Differentieringsmodellen for det tværsektorielle samarbejde (UDKAST 130116) I Sundhedsaftalen 2015-2018 indgår, at der skal udvikles et differentieringsredskab til vurdering af samarbejdsniveau. Sundhedsaftalens vision om mere lighed i sundhed betyder, at hvis borgerne skal have samme udbytte af sundhedsvæsenets ydelser, er det nødvendigt at behandle borgerne forskelligt. Det skal ske ud fra en tænkning om, at de der kan selv - skal selv og at de, der er mest sårbare/socialt udsatte, skal have mere hjælp" for at sikre, at de får de sundhedstilbud og kommunale indsatser, der er relevante for dem. Desuden skal modellen medvirke til at sikre en mere hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Modellen er et dialogredskab, som skal bruges i det tværsektorielle samarbejde til at afklare de gensidige forventninger til samarbejdsintensiteten omkring konkrete borgere. Nedenstående model bygger på en vurdering af borgerens belastningsbalance, hvor en helhedsbetragtning af borgerens udfordringer og ressourcer til at håndtere disse afvejes. Det skal ske pba. en faglig vægtning af en række faktorer som sværhedsgrad af sygdom(me), sociale problematikker, grad af støttende netværk, samarbejde om egen sygdom, funktionsniveau samt sygdomserkendelse og forståelse. Ud fra disse faktorer vurderes borgerens mulighed for mestring af egen sundhed og på baggrund heraf vurderes grad af samarbejde mellem parterne. Uanset på hvilket niveau borgeren har brug for hjælp er det vigtigt altid at inddrage borgeren i samarbejdet i det omfang, som det er muligt. Modellen kan ikke stå alene, men den er et supplement til andre gældende aftaler omkring det tværsektorielle samarbejde (fx samarbejdsaftaler). Modellen er et dialogredskab med anbefalinger til samarbejde, og det konkrete samarbejdsniveau aftales videre mellem parterne. Modellen kan ikke anvendes til at angive konkrete ydelser hos andre parter. Niveau Borgerens mestring af egen sundhed baseret på en sundhedsfaglig vægtning af flere faktorer: sværhedsgrad af sygdom(me) sociale problematikker grad af støttende netværk samarbejde om egen sygdom funktionsniveau sygdomserkendelse og - Grad af samarbejde mellem parterne: almen praksis hospitaler kommune borger og netværk Eksempler på redskaber: genoptræningsplan udskrivningsaftale/ koordinationsplan behovsskema borgere med kræft rehabiliteringsplan MedCom standarder TOBS 3303
forståelse Niveau 0 Er den aktive part og kan selv Henvisning og epikrise Information til borgeren Niveau 1 Er den aktive part, men har behov for Henvisning og epikrise let støtte Orientering til/fra kommunen Information til borgeren Niveau 2 Er den aktive part, men har jævnligt Henvisning og epikrise behov for støtte på et eller flere Orientering til/fra kommunen områder Stillingtagen til behov for koordinerende fagperson Information til borgeren Niveau 3 Deltager men har behov for en tæt koordineret indsats Henvisning og epikrise Orientering til/fra kommunen Information til borgeren Evt. behov for netværksmøde/ udskrivningskonference Udpegning af koordinerende fagperson
Niveau 4 Deltager ikke og er helt afhængig af Henvisning og epikrise massiv støtte i flere sektorer; borgeren har i perioder behov for, at Orientering til/fra kommunen Information til borgeren sundhedspersoner overtager ansvaret Evt. behov for netværksmøde/ udskrivningskonference Tværsektorielt og tværfagligt teambaseret samarbejde
