MRSA en barriere i et fag, hvor vi er så tæt på?

MRSA en barriere i et fag, hvor vi er så tæt på? Et kvalitativt studie af isolationsforanstaltningers betydning for den jordemoderfaglige omsorg. University College Nordjylland Jordemoderuddannelsen Bachelorprojekt Katrine Hyldgaard Hansen Marlene Hartmann Hansen Mie Løyche Jakobsen Trille Lykke Wehner Hold: J12S Modul: 14 Gruppe: Bachelorgruppe 5 Vejleder: Helle Tvorup Andersen Anslag: 95.265 Afleveringsdato: 22/12-2015 Denne opgave - eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 1144 af 23.10.2014.

Resumé Titel: MRSA en barriere i et fag, hvor vi er så tæt på? Problemfelt: MRSA-positive fødende skal isoleres i forbindelse med fødslen. Vi oplever, at dette skaber en frustration blandt jordemødrene, idet isolationsforanstaltningerne fordrer en anden omsorg. Problemformulering: Hvilken betydning har isolationsforanstaltningerne, omkring den MRSA-positive fødende, for den jordemoderfaglige omsorg, og hvilke muligheder har jordemoderen for at optimere omsorgen for parret under disse forhold? Teori og metode: Projektet tager udgangspunkt i kvalitativ analyse af en fokusgruppe med fem jordemødre. Fokusgruppen analyseres ud fra fire temaer: jordemoderfaglig omsorg, stigmatisering og sygdomsopfattelse, kommunikation og partneren. Denne suppleres med patientperspektivet fra artiklen Patients perception of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and source isolation: a qualitative analysis of source-isolated patients. Analyse: Isolationsforanstaltningerne ved en MRSA-fødsel har en negativ betydning for den jordemoderfaglige omsorg. Der ses en divergens mellem den fødende og jordemoderens sygdomsopfattelser af MRSA-bærertilstanden, hvilket kan føre til stigmatisering. I praksis kommunikeres der ikke tilstrækkeligt omkring MRSA og isolationsforanstaltningerne, hvilket betyder, at jordemoderen ikke ved, hvordan kvinden oplever det. Partneren kan ifølge jordemødrene i fokusgruppen ikke inddrages mere under en MRSA-fødsel end ellers. Diskussion: Der er en generel usikkerhed og manglende viden blandt jordemødrene og MRSA-positive fødende omkring MRSA. Den jordemoderfaglige omsorg for MRSA-positive fødende risikerer at blive forringet på grund af isolationsforanstaltningerne. Der er en tendens til stigmatisering af MRSA-positive fødende, grundet en kløft mellem jordemoderen og den fødendes sygdomsopfattelse. Kommunikative redskaber kan anvendes til at bryde stigmatiseringen. Jordemoderens inddragelse af partneren kan højne den jordemoderfaglige omsorg. Kendt Jordemoderordning (KJO) kan ligeledes medvirke til at optimere omsorgen, da den bidrager med erfaring og ekspertviden om MRSA-fødsler. Konklusion: Isolationsforanstaltningerne ved en MRSA-fødsel har en negativ betydning for den jordemoderfaglige omsorg. Vi finder tre muligheder for optimering af omsorgen: kommunikative redskaber, inddragelse af partneren og KJO. Side 1 af 48

Abstract Title: MRSA a barrier in a profession where are close by? Area of study: MRSA-positive women in labour must be placed in isolation. We experience that this causes frustration among the midwives, because the isolation precautions require another kind of care. The problem to be assessed: What importance do the precautions, caused by the need for isolation in regard to the MRSA-positive woman in labour, have on midwifery care, and what options does the midwife have for improving the care under these circumstances? Theory and method: This assignment begins with a qualitative analysis of a focus group that consists of five midwives. The focus group is then analyzed according to four themes: midwifery care, stigmatism and the perception of illness/disease, communication and the partner. This is supplemented with the perspective of the patient from the article Patients perception of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and source isolation: a qualitative analysis of source-isolated patients. Analysis: The isolation precautions at an MRSA-birth have negative impact on the midwifery care. There are different perceptions of the MRSA-carrier state between the woman in labour and the midwife, which can lead to stigmatization. In practice, there is a lack of communication about MRSA and the precautions taken to isolate the patient, which can lead to the midwife not knowing what the MRSA-carrier state means to the woman. According to the midwives in the focus group, the partner cannot be included further during an MRSA-birth than during a normal birth. Discussion: There is a general lack of knowledge and uncertainty amongst the midwives as well as amongst the MRSA-positive birth givers. The midwifery care for the MRSA-positive woman in labour risks being deteriorated, due to the isolation precautions. There is tendency to stigmatism of the MRSA-positive women in labour due to the difference in the perception of the illness/disease between the midwife and the woman in labour. Communication tools can be used to break this stigmatization. The inclusion of the partner by the midwife is useable to increase the quality of the midwifery care. Community midwife system can be used as a tool to increase the quality of care because it will contribute with experience and expert knowledge about MRSA-births. Conclusion: The isolation precautions at an MRSA-birth have negative consequences for the midwifery care. We assess that there are three options for optimizing the care: use of communication tools, inclusion of the partner and community midwife system. Side 2 af 48

Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING... 5 2. PROBLEMFORMULERING... 8 2.1. Begrebsafklaring... 8 2.2. Afgrænsning... 9 3. MÅL OG FORMÅL... 9 3.1. Mål... 9 3.2. Formål... 10 4. TEORI OG METODE... 10 4.1. Struktur... 10 4.2. Videnskabsteoretiske overvejelser... 13 4.3. Litteratursøgning og udvælgelse... 14 4.4. Udvalgt materiale... 14 4.4.1. Fokusgruppe... 15 4.4.2. Artikel... 18 4.4.3 Øvrige kilder... 18 5. ANALYSE... 22 5.1. Analyse af fokusgruppe... 22 5.1.1. Jordemoderfaglig omsorg... 22 5.1.2. Sygdomsopfattelse og stigmatisering... 26 5.1.3. Kommunikation... 29 5.1.4 Partner... 33 5.2. Analyse af Patients perception of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and source isolation: a qualitative analysis of source-isolated patients... 34 6. DISKUSSION... 36 6.1 Isolationsforanstaltningernes betydning for den jordemoderfaglige omsorg... 36 6.1.1. Delkonklusion... 38 6.2. Jordemoderens muligheder for optimering af omsorgen for parret... 38 6.2.1. Delkonklusion... 40 6.3 Kritik af egen metode... 40 6.3.1 Håndværksmæssig validering... 41 6.3.2 Kommunikativ validering... 41 6.3.3 Pragmatisk validering... 42 6.3.4 Overordnet validering... 42 Side 3 af 48

