Tove Vibing, Registreringskonsulent Kodekatalog Psykiatrien
2
Indholdsfortegnelse: INDLEDNING:...5 DIAGNOSEREGISTRERING...6 Aktionsdiagnose... 6 Bidiagnose... 6 Selvmordsforsøg eller selvbeskadigelse før indlæggelse... 7 Selvmord/selvmordsforsøg/selvbeskadigelse under indlæggelse... 7 Forgiftning med psykoaktive stoffer... 8 Lægemiddelforgiftning... 9 Misbrug... 9 Retslige forhold... 9 Somatiske diagnoser... 10 OBLIGATORISK REGISTRERING PÅ INDLAGTE PATIENTER:...12 Indlæggelsesvilkår... 12 ECT-behandling med og uden tvang... 12 Færdigbehandling... 12 Orlovsperioder... 13 Opsøgende psykoseteams... 13 Registrering af tvang... 13 Digital signatur... 13 Elektronisk dødsattest... 13 Elektronisk recept... 13 OBLIGATORISK REGISTRERING PÅ AMBULANTE PATIENTER:...15 Startvilkår (sv. til indlæggelsesvilkår):... 15 PROCEDUREREGISTRERING...15 AMBULANTE BESØG...15 3
Ambulant besøg (AAF22)... 15 Hjemmebesøg (AAF6)... 15 Udebesøg (AAF7)... 15 YDELSER UDEN BESØG...18 FÆLLES FOR BÅDE AMBULANTE BESØG OG YDELSER UDEN BESØG...20 Antal behandlere... 20 Tidsforbrug... 20 SUNDHEDSFAGLIGT UDDANNET PERSONALE SUNDHEDSSTYRELSENS DEFINITION...21 REGISTRERINGSSKEMA...22 PSYKIATRIENS REGISTRERINGSORGANISATION:...23 Afdeling A:... 23 Afdeling N & G:... 23 Afdeling E:... 23 Afdeling S:... 23 Afdeling TM:... 23 Budget- og planlægningsafdelingen:... 23 4
Indledning: Dette kodekatalog er et sammendrag af de nedenfor nævnte vejledninger samt informationer fra diverse klassifikationer og hjemmesider udarbejdet lokalt for Psykiatrien i Region Nordjylland og rettet mod behandlere og registreringspersonale. Ændringer/udvidelser i kodekataloget skal aftales i psykiatriens registreringsorganisation. Kodekataloget vil også indgå i PRI-dokumentsamlingen Registrering af data omkring sygehuskontakter sker på baggrund af publikationen Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Publikationen udgives hvert år af Sundhedsstyrelsen. Fællesindholdet omhandler de oplysninger, der er fælles for de lokale Patientadministrative registreringssystemer (PAS) og LandsPatientRegistret (LPR). LPR ajourføres ved dataoverførsel fra de lokale patientregistreringssystemer. Fællesindholdet binder således LPR og de lokale PAS-systemer sammen med nogle basale data. LPR har betydet, at de fleste tidligere anvendte skemaindberetninger til Sundhedsstyrelsen/Institut for psykiatrisk Demografi er blevet overflødige. Dette har ikke alene givet en arbejdslettelse på sygehusene, men også et væsentligt bedre grundlag for sygehusstatistikken, som i højere grad end tidligere kan anvendes i sundhedsplanlægningen og den løbende administration. LPR har tillige betydet, at medicinske forskningsprojekter kan baseres på meget større materialer end tidligere, enten ved direkte brug af patientdata evt. sammen med data fra andre kilder, eller ved at bruge patientregistreringen til udtagning af repræsentative stikprøver. Det er yderst vigtigt, at indberetningen af data til LPR bliver så ensartet og korrekt som muligt, idet LPR anvendes i mange sammenhænge til analyse af sygehusenes aktiviteter og resultater. Ensartet patientregistrering har muliggjort opgørelser af kommunernes sygehusforbrug baseret på oplysninger om den enkelte patients bopælskommune (forbrugsstatistik). Statistikken supplerer den traditionelle aktivitetsstatistik baseret på oplysninger om sygehusenes produktion. Forbrugsstatistikken kan i modsætning til aktivitetsstatistikken sættes i relation til en veldefineret befolkning, hvilket giver mulighed for standardberegninger, som korrigerer for forskelle i befolkningens køns- og alderssammensætning. Forbrugsstatistikken giver endvidere mulighed for fremskrivninger, hvorved man kan beregne konsekvensen af den fremtidige befolkningsudvikling på sygehusforbruget. I de senere år har LPR fået en rolle i arbejdet med kvalitetsudviklingen af sygehusvæsenet. I nogle specialer