Mere sundhed i det nære på borgerens præmisser Lise Viskum Hansen og Ulla Hjort
Velkommen til session 1! Hensigtsmæssige indlæggelser et tværsektorielt projekt i patientens spor 1. Velkomst og præsentation 2. Den brændende platform 3. Projekts overordnede formål, status og organisation 4. Den kommunale vinkel og håb ved at indgå i projektet Oplæg til drøftelse om informationsdeling mellem sektorer Hvad ønsker vi som borger? Hvad frygter vi som borger? Hvilken viden vil I gerne opnå fra projektet? 2 www.hospitalsenheden-horsens.dk
1. Den brændende platform Befolkningsfremskrivning for Horsensklyngen de næste 30 år 2045 2036 2026 2016 85+ år 76-85 år 66-75 år 9886 8327 4610 3471 23115 18949 17242 10331 28598 28441 24004 22630 18-65 år 130502 129847 131782 126686 <18år 53761 54111 50141 49593 3 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Befolkningsudvikling i Horsensklyngen <18år 18-65 år 66-75 år 76-85 år 85+ år 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 2016 2026 2036 2045 Befolkning 140000 Fremskrivning af sengedage (baseret på 2015-data) <18år 18-65 år 66-75 år 76-85 år 85+ år Sengedagsindeks 2016 2026 2036 2045 <18år 100 101 109 108 18-65 år 100 104 102 103 66-75 år 100 106 126 126 76-85 år 100 167 183 224 85+ år 100 133 240 285 I alt 100 120 139 152 120000 100000 80000 60000 40000 20000 Uden substitution til ambulant aktivitet og bedre sundhed - effekt 0 2016 2026 2036 2045 4 Fremskrivning www.hospitalsenheden-horsens.dk sengedage
Eksempler på indsatser - Fokus på hurtige patientforløb - Vende op mod 60% i akutafdelingen - IV behandling i eget hjem - Fokus på tidlig udskrivelse - Overbelægning - Osv. - Udgående team - Kommunale ansatte på hospitalet - Aktiv patientstøtte (på vej) - Koordinatorfunktioner - Opfølgende hjemmebesøg - Osv. Effekt? Målemetode? Sammenligning? 5 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Akutte genindlæggelser hele hospitalet 25 % Ingen effekt på overordnet niveau. Meget lille viden om forskellige indsatsers effekt 12 % 4 % 6 www.hospitalsenheden-horsens.dk
De første kig i data! Hvad fejler de? Afrusere? Kronikere? Sociale problemer? Kender kommunen dem? Går de til deres praksislæge i dag tid? Er gruppen dynamisk over tid eller er det de samme borgere?... og en række andre forhold vi som system bør undersøge for at kunne tilbyde det rigtige... det rigtige er sjældent 10 akutte indlæggelser på et år 7 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Nogle af vores velkendte data Antal forebyggelige genindlæggelser 600 696 641 KOL-patienter Fokus på eksempelvis KOL, afrusere og forebyggelige genindlæggelser er IKKE nok Unikke Patienter Afrusere Antal kontakter 237 430 1,8 248 425 1,7 239 323 1,4 Gns pr patient 8 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Afledte undringer af Horsens på Forkant Data er baseret på 1 år AntalAkutteIndlaeggelser_012 0 5 10 15 0 100 200 300 400 MinPrdagSygepleje_012 9 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Afledte undringer af Horsens på Forkant Data er baseret på 1 år KontaktAlmenPraksisVagtTid_012 0 5 10 15 20 25 0 100 200 300 400 MinPrdagSygepleje_012 10 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Afledte undringer af Horsens på Forkant Data er baseret på 1 år AntalAkutteIndlaeggelser_012 0 5 10 15 0 20 40 60 80 100 KontaktAlmenPraksisDagTid_012 11 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Afledte undringer af Horsens på Forkant Data er baseret på 1 år KontaktAlmenPraksisVagtTid_012 0 5 10 15 20 25 0 20 40 60 80 100 KontaktAlmenPraksisDagTid_012 12 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Afledte undringer af Horsens på Forkant Data er baseret på 1 år AntalAkutteIndlaeggelser_012 0 5 10 15 0 20 40 60 80 AntalAmbulanteBesoeg_012 13 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Afledte undringer af Horsens på Forkant Data er baseret på 1 år Hvorfor op til 10 akutte indlæggelser uden kommunal visitation? Hvorfor op til 15 vagtlæge besøg uden kommunal visitation? Akutte indlæggelser med få besøg hos egen læge i dag tid? 14 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Uddybende undringer! Har vi borgere, der kun benytter sig af akutsporet i sundhedsvæsenet... også selvom de kroniske syge? Social/psykiatriske diagnosers betydning for forbrug af somatiske ydelser Socioøkonomiske faktorer betydning for akutydelser Er det de samme borgere, der har et højt forbrug i alle sektorer Beskrivelse af borgere (evt. kronikere), der i lille omfang anvender praksislæge i dag tid Kender kommunen borgere med højt forbrug af akutydelser (vagtlæge og akutte indlæggelser) Hvem er det, der bliver indlagt akut 10 gange om året...og en række andre relevante spørgsmål => DET RIGTIGE TILBUD I DEN RIGTIGE SEKTOR 15 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Derfor projekt med overordnet formål: 1. At beskrive det sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer 2. At opnå viden om patient-, klinisk- og systemrelaterede risikofaktorer for uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser 3. At undersøge effekten af allerede iværksatte interventioner mhp at optimere det sammenhængende patientforløb 4. At udvikle og afprøve et systematisk tilbud om tværsektorielle indsatser afhængig af den enkelte patients risikoprofil ift. uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser 5. At omsætte viden til kliniske beslutningsstøtteværktøjer i et offentlig-privat partnerskab (OPI) 16 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Proces Viden før handling Beslutningsstøtte for Patient Kommune Almen praksis Hospital Beslutnings -støtte Udvikling/test af værktøjer Applikationer Dialogredskaber Stratificeringsredskaber Andet Afprøvning Interventionsprojekter Afprøvning Videns generering stor brugere Risikoprofiler Populationsbeskrivelse Dataindsamling Opbygning af tværsektoriel kohorte 17 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Metode Opbygning af tværsektoriel kohorte Data på tværs af almen praksis, kommuner og hospital Populationsbaseret - Inklusion 18+ - Eksklusion: Død og fraflytning Kohorten er godkendt af Datatilsynet 2007 2027 og af Styrelsen for Patientsikkerhed (uden patientsamtykke) 2007 2015 18 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Dataområder Fra Hospital Kliniske data PAS/esundhed SFI Medicin Laboratoriedata Kohorten Fra Kommune Fra praksis Omsorgsdata Bostedoplysninger Receptdata Ydelser/besøg Sygepleje Personlig pleje Praktisk hjælp DREAM Andre CPR Præhospitalsdata Fra 1/1-2007 31/12-2015 kan alle data indhentes uden borgersamtykke Fra 31/12-2015 og frem 3 muligheder: a) Indhente borgersamtykke (ca. 200.000 borgere) b) Udelukkende anvende registrer, der har hjemmel til udlevering til forskning (nationale). c) Søge et år ad gangen 19 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Samarbejdspartnere Hospitalsenheden Horsens Odder, Hedensted og Horsens kommune Koncern Økonomi, Region Midtjylland Center for Akutforskning, AUH Praksiskoordinator fra Horsensklyngen Enversion A/S VIA UC MTIC BI kontoret, Region Midtjylland 20 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Den kommunale vinkel Horsens Kommune 21 www.hospitalsenheden-horsens.dk
I 1.halvår 2016 havde Horsens Kommune i alt 7.962 udskrivelser. Heraf 1.016 udskrivelser registreret som forebyggelige, svarende til 12,8%. Af de 7.962 indlæggelser, var de 740 genindlæggelser, svarende til 9,3%. 22 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Top-5 af forebyggelige indlæggelser Diagnosegruppe Antal udskrivelser Nedre Luftveje 515 Brud 236 Blærebetændelse 75 Forstoppelse 69 Dehydrering 61 Top-5 af genindlæggelser Diagnosegruppe Antal udskrivelser Sygdomme i åndedrætsorganer 162 (130 nedre luftveje) Symptomer og abnorme fund 132 Sygdomme i kredsløbsorganer 76 Sygdomme i fordøjelsesorganer 68 (heraf 12 med forstoppelse) Faktorer af betydning for 54 sundhedstilstanden 23 www.hospitalsenheden-horsens.dk
4.978 borgere modtog sygeplejeydelser fra Horsens Kommune i 1. halvår 2016. 16% (785 personer) boede i pleje/ældrebolig, 84% boede i eget hjem. 7.962 indlæggelser 2.861 havde Horsens Kommune kontakt med, svarende til 35,9%. 1.016 forebyggelige indlæggelser 572 havde Horsens Kommune kontakt med, svarende til 56,3% 452 af de borgere der blev genindlagt, havde Horsens Kommune kontakt med, svarende til 61% 24 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Top-5 af forebyggelige indlæggelser Kontakt med Horsens Kommune. Diagnosegruppe Antal udskrivelser Nedre Luftveje 305 Brud 107 Blærebetændelse 51 Forstoppelse 29 Dehydrering 41 Top-5 af genindlæggelser Kontakt med Horsens Kommune Diagnosegruppe Antal udskrivelser Sygdomme i åndedrætsorganer 118 (95 nedre luftveje) Symptomer og abnorme fund 63 Sygdomme i kredsløbsorganer 50 Sygdomme i fordøjelsesorganer 28 (heraf 7 med forstoppelse) Faktorer af betydning for 24 sundhedstilstanden 25 www.hospitalsenheden-horsens.dk
