Klinisk forskning når idéer bliver til handling

Amager Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Hvidovre Hospital Rigshospitalet Sct. Hans Hospital November 2006 Særnummer om forskning Klinisk forskning når idéer bliver til handling

Klinisk forskning når idéer bliver til handling Kære læser. Dette er den sidste udgave af H:S årligt tilbagevendende forskningsblad. Og hvad er mere naturligt end at slutte der, hvor også forskningen kan siges at slutte? Der, hvor forskningen møder patienten: I klinikken. Den kliniske forskning er interessant på mange måder. Den er et spændingsfelt inden for den lægelige forskning, fordi det på den ene side er det forskningsfelt, der er tættest på patienterne og dermed konstant er med til at udvikle og forbedre behandlingen. I sidste ende er det den kliniske forskning, der sikrer, at gennembrud fra den basale forskning kan omsættes til patienternes gavn. Men på den anden side er den kliniske forskning også et forskningsfelt i stagnation i Danmark både når man sammenligner med klinisk forskning i udlandet, og når man sammenligner med de midler, der tilføres den basale forskning herhjemme. Vi står altså i en situation, hvor den kliniske forskning er mindst lige så vigtig og måske kan den endda siges at være endnu vigtigere end tidligere, samtidig med at de offentlige midler til forskning i stigende grad går til grundforskningen. Det betyder, at en stadig stigende del af den kliniske forskning finansieres af industrien. I løbet af de sidste ti år har lægemiddelindustrien mere end fordoblet sine midler til forskning. I sig selv entydigt positivt: Forskningsmidler er altid gode. Men når de offentlige midler ikke følger med, så tegner der sig omridset af et problemfelt. I samme periode er der stort set ikke sket nogen ændring i de offentlige udgifter til sundhedsforskning, og det betyder, at den offentlige andel af finansieringen af sundhedsforskningen faldet fra 40 pct. til 30 pct. Det kan få flere alvorlige konsekvenser: Lægemiddelindustriforeningen advarer om, at hvis denne udvikling ikke bremses, så kan Danmark blive et væsentligt mindre interessant land for industrien af investere deres forskningspenge i. Samtidig siger det sig selv, at industrien kun har interesse i at forske i den Klinisk forskning når ideer bliver til handling Særnummer af NYH:S om forskning, november 2006. Udgivet af H:S Direktionen, Bredgade 34, 1260 København K. Telefon: 3348:3348 Redaktion: Jannik Hilsted, konst. sundhedsfaglig direktør (ansv.), Marianne Uldall Jepsen, informationschef, Ulf Joel Jensen, informationsmedarbejder. Fotografi: Poul Rasmussen Grafisk produktion: Maarbjerg Grafisk Design. Oplag: 12.000. ISSN 1601 6033. Nøgletitel: Forskning i Hovedstadens Sygehusfællesskab. Pædagogisk forskning 4 Læringskurven skal være stejl På Center for Klinisk Uddannelse forsker man i, hvordan læger lærer bedst og mest effektivt. Lægemiddelafprøvning 6 Offentlig forskning bør balancere den kommercielle En ikke kommerciel forskning med tyngde og kraft er et nødvendigt supplement til industriens udvikling af nye medikamenter, lyder det fra Christian Gluud, leder af Copenhagen Trial Unit 7 Industrien savner offentlige forskningsinvesteringer Lægemiddelindustriforeningen frygter for dansk klinisk forsknings fremtid, hvis ikke der investeres mere fra det offentliges side. 8 Stort forsøg med hjertemedicin endte uden positivt resultat Samarbejdet mellem industrien og det offentlige startede forbilledligt, men da resultaterne blev gjort op, begyndte samarbejdet at knirke 9 Alle resultater skal frem i lyset Også den forskning, der viser, at et præparat er virkningsløst skal offentliggøres og en ny WHO ordning skal hjælpe de negative resultater frem i lyset. Yngre forskeres vilkår 10 Forskning nærer den kritiske sans Et fravalg af forskning går ikke længere ud over k arrieren for de unge læger men det kan gå ud over deres vurderingsevne, advarer seniorforsker Niklas Rye Jørgensen 11 Jeg kan blive helt høj af det Læge og ph.d. Mette Friberg Hitz vil helst forske på fuld tid men det er en usikker tilværelse, så inden længe begynder hun i stedet sin speciallægeuddannelse. 12 Er hjemmetræning nok? Forskning er 95 pct. hårdt arbejde og fem pct. intellektuelt arbejde, lyder det fra den 32 årige læge Rasmus Hansen, som er ved at færdiggøre en ph.d. om rehabilitering af hjertepatienter. Psykiatrisk forskning 14 Kan depressioner og manier forebygges? Som de første på verdensplan forsker fem H:S afdelinger i, om depressioner og manier kan forebygges. 2 F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6