i højere grad end andre. Det er en realistisk vision, at LPR i de kommende år vil få direkte anvendelse i kvalitetsarbejdet. Kilde: Fællesindhold 2010 indledning Fællesindhold kan findes i elektronisk form på Sundhedsstyrelsens hjemmeside http://www.sst.dk/publ/publ2009/doku/basisregistrering/basisreg_sghpt2010.pdf Findes også som et PRI-dokument http://pri.rn.dk/overview/sider/dokumenter.aspx?sf=3bc5cb4d-d2f8-4f2b-ad5a-d14ea2c23980&q=f%c3%a6llesindhold&sfupdated=true Udover Fællesindhold har Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS), Børne- og ungdomspsykiatrisk Selskab i Danmark (BUP-DK) og Sundhedsstyrelsen (SST) i samarbejde udgivet en psykiatrisk registreringsvejledning Den kan findes i elektronisk form på Sundhedsstyrelsens hjemmeside:http://www.sst.dk/~/media/indberetning%20og%20statistik/patientregistrering/psykiatrivejlednin g2008v51.ashx Findes også som et PRI-dokument. - http://pri.rn.dk/overview/sider/dokumenter.aspx?sf=3bc5cb4d-d2f8-4f2b-ad5a-d14ea2c23980&q=registreringsvejledning&sfupdated=true 5
Kodekatalog Generelt for alle sygehuskontakter (indlæggelse eller ambulant/skadestue) Diagnoseregistrering Der skal registreres mindst én diagnose. Diagnoseregistreringen tager udgangspunkt i den enkelte patientkontakt, og diagnoserne indberettes til LPR. Der skal ved afslutning af kontakten indberettes én aktionsdiagnose og kontaktens klinisk relevante bidiagnoser. Der skal registreres diagnoser på åbne kontakter senest 1 måned efter indlæggelse eller 1. ambulante besøg. Aktionsdiagnose er den diagnose, der ved afslutning af en kontakt bedst angiver den vigtigste tilstand, som kontakten drejede sig om. Bidiagnose er en diagnose, der supplerer beskrivelsen af den afsluttede kontakt. Tilladte aktionsdiagnoser for psykiatriske kontakter: Psykiatriske aktionsdiagnoser Psykiatriske diagnoser (kapitel V i "Klassifikation af sygdomme") Psykiatrisk undersøgelse, ikke klassificeret andetsteds Obs. pga mistanke om psykisk lidelse eller adfærdsmæssig forstyrrelse, ej befundet Obs på grund af mistanke om andre sygdomme eller tilstande Obs på grund af mistanke om ikke spec sygdom eller tilstand Retspsykiatrisk undersøgelse Dom til psykiatrisk behandling Dom til psykiatrisk anbringelse Civilretslig psykiatrisk undersøgelse Socialretslig psykiatrisk undersøgelse Anden retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning Retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning uden specifikation Rådgivning om seksuel holdning, adfærd eller orientering Person i konsultation på anden persons vegne Bekymring for sygdom hos rask person Behov for rådgivning og kontrol ved alkoholmisbrug Behov for rådgivning og kontrol ved medicinmisbrug Behov for rådgivning og kontrol ved tobaksmisbrug Behov for anden specificeret rådgivning Behov for rådgivning uden specifikation Problem i forbindelse med afhængighed af pleje uden specifikation Simulant (bevidst simulant) Familieanamnese med mental eller adfærdsmæssig sygdom Familieanamnese med indgifte Anamnese med misbrug af psykoaktive stoffer Anamnese med mentale adfærdsmæssige sygdomme SKS-kode DF00*-DF99* DZ004 DZ032 DZ038 DZ039 DZ0460 DZ0461 DZ0462 DZ0463 DZ0464 DZ0468 DZ0469 DZ70* DZ710 DZ711 DZ714 DZ715 DZ716 DZ718 DZ719 DZ749 DZ765 DZ81* DZ843 DZ864 DZ865 6
Psykisk traume, ikke klassificeret andetsteds DZ914 Forsætlig selvbeskadigelse se nedenfor Vold, overgreb, mishandling og omsorgssvigt DX85*-99* DY00*-09* Rask ledsager indberettes ikke til LPR DZ763 DZ-diagnoserne anvendes generelt kun som aktionsdiagnose, hvor en DF-sygdomsdiagnose ikke er hovedfokus for den aktuelle kontakt. Selvmordsforsøg eller selvbeskadigelse før indlæggelse OBS OBS Det er udelukkende den primære kontakt efter selvmordsforsøget oftest den somatiske skadestue som skal registrere selvmordsforsøget. I de (få) tilfælde, hvor psykiatrien er den primære kontakt efter