4.000 Samlet antal sygedagpenge- og kontantjælpsmodtagere 3.558 3.000 2.336 2.000 Sygedagpenge Kontanthjælp 1.000 0 Antal ydelsesmodtagere 26 www.hospitalsenheden-horsens.dk
20 15 10 Top 5 diagnoser ift. antal sygehusudskrivninger Sygedagpenge Kontanthjælp 5 0 27 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Beskæftigelsesområdet er en økonomisk udfordring Borgere på overførselsindkomst og uden for arbejdsmarkedet er også en tung post på sundhedsudgifterne Samtidig er det store menneskelige omkostninger Kan vi gøre noget bedre Hvem kan gøre noget bedre Hvordan gør vi det bedre 28 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Sygedagpenge. - 11 dyreste grupper på medfinansiering Antal Udskrivninger Kommunal medfinansiering Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DZ00 - Undersøgelse af personer uden klager eller diagnoser 2 32.20516.103 DF41 - Andre angsttilstande 5 55.99311.199 DF20 - Skizofreni 2 70.24435.122 DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd. 2 79.19839.599 DF90 - Hyperkinetiske forstyrrelser 104.016 DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen 5 136.22727.245 DF50 - Spiseforstyrrelser 1 162.106162.106 DF32 - Depressiv enkeltepisode 6 202.79033.798 DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse 4 212.82453.206 DF33 - Periodisk depression 8 254.02331.753 DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner 14 439.83631.417 29 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Sygedagpenge. - 11 dyreste grupper indlæggelse Antal Udskrivninger Kommunal medfinansiering Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DF84 - Gennemgribende mentale udviklingsforstyrrelser 1 12.154 12.154 DZ00 - Undersøgelse af personer uden klager eller diagnoser 2 32.205 16.103 DF34 - Vedvarende affektive tilstande 1 18.490 18.490 DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen 5 136.227 27.245 DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner 14 439.836 31.417 DF33 - Periodisk depression 8 254.023 31.753 DF32 - Depressiv enkeltepisode 6 202.790 33.798 DF20 - Skizofreni 2 70.244 35.122 DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd. 2 79.198 39.599 DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse 4 212.824 53.206 DF50 - Spiseforstyrrelser 1 30 www.hospitalsenheden-horsens.dk 162.106 162.106
Kontanthjælp. - 11 dyreste grupper på medfinansiering Antal Udskrivninger Kommunal medfinansiering Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DF20 - Skizofreni 1 26.938 26.938 DF41 - Andre angsttilstande 4 29.034 7.259 DF61 - Forstyrrelser i personlighedsstruktur af bl. og an. type 60.192 DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd. 1 68.636 68.636 DF32 - Depressiv enkeltepisode 1 81.850 81.850 DZ04 - Undersøgelse og observation af andre årsager 6 90.863 15.144 DF90 - Hyperkinetiske forstyrrelser 112.992 DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen 3 120.909 40.303 DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse 4 143.645 35.911 DF33 - Periodisk depression 7 218.060 31.151 DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner 14 363.788 25.985 31 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Kontanthjælp. - 11 dyreste grupper på indlæggelse Antal Udskrivninger Kommunal medfinansiering (Psyk) Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DZ00 - Undersøgelse af personer uden klager eller diagnoser 2 18.478 9.239 DF21 - Skizotypisk sindslidelse 1 11.087 11.087 DF25 - Skizoaffektive psykoser 1 12.671 12.671 DZ04 - Undersøgelse og observation af andre årsager 6 90.863 15.144 DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner 14 363.788 25.985 DF20 - Skizofreni 1 26.938 26.938 DF33 - Periodisk depression 7 218.060 31.151 DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse 4 143.645 35.911 DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen 3 120.909 40.303 DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd. 1 68.636 68.636 DF32 - Depressiv enkeltepisode 1 81.850 81.850 32 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Hvad kan vi som kommune gøre alene Hvad kan vi som kommune gøre i fællesskab med praktiserende læger Hvordan kan vi som kommune underbygge den indsats, der allerede er. 33 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Periodisk depression Depressive enkeltepisoder Spiseforstyrrelser Hyperkinetiske forstyrrelser Reaktioner er på svære belastning og tilpasningsreaktioner Specifikke forstyrrelser i personlighedsstrukturen 34 www.hospitalsenheden-horsens.dk
