Sundhedsfaglige elementer som grundlag for pakkeforløb for KRÆFT I GALDEGANGENE Cholangiocarcinom (CC) Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen af arbejdsgruppe i 2008 Godkendt af Kræftstyregruppen, september 2008 Det faglige grundlag er baseret på kliniske retningslinjer og klaringsrapporter fra Øvre Gastrointestinal Cancer (ØGC)
Forord Regeringen og Danske Regioner indgik den 12. oktober 2007 en aftale om gennemførelse af målsætningen om akut handling og klar besked til kræftpatienter. Af aftalen fremgår, at der inden udgangen af 2008 skal beskrives og indføres pakkeforløb for alle kræftformer. De sundhedsfaglige elementer er det faglige grundlag for pakkeforløbne. Målet med pakkeforløb er at tilbyde patienterne hurtig udredning og behandling for at forkorte forløbet og derigennem forbedre prognosen, bedre livskvaliteten og mindske utrygheden ved ventetid. Der skal altid tilrettelægges et forløb, der retter sig mod den individuelle patient - pakkeforløb eller ej. Det vil ikke være alle patienter, der kan gå direkte ind i et pakkeforløb, enten fordi symptomerne ikke peger på en bestemt kræftform, og det derfor ikke er muligt at henvise patienten til et pakkeforløb, eller fordi patienten har andre sygdomme, der skal tages særligt hensyn til. Men kvaliteten af forløbet skal for den individuelle patient være den samme, uanset om patienten kan henvises direkte til et pakkeforløb eller ej. En patient kan henvises til et pakkeforløb gennem flere indgange: Det kan eksempelvis være den praktiserende læge, en praktiserende speciallæge, en afdeling eller andre, der får begrundet mistanke om en bestemt kræftform. Pakkeforløbene baseres på de til enhver tid senest opdaterede landsdækkende kliniske retningslinjer som formuleret af de Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG er). DMCG erne er nationalt fagligt forankrede i de lægevidenskabelige selskaber, forskningsmiljøer/institutioner, organisationer samt andre faglige organiseringer fx sygeplejefaglige, som har tilknytning til den specifikke kræftsygdomsgruppe herunder evt. patientorganisationer. Med udgangspunkt i DMCG ernes kliniske retningslinjer for hver enkelt kræftform har kliniske arbejdsgrupper i regi af Sundhedsstyrelsen og Kræftstyregruppen udarbejdet sundhedsfaglige elementer som grundlag for pakkeforløb. De sundhedsfaglige elementer er på mange måder forskellige, og arbejdsgruppernes udfordringer har også været forskellige. Som med kliniske retningslinjer generelt gælder, at de sundhedsfaglige elementer opdateres med jævnlige mellemrum. De sundhedsfaglige elementer beskriver patientforløbet fra kontakten med egen læge til rehabilitering. Samtidig er der udarbejdet en række papirer, der beskriver generelle forhold i relation til fx rehabilitering, palliation, pleje og omsorg samt patientinformation. De sundhedsfaglige elementer er i videst muligt omfang baseret på klar evidens, men hvor en klar evidens ikke findes, baseres disse på den faglige viden og erfaring hos repræsentanterne i arbejdsgrupperne. Alle kliniske arbejdsgrupper er gået meget positivt ind i opgaven og har klart støttet den. Dertil kommer at arbejdet har givet anledning til meget nyttige og frugtbare diskussioner i de enkelte arbejdsgrupper. Stor tak til alle for den store indsats. Lone de Neergaard Sundhedsplanlægning 2