7. KONKLUSION... 42 8. PERSPEKTIVERING... 43 9. REFERENCELISTE... 44 10. BILAGSLISTE... 48 Side 4 af 48

1. INDLEDNING [...] De lå, nye i verden, i en vugge på hospitalet, og da de bare var et døgn gamle, kom en læge ind på vores stue iført grøn steril dragt med hætte og maske over munden. De havde fundet multiresistente bakterier hos et barn, som timer forinden havde ligget på vores stue. Vi skulle isoleres, og der blev sat gule bånd og adgang forbudt skilte op på vores dør. Sygeplejersker og læger kom nu ind til os med mad og medicin iført grønne rumdragter (MRSA 2015). Ovenstående er et citat fra dokumentarist Georg Larsen, som for 4 år siden oplevede, at hans tvillinger blev isoleret på mistanke om, at de kunne være smittet med Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Få dage efter isolationen blev mistanken om MRSA afkræftet, og i dag danner denne oplevelse udgangspunkt for en dokumentar, produceret af Georg Larsen i samarbejde med DR om netop MRSA. Igennem vores kliniske praksis har vi som jordemoderstuderende ligeledes oplevet, at MRSA-problematikken skaber stor frustration hos både jordemødre og de MRSA-positive fødende. Jordemødrene oplever isolation af MRSA-positive under fødslen som en omsiggribende intervention. En erfaren jordemoder gav i en uformel samtale, om netop disse gravide kvinder, udtryk for, at hvis hun skulle igennem endnu en fødsel med en MRSA-positiv kvinde, ville hun overveje helt at stoppe sin karriere, da hun ikke følte, hun kunne udøve en tilstrækkelig jordemoderfaglig omsorg for kvinden og hendes partner. Vi er nysgerrige på, hvad der gør, at jordemoderen føler sig utilstrækkelig, når hun arbejder under isolationsforanstaltninger og blot følger retningslinjer og procedurer om hygiejniske principper? Dertil undrer vi os over, hvad rumdragten gør for patientens oplevelse af omsorg, og stemmer dette overens med jordemoderens følelse af utilstrækkelighed? Med den oplevede frustration og følelse af utilstrækkelighed er det interessant at undersøge, hvordan jordemoderens syn på MRSA-positive fødende kan stemme overens med sundhedslovens 2 (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2014). Heri beskrives et mål om at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for blandt andet let og lige adgang til sundhedsvæsenet samt behandling af høj kvalitet. Det kan derfor diskuteres, hvorvidt behandling af høj kvalitet kan sikres, når jordemødrene føler sig frustrerede og utilstrækkelige i deres omsorg? Ovenstående undren bliver yderligere aktuel, da forekomsten af MRSA er et stigende problem. I Danmark ligger forekomsten dog lavt i forhold til resten af Europa (Statens Serum Institut 2014) til trods for, at antallet af personer, der er blevet testet positive for MRSA, har været stigende siden 2003 (Nielsen & Østergaard 2012). Ifølge Statens Serum Institut (SSI) er Side 5 af 48

anmeldte MRSA tilfælde steget fra 660 personer i 2007 til 2980 personer i 2014 altså mere end en firedobling på 7 år (2015). Denne stigning udgør en stadig større udfordring for sundhedsvæsenet, både på det økonomiske plan, hvor forebyggelse og behandling af MRSA årligt koster sundhedsvæsenet 43 millioner kroner (Jakobsen et al. 2015), samt på det organisatoriske plan, hvor isolationsforanstaltningerne medfører øget tidsforbrug i et allerede travlt arbejdsmiljø (Nielsen & Østergaard 2012). I takt med, at MRSA er et stigende problem generelt i befolkningen, møder flere kvinder end tidligere svangreomsorgen med en positiv MRSA-test - særligt i Nordjylland ses en markant stigning. I 2013 var antallet af MRSA-positive gravide i Nordjylland næsten fordoblet fra 10 til 19 smittede i forhold til året forinden, og på blot de første 6 måneder af 2015 var allerede 15 gravide konstateret positive for MRSA (Bergmann & Baden 2015). MRSA-bakterien er sjældent problematisk, hvis man som bærer har et velfungerende immunforsvar. Problemet opstår, når bakterien spredes til immunsvækkede personer, hvor bakterien kan udvikle sig til en infektion, som på grund af resistensen er svær at behandle og i værste fald dødelig (Nielsen & Østergaard 2012). Inden for det obstetriske område er det særligt kvinder med sectiocikatrice og præmature børn, der kategoriseres som immunsvækkede (ibid.). I 2006 iværksatte Sundhedsstyrelsen (SST) en national handlingsplan til forebyggelse af spredning af MRSA (SST 2012). Heri er en af de vigtigste hygiejniske foranstaltninger isolation, da dette er den mest effektive vej til at bryde smittevejen og begrænse spredningen til andre. Aktuelt er der i Finansloven for 2016 afsat 20 millioner kroner til bekæmpelse af infektioner og resistente bakterier i sundhedsvæsenet (Finansministeriet 2015), hvilket vidner om, at problematikken omkring resistente bakterier, herunder MRSA, er et presserende område, der kræver politisk handling. For de fleste gravide kvinder er en positiv MRSA-test en symptomløs og dermed ukendt og overraskende diagnose, som udelukkende er baseret på en podning og altså ikke på kvindens egen opfattelse af at være smittet (Nielsen & Østergaard 2012). Muligvis er kvinden ikke bekendt med diagnosen, før hun er blevet gravid og kommet i kontakt med sundhedsvæsenet. Det paradoksale i dette er, at hun udenfor sygehuset kan gå frit omkring uden særlig hensyntagen til, at hun er MRSA-positiv, mens hun på sygehuset isoleres og bliver mødt af mennesker, der bærer værnemidler. Ved at anskue MRSA-problematikken fra en sundhedsantropologisk vinkel, kan det undersøges, om det er en divergens i sygdoms- og sundhedsopfattelse, Side 6 af 48

fødende og jordemoder imellem, der skaber jordemoderens følelse af utilstrækkelighed og familiernes oplevelse af sygeliggørelse. Hvis MRSA-problematikken anskues fra en sociologisk vinkel, kunne det være interessant at undersøge om isolationsforanstaltningerne kan skabe grobund for en stigmatisering af MRSA-positive. På www.min-mave.dk besvarer en kvinde en chat-tråd, omhandlende MRSA i graviditeten, med følgende: Jeg kan så godt følge dig i følelsen af at være giftig. [...] så kom lægerne ellers ind i mundering som man ellers kun ser det i amerikanske katastrofefilm - tak, nu føler jeg mig meget velkommen (Bilag 5). Følelser som disse kan beskrives som en konsekvens af stigmatisering, da stigmatisering reducerer kvinden fra at være et helt og almindeligt menneske til en devalueret og nedvurderet person (Goffman 2009). Fra en fysiologisk vinkel kan det undersøges, om fødemiljøet påvirkes af isolationsforanstaltningerne. Der tilstræbes, at fødslen foregår i et for kvinden trygt fødemiljø, da dette faciliterer oxytocinudskillelsen, der er et centralt hormon for dannelsen af veer og dermed fødslens progression (Brunstad & Tegnander 2010). Derfor kan det være interessant at undersøge, om der er risiko for, at isolationsforanstaltningerne under fødslen er forbundet med dystoci og en øget indgrebsfrekvens. Som beskrevet er det vores oplevelse, at MRSA har en betydning ift. kvindens og jordemoderens oplevelse af fødslen. Til trods for dette har Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) ikke udgivet en guideline, der forholder sig til, hvilken betydning MRSA har for graviditet og fødsel. Som jordemoderstuderende undrer vi os over, hvorfor der ikke foreligger vejledning til sundhedspersonale omkring denne voksende problematik inden for det jordemoderfaglige område? I Etiske Retningslinjer for jordemødre pkt. 1 (Bondo et al. 2010) står der beskrevet, at jordemoderen skal medvirke til at fastholde og styrke den gode fødsel. Fastholdelsen og styrkelsen bygger på et samspil mellem jordemoderen og den fødende, men er dette muligt hvis isolationsforanstaltningerne påvirker relationen mellem kvinden og jordemoderen, når isolationsforanstaltningerne tilføjes til en i udgangspunkt ukompliceret fødsel? Dette leder os frem til følgende problemformulering: Side 7 af 48