selvmordsforsøget, skal det registreres med en aktionsdiagnose i intervallet DX60*-DX84*. Tekst Kode Selvmordsforsøg før indlæggelse Selvmordsfors m ikke-opioidt analgetikum o.l. før pt.kontakt DX6010 Selvmordsfors m psykof, antiepilep, antiperkmid før pt.kontakt DX6110 Selvmordsfors m narkotikum el psykodysleptika før pt.kontakt DX6210 Selvmordsfors m mid virk.på autonom. nervesyst før pt.kontakt DX6310 Selvmordsfors m andet/uspec lægemid/biol.stof før pt.kontakt DX6410 Selvmordsfors m alkohol før pt.kontakt DX6510 Selvmordsfors m org.opl.mid/halogen-kulbrinte før pt.kontakt DX6610 Selvmordsfors m andre gasarter eller dampe før pt.kontakt DX6710 Selvbeskadigelse før indlæggelse Selvbeskad m ikke-opioide analgetika o.l. før pt.kontakt Selvbeskad m psykofarm, antiepilep, antiparkmid før pt.kontakt Selvbeskad m narkotika og psykodysleptika før pt.kontakt Selvbeskad m mid virk. på autonom. nervesyst før pt.kontakt Selvbeskad m andet/uspec lægemid/biol.stof før pt.kontakt Selvbeskad m alkohol før pt.kontakt Selvbeskad m org.opl.mid/halogen-kulbrinte før pt.kontakt Selvbeskad med andre gasarter eller dampe før pt.kontakt DX6020 DX6120 DX6220 DX6320 DX6420 DX6520 DX6620 DX6720 Selvmord/selvmordsforsøg/selvbeskadigelse under indlæggelse skal registreres med en af nedenstående koder som bidiagnose Tekst Selvmordsforsøg under indlæggelse Selvmordsfors med ikke opioidt analgetik o.l. under indlæggelse Selvmordsfors med psykof, antiepil, antiparkmid under indlæggelse Selvmordsfors med narkotikum el psykodyslept under indlæggelse Selvmordsfors m mid virk.på auton.nervesyst under indlæggelse Selvmordsfors med and/uspec lægemid/biol.stof under indlæggelse Selvmordsfors med alkohol under indlæggelse Selvmordsfors m org.opl.mid/halogen-kulbrinte under indlæggelse Selvmordsfors m andre gasarter eller dampe under indlæggelse Kode DX6011 DX6111 DX6211 DX6311 DX6411 DX6511 DX6611 DX6711 7
Selvbeskadigelse under indlæggelse Selvbeskad m ikke-opioide analg o lign. under indlæggelse Selvbeskad m psykofarm, antiepil, antiparkmid under indlæggelse Selvbeskad m narkotikum el psykodysleptik under indlæggelse Selvbeskad m mid virk.på autonome nervesyst under indlæggelse Selvbeskad m an/uspec lægemid/biol.stof under indlæggelse Selvbeskad m alkohol under indlæggelse Selvbeskad m org.opl.mid/halogen-kulbrinte under indlæggelse DX6021 DX6121 DX6221 DX6321 DX6421 DX6521 DX6621 Selvmord under indlæggelse Selvmord m ikke-opioidt analgetikum o.l. under indlæggelse Selvmord m psykof, antiepil, antiparkinsonmid under indlæggelse Selvmord m narkotikum el psykodysleptikum under indlæggelse Selvmord m mid virk. på autonome nervesyst. under indlæggelse Selvmord m andet/uspec lægemid/biolog stof under indlæggelse Selvmord m alkohol under indlæggelse Selvmord m org.opl.mid el halogen-kulbrinte under indlæggelse Selvmord m andre gasarter el dampe under indlæggelse Selvmord v hængning, strangulat el kvælning under indlæggelse Selvmord v drukning under indlæggelse DX6001 DX6101 DX6201 DX6301 DX6401 DX6501 DX6601 DX6701 DX7001 DX7101 Forgiftning med psykoaktive stoffer Ved forgiftninger med stoffer, der er klassificeret i afsnittene DT40 og DT43 (se nedenfor) anvendes disse koder som forgiftningskoder. Koderne er specificerede og kræver ikke yderligere tillægskodning. Koderne kan anvendes ved registrering af forgiftning eller som tillægskode til specifikation af misbrugsdiagnoser (DF10-19). Tekst Forgiftning med opioider, kokain og halluginogener Forgiftning med opium Forgiftning med heroin Forgiftning med andet opioid Forgiftning med kodein Forgiftning med morfin Forgiftning med metadon Forgiftning med andet syntetisk opioid Forgiftning med petidin Forgiftning med kokain Forgiftning med opioid uden specifikation Forgiftning med cannabis Forgiftning med LSD /lysergsyrediathylamin) Forgiftning med euforiserende svampe Forgiftning med meskalin Forgiftning med psilocin Forgiftning med psilocybin Forgiftning ved blandingsmisbrug med halluginogener Forgiftning med hallucinogen uden specifikation Kode DT400 DT401 DT402 DT402A DT402B DT403 DT404 DT404A DT405 DT406W DT407 DT408 DT409A DT409B DT409C DT409D DT409X DT409Z 8