Indholdsfortegnelse 1 Arbejdsgruppens sammensætning 5 2 Introduktion til pakkeforløb - Cholangiocarcinom 7 2.1 Patientkategori 7 2.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer 7 2.3 Det multidisciplinære team 7 3 Præhospitalfase - Cholangiocarcinom 9 3.1 Klinisk indhold 9 3.1.1 Risikogrupper og kriterier for begrundet mistanke 9 3.1.2 Præhospitalsfasen og henvisning til pakkeforløb 9 3.2 Information af patienten 10 3.3 Beslutning 10 3.4 Ansvarlig 10 3.5 Fagligt begrundet forløbstid 10 4 Udredning - Cholangiocarcinom 11 4.1 Klinisk indhold 11 4.1.1 Undersøgelsesprocessen i detaljer 11 4.2 Information af patienten 12 4.3 Beslutning 12 4.4 Ansvarlig 13 4.5 Fagligt begrundet forløbstid 13 5 Behandling - Cholangiocarcinom 14 5.1 Klinisk indhold 14 5.1.1 Hovedgrupper af kliniske behandlingsforløb 14 5.1.2 De hyppigst opståede komplikationer 14 5.2 Information af patienten 14 5.3 Beslutning 15 5.4 Ansvarlig 15 5.5 Fagligt begrundet forløbstid 15 6 Kontrol - Cholangiocarcinom 16 6.1 Klinisk indhold 16 6.2 Information af patienten 16 6.3 Beslutning 16 6.4 Ansvarlig 16 6.5 Fagligt begrundet forløbstid 16 3
7 Palliation - Cholangiocarcinom 17 7.1 Klinisk indhold 17 8 Rehabilitering - Cholangiocarcinom 18 8.1 Klinisk indhold 18 4
1 Arbejdsgruppens sammensætning Medlemmer af arbejdsgruppen vedrørende pakkeforløb for Kræft i øvre mave og tarm: Repræsentant Kontaktdetaljer Overlæge, ph.d. Michael Bau Mortensen (formand) Overlæge, dr.med. Ole Olsen Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital Region Syddanmark, DMCG-ØGC og DMCG-DPCG Kirurgisk Afdeling, Næstved sygehus Region Sjælland Ledende overlæge, dr.med. Lone S. Jensen Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling L. Århus Universitetshospital Region Midtjylland, DMCG-ØGC og DMCG-DECV Overlæge, dr.med. Carsten Palnæs Hansen Overlæge Michael Seiersen Gastroenterologisk Klinik C-Tx, Rigshospitalet Region Hovedstaden, DMCG-DPCG Kirurgisk Afdeling, Roskilde Sygehus og Køge Sygehus Region Sjælland Overlæge Peter Brøndum Mortensen Kirurgisk Gastroenterologisk Afd. A, Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital Region Nordjylland, DMCG-DECV Sygeplejerske Birgitte Østergaard Overlæge dr.med. Lars Bo Svendsen Praktiserende læge Gerner Fly Overlæge ph.d. Per Pfeiffer Kirurgisk Afdeling, Roskilde og Køge sygehuse DASYS Gastroenterologisk Klinik C-Tx, Rigshospitalet DKS DSAM Onkologisk Afd., Odense Universitetshospital DMCG-ØGC og DMCG-DPCG Professor, dr. med. Claus Hovendal Kirurgisk Afd. A, Odense Universitetshospital DMCG-DECV 5
Overlæge, ph.d., Marianne Nordsmark Overlæge Mogens Sall Onkologisk Afd. A, Århus Universitetshospital DMCG-DECV Kirurgisk Gastroenterologisk Afd. A, Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital DMCG-Levergruppen Overlæge, dr. med. Frank Viborg Mortensen Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling L. Århus Universitetshospital DMCG-Levergruppen Overlæge Klaus Jensen Overlæge, dr. med. Hans Heindorff Radiologisk Klinik, Rigshospitalet Dansk Radiologisk Selskab Speciallæge praksis, København. Underarbejdsgruppe - Cholangiocarcinom Overlæge Mogens Sall, Kirurgisk Gastroenterologisk Afd. A, Ålborg Sygehus Overlæge, PhD Peter Kissmeyer-Nielsen, Kirurgisk Gastroenterologisk Afd. L, Århus Sygehus, NBG. Overlæge, dr. med. Frank Viborg Mortensen. Kirurgisk Gastroenterologisk Afd. L, Århus Sygehus, NBG. 6