2. PROBLEMFORMULERING Hvilken betydning har isolationsforanstaltningerne, omkring den MRSA-positive fødende, for den jordemoderfaglige omsorg, og hvilke muligheder har jordemoderen for at optimere omsorgen for parret under disse forhold. 2.1. Begrebsafklaring Fødende I projektet vil der blive anvendt termen fødende. Vi er bevidste om, at vi uddannes til at tage hånd om hele familien og familiedannelsen. Partneren vil derfor blive inddraget i eget analyseafsnit og diskussionen. Dele af projektets kilder omhandler ikke partneren, hvorfor de øvrige analyser har hovedfokus på den fødende. I nogle tilfælde benævnes partneren eksplicit, hvor vi vurderer, han er særlig relevant i denne kontekst. MRSA MRSA er forkortelsen for Methicillin resistente Staphylococcus aureus. MRSA er dermed en mutation af den meget almindelige Staphylococcus aureus, som findes i normalfloraen hos 30-50 % af befolkningen. Mutationen bevirker, at den grampositive bakterie er resistent overfor de antibiotika, der normalt anvendes til behandling af Staphylococcus aureus. MRSAinfektioner skal derfor behandles med special-antibiotika (SSI 2014). MRSA smitter gennem direkte kontakt og støvpartikler. Raske bærere kan behandles og bliver dermed MRSA-fri. Dette anbefales dels for at undgå spredning af MRSA, og dels for at undgå, at en bærer selv udvikler infektion senere. Det anbefales, at alle medlemmer af husstanden behandles samtidig, og at alle i husstanden ligeledes kontrolleres for smitte efter endt behandling. Behandlingen varer 5 dage og omfatter antibiotikasalve i begge næsebor samt daglig helkropsvask, inklusiv hårvask, med klorhexidinsæbe. Herudover anbefales dagligt skift af undertøj, brug af eget håndklæde, rengøring og vask af sengetøj (ibid.). MRSA er den overordnede betegnelse for flere undergrupper af MRSA, blandt andet. svine- MRSA med betegnelsen MRSA CC398. I dette projekt skelnes ikke mellem de forskellige typer MRSA, da det ikke har betydning for anvendelsen af isolationsforanstaltninger, idet der ikke er nogen forskel på håndteringen af disse i fødslen. Side 8 af 48

Isolationsforanstaltninger I dette projekt anvendes betegnelsen isolationsforanstaltninger, som er defineret ud fra Region Nordjyllands procedure: Isolation af patienter med MRSA (PRI 2015a). Den MRSA-positive patient isoleres på enestue eller på stue med andre MRSA-positive patienter. Patienterne bør have eget bad og toilet eller bækkenstol. Der skal på døren ind til stuen være påsat et skilt, der beskriver, hvilke forholdsregler der bør tages i forhold til denne isolation. Ved direkte patientkontakt skal sundhedspersonalet bære værnemidler i form af medicinske engangshandsker og en langærmet arbejdsdragt. Ved patienter, der er koloniseret med MRSA i luftvejene, skal der anvendes en kirurgisk maske (ibid.). MRSA-fødsel I dette bachelorprojekt indføres begrebet MRSA-fødsel. Denne betegnelse dækker over en fødsel, som foregår under de ovenfor beskrevne isolationsforanstaltninger. I projektet anskues en MRSA-fødsel som en ukompliceret fødsel, da isolationsforanstaltningerne således er den eneste faktor, der adskiller en ukompliceret fødsel fra en MRSA-fødsel (PRI 2015b). Jordemoderfaglig omsorg Når vi i projektet omtaler jordemoderfaglig omsorg, henviser vi til beskrivelsen i artiklen Midwives' lived experience of caring during childbirth a phenomenological study (2014). Dette vil blive uddybet i afsnit 5.1.1. Jordemoderfaglig omsorg. 2.2. Afgrænsning Vi ønsker, at afgrænse os fra den MRSA-positive i graviditeten og barselsperioden, da projektet kun beskæftiger sig med fødslen og de tilhørende isolationsforanstaltninger. I forlængelse heraf afgrænses fra MRSAs betydning for det nyfødte barn. Slutteligt afgrænser vi os fra komplicerede fødsler af obstetrisk, psykisk eller social karakter, da der ellers er faktorer, der udover isolationsforanstaltningerne, kan påvirke den jordemoderfaglige omsorg. 3. MÅL OG FORMÅL 3.1. Mål Nedenstående mål tydeliggør, hvad projektet forventes at kunne udlede: Side 9 af 48

En kritisk vurdering af, hvilke konsekvenser isolationsforanstaltningerne har for den jordemoderfaglige omsorg ved en MRSA-fødsel. En vurdering af, hvilke muligheder der er for optimering af den jordemoderfaglige omsorg for parret ved en MRSA-fødsel. 3.2. Formål Følgende formål tydeliggør de mulige faglige konsekvenser, der forventes ved besvarelse af problemformuleringen: Bidrage til en øget kritisk refleksivitet over den jordemoderfaglige omsorg for MRSApositive fødende. Medvirke til at mindske stigmatisering af MRSA-positive fødende ved at sætte fokus på MRSA blandt fagpersonale. Fastholde og styrke den enkelte kvindens mulighed for en god fødsel jf. Etiske Retningslinjer for Jordemødre (Bondo et al. 2010). 4. TEORI OG METODE I dette afsnit beskrives de metodiske og videnskabsteoretiske overvejelser, vi har gjort os, i forbindelse med udarbejdelsen af dette projekt. Følgende afsnit vil indeholde projektets strukturelle opbygning, redegørelse for projektets videnskabsteoretiske overvejelser, litteratursøgning og -udvælgelse samt begrundelse for det udvalgte materiale, herunder indsamling af egen empiri. 4.1. Struktur Projektets struktur er illustreret i figur 1 og beskrives i det følgende. For at besvare vores problemformulering har vi udledt fire temaer fra eget indsamlet empiri: jordemoderfaglig omsorg, sygdomsopfattelse og stigmatisering, kommunikation og partneren. Disse temaer danner baggrund for analysens første del, som omhandler jordemødrenes oplevelse af MRSA-fødsler. Denne analyse er den primære, hvorfor denne vil fylde mest i projektet. I analysens anden del analyseres artiklen Patients perception of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and source isolation: a qualitative analysis of source-isolated patients (Newton et al. 2001) for at supplere besvarelsen af problemformuleringen fra et patientperspektiv. Side 10 af 48