Forgiftning med andre psykotrope midler Forgiftning med andre psykotrope midler Forgiftning med cykliske antidepressive midler DT430 Forgiftning med MAO-hæmmer DT431 Forgiftning med andet antidepressivum DT432 Forgiftning med fenotiazin DT433 Forgiftning med butyrofenoner og thioxantener DT 434 Forgiftning med andre antipsykotiske/neuroleptiske midler DT435 Forgiftning med amfetamin DT436A Forgiftning med ecstasy DT436B Forgiftning med khat DT436C Forgiftning med andet psykotropt middel DT438 Forgiftning med "designer drug" DT438A Forgiftning med psykotropt middel uden specifikation DT439 Lægemiddelforgiftning er forgiftning der opstår ved utilsigtet eller tilsigtet indtagelse af lægemidler i doser, der overskrider de almindeligt anerkendte terapeutiske doser. Ved forgiftninger med lægemidler eller biologiske stoffer anvendes bidiagnose fra intervallet DT36- DT50. Diagnoser i intervallerne DT36-39, DT41-42 og DT44-50 skal suppleres af en ATCtillægskode for det aktuelle lægemiddelstof klassificeret i SKS-hovedgruppe M. Misbrug Misbrugsdiagnoserne findes i intervallet DF10-19 "Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af psykoaktive stoffer". Ved tilstande klassificeret under. Tekst Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge af opioidmisbrug Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge af misbrug af andre centralstimulerende stoffer Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge af misbrug af hallucinogener Kode DF11 DF15 DF16 skal der angives en tillægskode fra kodeafsnittene DT40 eller DT43 (se ovenfor) til specificering af de(t) aktuelle stof(fer). Retslige forhold Ved retslige forhold, der ikke omhandler tvang, skal der registreres diagnose(r) tilhørende DZ046* som bidiagnose eller evt. som aktionsdiagnose. Som aktionsdiagnose kun i de tilfælde hvor det retslige forhold er den eneste eller den væsentligste grund til kontakten. Tekst Retspsykiatrisk undersøgelse Dom til psykiatrisk behandling Dom til psykiatrisk anbringelse Civilretslig psykiatrisk undersøgelse Kode DZ0460 DZ0461 DZ0462 DZ0463 9
Socialretslig psykiatrisk undersøgelse Anden retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning Retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning uden specifikation DZ0464 DZ0468 DZ0469 Somatiske diagnoser registreres som bidiagnose. Registrering af bidiagnose skal afspejle det diagnostisk relevante billede i forhold til den aktuelle kontakt. Tekst Hepatitis C viralis chronica Anæmi forårsaget af mangel på vitamin B12 uden specifikation Anæmi uden specifikation Myksødem uden specifikation Forhøjet stofskifte uden specifikation Sukkersyge, insulinkrævende med komplikationer uden specifikationer Sukkersyge, insulinkrævende uden komplikationer Sukkersyge, ikke insulinkrævende uden komplikationer Ikke insulinkrævende sukkersyge Sukkersyge uden specifikation uden komplikationer D-vitaminmangel uden specifikation Overvægt uden specifikation Vitaminmangel uden specifikation Hyperkolesterolæmi Hyperlipidæmi uden specifikation Forstyrrelse i lipoproteinstofskiftet uden specifikation Hyponatriaemia Stofskifteforstyrrelse uden specifikation Atoksisk struma uden specifikation Paralysis agitans (Parkinson) Dissemineret sclerose Andre epilepsier Uspecificeret epilepsi Hemicrania uden specifikation Glaukom uden specifikation Synstab uden specifikation på begge øjne Synstab uden specifikation på ét øje Synstab uden specifikation Høretab, andet specificeret Høretab uden specifikation Hypertensio arterialis essentialis Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation Atrieflagren og atrieflimren Infarctus cerebri uden specifikation Sequelae infarctus cerebri Sequelae apoplexia cerebri Bronchitis acuta uden specifikation Kronisk bronkit uden specifikation Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation Kode DB182 DD519 DD549 DE039 DE059 DE108 DE109 DE119 DE119A DE149 DE559 DE669 DE569 DE780 DE785 DE789 DE871A DE889 DE949 DF209 DG359 DG405 DG409 DG439 DH409 DH543 DH546 DH547 DH918 DH919 DI109 DI259 DI489 DI639 DI693 DI694 DJ209 DJ429 DJ449 10