kommercielt bæredygtige del af sundhedsområdet. Her i bladet anslår formand for Copenhagen Trial Unit, at den kommercielle sundhedsforskning kun omhandler de 50 hyppigste sygdomme og at de omkring 7.950 forskellige mere sjældne sygdomme derfor er afhængige af offentlige midler. Hertil kommer feltet af forskning i emner helt uden kommercielle muligheder fx motion, kostændringer, forbedre sygepleje osv., som heller ikke varetages af industrien, men har stort potentiale og derfor kan være lige så væsentlige for patienterne. Der er altså bred enighed om, at den industrielle forskning ikke kan stå alene ligesom den offentlige sundhedsforskning nødvendigvis må suppleres med midler fra industrien. Det betyder, at den offentlige sundhedsforskning i disse år specielt den kliniske forskning skal tilføres flere penge, hvis Danmark skal fastholde sin fremtrædende position internationalt. Men det betyder ikke, at den kliniske forskning, der faktisk foregår i dag, ikke er både bemærkelsesværdig og ind imellem banebrydende. Dette blad byder på en perlerække af interessante og indbyrdes meget forskellige kliniske forskningsprojekter og problemstillinger, der møder den kliniske forsker. Fra forskning i pædagogisk læring, som den udfoldes hos Center for Klinisk Uddannelse til forskning hos medarbejdere med mellemlange videregående uddannelser, som glædeligt nok meldes i fremgang i H:S. Vi zoomer ligeledes ind på de nye forskere blandt lægerne i forsøget på at afdække, hvad der driver den unge forsker i en tid, hvor forskning pga. lægemanglen ikke længere er en absolut karrierenødvendighed blandt de yngre læger. Og vi ser på de særlige, etiske udfordringer i den kirurgiske forskning. Kort sagt forsøger vi at tegne et øjebliksbillede med både advarsler og gode nyheder af den kliniske forskning i H:S lige nu. God læselyst. Jannik Hilsted, konst. sundhedsfaglig direktør, H:S Direktionen Forskning i kliniske databaser 16 Forskning i databaser forebygger dødsfald De har egentlig kvalitetsovervågning som primær funktion, men de kliniske databaser afslører også sammenhænge, som forskningen kan tage afsæt i. 17 Databaser og biobank sætter turbo på kræftforskningen En udvidelse af eksisterende databaser kombineret med en ny, landsdækkende biobank vil fremover betyde hurtigere resultater af kræftforskning, siger Henrik Harling, formand for Dansk Kolerektal Cancer Database. MVU-forskning 18 En pioner inden for fysioterapi Peter Magnusson var den første fysioterapeut i Danmark, der opnåede en doktorgrad og blev udnævnt til lektor. Lige nu forsker han ved Idrætsmedicinsk Klinik på Bispebjerg Hospital. 19 MVU forskning har medvind Sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og jordemødre er i stigende grad engageret i forskning og møder anerkendelse for det, siger Lis Adamsen, professor i sygepleje. 20 At føle sig parat til at komme hjem Helle Vendel Pedersen er forskningssygeplejerske på Hvidovre Hospital og forsker lige nu i geriatriske patienters vurdering af egen funktionsevne. Translationel forskning 22 Verdens første kræftvaccine I slutningen af 80 erne havde man en vag idé om, at livmoderhalskræft var seksuelt overført nu har man vaccinen mod den. Forskning som produktudvikling 24 Skjulte blodtab hæmmer gen optræningen af ældre med hoftebrud Men hjælper det at give blodtransfusion? Dét forsøger man at besvare lige nu på Hvidovre Hospital gennem forskning i eksisterende behandlingstyper. Produktudvikling, om man vil Klinisk interventionsforskning 26 Vi har trukket lod og du skal opereres Der gælder de samme etiske spilleregler, uanset om man deltager i et kirurgisk eller medicinsk forsøg. Men konsekvenserne for den enkelte kan være lidt større, når man udsætter sig selv for en operation i forskningens tegn 27 Forskning skal deklareres og registreres Forskningsresultater skal deklareres, siger dr. med. Torben Schroeder: Det skal fremgå entydigt, om forskerne er støttet af medicinalfirmaet bag det produkt, de har undersøgt. Bagsiden: H:S Sundhedsfaglige Forskningsråd Københavns Universitetshospitals Ledelsesforum indstik: Videnskabelige publikationer 2004 F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6 3

