, er under supervision af to uddannede personer, der altid står ved si den af eleven. Desuden får 3. års eleven først lov til dette, efter de har gennemgået og bestået en intern receptureksamen mellem 2. og 3. uddannelsesår. Ledende surveyor har ikke givet medhold i indsigelsen. Side 4 af 8
Bilag: 57A: Surveyrapport 57B: Indsigelsesblanket 57C: Konsistenssikringsblanket Beslutning: Sagsnr. Institution Akkrediteringsstatus Opfølgning 57/14 Roskilde Dom Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d. 07.08.2014) Side 5 af 8
Punkt 3/14: Sygehussag nr. 29/14 Navn: Hospitalsenheden Vest Adresse: Gl. Landevej 61, 7400 Herning Beregnet akkrediteringsstatus: midlertidig akkreditering Opfyldelse: Trin 1: 99%, Trin 2: 98%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% Sagsfremstilling: Intet at bemærke. Bilag: 29A: Surveyrapport 29B: Indsigelsesblanket Beslutning: Sagsnr. Institution Akkrediteringsstatus Opfølgning 29/14 Hospitalsenheden Vest Midlertidig akkreditering Fokuseret genbesøg (senest d. 07.11.2014) Side 6 af 8
Punkt 4/14: Apotekssag nr. 58/14 Navn: Charlottenlund Apotek Apoteksnr. 159 Adresse: Lindegårdsvej 51, 2920 Charlottenlund Beregnet akkrediteringsstatus: Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% Sagsfremstilling: Intet at bemærke. Bilag: 58A: Surveyrapport 58B: Konsistenssikringsblanket Beslutning: Sagsnr. Institution Akkrediteringsstatus Opfølgning 58/14 Charlottenlund Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d. 07.08.2014) Side 7 af 8
Punkt 5/14: Dokumentation af principielle overvejelser og evt. fastlagt vurderingspraksis Punkt 6/14: Eventuelt Punkt 7/14 Godkendelse af referat Side 8 af 8