1.800 Personer på sygedagpenge og jobafklaringsforløb Horsens - fuldtidspersoner 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 Sygedagpenge Jobafklaringsforløb I alt 35 www.hospitalsenheden-horsens.dk
22 uger sygedagpenge 1.sygeda g/ 2.Opf ølgning 4.Opf ølgning udbetalin gsdag 12.ug e 20.ug e Fortsat uarbejdsdygtig 1.Opf ølgning 8.uge 3.Opf ølgning 16.ug e Revurder ingstidspu nkt 22.ug e 36 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Indsatser for uarbejdsdygtige borgere Fastholdelse Indsatserne skal understøtte kerneopgaven at borgeren kommer i arbejde (ledighed) Delvis raskmelding - optrapningsplan Delvis raskmelding efter virksomhedspraktik Iværksættelse af mentorstøtte, hjælpemidler Virksomhedspraktik - omplacering Tilbud om vejledning og opkvalificering: Lær at tackle job og sygdom (bred vifte af muligheder) udviklingsforløb, funktionsevnebeskrivelse i hjemmet, Coaching, 37 www.hospitalsenheden-horsens.dk Sundhedstilbud
Samfundsmæssigt flytter vi måske bare lidt rundt på ressourcerne For den enkelte borger, flytter vi et bjerg. 38 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Oplæg til drøftelse Hvad ønsker og frygter vi som borgere? Drøftelse om informationsdeling mellem sektorer Hvad ønsker vi som borger? Hvad frygter vi som borger? Hvilken viden vil I gerne opnå fra projektet? 39 www.hospitalsenheden-horsens.dk
EKSTRA SLIDES, HVIS DER BLIVER SPURGT 40 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Styregruppe Styregruppe for tværsektoriel forskningsdatabase Projektledelse Kommuner Nære Sundhedstilbud AP HEH Center for Akutforskning, AUH 41 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Forskningsnetværk Tværfagligt Forskningsnetværk Forsknings Advisory Board Følgegruppe Klyngestyregrruppe Sundhedsfaglig Machine Learning Administration Innovation Workpackage HEH Enversion Workpackage Tværfagligt OPI beslutningssøttesystem Workpackage AKUT VIA Workpackage NN OPI NN Workpackage NN 42 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Finansieringsplan Fonds- & puljemidler: TrygFonden (kr. 9.316.499) Udviklings- og forskningspulje i regionerne / Danske Regioners og Sundhedskartellets fælles pulje (deadline 1. oktober 2016) Folkesundhed i Midten (deadline 30. september 2016) Det Frie Forskningsråd (deadline 28. september 2016) Helsefonden (deadline januar 2017) Velux Fonden (forventet deadline primo 2017) Novo Nordisk Fonden (forventet deadline april 2017) *Underskudsgaranti fra Hospitalsenheden Horsens, Center for Akut Forskning og Enversion A/S til etablering af forskningsdatabasen (kr. 500.000) 43 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Skotske erfaringer SPARRA 1 Der beregnes en score for baggrund af 4.2 millioner borgere Scoren indikerer risikoen for at blive akut indlagt inden for det næste år Alle patienter scores mellem 0 og 100% Scores er baseret på 5 faktorer: Hospital indlæggelse indlæggelser Recepter fra praksis Skader/akutambulante besøg Nye ambulante forløb Psykiatriske indlæggelser Modellen har en prædikativ værdi på ca. 60% 44 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Skotske erfaringer SPARRA 2 Der genereres data (lister) for alle patienter De sendes til Praksislæger (eller koodinatorer) Der forventes patienter, der har 40-60% risiko for indlæggelse forventes gennemgået Gennemgået kan betyde flere ting: Proaktivitet Opdatering af Key Information Summary (KIS), der er rettet mod hospitalet Opdatering af handleplan for patienten 45 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Skotske erfaringer SPARRA 3 Vi oplevede: En tro på at det giver mening at risikostratificere. En tror, der er fastholdt gennem 10 år Og der bliver stadig forfinet og udviklet på værktøjet Fokus på stadig bedre IT-understøttelse Fornyet fokus på implementering og barrierer for anvendelse i almen praksis 46 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Skotske erfaringer SPARRA 4 Andre refleksioner Vi skal sikre bottom-up... og dermed klinisk følgeskab Fokus på implementering inden vi næsten starter Sikre mål for effekt og systematisk opfølgning på disse) At modellen skal bygge på data fra alle sektorer og ikke kun hospitalsdata og recepter => - Vi skal lære af de skotske erfaringer - SPARRA er en god inspirator - Men kan ikke overføres direkte i dansk kontekst/kultur 47 www.hospitalsenheden-horsens.dk