Kapitel 10 102
Økonomi og styring i praksissektoren Praksissektoren omfatter alment praktiserende læger, speciallæger (blandt andet øjenlæger og ørelæger), tandlæger, fysioterapeuter, kiropraktorer, psykologer og fodterapeuter. Praksissektoren består af en række mindre selvstændige erhvervsdrivende virksomheder. Det kan for eksempel være en enkelt læge, som har egen klinik og en lægesekretær ansat. Regionernes Lønnings- og Takstnævn indgår overenskomster med disse private virksomheder om, hvilke sundhedsydelser, de skal kunne levere til patienterne, og hvilket honorar de får for det. Men udover de ydelser, der er aftalt i overenskomsten, må de privat praktiserende læger med videre gerne tilbyde andre sundhedsydelser til patienterne, som det offentlige ikke betaler for eller giver tilskud til. Der gælder tilsvarende regler på de andre praksisområder. Udgifterne til praksissektoren udgør cirka 13 mia. kr. og der behandles cirka 5 mio. patienter om året. Det betyder, at næste alle danskere har modtaget mindst en behandling i praksissektoren i løbet af 2009. Antallet af borgere, der modtager behandling i praksissektoren er stigende, og hver enkelt patient modtager i gennemsnit flere behandlinger end tidligere. I 2003 gik patienterne til egen praktiserende læge 4,3 gange i løbet af året, og i 2009 gik patienterne til egen læge 5,1 gange i løbet af året. Når både antallet af patienter og antallet af besøg pr. patient stiger, betyder det, at presset for kapacitet i almen praksis stiger, hvilket stiller krav om øget produktivitet og effektivitet i sektoren. Udgifterne til behandling i praksissektoren er stærkt afhængige af udviklingen i aktiviteten, fordi der typisk honoreres pr. konsultation/behandling (også kaldet ydelse). Der er derfor i overenskomsterne en række redskaber, som er med til at styre økonomien. 103
Nøgletal om praksissektoren De regionale udgifter til praksisområdet udgør cirka 14 procent af de samlede offentlige udgifter til sundhedsvæsenet. Dette svarer til cirka 12,8 mia. kr. i 2008. Udover de udgifter, som regionerne betaler til praksissektoren, har de enkelte patienter også en vis egenbetaling til en del af områderne. Tabel 1 Fordelingen af sygesikringsudgifterne på det offentlige og patienterne selv i 2009 Patient O offentlige Patienternes Udgifter andel i Mio. kr. udgifter egenbetaling i alt procent Læge 7.262 7.262 0 Speciallæge 2.891 2.891 0 Tandlæge 1.422 2.133 3.555 60 Fysioterapeut 1.043 517 1.560 33 Kiropraktor 107 445 553 81 Psykolog 179 119 298 40 I alt 12.904 3.214 16.118 20 Anm.: Udgifterne til fodbehandling er ikke medtaget i tabellen, da der ikke er aftalt nogen overenskomst på området. Kilde: Regionernes egne tal fra CSC. For patienter i sygesikringsgruppe 1 er der ingen egenbetaling hos praktiserende læge eller speciallæge. 104
Patienternes udgifter i tabellen er minimumsudgifter. Det er kun den andel af egenbetalingen, som er fastlagt i de respektive overenskomster og som betales af patienter i sikringsgruppe 1. For patienter i sikringsgruppe 2 kan behandleren opkræve et tillæg, som patienten selv betaler. Derudover går patienterne uden lægehenvisning til for eksempel fysioterapi eller psykolog, eller modtager behandling hos for tandlæge eller speciallæge, som ikke er tilskudsberettiget fra det offentlige. I disse tilfælde er patientbetalingen et anliggende direkte mellem behandleren og patienten. Udviklingen i udgifterne Udgifterne til praksisområdet er stigende. Stigningen indeholder både en stigning i honorarer og stigning i aktiviteten. Figur 1 viser stigningen på praksisområdet i faste priser. Figur 1 Udviklingen i offentlige sygesikringsudgifter i 2009 priser 12.000 Psykologhjælp Kiropraktisk behandling 10.000 Fysioterapi 8.000 Tandlægehjælp Speciallægehjælp 6.000 Almen lægegerning 4.000 2.000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Kilde: CSC. Aktivitetsstigninger kan dække over, at antallet af patienter er steget, eller at den enkelte patient får flere behandlinger. Det ses også, at de behandlinger, som blev givet i 2009, er nogle andre og måske dyrere behandlinger end tidligere. 105