2 Introduktion til pakkeforløb - Cholangiocarcinom 2.1 Patientkategori I alt ca. 50 tilfælde af cholangiocarcinom i Danmark per år, svarende til forventeligt 150 udredningsforløb. Følgende patientgrupper er omfattet af pakkeforløbet: Denne beskrivelse af de sundhedsfaglige elementer til pakkeforløb omfatter nedenstående diagnosekoder, som samlet dækker over betegnelsen cholangiocarcinom (CC), dvs. kræft i galdegangene så vel inden for og uden for leveren: C22.1 Neoplasma malignum viarum biliarum intrahepaticarum C24.0 Neoplasma malignum viarum biliarum extrahepaticarum C24.8 Neoplasma malignum overgribende flere regioner i galdeveje C24.9 Neoplasma malignum viarum biliarum uden specifikation 2.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer De sundhedsfaglige elementer for kræft i galdegangene bygger på de britiske guidelines (BASL, GUT 2002;51:1-9) 2.3 Det multidisciplinære team I det multidisciplinære team (MDT) tages endelig beslutning om udredning og behandlingstilbud. MDT består af radiolog/interventionsradiolog, leverkirurg, hepatolog, onkolog, patolog og nuklearmediciner. 7
8
3 Præhospitalfase - Cholangiocarcinom 3.1 Klinisk indhold 3.1.1 Risikogrupper og kriterier for begrundet mistanke Patienter med nedennævnte tilstande er i risiko for at udvikle cholangiocarcinom (CC): kendt scleroserende cholangit kendt med kroniske intraductale sten kendt med galdegangsadenomer eller papillomer kendt med galdegangscyster kendt med hepatico-enterostomi Mistanke om CC opstår ved ikterus (gulsot) Fraset icterus er der ingen sygdomsspecifikke alarmsymptomer, som indikerer Cholangiocarcinom. Nogle patienter med icterus vil udvikle febrilia (cholangitis). Patienter med avanceret sygdom vil også kunne opleve abdominalsmerter, vægttab, nedsat appetit, kvalme og træthed. Patienten bør udredes med henblik på galdestens- eller leverrelateret (f.eks. avanceret alkoholisk, hepatitis- betinget leversygdom) årsag til ikterus. Hvis en sådan ikke identificeres, er der begrundet mistanke om CC Begrundet mistanke om cholangiocarcinom Dvs. begrundet mistanke om cholangiocarcinom er således: icterus uden påvist årsag på trods af udredning derfor (se ovenfor) billediagnostisk påvisning af tumor, der giver mistanke om CC Og patienten henvises til kirurgisk afdeling til start på pakkeforløbet. 3.1.2 Præhospitalsfasen og henvisning til pakkeforløb Ved begrundet mistanke skal den praktiserende læge (evt. praktiserende speciallæge) henvise direkte til pakkeforløb for CC på kirurgisk specialafdeling. 9
I de tilfælde, hvor mistanken rejses på et hospital, som ikke har multidisciplinær teamfunktion vedrørende udredning og behandling af CC, skal patienten ligeledes henvises til kirurgisk specialafdeling uden yderligere undersøgelser. Henvisningen bør foretages elektronisk samme dag, som begrundet mistanke opstår. Henvisende læge skal sikre, at patienten kan træffes telefonisk. Henvisningen bør indeholde oplysninger om den begrundede mistanke, herunder svar på den billeddiagnostiske undersøgelse samt oplysninger om evt. komorbiditet. 3.2 Information af patienten Hos den praktiserende læge skal patienten informeres om: At man mistænker en kræftsygdom, der afklemmer galdegangen. At patienten på den baggrund henvises til udredning på specialafdeling i et pakkeforløb At svarene på undersøgelserne og information vedrørende det videre forløb gives af specialafdelingen 3.3 Beslutning Patienten skal henvises til start på pakkeforløb ved begrundet mistanke. 3.4 Ansvarlig Henvisende læge er ansvarlig for henvisningen til specialafdeling/hospital. 3.5 Fagligt begrundet forløbstid Ved begrundet mistanke skal patienten henvises elektronisk samme dag, som patienten kontakter primærsektor, eller samme dag som svar på UL/CT giver mistanke om en kræftsygdom der afklemmer galdegangene. 10