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Notat om status for implementering af Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus og implementeringsplan for indsatserne på området i sundhedsaftalen Sundhedskoordinationsudvalget besluttede på sit møde den 4. juni 2015, at udvalget inden udgangen af 2015 forelægges: En status for implementeringen af den nye bekendtgørelse på kommune-/hospitalsniveau Implementeringsplan for indsatserne på området i sundhedsaftalen herunder for den nye bekendtgørelse Dato 19-01-2016 Sagsbehandler Charlotte Jensen Charlotte.Jensen@stab.rm.dk Tel. +4578412220 Sagsnr. 1-01-72-16-14 Side 1 Notatet behandles i Temagruppen vedrørende behandling, pleje, træning og rehabilitering den 16. december 2015, i Sundhedsstyregruppen den 1. februar 2016 og i Sundhedskoordinationsudvalget den 17. marts 2016. Temagruppen vedrørende behandling, pleje, træning og rehabilitering (herefter temagruppen ) har nedsat arbejdsgruppen vedrørende genoptræning. Arbejdsgruppen har til opgave at vurdere de konsekvenser, den nye bekendtgørelse får for det tværsektorielle samarbejde, herunder om der skal iværksættes initiativer i forbindelse med implementeringen. Implementering af Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus (herefter bekendtgørelsen ) trådte i kraft den 1. januar 2015. Bekendtgørelsen indeholder en række nye elementer. De væsentligste nye elementer er: Nye specialiseringsniveauer (almen genoptræning på basalt niveau, almen genoptræning på avanceret niveau, genoptræning på specialiseret niveau og rehabilitering på specialiseret niveau)
Kommunen skal vurdere på baggrund af genoptræningsplan til almen genoptræning, om borgeren skal have genoptræning på basalt eller avanceret niveau Det er ikke længere et krav, at hospitalet skal beskrive patientens funktionsniveau ved indlæggelse i genoptræningsplanen Krav om at beskrive det samlede rehabiliteringsbehov for de patienter, som får en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau Krav om at genoptræningsplanen angiver en tidsfrist for opstart af genoptræningen, hvis der er en sundhedsfaglig begrundelse herfor Krav om at kommunen tilrettelægger genoptræningsindsatsen i sammenhæng med andre indsatser, der kan bidrage til borgerens samlede rehabilitering i henhold til sundhedsloven og anden lovgivning Kommunen kan ikke tilsidesætte den lægefaglige vurdering af patientens genoptrænings- eller rehabiliteringsbehov, herunder specialiseringsniveau for indsatsen Side 2 Kommunerne og hospitalerne arbejder på at implementere bekendtgørelsen, og der er iværksat forskellige tiltag. Hovedvægten er ind til videre lagt på kommunernes stratificering af den almene genoptræning på basalt og avanceret niveau, samt at implementere genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau../. Indsatserne fremgår af vedlagte milepælsplan. Stratificering af den almene genoptræning Alle kommuner arbejder på at stratificere den almene genoptræning og dermed implementere den del af bekendtgørelsen. Stratificeringen forventes implementeret inden udgangen af 2015. Samtidig har kommunerne udarbejdet et fælles værdidokument, som beskriver de overordnede kriterier, der lægges til grund for stratificeringen. Genoptræning på specialiseret niveau til borgere med erhvervet hjerneskade Nogle borgere med erhvervet hjerneskade kan have behov for at få tilbudt genoptræning på specialiseret niveau. Det kan eksempelvis være borgere med svær dysfagi 1. Borgerne har indtil nu kun i begrænset omfang fået en genoptræningsplan til genoptræning på specialiseret niveau. Hammel Neurocenter har mulighed for at tilbyde denne genoptræning, og de vurderer, at det er få patienter, der har behov for genoptræning på specialiseret niveau. 1 Problemer med at synke, drikke og spise.