I dag er det sådan, at vi lader de yngre læger gå rundt på afdelingerne og gøre nogle ting, som vi ikke altid er sikre på, at de kan ordentligt. Bag den mekaniske ligger, at vi stoler ret meget på vores yngre læger vi stoler på, at de siger fra og beder om hjælp, hvis de står i en situation, de ikke selv kan magte. Charlotte Ringsted, leder af Center for Klinisk Uddannelse (CEKU). Læringskurven skal være stejl Når vi tager folk væk fra klinikken for at lære dem noget, så skal det altså rykke noget i dem. Det understreger Charlotte Ringsted, leder af Center for Klinisk Uddannelse, der til stadighed forsker i, hvordan læger lærer bedst og mest effektivt. Af JoURNAliSt Ulf førsteliin elv om vigtigheden af effektiv klinisk undervisning af kommende og nuværende læ S ger står klart for flere og flere medicinere, lever hvor svært kan det være attituden fortsat i bedste velgående. Der er desværre fortsat en del, der siger: Hvis jeg er en dygtig læge, så kan jeg vel også undervise. Men der skal altså mere til. Undervisning er ikke blot et spørgsmål om at formidle viden og måske fortælle en sjov historie, siger Charlotte Ringsted, leder af Center for Klinisk Uddannelse (CEKU). CEKU har siden oprettelsen i 2004 gennemført flere forskningsprojekter med fokus på, hvordan medicinstuderende og læger får det største udbytte af simulationsbaseret undervisning i kliniske færdigheder, kommunikation og tværfagligt samarbejde. Og centrets resultater dokumenterer, at det langt fra er ligegyldigt, hvordan undervisningen er tilrettelagt, hvornår i uddannelsesforløbet den er placeret, eller hvem der underviser. Simulationsbaseret medicinsk uddannelse er både dyrt og tidskrævende og så har det jo også en stor betydning for kvaliteten af den behandling, som patienterne får. Derfor er det nødvendigt, at vi til stadighed interesserer os for og måler effekten af undervisningen, siger Charlotte Ringsted og pointerer: Når vi tager folk væk fra klinikken for at lære dem noget, så skal det altså rykke noget i dem. De skal lære mest muligt på kortest muligt tid. Eller sagt på en anden måde: Deres læringskurve skal være så stejl som muligt. At den kliniske undervisning er kommet mere i fokus skyldes ifølge Charlotte Ringsted i høj grad, at det er gået op for den medicinske verden, at omfattende teoretisk viden ikke automatisk kan omsættes til praktisk kunnen af høj kvalitet. vind i sejlene Der er stadig en tendens til, at undervisning defineres som et klasseværelse, hvor der er en lærer, der står og siger noget. Vi tænker fortsat for lidt i praktiske færdigheder, men vi er inde på det rette spor hvilket blandt andet kan ses af, at vi etablerer færdighedslaboratorier, og at vi i de senere år er begyndt at teste studenternes praktiske færdigheder, siger hun og føjer til, at Danmark i forhold til udlandet er kommet meget sent i gang på dette område. Den øgede interesse for medicinsk uddannelse afspejles endvidere af, at der i dag findes op mod 15 internationale tidsskrifter om medicinsk uddannelse, og at der afholdes et stort antal konferencer på området. Charlotte Ringsted mener, at der er ved at blive etableret en helt ny profession, som beskæftiger sig med medicinsk uddannelse. Området er ved at vinde status. Der er mange, der er begyndt at interessere sig for det. Vi har På CEKU er der en række lokaler med forskellige opstillinger, hvor studerende og yngre læger kan øve deres praktiske færdigheder. 4 F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6