4 Udredning - Cholangiocarcinom 4.1 Klinisk indhold 4.1.1 Undersøgelsesprocessen i detaljer Blok A (På kirurgisk afdeling) Klinisk undersøgelse med vurdering af operabilitetet Blodprøver Blok B (På højtspecialiseret afdeling) Evt suppl CT/MR eller PET- CT Endoskopisk ultralyd (EUS) evt med finnålsbiopsi (EUS- FNA) Evt. ERCP eller PTC* vejledt børstebiopsi Laparoskopi/ evt med ultralydsskanning (LUS)/ evt med biopsi Blok C MDT konference PTC: Percutan Transhepatisk Choleangiografi Ved mistanke om en kræftsygdom, der afklemmer galdegangene, skal udredningsprogrammet fastlægge følgende parametre: 1) Operabilitet ( Kan patienten tåle kirurgisk/medicinsk behandling? ). 2) Diagnose 3) TNM-stadium og Bismuth-Corlettes klassifikation af tumors udbredning. (guide til kirurgiens omfang og vigtig for prognosen) 4) Resektabilitet ( Kan tumor reseceres? ) Ad 1. En vurdering af patientens operabilitet foretages ved første personlige kontakt mellem patienten og kirurgisk afdeling. Hvis patienten skønnes at kunne tåle en operation, henvises til højt specialiseret enhed. Ad 2. Hvis patienten i udredningsforløbet viser sig at have en resektabel cancer i galdegangene/leveren, og der ikke findes tegn til metastasering, skal der hvis muligt foreligge mikroskopisk verifikation af diagnosen i form af børstebiopsi (ERCP eller PTC vejledt), ultralydvejledt FNA, EUSvejledt FNA eller endoskopisk tangbiopsi. Hvis patienten i udredningsforløbet viser sig at have en ikke-resektabel proces i galdegangene/leveren og/eller der er tegn til metastasering, eller hvis patienten skønnes at kunne tåle pallierende kemo- 11
terapi, skal der foreligge en mikroskopisk verifikation af diagnosen før protokolleret behandling kan påbegyndes Svartiderne på børstebiopsier og andre biopsier følger de af Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi fastsatte grænser. FNA (2 hverdage), almindelig biopsi (3 hverdage), operationspræparat (6 hverdage). Ad 3. & 4. Alle undersøgelsesmodaliteter (UL/CT+ CT-angio/MR + MR angio/ercp/ptc/mrcp/eus/lap/lus/pet-ct m.m.) som foretages i udredningsøjemed på mistanke om cholangiocarcinom skal afsluttes med en konklusion vedrørende resektabilitet og TNM-stadium (UICC, 6 udgave.) samt klassifikation efter Bismuth-Corlette. Tumors spredning og evt. metastaser er af betydning for resektabiliteten Følgende blodprøver tages i forbindelse med udredningen (Hb, væsketal, trombocytter, PP/INR, APTT, ALAT, Basisk fosfatase, Bilirubin, og evt. ved behov CA 19-9). På baggrund af udredningsprogrammet, inklusive en vurdering af patientens aktuelle fysiske tilstand, opdeles patienterne i følgende behandlingsrelaterede grupper: 1. Resektabel sygdom og egnet til intenderet kurativ resektion 2. Lokal avanceret sygdom uden tegn til metastaser, henvises evt. til protokolleret stereotaktisk strålebehandling, protokolleret kemoterapi eller protokolleret brachyterapi. 3. Dissemineret sygdom og god almentilstand (performancestatus 0-2). Henvises evt. til protokolleret palliativ kemoterapi 4. Dårlig almentilstand (performancestatus 3-4) dvs at patienten ikke kan tåle en operation. Symptomatisk behandling 4.2 Information af patienten Ved første kontakt med en patient i pakkeforløb informeres patienten om det planlagte udredningsprogram og herunder evt. ubehag og risici. Når patienten efter endt udredning vurderes af det multidisciplinære team, vil resultatet blive meddelt patienten senest dagen efter. 4.3 Beslutning Beslutning om hvilken behandling, som skal tilbydes den enkelte patient, afgøres i det multidisciplinære team, med mindre andet er aftalt mellem henvisende læge/afdeling/hospital og det multidisciplinære team. Beslutning om at tilbyde ERCP/PTC med stentaflastning skal konfereres med højt specialiseret enhed. 12