For at sikre, at der på tværs af sektorerne er enighed om tilbuddene, udarbejder hospitalerne i 2016 et udkast til et notat, som beskriver de ydelser, hospitalerne kan levere indenfor genoptræning på specialiseret niveau til borgere med erhvervet hjerneskade. Notatet drøftes med de kommunale samarbejdsparter og godkendes i Temagruppen behandling, pleje, træning og rehabilitering. Det skal bemærkes, at det får konsekvenser for den kommunale finansiering af genoptræning på specialiseret niveau, hvis antallet af genoptræningsplaner stiger, fordi kommunerne finansierer genoptræning på specialiseret niveau 100 %. Omvendt må det følgelig heraf forventes, at der sker en tilsvarende reduktion i antal genoptræningsplaner til almen genoptræning, idet patienterne nu får et højere specialiseringsniveau, hvor de tidligere blev udskrevet til almen genoptræning. Side 3 Genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau er et nyt specialiseringsniveau. Det nye niveau fremgår af bekendtgørelsen om genoptræning og rehabilitering. De borgere, som skal have rehabilitering på specialiseret niveau, fik også tilbud før den nye bekendtgørelse trådte i kraft. Det nye er, at borgerne nu får tilbuddet via en genoptræningsplan, dvs. de har et retskrav på at få rehabilitering på specialiseret niveau, og, at der stilles særlige krav til tilbuddene, herunder krav til kompetencer. Rehabilitering på specialiseret niveau omfatter indsatser, som udover sundhedsfaglige indsatser også omfatter socialfaglige indsatser samt indsatser, der retter sig mod undervisnings- og arbejdsmarkedsområdet. Kommunerne har myndighedsansvaret for rehabilitering på specialiseret niveau, og kommunerne finansierer indsatsen 100 %. Det er kun forholdsvis få borgere, som skal tilbydes en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau, og det vil primært være borgere med erhvervet hjerneskade, som har meget komplekse følger af deres skade. Sundhedsstyrelsen har estimeret, at ca. 5 % af de borgere, som har en erhvervet hjerneskade, skal have rehabilitering på specialiseret niveau. Dette svarer til ca. 80 borgere (børn og voksne) om året i Region Midtjylland, ifølge Sundhedsstyrelsen. Socialstyrelsen har med oprettelsen af National Koordination 2 fået bemyndigelse til at udsende centrale udmeldinger. Den nationale 2 Socialstyrelsen har kompetence til at udmelde målgrupper og særlige indsatser, hvor det vurderes, at der er behov for øget koordination eller planlægning på tværs af
koordination har udsendt en central udmelding vedrørende borgere med erhvervet hjerneskade. Kommunerne har indsendt opgørelser over brugen af specialiserede tilbud til borgere med erhvervet hjerneskade til Socialstyrelsens videre arbejde. Socialstyrelsen er for nærværende (forventes klar marts 2016) ved at udarbejde forløbsbeskrivelse til borgere med erhvervet hjerneskade som forventes at kunne bidrage til kommunernes tilrettelæggelse af rehabilitering på specialiseret niveau, idet programmet omhandler de indsatser, der ikke er sundhedsfaglige. Kommunerne har en forventning om, at Socialstyrelsens forløbsbeskrivelse vil bibringe kommunerne øget viden om de faglige kompetencer og indsatser, der lægges til grund for at kunne kalde et tilbud for højt specialiseret. Side 4 Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en national faglig visitationsretningslinje, som blandt andet vejleder den kommunale visitation til voksne med erhvervet hjerneskade. Retningslinjen skal understøtte, at borgerne tilbydes en indsats på rette specialiseringsniveau 3. It- understøttelse i forbindelse med genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau Indtil den nye MedCom skabelon er klar til brug efteråret 2016, udarbejder hospitalerne en genoptræningsplan til almen ambulant genoptræning og tydeliggør, at der er tale om en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau. Hospitalerne vedlægger den tværfaglige statusrapport. Rehabilitering på specialiseret niveau har konsekvenser for kommunerne og hospitalerne Det er i den faglige visitationsretningslinje beskrevet, hvad der kræves af indhold og kompetencer for at kunne udføre rehabilitering på specialiseret niveau. Der er ikke krav om, at indsatsen skal foregå på en bestemt institution eller matrikel. Men det er i den faglige visitationsretningslinje udførligt beskrevet, hvilke faglige kompetencer, der skal være til stede for, at kravene i det nye niveau kan imødekommes. kommuner og regioner for at sikre og videreudvikle den mest specialiserede indsats. Socialstyrelsen vil komme med en central udmelding, hvis det vurderes, at der er risiko for en uhensigtsmæssig afspecialisering, eller hvis det vurderes, at de nødvendige tilbud til en målgruppe inden for den nationale koordinationsstruktur ikke eksisterer. 3 Genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade en faglig retningslinje, Sundhedsstyrelsen, 2014, s. 6-7.