Pædagogisk forskning haft god vind inden for de seneste 10 år. Området bliver mere og mere akademiseret man laver flere og flere lektorer i medicinsk uddannelse, og der er på landsplan flere professorater i medicinsk uddannelse, siger hun. Kompetencevurdering Ved siden af forskning i undervisningsteknikker beskæftiger en række af CEKU s aktuelle forskningsprojekter sig med udarbejdelse af valide modeller til vurdering af yngre lægers kompetencer. Det område er i Charlotte Ringsteds øjne blevet overordentligt forsømt. I dag er det sådan, at vi lader de yngre læger gå rundt på afdelingerne og gøre nogle ting, som vi ikke altid er sikre på, at de kan ordentligt. Bag den mekaniske ligger, at vi stoler ret meget på vores yngre læger vi stoler på, at de siger fra og beder om hjælp, hvis de står i en situation, de ikke selv kan magte. Og det gør de også langt hen ad vejen. Men en gang i mellem falder de altså i et af de sorte huller, hvor de ikke er helt klare over, at de ikke kan det, de gør, siger centerlederen. Hun mener derfor, at lægerne skal tage et kørekort i praktiske færdigheder, førend de bliver sluppet løs på patienterne. Hun erkender dog, at sådanne ordninger ikke bliver etableret hverken i morgen eller næste år. Hvis det skal indføres, så skal de ledende læger og hospitalsledelserne beslutte, at de yngre læger ikke får lov til at udføre bestemte procedurer, førend de har taget kørekort til det. Men det tager tid, hvis man skal observere de yngre læger for at sikre, at de mestrer de kliniske færdigheder. Og det føler mange strider imod kravene til effektiviteten på hospitalerne, siger hun og fortsætter: Jeg er dog ikke i tvivl om, at tanken om en form for certificering af de praktiske færdigheder vil vinde frem. Det går langsomt, men vi er på rette spor. Kort om CEKU l Center for Klinisk Uddannelse CEKU er resultatet af en fusion mellem Københavns Universitets Laboratorium for Kliniske Færdigheder og H:S Postgraduate Medicinske Institut. CEKU s mission er at varetage forskningsbaseret udvikling af den kliniske del af den præ og postgraduate lægeuddannelse. l Centrets driftsmæssige opgaver omfatter simulationsbaseret træning og test af kliniske færdigheder, kursus og undervisningsvirksomhed inden for kommunikation og samarbejde samt pædagogik og vejledning. Centret varetager kvalificering af undervisere inden for disse områder samt kursusvirksomhed for kliniske lærerkræfter. l CEKU har en fast medarbejderstab omkring 10 medarbejdere og dertil 19 studentermedhjælpere. Til centret er knyttet fire kliniske lektorer samt timelærere, simulerede patienter og skuespillere. l CEKU har til huse i Teilumbygningen på Rigshospitalet. Tre projekter på CEKU CEKU står i øjeblikket for en lang række forskningsprojekter inden for præ og postgraduat lægeuddannelse. Blandt projekterne er: 1 Placering af simulationsbaseret undervisning Projektets formål er at afdække, om simulationsbaseret undervisning i avanceret genoplivning (ALS) giver den største effekt, hvis den placeres umiddelbart inden nyuddannede læger påbegynder deres turnus, eller om det er mere hensigtsmæssigt at placere undervisningen midt i turnusperioden. Umiddelbart forestiller mange sig, at det bedste er, at de nyuddannede læger får lov til at træne på nogle dukker, inden de slippes løs i klinikken. Men litteraturen på området viser imidlertid, at undervisningen kan have større effekt, hvis de har gjort sig de første erfaringer i klinikken og har oplevet, at de har et behov for at kunne håndtere sådanne situationer, siger Charlotte Ringsted. 2 effektmåling af kommunikationsundervisning Projektet har til formål at måle, i hvor høj grad de kommunikative færdigheder, som læres i laboratoriet, overlever, når de skal oversættes til klinisk dagligdag. Vi har en stærk formodning om, at man hurtigt lærer nogle dårlige vaner af rollemodellerne i klinikken, siger Charlotte Ringsted. 3 Kompetencevurdering af yngre læger i speciallægeuddannelse Projektet har til formål at udvikle programmer for kompetencevurdering i speciallægeuddannelsen. Vi har efterhånden ganske stor erfaring med udvikling af sådanne programmer, siger Charlotte Ringsted. Programmerne er en detaljering af, hvordan kompetencevurderingen skal foregå i klinikken efter nøje definerede kriterier for god praksis. Det er et bredt spektrum af kompetence, der vurderes ikke kun medicinsk faglig ekspertise, men også aspekter af kommunikation, samarbejde, organisatoriske evner og prioritering af arbejdet. CEKU s undersøgelser på dette område viser, at det er vigtigt, at programmerne har en læringsværdi for de uddannelsessøgende. Derfor skal de skræddersyes til de enkelte specialer og uddannelsestrin. F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6 5