4.4 Ansvarlig Efter henvisning er det multidisciplinære team ansvarlig for hele det videre forløb, men teamet kan og bør i videst muligt omfang inddrage både primær- og sekundærsektoren for at udnytte ressourcer og kompetencer bedst muligt. Information om resultaterne af udredningsprogrammet foretages af de læger, som står for undersøgelserne og/eller har henvist til undersøgelserne. Informationen varetages af enten kirurg, hepatolog eller onkolog, men som hovedregel af den læge som har ansvaret for udredningen. 4.5 Fagligt begrundet forløbstid På kirurgisk afdeling: Tid fra modtaget henvisning til visitation og besked til pt. om indkaldelsestidspunkt: 1 hverdag. Tid til første konsultation fra modtaget henvisning: Maksimalt 2 hverdage. Svar på biokemi og vurdering af operabilitet: 2 hverdage, dog ved specielle blodprøver i alt 4 hverdage Information af patienten og henvisning til højt specialiseret enhed: 1 hverdag På højt specialiseret enhed: Fra modtaget henvisning til indkaldelse af patienten: 1 hverdag Til 1. konsultation og start på udredning: yderligere 2 hverdage Udredning og beslutning vedr. behandling: yderligere 6 hverdage Samlet tid på kirurgisk afdeling 4 hverdage og samlet tid på højt specialiseret enhed 9 hverdage 13
5 Behandling - Cholangiocarcinom 5.1 Klinisk indhold 5.1.1 Hovedgrupper af kliniske behandlingsforløb Behandlingsmodaliteterne er operation, protokolleret kemoterapi eller symptomatisk behandling. Der er ikke evidens for, at efterbehandling bedrer prognosen. Hos operable patienter med monosymptomatisk ikterus skal stent som hovedregel undlades. Patienter med ikterus, som har feber, betydende generelle gener eller forhøjet s-kreatinin, skal tilbydes akut endoskopisk aflastning af galdevejene. eller, hvis dette ikke er teknisk muligt, skal patienten PTC med stentanlæggelse. Beslutningen skal konfereres med den højt specialiserede enhed mhp. indikation og valg af stent. Patienter, som skønnes at have en resektabel tumor, henvises til intenderet kurativ resektion. Det tilstræbes kun at foretage resektion, såfremt det er muligt at opnå R0-resektion (mikro- og makroskopisk radikalitet). I tilfælde af R1- eller R2-resektion diskuteres muligheden for protokolleret pallierende kemoterapi i hvert enkelt fælde i det multidisciplinære team. Patienter med dissemineret sygdom i god almentilstand (performancestatus 0-2) henvises til protokolleret palliativ kemoterapi. Patienter i dårlig almentilstand (performancestatus 3-4) behandles symptomatisk. 5.1.2 De hyppigst opståede komplikationer De hyppigste komplikationer til galdevejs- og leverresektion er blødning, absces, anastomoselækage (galdeveje), galdevejsfistel (efter leverresektion), cholangitis og leverinsufficiens. Tidlig diagnostik af komplikationerne er vigtig for at kunne behandle disse så minimalt invasivt som muligt. Blødning kan kræve re-operation, men interventionel radiologisk behandling kan evt. forsøges. Hovedparten af fistlerne og anastomoselækagerne kan behandles med perkutan - eller PTC-drænage, mens cholangitistilfælde behandles med antibiotika og sikring af sufficient galdeafløb. Leverinsufficiens behandles understøttende i samarbejde med hepatologer. De hyppigste komplikationer til radiokemoterapi er blødning og infektion, mens infektion er hyppigst ved kemoterapi alene. Behandlingen er symptomatisk. 5.2 Information af patienten Information om operation, de dertil knyttede risici, den postoperative fase og rehabilitering foretages af de læger, som udfører resektionerne. 14