Astma uden specifikation Dyspepsia Obstipatio Psoriasis uden specifikation Arthrosis coxae primaria bilateralis Osteoporosis uden specifikation Cystit uden specifikation Bacteriuria asymptomatica Pyuria Hypertrophia prostatae Symptomer og abnorme fund vedr erkendelsesevne, andre og ikke spec Klinisk mistanke om underernæring Daglig rygning Alkoholforbrug > 14 (K) hhv. 21 (M) genstande om ugen Mangel på fysisk aktivitet DJ459 DK309 DK590 DL409 DM160 DM819 DN309 DN390A DN390B DN409 DR418 DZ038F DZ720E DZ721A DZ723 11
Obligatorisk registrering på indlagte patienter: Indlæggelsesvilkår Angivelse af de juridisk-administrative forhold ved start af en psykiatrisk kontakt: almindelig frivillig indlagt tvang (rød blanket) tvang (gul blanket) barn indlagt i henhold til Lov om Social Service indlagt i henhold til dom indlagt i henhold til dom til anbringelse indlagt som mental observand indlagt som varetægtssurrogatfængslet overført varetægtsarrestant indlagt i henhold til farlighedsdekret indlagt i henhold til andet retsligt forhold (fx udvist patient, hvor foranstaltningen er ophævet jf. Udlændingelovens 71) retslig patient indlagt frivilligt (fx patient med dom til behandling, som er mødt op i skadestuen og ønsker at blive indlagt frivilligt). For indlagte patienter SKAL nedenstående registreres, når hændelsen indtræffer ECT-behandling med og uden tvang ECT registreres med 1 procedurekode for hver enkelt behandlingsseance. Den samlede behandling (behandlingsserie) vil vise sig som et antal registrerede procedurekoder en for hver behandlingsdag. ECT-behandling med og uden tvang Behandling med elektroshock ECT unilateralt Behandling med elektroschock ECT bilateralt Tvangsbehandling med ECT unilateralt Tvangsbehandling med ECT unilateralt pga helbred Tvangsbehandling med ECT unilateralt pga farlighed Tvangsbehandling med ECT bilateralt Tvangsbehandling med ECT bilateralt pga helbred Tvangsbehandling med ECT bilateralt pga farlighed BRXA10 BRXA11 BRTB10 BRTB10A BRTB10B BRTB11 BRTB11A BRTB11B Færdigbehandling Kommunerne skal efter kommunalreformen medfinansiere egne borgeres forbrug af sundhedsydelser, og herunder betale obligatorisk plejetakst for sygehusbehandling til færdigbehandlede patienter, der venter på udskrivning. Registrering af en patient som færdigbehandlet er kun nødvendig, hvis patienten ikke udskrives umiddelbart i forbindelse med, at patienten vurderes færdigbehandlet. En patient registreres som færdigbehandlet i stationært regi, når følgende er opfyldt: patienten er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. behandling er afsluttet eller indlæggelse er ikke en forudsætning for den videre behandling 12
sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. Det betyder, at sygeplejerapport, evt. midlertidige hjælpemidler, medicin mv. skal være klar på udskrivningstidspunktet. Registreringen af en patient, som færdigbehandlet, er uafhængig af forhold i hjemmet, kommunen mv., der er sygehuset uvedkommende. Patienter, der er registreret som færdigbehandlede, og som for eksempel venter på tilbud om en plejehjemsplads vil i venteperioden kunne risikere enten at få tilbagefald i forhold til den diagnose, som patienten er indlagt for, eller at få en ny lidelse, hvor sygehusindlæggelse er påkrævet. Patienten vil efter dette tilbagefald eller lignende ikke længere skulle betragtes som færdigbehandlet. Færdigbehandling registreres med en startdato