Tabel 2 Udviklingen i antal patienter fra 2007 til 2009 opgjort i 1.000 Stigning fra 07-09 2007 2008 2009 i procent Læge 4.779 4.837 4.872 2,0 Speciallæge 1.644 1.682 1.712 4,2 Tandlæge 2.719 2.742 2.730 0,4 Fysioterapeut 405 419 428 5,8 Kiropraktor 321 329 332 3,3 Psykolog 43 54 66 51,7 I alt 5.140 5.181 5.213 1,4 Kilde: CSC. Nogle borgere modtager behandling hos flere behandlergrupper. Når for eksempel en patient går til egen læge og bliver henvist til yderligere behandling hos en speciallæge, så tæller det som en patient hos lægen og en patient hos speciallægen. Men i den samlede sum over patienter, som har fået behandling i praksissektoren, tæller denne patient kun med én gang. Det samme gælder, hvis en borger er patient både hos en fysioterapeut og en tandlæge det samme år, og derfor tæller med som patient begge steder, men kun tæller med én gang i summen af patienter. Stigningen i antallet af patienter, der går til læge, er steget med, hvad der svarer til befolkningstilvæksten i samme periode. Den meget store stigning på psykologhjælp skyldes, at en række nye behandlingstilbud er blevet tilskudsberettigede, og dermed blevet tilgængelige for flere borgere. Det er kun en del af aktivitetsstigningen, der skyldes, at antallet af patienter, der modtager behandling, er steget. Den øvrige del af stigningen skyldes for eksempel stigning i antallet af de behandlinger den enkelte patient modtager. 106
Figur 2 Antal patienter og antal konsultationer hos almen læger opgjort i mio. 25 20 Antal Patienter Antal konsultationer 15 10 5 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Kilde: CSC. Antallet af patienter, der går til egen læge er steget med 5 procent, hvilket stemmer overens med stigningen i antallet af patienter på hele praksisområdet i samme periode. Men hver af disse patienter gik mere til lægen i 2009 end de gjorde i 2003. I 2003 gik hver patient i gennemsnit til lægen 4,3 gange, mens det i 2009 er 5,1 gang pr. patient. Det betyder, at antallet af besøg pr. patient er steget med 19 procent fra 2003 til 2009. En tilsvarende udvikling kan ses på de øvrige praksisområder. Når antallet af patienter og antallet af besøg pr. patient stiger samtidig, betyder det, at presset for kapacitet i praksissektoren stiger. Det stiller krav om øget produktivitet og effektivitet i sektoren. Redskaber til styring af udgifterne i praksissektoren: Udgifterne til behandling i praksissektoren er stærkt afhængige af udviklingen i aktiviteten, fordi der typisk honoreres pr. udført ydelse. I det følgende gennemgås 10 redskaber, som regionerne anvender til at styre aktiviteten og udgifterne i praksissektoren. 107
1. Aftaler om honorarer Honoreringen af læger, tandlæger, fysioterapeuter og andre grupper i praksissektoren aftales i overenskomster, der fornyes cirka hvert tredje år. I overenskomsterne aftales, hvilken aktivitet i form af ydelser, der kan udføres i praksis, hvem der kan udføre dem og til hvilken pris. Der indføres for eksempel nye ydelser på særligt prioriterede områder, hvor der er sket en faglig udvikling. Andre ydelser moderniseres eller videreføres uændret, hvis de fortsat opfylder deres formål. Honoreringen for de fleste ydelser i praksissektoren er aktivitetsafhængig. Læger modtager dog et basishonorar pr. patient, der er tilmeldt lægen. På speciallægeområdet er der aftaler, hvor honorarerne reduceres, når omsætningen overstiger et vist niveau de såkaldte knækgrænser. 