I tilfælde af onkologisk behandling skal kirurgen informere om baggrunden for dette, inden patienten henvises til onkologisk afdeling. Hvis der tilbydes protokolleret pallierende kemoterapi, informerer onkologen om baggrund for behandlingen og giver desuden detaljeret information om behandling, herunder varighed, bivirkninger, behandlingsmål, monitorering, m.m. Informeret samtykke indhentes i alle tilfælde inden start af behandling. Den afdeling, der varetager den primære behandling, informerer patienten om behandlingens karakter herunder risiko og bivirkninger. Når behandlingen er afsluttet, skal patienten have besked om det videre forløb. 5.3 Beslutning MDT tager beslutning om allokering af patienten til en af ovenstående behandlingsgrupper. 5.4 Ansvarlig Såfremt den videre behandling er kirurgisk, er det kirurgen i det pågældende MDT, som er ansvarlig for det videre forløb. Tilsvarende er det onkologen, som er ansvarlig, såfremt næste behandlingstrin er onkologisk. 5.5 Fagligt begrundet forløbstid Fra informeret samtykke til iværksættelse af behandling: 2 hverdage. 15
6 Kontrol - Cholangiocarcinom 6.1 Klinisk indhold Evidensen vedrørende opfølgning er sparsom, og der kan ikke demonstreres overlevelsesmæssig gevinst ved tætte kontroller og skanninger efter radikal resektion for cholangiocarcinom. Men der er et stort behov for systematisk erfaringsopsamling vedrørende denne patientgruppe. Ved symptomer på recidiv anbefales CT med henblik på diagnostik og herefter eventuelt palliativ kemoterapi. Kontrolforanstaltninger har derfor det primære mål at sikre patienten en let adgang til eksperter, som løbende kan hjælpe med de problemer som opstår. Efter kirurgisk resektion følges patienten i kirurgisk regi i 5 år, det første år hver 3. måned, de efterfølgende 4 år hver 6. måned såfremt der ikke er tegn på recidiv. Patienter med cholangiocarcinom, som ikke reseceres, følges i kirurgisk regi. Hyppigheden af kontroller tilpasses den enkelte patient. 6.2 Information af patienten Patienten informeres om kontrolprogrammet af den afdeling/læge, som varetager opfølgningen. Patienten informeres om, at opfølgningen primært har til formål at sikre livskvaliteten og forebygge/afhjælpe eventuelle problemer. 6.3 Beslutning Såfremt recidiv mistænkes, og patienten findes egnet til protokolleret palliativ kemoterapi, søges recidivet verificeret (se herover), hvorefter patienten henvises til onkologisk vurdering. Der tages beslutning om afslutning af kontrollen. 6.4 Ansvarlig Den afdeling/læge som varetager opfølgningen er ansvarlig for de kliniske beslutninger og information af patienten. 6.5 Fagligt begrundet forløbstid Ved kontrol i kirurgisk regi følges patienten i 5 år. Patienter, som ikke reseceres, følges i kirurgisk regi. Hyppigheden af kontroller tilpasses den enkelte patient. 16
7 Palliation - Cholangiocarcinom 7.1 Klinisk indhold Smertebehandling: Smerter udgør et betydeligt problem i den fremskredne fase af sygdommen, og primærsektoren udgør sammen med de palliative teams en vigtig del af samspillet for en optimal smertebehandling. Hos få patienter kan smerteproblemet ikke løses gennem normalt administreret analgetika, og disse patienter kan henvises til specialafdeling med henblik på EUS-vejledt plexus cøliakusblokade. Aflastning af ikterus: Anlæggelse af PTC-vejledt stent foretages på de relevante afdelinger/hospitaler, som er geografisk lettest tilgængelige for patienten. Aflastning af duodenum/ventrikel: Anlæggelse af stent i ventrikel/duodenum eller eventuel operativ gastroenteroanastomose (GEA) foretages på de relevante afdelinger/hospitaler, som er geografisk lettest tilgængelige for patienten. Uanset om problemet er smerter eller behov for aflastning af galdeveje/duodenum/ventrikel, påhviler det den læge, som varetager patientens aktuelle behandling/palliation at sørge for hurtig henvisning til ovenstående. Når problemet er løst, skal den læge som har udført proceduren (eller henvisende læge/institution) sikre sig, at der er en udpeget tovholder vedrørende patientens videre forløb. 17