Herefter følger diskussionen, som er tredelt. I første del diskuteres projektets første to temaer; Jordemoderfaglig omsorg og Sygdomsopfattelse og stigmatisering som sammenholdes med resultater fra artiklen (ibid.). Dette vil danne baggrund for den første delkonklusion. På baggrund af første delkonklusion, diskuteres analysen af temaerne kommunikation og partneren med inddragelse af artiklens resultater (ibid.). Dette danner baggrund for projektets anden delkonklusion. I tredje del af diskussionen vil vi forholde os kritisk til valg af egen metode. Slutteligt vil konklusionen, og dermed besvarelsen af problemformuleringen, udformes på baggrund af de to delkonklusioner. Side 11 af 48

Problemformulering Hvilken betydning har isolationsforanstaltningerne, omkring den MRSA-positive fødende, for den jordemoderfaglige omsorg, og hvilke muligheder har jordemoderen for at optimere omsorgen for parret under disse forhold? Analyse Fokusgruppe Artikel Jordemoderfaglig omsorg - Thelin et al. Sygdomsopfattelse og stigmatisering - Kleinman Goffman Kommunikation - Silverman et al. Partneren - Madsen et al. De MRSA-positives perspektiv - Newton et al. Diskussion Hvilken betydning har isolationsforanstaltningerne for den jordemoderfaglige omsorg? Hvilke muligheder har jordemoderen for optimering af den jordemoderfaglige omsorg? Konklusion Perspektivering Figur 1: Strukturdiagram Side 12 af 48

4.2. Videnskabsteoretiske overvejelser I følgende afsnit redegøres for projektets videnskabsteoretiske overvejelser i forhold til problemformuleringen. Til dette anvendes Birklers Videnskabsteori (2011), Forskning om og med mennesker af Launsø et al. (2011) samt Humanistisk Sundhedsforskning af Elsass & Lauritsen (2006), der alle supplerer hinanden i forhold til at danne baggrund for projektets videnskabsteoretiske overvejelser. I projektet har vi arbejdet inden for det fortolkningsvidenskabelige paradigme, da projektet bygger på teori, metode og data, der alle bidrager til at skabe forståelse for menneskelige handlinger, hvilket ifølge Launsø et al. (2011) er karakteriserende for dette paradigme. Nøgleordet indenfor det fortolkningsvidenskabelige paradigme kan dermed siges at være forståelse (ibid.). Dertil formulerede den tyske sociolog Max Weber, der var forsker inden for dette paradigme, at: forståelse [...] krævede en fortolkning af det subjektive meningsindhold bag fænomenet (ibid.). Dette er netop således projektet er opbygget, da vi gennem fortolkning af teori og data forsøger at forstå, hvordan parret og jordemoderen oplever isolationsforanstaltningerne ved en MRSA-fødsel, samt hvordan jordemoderen kan inddrage denne forståelse konstruktivt i praksis. I projektet omhandler forståelsen, hvordan den udvalgte gruppe af mennesker tænker, føler, handler og kommunikerer i forhold til MRSA og de medfølgende isolationsforanstaltninger. Hermed anlægges et humanvidenskabeligt perspektiv, da denne videnskabelige tilgang, af Elsass og Lauritsen (2006), defineres ved, at den beskæftiger sig med mennesket som subjekt og med produktet af subjektets tanker og handlinger. Herfra bevæger vi os i den hermeneutiske retning, der specialiserer sig i at undersøge menneskets intention, mening og følelse på en sådan måde, at vi som forskere formår at få en forståelse af det undersøgte, på en måde så det kan overføres til vores egen forståelsesverden (Birkler 2011). Denne tilgang forudsætter, at forskeren sætter egen forforståelse, altså de fordomme og den forståelse der ligger forud for selve forståelsen, af det undersøgte i spil, da man kun kan fortolke og dermed forstå noget ud fra sin egen forforståelse (ibid.). Projektets indledning er formuleret, så den afspejler vores forforståelse, og dermed ligger til grund for den indgangsvinkel vi forsøger at imødegå en ny forståelse af problemet ud fra. Derudover har bevidstgørelse af egen forforståelse den hensigt, at belyse eventuelle mangler og områder, hvor vi som forskere skal være opmærksomme på, hvorledes vores forforståelse præger projektet. Birkler benævner dette: at sætte sine for- Side 13 af 48

domme i parentes (2011) for på den måde, at kunne give sig selv lov til at forstå det undersøgte med åbent sind og være åben overfor kvinden og jordemoderens perspektiv. Denne videnskabsteoretiske metode, fra hvilken vi har valgt at tilgå vores problemformulering, kaldes den hermeneutiske cirkel (Birkler 2011), og bygger på den overbevisning, at man på baggrund af sin forforståelse kan skabe en ny forståelse, som igen kan danne udgangspunkt for den måde, man anskuer verden ud fra (ibid.). 4.3. Litteratursøgning og udvælgelse Vi vil i det følgende redegøre for og begrunde vores litteratursøgning og -udvælgelse af relevant litteratur. Vi har valgt at foretage en systematisk litteratursøgning, for at afdække om der findes relevant litteratur, der kan besvare vores problemformulering. Vi har søgt i de sundhedsfaglige databaser Cinahl, PubMed og Embase på temaerne MRSA, jordemoder, omsorg, patientperspektiv og isolation. Se uddybning heraf i DOSIS-guide (Bilag 1). Alle søgningerne er gennemgået ved at læse artiklernes titel og derefter gennemlæse abstracts fra de artikler, vi fandt relevante. Søgningen resulterede i begrænset litteratur på området, hvoraf ingen artikler omhandlede omsorg for MRSA-positive fødende. Vi valgte derfor, at undersøge jordemoderens perspektiv på MRSA-problemstillingen ved at udføre en fokusgruppe, som uddybes i afsnit 4.4.1. Fokusgruppe. I forsøget på at finde litteratur omkring patientperspektivet, fremkom artiklen Patients perception of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and source isolation: a qualitative analysis of source-isolated patients (2001), som netop belyser patientperspektivet i forhold til MRSA-problematikken. For at finde relevant teori, der kunne udgøre analyserammen for fokusgruppens temaer, søgte vi i pensumlitteratur og på Bibliotek.dk. 4.4. Udvalgt materiale Vi vil i det følgende afsnit redegøre for og begrunde vores valg af materiale. Vi vil først udlægge vores overvejelser om egen empiri i form af fokusgruppen. Dernæst vil vi belyse artiklen af Newton et al. (2001) og slutteligt vores øvrige teoretiske litteratur, der belyser vores fire temaer: jordemoderfaglig omsorg, sygdomsopfattelse og stigmatisering, kommunikation og partneren. Side 14 af 48