2. Ydelsesbeskrivelser De ydelser, der udføres i praksissektoren, er beskrevet i overenskomsten, og dermed hvilken behandling og service, patienten kan forvente at modtage. Målretning og afgrænsning af ydelser med tilskud er væsentlig for at opnå mest mulig sundhed for pengene. For eksempel har patienter med dokumenteret risiko for at udvikle kronisk sygdom ret til en aftalt forebyggelseskonsultation på lægens initiativ. Borgerne har derimod ikke ret til et gratis generelt sundhedstjek, fordi der ikke vurderes at være tilstrækkelig stor sundhedsfaglig gevinst ved at indføre denne ydelse. 3. Reguleringer Aftalerne i praksissektoren indbefatter ofte halvårlig regulering af honorarerne pr. 1. april og 1. oktober. Hvis der er aftalt regulering, vil denne typisk følge ændringer i nettoprisindekset og lønindekset for regioner og kommuner. Der har tidligere været tradition for mere eller mindre automatisk regulering af honorarerne i takt med løn- og prisstigninger. 4. Delaftaler om den økonomiske udvikling: økonomiprotokollater På nogle af områderne i praksissektoren for eksempel fysioterapi og tandlægebehandling, indeholder overenskomsten en delaftale om udviklingen i økonomien, et såkaldt økonomiprotokollat. Her aftaler parterne, hvad der skal ske, hvis aktiviteten eller udgifterne udvikler sig anderledes end forventet. Økonomiprotokollater kan også være relevante ved introduktion af nye ydelser, hvor det ikke altid er muligt at forudsige præcist, hvor meget ydelsen vil blive brugt. 108
Økonomiprotokollater kan indeholde regler om, at ydelsesbeskrivelserne justeres og honorarerne nedsættes, hvis udgifterne stiger hurtigere end forventet. Boks 1 Eksempel på økonomiprotokollat Tandlægernes ydelse IFB Individuel forebyggende behandling er steget med 37 procent i perioden fra 2003 til 2008. Statistikken viser, at tandlægerne anvender ydelsen meget forskelligt. Nogle tandlæger anvender den rigtig meget, andre slet ikke. RLTN a) og Tandlægeforeningen blev i sept. 2009 enige om at indskærpe over for tandlægerne, at ydelsen forudsætter forekomst af tand- og mundsygdomme. Vejledning af patienten for eksempel om kostvaner, tandbørstning, og brug af tandtråd er ikke tilstrækkelig til at berettige brug af ydelsen, da almen forebyggelse og instruktion indgår i den almindelige undersøgelsesydelse (Regelmæssig diagnostisk undersøgelse). Parterne enedes samtidig om at se nærmere på ydelsesbeskrivelsen for IFB i forbindelse med den forestående overenskomstfornyelse. 1 RLTN er Regionernes Lønnings- og Takstnævn som forhandler overenskomster på vegne af regionerne 5. Krav om henvisning og regulering af adgangen Det primære, nære og generelle sundhedstilbud for borgerne varetages i Danmark af lægerne. Lægerne fungerer som dørvogter for de specialiserede sundhedstilbud. For at opnå tilskud til behandling i praksissektoren, skal man på flere områder have en henvisning fra sin læge. Det gælder for speciallægehjælp, fysioterapi, psykologhjælp og fodterapi. Adgangen til tilskud kan også reguleres via diagnoselister og maximum for antal behandlinger med tilskud. 6. Brugerbetaling Hos nogle af de praktiserende grupper er hjælpen gratis. Hos andre modtager patienten et tilskud til behandlingen, eventuelt med supplerende tilskud fra kommunen eller et forsikringsselskab. Hos kiropraktorer er der en væsentlig egenbetaling. De offentlige tilskud på egenbetalingsområderne 109