8 Rehabilitering - Cholangiocarcinom 8.1 Klinisk indhold Der henvises til notat om Psykosocial omsorg, pleje og symptomlindring, rehabilitering og palliation for kræftpatienter. 18
Oversigtsskema for tilrettelæggelsen af pakkeforløb for kræft i galdegangene Klinisk handling Logistisk handling Information til patienten Speciale Registrering/Monitorering Præhospital Beslutning: Praktiserende læge eller praktiserende speciallæge finder begrundet mistanke om kræft Henvisning sendes til kirurgisk afdeling Billeddiagnostisk materiale medsendes Udelukkelse af kræft Videre forløb Praktiserende læge/ praktiserende speciallæge Udredning Visitation til pakkeforløb Henvisning modtaget på kirurgisk afdeling Booking: undersøgelsesprogram Indkaldelse: undersøgelsesprogram Kirurg A: Henvisning modtaget Undersøgelsesprogram på kirurgisk afdeling: Klinisk undersøgelse Blodprøver Evt. ERCP/PTC med stentanlæggelse (efter konference med højtspecialiseret afdeling) Henvisning sendes til højtspecialiseret afdeling Videre forløb Kirurg B: Udredning start (første fremmøde) Konsultation på højtspecialiseret afdeling Booking: undersøgelsesprogram Videre forløb Leverkirurg Undersøgelsesprogram på højtspecialiseret afdeling: Endoskopisk ultralydsscanning evt. med finnålsbiopsi (EUS- FNA) Evt. kikkertundersøgelse (ERCP) eller PTC med børstebiopsi Forsendelse af materiale til patolog Svarafgivelse Videre forløb Leverkirurg 19
Laparaskopi (LAP)/evt. laparaskopisk ultralysscanning (LUS) evt. med biopsi Evt. supplerende CT/MRscanning eller PET-CT scanning Radiolog Histologisvar Svar sendes til rekvirerende afdeling Patolog Beslutning: Kirurgisk behandling - intenderet kurativt resection Onkologisk behandling - Kemoterapi - Stråleterapi - Brachyterapi Symptomatisk behandling Kontrol Booking: konsultation Indkaldelse: konsultation Multidisciplinære team C1: Diagnose be- eller afkræftet C2: Udredning slut (klinisk beslutning om behandling foreligger) Konsultation Booking: forundersøgelse, kirurgisk/onkologisk behandling Epikrise til: Praktiserende læge/ praktiserende speciallæge Svarafgivelse Videre forløb Informeret samtykke Indkaldelse: forundersøgelse, operation Leverkirurg D: Informeret samtykke Behandling Forundersøgelse i ambulatorium Videre forløb Informeret samtykke Leverkirurg E1: Behandling start, organisatorisk (første fremmøde) Indlæggelse Leverkirurg 20
Operation Operationsmateriale fremsendes Leverkirurg E2: Behandling start, klinisk Histologisvar Svar sendes til rekvirerende afdeling Patolog Onkologisk afdeling Kemo-/stråleterapi/brachyterapi Videre forløb Onkolog Beslutning: Kontrol Booking: kontrol Epikrise til: Praktiserende læge/ praktiserende speciallæge Indkaldelse: kontrol Multidisciplinære team Kommende registrering: Behandling slut Kontrol Kontrol ved kirurgisk afdeling i 5 år, det første år hver 3. mdr. herefter hver 6. mdr. i 4. år. Svarafgivelse Videre forløb Kirurg Kommende registrering: Kontrol start Evt. CT efter lægelig vurdering Beslutning: Kontrol afsluttes Epikrise til: Praktiserende læge/ praktiserende speciallæge Kirurg Kommende registrering: Kontrol slut 21