Det er kun de store sygdomme som hjerte kar lidelser, kræft og sukkersyge, der har industriens bevågenhed. Christian Gluud, overlæge, leder af Copenhagen Trial Unit (CTU), Center for Klinisk Interventionsforskning, Rigshospitalet Lægemiddelafprøvning Offentlig forskning bør balancere den kommercielle Lægemiddelindustrien har kun interesse i at forske i produkter, der kan give fortjeneste. Derfor spiller den offentlige kliniske forskning en vigtig rolle. Af JoURNAliSt CHARlotte frendved n ikke kommerciel forskning med tyngde og E kraft er nødvendig som supplement til industriens udvikling af ny medicin. Hvis samfundet vil sikre, at der forskes i andre sygdomme end de allermest almindelige og i undersøgelses og behandlingsmetoder, der ikke netop har med lægemidler at gøre, kan det kun ske ved hjælp af offentlige investeringer. Det mener overlæge Christian Gluud, der er leder af Copenhagen Trial Unit (CTU) og ekspert i kliniske forsøg. der mangler penge Men offentlig klinisk forskning har det svært. Dels mangler den penge, og dels har et EU direktiv fra 2004 øget kravene til lægemiddelforsøg så meget, at det er blevet vanskeligt at gennemføre kliniske forsøg, der ikke er sponsoreret af industrien. Det præger desværre den offentlige kliniske forskning, at vi mangler investeringer. Når CTU er involveret i forsøg, må vi ofte sige til klinikerne, at de er nødt til at inkludere nogle flere patienter for at kunne se en statistisk forskel. Og klinikerne river sig i håret og spørger, hvor de skal få pengene fra. Der har været forslag fremme om en stor fond med 250 500 mio. kr. årligt til klinisk forskning, og det beløb er bestemt ikke for stort, snarere tværtimod, siger Christian Gluud. De sparsomme resurser betyder, at der opstår ubalance mellem den industrifinansierede og den offentligt finansierede forskning, mener han. Et eksempel er forskningen i motion, der synes at have gavnlig effekt ved en række sygdomme. Men industrien har ingen interesse i at undersøge det nærmere, fordi motion ikke er noget, der kan tages patent og tjenes penge på. Derfor har forskning i motion dårligere økonomiske betingelser end forskning i lægemidler. Men viden om motion er jo væsentlig for befolkningen. Hvor godt virker det? Er der nogen skadevirkninger? Og hvordan kan det bedst organiseres? Det er ligeså vigtigt for borgerne at få afklaret, som spørgsmålet om, hvorvidt den røde pille virker bedre end den grønne, siger Christian Gluud. Det samme gælder en række andre områder, for eksempel kirurgi, fysioterapi og forskellige diagnostiske metoder, hvor der er kolossalt behov for at få analyseret, hvilke metoder der er bedst. 7.950 sygdomme skvulper i vandkanten Skævheden gør sig også gældende, når man ser på hvilke sygdomme, der forskes i. Det er kun de store sygdomme som hjertekar lidelser, kræft og sukkersyge, der har industriens bevågenhed. Og det er helt legitimt, at lægemiddelvirksomhederne vælger ud, som de gør. Men den kommercielle forskning tager sig kun af de 50 hyppigste sygdomme. Totalt i verden har vi måske 8.000 forskellige sygdomme, og så er der altså stadig 7.950 sygdomme tilbage, der ligger og skvulper i vandkanten uden store og solide forskningsresultater til at validere behandlinger og andre interventioner. Hvis vi vil have forskning i de lidt mere sjældne sygdomme, er samfundet nødt til at investere, siger Christian Gluud. EU direktivet om lægemiddelforsøg, der trådte i kraft i 2004, har gjort den ikke kommercielle lægemiddelforskning mere besværlig, fordi