4.4.1. Fokusgruppe I forhold til udformning af fokusgruppen har vi taget udgangspunkt i Bente Halkiers bog Fokusgrupper (2008). Halkier er cand. scient. pol., ph.d. og lektor ved Roskilde Universitet. Supplerende dertil har vi anvendt ph.d. Stinne Glasdams bog Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder (2011). Til den analytiske del af fokusgruppen har vi anvendt Steinar Kvale og Svend Brinkmanns bog Interview (2015), da vi vurdere, at denne har en fyldestgørende tilgang til analyse af en fokusgruppe. Forfatterne er henholdsvis professor i pædagogisk psykologi ved Aarhus Universitet og professor i psykologi ved Aalborg Universitet Efter systematiske litteratursøgninger i relevante databaser, fandt vi det nødvendigt, at indsamle ny empiri på området til at belyse jordemødres oplevelse af at yde jordemoderfaglig omsorg for en MRSA-positiv fødende. Fokusgruppens kvalitative studiedesign, kan anvendes til komplekse problemstillinger og fænomener der forekommer relativt sjældent, da diskussioner i gruppen kan få deltagerne til at erindre forskellige aspekter og oplevelser, de har haft om emnet, som ikke nødvendigvis ville være kommet frem under et interview (Halkier 2008). Vi vurderer, at en fokusgruppe er særlig anvendelig som metode til at indsamle empiri omkring en MRSA-fødsel, da en MRSA-fødsel er en forholdsvis sjælden begivenhed, som hver enkelt jordemoder muligvis kun har oplevet ganske få gange i sin karriere. 4.4.1.1. Rekruttering af deltagere Jordemødrene fra fokusgruppen er alle ansat på Aalborg Universitetshospital (AUH). Vi har valgt, at deltagerne alle skal rekrutteres fra samme afdeling, da vi ikke ønsker at undersøge forskelligheder i retningslinjer omkring MRSA mellem forskellige afdelinger, men derimod jordemødrenes oplevelse af, hvilken betydning isolationsforanstaltningerne har for den jordemoderfaglige omsorg. Stinne Glasdam (2011) beskriver, at man ved at vælge deltagere, der kender hinanden på forhånd, skaber en mere produktiv fokusgruppe, da deltagerne har et fælles sprog og normsæt, som faciliterer interaktionen mellem dem. Efter at have indhentet tilladelse til udførelse af fokusgruppen hos afdelingens fungerende øverste leder, kontaktede vi alle jordemødrene via deres arbejdsmail. Mailen indeholdt en invitation til deltagelse i fokusgruppen, herunder en kort beskrivelse af projektets fokus. I invitationen har vi ikke ekspliciteret, at erfaring med MRSA-positive kvinder var nødvendigt for deltagelse (Bilag 2). Dette valg er foretaget på baggrund af overvejelser om, at et tilstrækkeligt deltagerantal var af større relevans for projektet end deltagernes erfaring på området. Dertil antages, at jordemødrene Side 15 af 48

kan forholde sig til MRSA-fødsler, idet de er bekendte med værnemidler fra andre facetter af jordemoderfaget, samt sparring med kollegaer om deres oplevelser. Den skriftlige henvendelse på arbejdsmail gav to deltagere. For at øge deltagerantallet blev der herefter rettet personlig henvendelse, som øgede det samlede antal til fem jordemødre. Glasdam (2011) anbefaler, at der til en fokusgruppe i et bachelorprojekt er mellem tre og seks deltagere for at bevare overskueligheden for moderatoren og dynamikken i fokusgruppen. De deltagende jordemødre har varierende erfaringsniveau, spændende fra 10 mdr. til 13 år. De repræsenterer dermed et forholdsvis bredt udsnit af alle jordemødre på AUH. 4.4.1.2. Udførelse af fokusgruppen Forud for udførelse af fokusgruppen gjorde vi os overvejelser om rollen som moderator. Det faktum at flere af medlemmerne i bachelorgruppen havde kendskab til de deltagende jordemødre, var vi bevidste om kunne have indflydelse på interaktionen i fokusgruppen samt graden af indforståede termer og dermed påvirke interviewets validitet. Vi valgte derfor, at det ene gruppemedlem, som ikke kendte jordemødrene på forhånd, skulle fungere som moderator. Forud for fokusgruppen udformede vi en spørgeguide, som dannede en semi-struktureret ramme for fokusgruppen. Denne blev før udførelsen afprøvet på en fokusgruppe af medstuderende. I spørgeguiden var der ud over åbne, diskuterende spørgsmål, tre aktiviteter, som skulle bruges som redskab til at facilitere diskussionen. Den første aktivitet omhandlede jordemødrenes egen definition af jordemoderfaglig omsorg, faciliteret ud fra en række billedkort. Formålet med aktiviteten var, at opnå en fælles forståelse i fokusgruppen for hvad jordemoderfaglig omsorg er. I den anden aktivitet, anvendte vi ligeledes billedkort. Denne gang med fokus på at opnå en fælles forståelse af, hvilke personlige værnemidler man anvender i kontakten med en MRSA-positiv fødende. Med en fælles forståelse for, hvilke værnemidler der anvendes, forventede vi, det ville blive mere håndgribeligt for fokusgruppens deltagere at sætte ord på, hvad de forskellige værnemidler gør ved den jordemoderfaglige omsorg. Til sidst blev fokusgruppen præsenteret for et videoklip fra en trailer til en kommende dokumentar omhandlende MRSA (MRSA 2015) samt to citater fra www.min-mave.dk (Bilag 5) for at inddrage patientperspektivet i MRSA-problematikken og åbne op for denne vinkel i fokusgruppen. Fokusgruppens deltagere var placeret omkring et mindre bord, således at de sad tæt på hinanden og dermed fik optimale muligheder for at deltage aktivt i de aktiviteter, der foregik på bordet. Moderatoren sad forskudt fra bordet, således at hun, af deltagerne, ikke blev opfattet som en aktiv deltager, men som en moderator, der blot faciliterer fokusgruppens diskussi- Side 16 af 48