kan målrettes ved at justere patientandelen, eventuelt for særlige ydelser eller patientgrupper. 7. Kontrolstatistik Når yderne har indsendt regninger for et helt år, udfører regionerne en kontrol af de enkelte klinikkers ydelsesmønster. De praksis, som afviger mest fra gennemsnittet, udtages til nærmere undersøgelse. Hvis over- eller underforbrug af ydelser pr. patient ikke kan forklares med patientgruppens sammensætning eller andre forhold i den pågældende praksis, kan samarbejdsudvalget 2 henstille til praksis at tilpasse sit serviceniveau til gennemsnittet. Der kan også iværksættes sanktioner over for yderne. Boks 2 Eksempel på anvendelse af kontrolstatistik Regionen konstaterer, at en læge har afvigende ydelsesmønster. Lægen er relativt nyetableret i og har pr. 1. januar kun 550 patienter tilmeldt. Lægens ydelsesforbrug pr. patient ligger generelt cirka 30 procent over gennemsnittet. Enkelte ydelser for eksempel samtaleterapi og aftalt forebyggelseskonsultation anvendes op til 70 procent mere end i øvrige, sammenlignelige praksis. Lægen udtages til nærmere undersøgelse. I høringssvaret skriver lægen, at hun ikke har været opmærksom på, at hun afviger så væsentligt. Hun mener selv det kan forklares med, at hun endnu ikke har så mange patienter og derfor stadig har god tid til at undersøge alle sine patienter grundigt, samt at hun tilbyder en høj tilgængelighed. Faktisk kan man normalt få en tid næste dag. Lægen tilføjer, at hun fremover vil tilstræbe at tilpasse sit ydelsesforbrug til gennemsnittet, og i øvrigt forventer at få flere patienter tilmeldt i det kommende år, så hun får mere normale driftsbetingelser. Samarbejdsudvalget beslutter at tage lægens redegørelse til efterretning og afvente, om praksis ydelsesmønster har tilnærmet sig gennemsnittet til næste år.bejdsudvalget beslutter at tage lægens redegørelse til efterretning og afvente, om praksisens ydelses-mønster har tilnærmet sig gennemsnittet til næste år. 2 Samarbejdsudvalget er et politisk udvalg, hvor der sidder repræsentanter for både regionerne og den enkelte organisation. Udover de emner som er beskrevet i afsnittet behandler samarbejdsudvalget også patientklager. 110
8. Højestegrænser I de fleste overenskomster er der mulighed for at fastsætte et loft for behandlingsudgiften pr. patient en såkaldt højestegrænse. Grænsen fastsættes konkret ud fra forholdene i klinikken. Højestegrænsen kan for eksempel fastsættes ved et udgiftsniveau pr. patient, som ligger mere end 20 eller 25 procent over gennemsnittet. Behandleren honoreres ikke for den aktivitet, der ligger over højestegrænsen. 9. Praksisplaner Regionerne tilstræber gennem praksisplaner at dimensionere kapaciteten i praksissektoren, således at kapaciteten dækker behovet i alle egne af landet. Kapacitetsstyringen i praksisplanerne har også til formål at sikre, at klinikkerne er placeret hensigtsmæssigt i forhold til patienternes bopæl og arbejde. Et andet formål med praksisplanerne er at undgå områder med overkapacitet, for eksempel omkring de større byer. Overkapacitet kan give problemer i form af dårlig driftsøkonomi for yderne, højere udgifter pr. patient og utilstrækkelig adgang til behandling andre steder i landet, fordi antallet af uddannede sundhedspersoner med de efterspurgte kompetencer er begrænsede. Praksisplanerne danner grundlag for beslutninger om tildeling af ydernummer, der giver ret til at praktisere for regionen, nedlæggelse af praksis med videre. 10. Kapacitet og effektiv organisering Kapaciteten i praksissektoren har indflydelse på aktiviteten og dermed udgifterne. Kapaciteten påvirkes primært af antallet af behandlere med ydernummer, men også af effektiviteten i klinikdriften, for eksempel hvor meget praksispersonale, der er ansat pr. klinikejer, og hvor godt personalets kompetencer og mulighederne i ny teknologi bliver udnyttet. Regionerne understøtter blandt andet effektiv klinikdrift via praksis- og organisationskonsulenter, der kan rådgive klinikejerne og bidrage til at udbrede de gode eksempler. 111