direktivet stiller store krav til, hvordan forsøgene skal gennemføres. Direktivet har fx medført øgede krav til uddannelsen af de forskere, der gennemfører forsøget, og øgede krav til den løbende kvalitetskontrol af data. Det er krav, som industrien i forvejen har interesse i at efterleve, fordi det gør det nemmere at få godkendt et lægemiddel ved de registrerende lægemiddelmyndigheder. Det er godt, at der kommer fokus på området, så kvaliteten højnes, men direktivet har sendt chokbølger ud blandt forskerne, siger Christian Gluud. Han er netop udnævnt til formand for en af arbejdsgrupperne i ECRIN, Europæisk Klinisk Forsknings Infrastruktur Netværk. Det er samarbejde mellem offentlige kliniske forskningsenheder i de europæiske lande, støttet af EU s sjette rammeprogram for forskning. ECRIN ser i øjeblikket på, hvordan reglerne for klinisk forskning i de forskellige EU lande bedst muligt kan harmoniseres og sikre, at den offentlige kliniske forskning får rimelige og ens vilkår. Det er vigtigt, at vi ikke får forskning i to klasser, siger Christian Gluud. På længere sigt er det meningen, at ECRIN skal være en platform for store kliniske forsøg på tværs af de europæiske lande, bl.a. forskning i sjældnere sygdomme. Når man slår sig sammen på europæisk plan, får man et meget større patientgrundlag, og samtidig kan man inspirere hinanden, så der opstår en synergieffekt, siger Christian Gluud. 6 F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6

Mit bud er, at 15 pct. af en afdelings driftsbudget bør gå til forskning. Så kunne bevillingerne fra det private komme oveni. Ida Sofie Jensen, direktør for Lægemiddelindustriforeningen, Lif Industriens lægemiddelafprøvning og udvikling koncentrerer sig udelukkende om de kommercielt bæredygtige sygdomme og skal derfor suppleres med offentlig forskning. Industrien savner offentlige forskningsinvesteringer Alle hospitalsafdelinger burde have 15 pct. af driftsbudgettet afsat til forskning, mener direktøren for Lægemiddelindustriforeningen, Lif. Af JoURNAliSt CHARlotte frendved vis ikke den offentlige sundhedsforskning snart får et gevaldigt løft, risikerer H Danmark at miste interesse for lægemiddelindustriens kliniske afprøvninger. Sidste år brugte medicinalvirksomhederne 310 mio. kr. til lægemiddelforsøg i Danmark. Beløbet er ikke faldet i forhold til tidligere år, men det risikerer at ske i fremtiden, advarer direktør for Lægemiddelindustriforeningen, Lif, Ida Sofie Jensen. Foreningen repræsenterer 40 danske og udenlandske medicinalvirksomheder i Danmark. danmark mister terræn Der investeres for lidt fra det offentlige både i den kliniske forskning og i den sundhedsvidenskabelige grundforskning, siger Ida Sofie Jensen. Tal fra Dansk Center for Forskningsanalyse viser, at de offentlige udgifter til Copenhagen Trial Unit, CTU, har fire opgaver: l At hjælpe forskere i H:S med at gennemføre randomiserede kliniske forsøg. sundhedsforskning har været stort set uændrede siden 1995, mens erhvervslivets investeringer er fordoblet. Traditionelt har Danmark ellers været i stand til at tiltrække en betydeligt større andel af industriens lægemiddelforskning end det, som landets lægemiddelmarked berettiger. Det hænger sammen med, at vi i international sammenhæng har et velordnet sygehusvæsen med lige adgang for alle, at vi har en homogen befolkning, og at vi har gode data i de forskellige registre, herunder cpr registeret, landspatientregisteret og dødsårsagsregisteret. Men det samme gælder i de øvrige nordiske lande, Sverige, Norge og Finland, og de er nu ved at tage førertrøjen fra os. Danmark mister terræn, når det gælder kliniske lægemiddelafprøvninger, siger hun. En af forklaringerne er, at betingelser for klinisk forskning er dårligere på de danske hospitalsafdelinger, mener Ida Sofie Jensen. Afdelingerne er udsat for et ekstremt produktionspres, som gør, at der ikke bliver tid til forskning i det daglige. Og de tider er forbi, l At udarbejde systematiske oversigter over og metaanalyser af den viden skabelige litteratur, blandt andet som led i det internationale Cochrane samarbejde. l At