on. De tre andre gruppemedlemmer havde opgaver i form af supplerende moderator, aktiv observatør og teknisk ansvarlig. Fokusgruppen blev optaget med videokamera, for at lette processen med transskribering og dermed gøre det muligt at transskribere med høj nøjagtighed og med inddragelse af deltagernes kropssprog (Glasdam 2011, s. 18). 4.4.1.3. Efterbehandling af indsamlet empiri Efterbehandlingen af det empiriske materiale bestod af transskribering af den videooptagede fokusgruppe. Herefter påbegyndte vi meningskondensering, som er valgt til analysemetode (Kvale & Brinkmann 2015). Først blev transskriptionen gennemlæst individuelt af hvert gruppemedlem og tekstens naturlige meningsenheder blev bestemt. Disse naturlige meningsenheder blev tematiseret, hvilket udmøntede sig i fire konstruerede temaer; jordemoderfaglig omsorg, sygdomsopfattelse og stigmatisering, kommunikation og partneren. Herefter blev temaerne analyseret ud fra hver sin teoretiske ramme. I efterbehandlingen af fokusgruppen opstod en række spørgsmål om konkrete handlinger, som jordemødrene i fokusgruppen problematiserede. Da der ikke findes udførlige beskrivelser af de konkrete handlinger i hospitalets retningslinjer, kontaktede vi en hygiejnesygeplejerske på AUH fra MRSA-teamet. Hun ønskede ikke at blive interviewet, hvorfor vi havde en mere uformel telefonsamtale med hende. I telefonsamtalen med hende, fik vi svar på de tvivlsspørgsmål fokusgruppen gav os i forhold til konkrete hygiejniske foranstaltninger (Bilag 7). Denne nye viden anvender vi som forudsætning for, at kunne analysere og fortolke på udsagnene fra den indsamlede empiri. 4.4.1.4. Etiske overvejelser De etiske overvejelser for afholdelse af fokusgruppen tager udgangspunkt i Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter (University College Nordjylland 2015). De mest fremtrædende overvejelser er beskrevet i det følgende. Forud for afholdelse af fokusgruppen havde vi indhentet tilladelse fra afdelingens øverste ledelse. Derudover blev der til jordemødrene udsendt detaljeret information om deltagelse, herunder information om samtykke og deres ret til at trække det tilbage (Bilag 3). Jordemødrene har alle underskrevet skriftligt samtykke på, at vi må anvende det indsamlede materiale i vores bachelorprojekt (bilag 4). Alle deltagere og de i fokusgruppen omtalte patientcases fremstår i transskriberingen anonymiseret under betegnelsen J1-J5. Både deltagere og pro- Side 17 af 48

jektgruppens medlemmer har tavshedspligt. Vi vurderer derfor, at relevante etiske overvejelser i dette projekt er respekteret. 4.4.2. Artikel Til at belyse problemformuleringen fra et patientperspektiv, har vi valgt at inddrage artiklen Patients perception of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and source isolation: a qualitative analysis of source-isolated patients (Newton et. al 2001), som er en britisk artikel omhandlende 19 hospitalsindlagte MRSA-positive patienter. Artiklen er publiceret i Journal of Hospital Infection. Tidsskriftets formål er, at udgive forskning og information af høj kvalitet, til internationale læsere, omhandlende forebyggelse og bekæmpelse af infektion. Journal of Hospital Infection har en Impact Factor på 2,544 (Gray 2015). Artiklen er skrevet af psykologerne Timothy Newton, D. Constable og Victoria Senior. Hovedforfatteren, T. Newton, er ph.d. og professor i sundhedspsykologi og underviser på Guy s King s & St. Thomas Dental Institute i London (Newton et al. 2001). På baggrund af Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups (COREQ tjeklisten) (Tong et al. 2007), er artiklens validitet blevet vurderet, hvoraf vigtige elementer er medtaget i dette projekt. Studiets design er en af artiklens styrker. Studiet består af enkeltinterviews, som er yderst anvendelige til at undersøge patienters subjektive oplevelser, hvilket netop er det artiklen ønsker at belyse. En subjektiv oplevelse, er et fænomen man undersøger inden for den kvalitative forskningsmetode, hvorfor interview, ifølge COREQ tjeklisten (ibid.), er en anvendelig metode til at undersøge artiklens forskningsspørgsmål. Dette vurderes derfor at højne artiklens validitet. Hovedårsagen til at vi vurderer, artiklen er anvendelig i dette projekt, er at den, som en af få, undersøger patienternes oplevelse af at være MRSA-positiv. Vi finder artiklen anvendelig, til trods for at der er enkelte forbehold, der gør, at artiklen adskiller sig fra dette projekts fokus og som kan komplicere sammenligneligheden. Disse forbehold vil blive uddybet i analyseafsnit 5.2. Analyse af Patients perception of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and source isolation: a qualitative analysis of source-isolated patients. 4.4.3 Øvrige kilder I det følgende redegøres og begrundes for valg af teoretisk litteratur til hver af de fire konstruerede temaer fra fokusgruppen. Side 18 af 48

4.4.3.1. Jordemoderfaglig omsorg Artiklen Midwives' lived experience of caring during childbirth a phenomenological study (Thelin et al. 2014) er udvalgt, da den definerer jordemoderfaglig omsorg i nutidig kontekst Artiklen er skrevet af jordemoder Ida Lyckestam Thelin, jordemoder og professor Ingela Lundgren og obstetriker Evelyn Hermansson. De er alle ansat ved Göteborg Universitet i Sverige. Artiklen er publiceret i det nordiske faglige tidsskrift Sexual and Reproductive Healthcare. Tidsskriftet er peer-reviewed og publicerer artikler med innovative aspekter på seksuel og reproduktiv sundhed for både mænd og kvinder. Tidsskriftets impact factor er 1,306 (Larsson 2015). Artiklen bygger på et kvalitativt fænomenologisk studie udført i Sverige på to fødegange med henholdsvis 4700 og 1800 fødsler årligt. Der blev udvalgt fem jordemødre fra hver afdeling med varierende erfaringsgrundlag, fra 7 til 38 år. Jordemødrene blev interviewet om deres oplevelse af jordemoderfaglig omsorg. Artiklen anvender en række begreber, som forskerne vurderer essentielle for den jordemoderfaglige omsorg. I dette projekt vil artiklen blive anvendt til at redegøre for jordemoderfaglig omsorg samt som teoretisk ramme i analysen af fokusgruppen. 4.4.3.2. Sygdomsopfattelse og stigmatisering Til at analysere temaet sygdomsopfattelse og stigmatisering anvendes kapitel 4 Veje til forståelse af Vibeke Steffen og Mette B. Meldgaard i Sundhedens veje (2007), kapitel 8 Kultur, sundhed og sygdom af Berit Thorbjørnsrud fra Sociologi og socialantropologi (2009), samt kapitlet Stigma de ødelagte identiteters sociologi af Michael Hviid Jacobsen og Søren Kristiansen i Stigma Om afvigerens sociale identitet (2009). 4.4.3.2.1. Sundhedens veje Ph.d. og lektor ved Institut for Antropologi på Københavns Universitet, Vibeke Steffen, er, udover at være medforfatter på det udvalgte kapitel, også redaktør på bogen. Medforfatter Mette B. Meldgaard er magister i antropologi og chefkonsulent ved Institut for Antropologi ved Københavns Universitet. Bogen, Sundhedens Veje, indeholder centrale teorier og begreber inden for sundhedsantropologien, med henblik på at belyse sociale og kulturelle aspekter af sundhed og sygdom (Steffen 2007). Bogen henvender sig blandt andet til studerende inden for sundhedsfagene. En stor del Side 19 af 48