Kommunerne kan ved samarbejde på tværs af kommunegrænserne oprette fælles tilbud, ligesom andre udbydere kan gøre det med tydeligt afsæt i den faglige visitationsretningslinje. Kommunerne oplyser via Temagruppen for behandling, pleje, træning og rehabilitering, at de har myndighedsansvaret for rehabilitering på specialiseret niveau og, at de er ved at implementere indsatsen. Opgaven ligger i at implementere visitationsretningslinjen og Socialstyrelsens forløbsbeskrivelse. Det er en indsats, som følges tæt i Temagruppen vedr. behandling, pleje, træning og rehabilitering. Der er ikke fulgt flere økonomiske midler med den nye bekendtgørelse. Det må forventes, at rehabilitering på specialiseret niveau vil bidrage til et højnet funktionsniveau, større selvhjulpenhed og øget livskvalitet hos den lille gruppe af borgere, der skal have rehabilitering på specialiseret niveau. Det vil blive vanskeligt på grund af manglende data og måling at kunne vurdere en samfundsøkonomisk effekt af indførelsen af det nye specialiseringsniveau. Side 5 Hospitalerne udarbejder en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau, og de er i tæt dialog med kommunerne herom. I Region Midtjylland er det primært hospitalsenhederne Hammel, Skive, og Lemvig, som henviser til rehabilitering på specialiseret niveau, fordi de har senge på regionsfunktionsniveau. Hammel har endvidere senge på højt specialiseret niveau. For hospitalerne er det en udfordring at stratificere patienterne således, at patienterne tilbydes genoptræning og rehabilitering på det rette specialiseringsniveau. Visitationsretningslinjen 4 vejleder hospitalerne i at udarbejde genoptræningsplaner til de forskellige specialiseringsniveauer. Hammel Neurocenter afholder tværsektorielle seminarer i første halvår 2016, hvor der gennemgås patientcases. Formålet med seminarerne er at styrke det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering på specialiseret niveau. Genoptræningsplaner til borgere med psykisk sygdom Det er fremhævet i den nye Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner, at borgere med psykisk sygdom skal have en genoptræningsplan i forhold til en somatisk sygdom, når der er et lægefagligt begrundet behov herfor. Kommunerne og regionen er opmærksomme på dette indsatsområde. Formandskabet for Temagruppen vedrørende behandling, pleje, 4 Genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade en faglig retningslinje, Sundhedsstyrelsen, 2014, s. 6-7.