videreudvikle metoder og teknologi, der kan bruges ved kliniske forsøg og metaanalyser. l At undervise i randomiserede kliniske forsøg og meta analyser. hvor forskningen kunne foregå om aftenen og i weekenderne. I dag er lægerne kvinder, og de skal hjem om eftermiddagen og hente deres børn, siger Ida Sofie Jensen. Hun mener derfor, at den kliniske forskning bør være en naturlig del af driften på alle afdelinger på et universitetshospital. Mit bud er, at 15 pct. af en afdelings driftsbudget bør gå til forskning. Så kunne bevillingerne fra det private komme oveni. Nogle har en ide om, at når den offentlige forskning stagnerer, så kan den private forskning gå ind og tage over. Men den private forskning kan ikke erstatte den offentlige. Det er to helt forskellige typer af forskning, som begge er nødvendige, og som støtter og supplerer hinanden, siger hun. Et andet problem for industrien er det danske marked for lægemidler. Danmark har et af Europas laveste forbrug af medicin pr. indbygger, og er også blandt de lande, som venter længst med at tage nye lægemidler i brug. Der er en sammenhæng imellem markedet på den ene side og forskning og udvikling på den anden. Hvis man forestillede sig et marked, hvor man aldrig solgte noget, ville interessen for investeringer i forskning også være begrænset, siger Ida Sofie Jensen. Mangler rum til faglig diskussion Den danske træghed, når det gælder ibrugtagning af nye lægemidler, viser sig fx i leddegigtbehandlingen, hvor en række nye biologiske lægemidler begyndte at komme på markedet i slutningen af 1990 erne. Men i Danmark er det langt fra alle patienter, der får tilbud om den nye medicin. De nye produkter er ganske kostbare, men de kan også betyde, at patienterne kan klare sig selv i stedet for at skulle forsøges af det offentlige. Alligevel er der nogle steder i landet, hvor behandlingen bruges meget lidt, siger hun. Forklaringen ligger blandt andet i det decentrale danske sundhedsvæsen, hvor mål og retningslinjer ikke fastsættes centralt, og hvor der ikke er officielle kanaler til vidensspredning. Et decentralt organiseret sundhedsvæsen har sine styrker, men det betyder også, at der mangler rum til den faglige diskussion og mulig konsensus om værdien af nye behandlinger for patienter og samfund. Og hvis ikke fagfolkene er enige og presser på for at tage en ny behandling i brug, så sker der ikke noget, siger Ida Sofie Jensen. F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6 7

Vores interesse for undersøgelsen falder i det øjeblik, vi opdager, at der ikke er nogen behandlingsmæssig fordel for patienterne. Stig Waldorff, medicinsk direktør, AstraZeneca Stort forsøg med hjertemedicin endte uden positivt resultat Det startede med et forbilledligt samarbejde mellem læger og industri, men da resultaterne blev gjort op, begyndte problemerne. Af journalist Charlotte Frendved t stort klinisk forsøg, DIPOM, med 921 E patienter i hele Københavnsområdet endte for nyligt med den konklusion, at det afprøvede lægemiddel ikke havde den forventede virkning. Forsøget testede, om en betablokker kan forebygge hjerteproblemer i forbindelse med større kirurgiske indgreb. Men da resultaterne blev gjort op, viste de overhovedet ikke nogen gavnlig effekt. Samtidig opstod der konflikter imellem AstraZeneca, der havde sponsoreret undersøgelsen, og de læger, der koordinerede og udførte DIPOM. Holdningsskifte eller ej? Fra starten var undersøgelsen et rigtigt godt eksempel på samarbejde mellem offentlige forskere og en privat virksomhed. Vi fik stor praktisk og faglig støtte af AstraZeneca, og deres erfaringer var medvirkende til, at forløbet blev godt, siger Jørn Wetterslev. Han er overlæge ved Copenhagen Trial Unit ved Rigshospitalet, der har stået for koordineringen af DIPOM. Undersøgelsen blev sat i værk i forventningen om, at den ville bekræfte et par tidligere studier fra USA, som havde været positive. Det negative resultat af DIPOM-forsøget var derfor en overraskelse. Inden DIPOM startede i 2000, var der indgået en samarbejdsaftale med medicinalvirksomheden AstraZeneca, der fremstiller betablokkeren