af bogen bygger på forskning fra ikke vestlige lande. Dette har dog kun indflydelse på bogens kulturelle aspekt, hvorimod der til dette projekt, anvendes det sociale aspekt, som fremkommer universelt. Det udvalgte kapitel Veje til forståelse (Steffen & Meldgaard 2007) er valgt, da det blandt andet omhandler de meningsskabende sammenhænge sygdom indgår i. Dette forklares ud fra Arthur Kleinmans teori om illness og disease, som er den teori, der danner analyserammen for temaet, og derfor gjorde kilden velegnet til at belyse empirien. I kapitlet anvender forfatterne, som tidligere nævnt, den amerikanske psykiater og antropolog Arthur Kleinmans teori. Kleinman er ansat ved Department of Anthropology ved Harvard University (Harvard University 2015). Han har udarbejdet sin teori fra forskning i hovedsagelig Nordamerika og Asien (ibid.), men hans arbejde inddrages i kapitlet af forfatterne, der som nævnt ovenfor har udført forskning i Danmark. Vi vurderer derfor, at deres anvendelse er overførbar til danske forhold. 4.4.3.2.2. Sociologi og socialantropologi Som supplement til ovenstående kilde, anvendes kapitlet Kultur, sundhed og sygdom af Berit Thorbjørnsrud i bogen Sociologi og socialantropologi redigeret af Elisabeth Brodtkorb og Marianne Rugkåsa (2009). Norske Thorbjørnsrud er mag. art. i socialantropologi. Kapitlet inddrages, da det belyser teorien illness og disease af Kleinman yderligere og supplerer kilden Sundhedens veje. Bogen har en samfundsvidenskabelig indgangsvinkel med et sociologisk og socialantropologisk perspektiv på social- og sundhedssektoren. Dette med henblik på at kunne gøre koblingen til praksis mere direkte, og er derfor velegnet til studerende inden for sundhedssektoren (Brodtkorb & Rugkåsa 2009). Da kilden har en samfundsvidenskabelig indgangsvinkel, anvendes den kun som supplerende kilde, da projektet som beskrevet i afsnit 4.2 anlægger en humanvidenskabelig udfoldelse af problemformuleringen. 4.4.3.2.3. Stigma Om afvigerens sociale identitet Bogen Stigma Om afvigerens sociale identitet (Goffman 2009) er en genudgivelse af den canadisk-amerikanske sociolog Erving Goffmans teori om stigmatisering. Bogen belyser det samspil, der finder sted mellem stigmatiserede personer og de ikke-stigmatiserede, hvilket netop er det, vi i projektet er nysgerrige på under temaet Sygdomsopfattelse og stigmatisering. Side 20 af 48

Goffman var en af 1900-tallets mest fremtrædende teoretikere inden for sociologien og selv nutidigt betegnes teorien tidløs, da den berører noget grundlæggende og uforanderligt i menneske og samfund (Jacobsen & Kristiansen 2009). Til anvendelse i projektet er valgt kapitlet De ødelagte identiteters sociologi af Michael Hviid Jacobsen og Søren Kristiansen. Michael Hviid Jacobsen er udnævnt professor i sociologi og ansat ved Aalborg Universitet (AAU) ved Institut for Sociologi og Socialt Arbejde (AAU 2015). I samarbejde med Søren Kristiansen, der er lektor i sociologi ved samme institut, har de indledt bogen med et kapitel, der leverer Goffmans teori i en komprimeret og mere nutidig version. Dette har vi valgt for at verificere teorien ved hjælp af forskere med speciale inden for samme videnskab. 4.4.3.3. Kommunikation Til at belyse temaet kommunikation anvender vi bogen Skills for Communicating with Patients (Silverman et al. 2013), som er skrevet af tre forfattere: Tidligere praktiserende læge Jonathan Silverman og nuværende dekan og leder af kommunikative studier på Cambridge University, ph.d. Susanne Kurtz, som er professor i klinisk kommunikation på Washington State University, og pensioneret praktiserende læge Juliet Draper (ibid.). Bogen er opbygget på evidensbaseret viden om medicinske interviews. Bogen er henvendt til studerende, udøvende og undervisere inden for det medicinske område (ibid.). På jordemoderuddannelsen anvendes denne bog som en grundbog for undervisningen i kommunikation. Vi har valgt at anvende denne bog, da vi finder den praksisnær og relevant som teoretisk baggrund for temaet kommunikation. 4.4.3.4. Partneren Til at belyse temaet partneren har vi valgt Fædre og fødsler, som er skrevet af Svend Aage Madsen, Hanne Munck og Marianne Tolstrup i 1999. Madsen, er chefpsykolog på Rigshospitalet. Munck er lektor, klinisk psykolog og leder af Center for spædbørn ved Institut for Klinisk Psykologi, Københavns Universitet. Både Madsen og Munck er forfattere til talrige videnskabelige artikler og publikationer. Tolstrup er ledende jordemoder på Rigshospitalet. Fædre og fødsler (Madsen et al. 1999) belyser fædrenes deltagelse i fødsler, og kan således bidrage til at belyse isolationsforanstaltningernes betydning fra et sådant perspektiv. Vi vurderer, at kildens resultater er overførbare til MRSA-fødsler, da en MRSA-fødsel i udgangspunktet er en ukompliceret fødsel, hvor faderen antages at have en lignende rolle. Kilden bygger på materialet fra et delprojekt af forskningsprogrammet Fædres relationer til deres spæd- og Side 21 af 48

småbørn, som var et forskningssamarbejde mellem Rigshospitalet og Københavns Universitet. Madsen et al. (1999) er hovedsageligt baseret på fædrenes perspektiv. Vi er dog bevidst om, at dette kan fremstå heteronormativt, men grundet projektets begrænsninger fravælges yderligere perspektiver omhandlende partnerens køn. 5. ANALYSE Nedenstående analyseafsnit er todelt. I første del analyseres fokusgruppens fire hovedtemaer; jordemoderfaglig omsorg, sygdomsopfattelse og stigmatisering, kommunikation og partneren ud fra hver sin teoretiske ramme. Hertil vil citater og meninger fra fokusgruppen blive fremhævet. Disse vil alle være at finde i den transskriberede udgave af fokusgruppen (Bilag 6). I anden del analyseres artiklen Patients perception of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and source isolation: a qualitative analysis of source-isolated patients (Newton et al. 2001) med henblik på at belyse den fødendes oplevelse af at være MRSA-positiv. 5.1. Analyse af fokusgruppe 5.1.1. Jordemoderfaglig omsorg I det følgende afsnit vil begrebet jordemoderfaglig omsorg blive analyseret på baggrund af Ida Thelin, Ingela Lundgren og Evelyn Hermanssons kvalitative artikel (2014) omhandlende jordemoderfaglig omsorg fra jordemødrenes perspektiv. Thelin et al. (ibid.) beskriver omsorg som en menneskelig egenskab, der benyttes til at agere og relatere til andre mennesker (ibid., s. 113). I jordemoderfaget er omsorg ofte beskrevet som at være hos kvinden. Den amerikanske professor i jordemodervidenskab Lauren P. Hunter, som Thelin et al. (ibid.) er inspirerede af, beskriver netop det at være hos kvinden som en emotionel, fysisk, spirituel og psykisk støtte fra jordemoder til fødende kvinde. Begrebet at være hos kvinden relateres endvidere til tilstedeværelse, støtte, ligeværdig relation, fordeling af magt og ansvar samt respekt for den enkelte kvinde. Den jordemoderfaglige omsorg kan derfor anses som en meget alsidig ydelse af omsorg, og en kort og præcis definition må vurderes som vanskelig at konstruere (ibid.). På baggrund af det svært definerbare begreb, ønskede vi i forbindelse med vores fokusgruppe, at finde et fælles udgangspunkt for, hvad jordemoderfaglig omsorg var for jordemødrene. Jordemødrene kommenterede blandt andet på et billedkort med strikketøj, som værende et symbol på ro og nærvær. Ligeledes argumenterede en af jordemødrene for, at billedkortet med et lytterør var centralt for den jordemoderfaglige omsorg, som en del af de kliniske færdigheder. Jordemødrene endte dog på en definition Side 22 af 48