for, hvornår en pt. betragtes som færdigbehandlet i stationært regi. Hvis det sker, at en pt. som er registreret som færdigbehandlet, fortsat er indlagt i afdelingen, og ikke længere anses som færdigbehandlet, registreres koden AWX1 med startdato for hvornår pt. ikke længere betragtes som færdigbehandlet. Færdigbehandlet patient i stationært regi Færdigbehandlet i stationært regi Ikke færdigbehandlet i stationært regi AWA1 AWX1 Orlovsperioder Perioder, hvor patienten har fravær fra afdelingen i mindst én overnatning, inkl. midlertidig overflytning til somatisk sygehus. Registreres med dato og klokkeslæt for start af orlov og dato og klokkeslæt for, hvornår patienten kommer tilbage til afdelingen. Opsøgende psykoseteams De procedurer som personale fra de opsøgende psykoseteams leverer til indlagte patienter skal registreres som procedurer på en indlagt patientkontakt. Registrering af tvang Alle tvangsforanstaltninger inkl. tvangsbehandling med ECT skal registreres i SEI = Sundhedsstyrelsens Elektroniske Indberetningssystem. Digital signatur For at få adgang til SEI kræves der en digital medarbejdersignatur. Den bestilles ved mail eller opringning til itsupport@rn.dk eller tlf. 37 000 Derudover skal man oprettes som bruger af SEI. Dette sker også ved henvendelse til IT support. Elektronisk dødsattest skal ligeledes registreres i SEI se ovenfor omkring adgang. Elektronisk recept Ved at gøre brug af sin digitale signatur, kan lægen elektronisk afsende recepter via https://www.medicin-it.dk/ Fordelen ved at benytte denne tjeneste er, at lægen ikke er afhængig af at skulle ringe eller faxe til et apotek. Recepten kan afsendes døgnet rundt til et specifikt apotek, et håndkøbsudsalg eller evt. til hjemmesygeplejen, eller recepten kan ligge, således at patienten kan hente medicinen på et hvilket som helst apotek. 13
Det er samtidig muligt at kontrollere, om patienten har købt den ordinerede medicin. Det er også samme sted muligt at søge medicintilskud til patienten. Alt i alt en meget fleksibel og tidsbesparende løsning. 14
Obligatorisk registrering på ambulante patienter: Startvilkår (sv. til indlæggelsesvilkår): Angivelse af de juridisk-administrative forhold ved start af en ambulant psykiatrisk kontakt almindelig frivillig ambulant ambulant behandling i henhold til vilkår ambulant behandling i henhold til dom ambulant mentalundersøgelse barn til ambulant undersøgelse i henhold til Lov om Social Service andet ambulant retsligt forhold (det kan fx være en social- eller civilretslig undersøgelse, der foregår ambulant) Procedureregistrering Alle procedurer som gives til ambulante patienter skal registreres og journalføres. Procedurer til ambulante patienter inddeles i to kategorier i registrerings- og indberetningsmæssig sammenhæng ambulante besøg ydelser uden besøg Ambulante besøg er kendetegnet ved, at patienten er til stede, og at det behandlende personale er sundhedsfagligt uddannet personale jf. Sundhedsstyrelsens definition af sundhedsfagligt uddannet personale se senere. Besøgene registreres med besøgstyperne ambulant besøg eller udebesøg. (Hjemmebesøg med type ambulant besøg og administrativ kode AAF6). Ambulante besøg indberettes til LPR og indgår i landsdækkende og lokale aktivitetsopgørelser. Ambulant besøg (AAF22) Hermed menes ethvert fremmøde på sygehuset, hvor der er deltagelse af sundhedsfagligt uddannet personale (se senere) fra stamafsnittet. Ambulant besøg kræver, at pt. er til stede. Hjemmebesøg (AAF6) Hjemmebesøg foregår i patientens hjem eller på et sted, der fremtidigt skal være patientens hjem. Hjemmebesøg kræver tilstedeværelse af sundhedsfagligt uddannet personale, men forudsætter ikke patientens tilstedeværelse. Udebesøg (AAF7) Udebesøg er en samtale mellem en patient og sundhedsfagligt uddannet personale på fx dagcenter, værested, kriminalforsorg, rådgivningscenter eller lign. Procedurekoder som anvendes ved registrering af ambulante besøg Tekst Definition Kode *Individuel Samtaleterapeutisk behandlingsmetode udført BRSP1 psykoterapi overfor enkelt person af certificeret læge eller psykolog, eller læge eller psykolog under uddannelse mhp certificering *Parterapi Som ovenfor blot udført overfor par BRSP2 *Familieterapi Som ovenfor blot udført overfor familie BRSP3 15