metoprolol. AstraZeneca har sponsoreret undersøgelsen med over otte mio. kr. og dermed dækket to tredjedele af det samlede budget. Patientforeninger og offentlige fonde har stået for resten af finansieringen. Men piben fik en anden lyd, den dag koden blev brudt, så vi kunne se resultaterne. Fra at have hjulpet os, skiftede virksomheden holdning. Det virkede mærkeligt. Vi oplevede, at AstraZeneca forsøgte at forhale offentliggørelsen af resultaterne, og de angreb os for nogle små fejl, der var sket i løbet af forsøget. Det er små fejl, som vi har rettet i forbindelse med publikationen af resultaterne, og som slet ikke har indflydelse på disse, siger Jørn Wetterslev. Han mener, at virksomhedens holdningsskifte skete, fordi det viste sig, at medicinen ikke virkede. Medicinsk direktør i AstraZeneca Stig Waldorff har en anden opfattelse: Vi indgik en aftale med CTU om at støtte forsøget under forudsætning af, at det blev gennemført under de kvalitetskrav, der gælder for medicinalindustrien. Og det gik ganske udmærket, indtil det tidspunkt, da forsøget skulle afsluttes, siger Stig Waldorff. Koden brudt for tidligt Regelrette kliniske forsøg gennemføres som randomiserede, dobbeltblinde studier. Det betyder, at hver gang en patient indgår i forsøget, gennemføres en lodtrækning, sådan at patienten enten indgår i forsøgsgruppen, der får det aktive præparat, eller i kontrolgruppen, der får snydemedicin. Hvem, der får hvad, er skjult af en kode, sådan at hverken læger eller patienter ved det, mens forsøget står på. Først når resultaterne skal gøres op, brydes koden. I lægemiddelindustrien har vi nogle meget stramme regler for, hvornår koden må brydes. Alle data skal foreligge i den endelige form, før det sker. Vi mener, at koden blev brudt for tidligt i DIPOM-forsøget, siger Stig Waldorff. Han sætter dog ikke spørgsmålstegn ved konklusionen af undersøgelsen. Men det er klart, at vores interesse for undersøgelsen falder i det øjeblik, vi opdager, at der ikke er nogen behandlingsmæssig fordel for patienterne. Det er dog stadig vigtigt, at den viden bliver bragt videre, og det ansvar ligger hos CTU, da det er deres undersøgelse, siger AstraZenecas medicinske direktør. Ifølge overlæge Jørn Wetterslev har det intet på sig, at koden blev brudt for tidligt. Det foregik i overensstemmelse med Good Clinical Practice-reglerne og i samarbejde og fuldstændig enighed med to seniormedarbejdere fra AstraZeneca. DIPUM-forsøgets resultater er fuldt ud i overensstemmelse med andre velgennemførte forsøg og metaanalyser på området, siger Jørgen Wetterslev. DIPOM-forsøget fandt sted mellem 1. juli 2000 og 1. juli 2002, og i foråret 2006 blev resultaterne offentliggjort i det ansete tidsskrift British Medical Journal, BMJ. Det er kendt, at belastningen ved et kirurgiske indgreb og ved bedøvelse kan medføre blodpropper og andre hjertekomplikationer, der sommetider ender dødeligt. Et par amerikanske afprøvninger havde i 1990 erne antydet, at betablokker-medicin virkede forebyggende mod hjerteproblemerne. Medicinen får hjertet til at slå langsommere og nedsætter blodtrykket, og teorien var, at forebyggende behandling med betablokkere i dagene omkring operationen skulle aflaste hjertet og skåne patienten for hjertesygdom og død. Lige så vigtigt at rydde op som at opfinde Den danske forskergruppe valgte at afprøve behandlingen på en patientgruppe, som i forvejen har øget risiko for hjertesygdom, nemlig patienter med type 1 og type 2 sukkersyge. Kandidater til at indgå i forsøget var alle sukkersygepatienter over 40 år, der skulle igennem et større kirurgisk indgreb. Patienter, der skulle opereres for hjertelidelser, indgik ikke i forsøget. Undersøgelsen blev gennemført på alle hospitaler i H:S og Københavns Amt samt på Hillerød Sygehus. Det lykkedes at få over 900 patienter med, og det svarer til ca. 25 pct. af alle de sukkersygepatienter, der skulle opereres på de københavnske hospitaler i forsøgsperioden. Hvorvidt betablokkere har nogen berettigelse som forebyggelse imod hjerteproblemer ved operationer, er stadig et åbent spørgsmål. f o r s k n i n g i H : S 2 0 0 6