symboliseret i tre kort; hjerte, hjerne og hånd. Hjertet beskrives af jordemødrene som mellemmenneskeligheden, det rummelige og empatien. Hjernen som viden, journalføring og det at holde sig ajour og sidst hånden som det håndværksmæssige og de kliniske færdigheder (Bilag 6). Denne definition synes inspireret af jordemoder Helen Cliffs beskrivelser af jordemoderfaget (Cliff 1993). Da Cliffs omsorgsbegreb er defineret ud fra et historisk perspektiv, fravælges denne til analysen, da vi ønsker at belyse omsorgsbegrebet fra et nutidigt perspektiv. Til at redegøre og fortolke begrebet jordemoderfaglig omsorg benyttes artiklen Midwives lived experience of caring during childbirth a phenomenological study af Thelin et al. (2014), da denne artikel ligeledes beskriver jordemødres definition af jordemoderfaglig omsorg, men redegør for omsorgsbegrebet i en nutidig kontekst. I artiklen uddrages fem temaer, som menes, at være essentielle for den jordemoderfaglige omsorg. Disse temaer er: Sharing the responsibility, Being intentionally and authentically present, Creating an atmosphere of calm serenity in a mutual relationship, Possesing the embodied knowledge og Balancing on the boarders of transition to parenthood (ibid.). Af disse vil fire temaer i varierende grad danne grundlag for analysen af fokusgruppens perspektiv på jordemoderfaglig omsorg og holdes op mod projektets problemformulering. Sharing the responsibility at være fælles om ansvaret Ved at være fælles om ansvaret beskrives jordemoderens villighed til at dele vigtig faglig viden med parret, og hendes tro på kvindens evne til at føde. Her spiller tillid en vigtig rolle, da fællesskabet om fødslen er betinget af, at jordemoderen formår at opbygge et tillidsforhold med kvinden og hendes partner (ibid s. 114). Tillid er også en vigtig faktor for jordemødrene i fokusgruppen. En jordemoder beskriver: Uanset om man er tillidsvækkende eller ej, sådan ansigtsudtryksmæssigt. Men bare det, at man så kun kan se halvdelen [tager hånden op foran mund og næse]. Det giver hende ikke mulighed for at finde ud af, om det egentlig er en, der vækker tillid, der er inde bag den maske (Bilag 6, s. 10). Jordemødrene ser altså isolationsforanstaltningerne ved MRSA, som en risiko for ikke at kunne vække tilstrækkelig tillid hos den fødende. Being intentionally and authentically present At være bevidst og autentisk til stede. Herefter betegnet som den ægte tilstedeværelse. Side 23 af 48

Den ægte tilstedeværelse rummer jf. Thelin et. al (2014) begreber som; at være nysgerrig og interesseret i familien, at være bevidst om de mange følelser en fødsel kan rumme og kunne lytte og respondere på både verbale og nonverbale tegn fra kvinden. Det beskrives, at jordemødrene skal være autentiske og have modet til at møde, dele og være i øjeblikket hos kvinden samt være empatiske, lyttende og tålmodige. Fokusgruppen beskriver flere gange en utilstrækkelighed i at være ægte tilstede ved en kvinde med MRSA. En jordemoder siger blandt andet: [...] [Det er] en meget meget tænkesituation, hvor jeg skal bruge kræfterne på hele tiden at tænke, hvad er okay, og hvad er det jeg skal huske? Og hvad er det jeg skal bruge? Så jeg tror mit hoved kører for meget på højtryk i forhold til, at jeg kan få hjertet helt med i det, og derfor tror jeg, at jeg kommer til at føle mig utilstrækkelig, fordi jeg er for meget jordemoder med hovedet og ikke med hjertet, som jeg gerne vil. (Bilag 6, s. 10) Jordemødrene oplever sig selv som utilstrækkelige, og føler ikke de er i stand til at kunne give den omsorg, som de oplever, kvinderne behøver. Den fysiske tilstedeværelse blev også diskuteret. En jordemoder udtrykker: Jeg kunne altså også godt være ærlig og sige, at jeg tror også, det ville være en stue, hvor jeg ville befinde mig mindre på ( ) Altså har hun en epidural [...] Jeg tænker alt det der omstændighed, og jeg ville føle mig sådan malplaceret derinde (Bilag 6, s. 8). Der er dermed en risiko for, at isolationsforanstaltningerne medfører, at jordemødrene ikke opholder sig lige så meget på stuen, som hos en ikke-mrsa-positiv fødende. En konsekvens af dette kan være, at den fødende kvinde ikke nødvendigvis får den kontinuerlige tilstedeværelse, som hun har behov for, og som det anbefales jf. Anbefalinger for svangreomsorgen (2013). Uanset om isolationsforanstaltningerne bevirker, at jordemoderen er mindre fysisk til stede på stuen eller ej, så beskrives isolationsforanstaltningerne flere gange af jordemødrene, som en barriere, hvor foranstaltningerne er medvirkende til, at der bliver skabt en afstand og distance mellem jordemoder og den fødende. Thelin et al. (2014) beskriver ydermere, at det er vigtigt, at jordemoderen har positive følelser i og omkring hendes arbejde, og forsøger at skabe en positiv atmosfære, så parret kan føle sig sikre og trygge gennem hele fødslen. At facilitere disse positive følelser ser jordemødrene i fokusgruppen som en udfordring i MRSA-fødsler. En af jordemødrene beskriver, at hun med de mange værnemidler følte, at hun sendte et signal til kvinden om, at Du er farlig! Du er mega farlig (Bilag 6, s. 4). En anden jordemoder beskriver at: Vi [jordemødrene] lægger en afstand til et menneske i et fag, hvor vi er vant til at være så tæt på (Bilag 6, s. 4). Det ses tydeligt, at jordemødrene i fokusgruppen er opmærksomme på, hvilke signaler de sender til den fødende kvinde. Side 24 af 48