*Flerfamilieterapi Som ovenfor blot udført overfor flere familier BRSP4 *Psykoterapi i Som ovenfor blot udført overfor en gruppe BRSP5 gruppe *Psykoedukation i Undervisning af personer med sindslidelse og/eller BRKP8 gruppe deres pårørende med det formål at formidle viden om de pågældendes psykiske lidelse, behandling og andre tiltag, som indgår i behandlingen og støtten til de pågældende, f.eks. sociale tiltag *Somatisk udredning Udspørgen om og fysisk undersøgelse af pt.s ZZ0149AX legemlige tilstand *Samtale med En aftalt og planlagt dialog mellem pt. og behandler BVAA34A behandlingssigte med et behandlingsmæssigt formål/sigte. Inkl. støttende og opfølgende samtale. Gælder også (psyko)terapier udført af ikke certificeret personale se ovenfor *Psykologisk undersøgelse En psykologisk undersøgelse er en metode til belysning af intellektuelle, abstrakte og praktiske kompetencer, personlighedstræk, karakter og evt. psykopatologi. Den afdækker såvel kognitive som ZZ4991 den personlighedsmæssige struktur hos et *Semistruktureret diagnostisk interview *Førstegangsbesøg *Psykiatrisk dagbehandling *Træning kombinerede psykosociale færdigheder af Udlevering af medicin som led i specialiseret behandling Medicingivning per os Medicingivning ved injektion Receptudstedelse Demensudredning menneske. Interview som foretages med det formål at tilvejebringe information til brug for diagnostik under anvendelse af internationalt anerkendt og pålideligt interviewsystem rettet mod psykisk lidelse og/eller adfærdsmæssige forstyrrelser Det første psykiatriske ambulante besøg i et udrednings- eller behandlingsforløb Ophold på ambulant dagafsnit med deltagelse af personale tilknyttet dagafsnittet. "Dagbehandling" registreres uanset varigheden af opholdet Psykosocial færdighedstræning sigter på at udvikle de færdigheder, der sætter individet i stand til at klare sig i en given social sammenhæng, dvs. at løse praktiske problemer, engagere andre mennesker i en relation, mobilisere et støttende netværk, bo selvstændigt og klare et arbejde. Metoderne omfatter strukturering af træningen i mindre moduler, indøvelse af adfærd, rollespil, positiv feedback og belønning, hjemmeopgaver og træning in vivo. Udlevering af medicin vederlagsfrit i en begrænset periode til skizofrene patienter i starten af deres sygdomsforløb og til psykiatriske patienter med dom til behandling, selv om disse patienter ikke er indlagt. ZZ4992 AAF21 BRXA9A BRBP BWDB01 BWAA0 BWAA3 BWDA0 ZZ1500 16
*-markering angiver, at koden er obligatorisk, dvs. at hvis der i forbindelse med det ambulante besøg udføres en eller flere af ovenstående procedurer, skal disse registreres og indberettes. Det er frivilligt at indberette andre udførte procedurer. Procedurekoder som ikke fremgår af kodekataloget, må først benyttes efter godkendelse i psykiatriens registreringsorganisation. 17
Ydelser uden besøg er kendetegnet ved, at patienten ikke er til stede eller at det behandlende personale ikke er sundhedsfagligt uddannet personale jf. Sundhedsstyrelsens definition af sundhedsfagligt uddannet personale se senere. Disse procedurer registreres som oftest med type = møde eller telefonkontakt. Ydelser uden besøg indberettes til LPR, og indgår i lokale aktivitetsopgørelser. Visse ydelser uden besøg vil kunne indgå i henvisningsperioden. Ydelser uden besøg inkluderer også ydelser hvor socialrådgiver, pædagog eller musikterapeut er ene-behandler. Procedurekoder som anvendes ved registrering af ydelser uden besøg Tekst Definition Kode *Netværksmøde Fremmøde af en eller flere medarbejdere fra den BVAW2 psykiatriske afdeling til møde på eller udenfor afdelingen med relevante samarbejdspartnere i kommunen (socialforvaltning, PPR, skolevæsen eller lign.), anden sygehusafdeling eller institution *Supervision til Faglig rådgivning til personalet i en institution vedr. ZZ0231A institution beboere og/eller samspillet mellem beboerne og personalet *Telefonkonsultation Klinisk virtuel kommunikation med patient som led i BVAA33A behandling eller kontrol af sygdom, som resulterer i et klinisk journalnotat. Inkl. stedfortrædere for patient (pårørende, værge) *Udfærdigelse af Der er tale om en lægeerklæring, når der foreligger ZZ0182 erklæring et skriftligt udsagn om en persons sundhedstilstand eller årsagen til en persons død, som efter sit indhold er bestemt il at finde anvendelse i et offentligtretligt eller privatretligt retsforhold, hvor der er behov for helbredsmæssige oplysninger om en person. (I børne- og ungdomspsykiatrien skrives der ofte erklæringer som erstatning for eller supplement til et udskrivningsbrev mhp overfor en relevant myndighed at gøre rede for den pågældende pt.s ressourcer og behov for støtteforanstaltninger mm). *Kontakt til anden Kontakt med institution eller myndighed i forbindelse BVAW1 myndighed med aktuel patientbehandling. Andre myndigheder omfatter offentlige myndigheder, skoler samt behandlingsinstitutioner og andre institutioner, hvor pt. er tilknyttet. Ekskl. institutitonsbesøg *Institutionsbesøg Fremmøde fra en eller flere medarbejdere fra den AAF83 psykiatriske afdeling i en institution, hvor pt. er tilknyttet eller skal tilknyttes. Ekskl. patientens eget hjem *Samtale med Samtale med patientens forældre vedrørende det BVAA97 forældre aktuelle sygdomsforløb. *Samtale med Samtale med patientens værge i det aktuelle BVAA99 værge sygdomsforløb *Samtale med Samtale med patientens pårørende vedrørende det BVAA5 18
pårørende Samtale med patient vedr psykiske problemer Samtale med patient om sociale forhold Optagelse af social anamnese Social udredning Telefonisk receptudstedelse Psykoedukation i gruppe aktuelle sygdomsforløb Samtaler som foretages mellem patient og ikkesundhedsfagligt uddannet personale Samtale med patient om sociale forhold foretaget af ikke-sundhedsfagligt uddannet personale Socialrådgivers optagelse af social anamnese f.eks. i forbindelse med mentalundersøgelse Socialrådgivers udredning af sociale forhold f.eks. i forbindelse med mentalundersøgelse Psykoedukation i gruppe til f.eks. pårørende (ikke til pt. selv) BVAA39 BVAA8 ZZ0150B ZZ0150X BWDA01 BRKP8 *-markering angiver, at koden er obligatorisk, dvs. at hvis der i forbindelse med ydelse uden besøg udføres en eller flere af ovenstående procedurer, skal disse registreres og indberettes. Det er frivilligt at indberette andre udførte procedurer. Procedurekoder som ikke fremgår af kodekataloget, må først benyttes efter godkendelse i psykiatriens registreringsorganisation. 19
Fælles for både ambulante besøg og ydelser uden besøg Antal behandlere Tekst *En behandler *Flere behandlere *-markering angiver, at koden er obligatorisk. Kode BZFD7 BZFD8 Tidsforbrug Tidsforbruget angiver det samlede personales timeforbrug (dvs. samlet for alle involverede medarbejdere) inkl. transporttid samt forberedelse og opfølgning mht journaldiktering og lign. Ved dagbehandling registreret tidsforbrug som varigheden af selve dagbehandlingen tillagt samlet tidsforbrug for registrerede ydelser udover dagbehandlingen. Ved gruppeterapi registreres som tidsforbrug varigheden af gruppeterapien for den enkelte patient. Tekst Kode *0-1 time ZPVA1B *1-2 timer ZPVA2C *2-4 timer ZPVA4A *4-6 timer ZPVA6A *6-8 timer ZPVA8A *8-10 timer ZPVA9A *10-12 timer ZPVA9B *12-14 timer ZPVA9C *>14 timer ZPVA9D *-markering angiver, at koden er obligatorisk. 20