træning og rehabilitering retter i 2016 henvendelse til formandskabet for Temagruppen vedrørende voksenpsykiatri med henblik på at aftale, hvordan kommunerne og regionen kan samarbejde om at sikre, at borgere med psykisk sygdom får den genoptræning, de har behov for. Denne indsats kan imidlertid medføre, at antallet af genoptræningsplaner vil stige, fordi de psykiatriske afdelinger indtil nu har udarbejdet relativ få genoptræningsplaner. Antal genoptræningsplaner udarbejdet i psykiatrien i Region Midtjylland (data fra esundhed): Almen genoptræning Specialiseret genoptræning 2012 2013 2014 5 9 13 0 0 1 I alt 5 9 14 Side 6 Ny MedCom standard for genoptræningsplan MedCom udarbejder en ny elektronisk genoptræningsplan, som understøtter den nye bekendtgørelse. Hospitalerne kan anvende den nye MedCom standard fra den 4. september 2016. Kommunerne kan modtage MedCom standarden, når hospitalerne kan sende den. Temagruppen vedr. behandling, pleje, træning og rehabilitering er ansvarlig for den organisatoriske implementering af MedCom Standarden. Den vil i første halvår 2016 udarbejde en retningslinje, som beskriver, hvordan hospitalerne og kommunerne skal anvende MedCom Standarden. Implementeringsplan for indsatserne på området i sundhedsaftalen./. Temagruppen vedrørende behandling, pleje, træning og rehabilitering har udarbejdet vedlagte milepælsplan for de indsatsområder, der er beskrevet i sundhedsaftalen indenfor genoptræning og rehabilitering. Der er tre indsatsområder i sundhedsaftalen: Det gode genoptræningsforløb, sammenhængende rehabiliteringsforløb samt fleksible åbningstider. Det gode genoptræningsforløb Temagruppen har beskrevet tre handlinger indenfor dette indsatsområde.
Temagruppen skal udarbejde et notat, som beskriver konsekvenserne for det tværsektorielle samarbejde som følge af den nye bekendtgørelse. Notatet er udarbejdet og opdateres løbende på www.sundhedsaftalen.rm.dk. Konklusionerne fra notatet er indarbejdet i nærværende notat. Det fremgår af milepælsplanen, at snitfladekataloget skal revideres i løbet af 2015. Snitfladekataloget beskriver hvilke patientgrupper, der som udgangspunkt skal have hhv. almen og specialiseret genoptræning. Gældende version af snitfladekataloget er fra 2012. Temagruppen har besluttet, at snitfladekataloget ikke opdateres og anvendes mere, da det ikke længere er relevant. Snitfladekataloget var en stor hjælp for stratificeringen af patienternes genoptræningsbehov i de første år efter kommunalreformen. Klyngerne har siden kommunalreformen arbejdet med opgavefordelingen, afholdt fælles skolebænk og etableret gode samarbejdsrelationer på tværs af sektorer. Side 7 Temagruppen skal udarbejde værktøjskasse for Det Gode Genoptræningsforløb i løbet af 2015 og 2016. Temagruppen udarbejder en midlertidig værktøjskasse, som er baseret på den værktøjskasse, der var gældende i den sidste sundhedsaftaleperiode. Inden den nye elektroniske genoptræningsplan er klar til implementering i efteråret 2016, udarbejder temagruppen en ny værktøjskasse, som beskriver arbejdsgangene. Den nye bekendtgørelse og den nye elektroniske genoptræningsplan danner grundlaget for værktøjskassen. Sammenhængende rehabiliteringsforløb Temagruppen skal i 2016 nedsætte en arbejdsgruppe, som skal udvikle og beskrive Det Gode Rehabiliteringsforløb til værktøjskassen, samt afprøve og udvikle nye metoder, som understøtter integrerede rehabiliteringsforløb. Fokus for indsatsen er at skabe sammenhæng mellem behandling, træning, rehabiliteringsindsats og arbejdsmarkedsområdet. Fleksible åbningstider Kommunerne og hospitalerne skal i 2016 og frem gennemføre analyser af, om der er behov for at tilpasse åbningstiden til genoptræning og rehabilitering og, om det er mere omkostningseffektivt. Formålet med at undersøge muligheden for at tilpasse åbningstiden er at sikre borgerne lettere adgang til træningstilbuddene. Afslutning
Temagruppen vil i aftaleperioden løbende følge udviklingen indenfor genoptræning og rehabilitering og iværksætte tværsektorielle indsatser. Side 8
Version januar 2016 Mål Emne Indsats Aktivitet Handling Organisatorisk forankring Tid 2015 2016 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Opfølgn ing/ta Indikatorer Baseline Det gode genoptræningsforløb Beskrive det gode genoptræningsforløb Udarbejde notat vedr. ny bekendtgørelse og vejledning Temagruppen for genoptræning. Beskrive for BPTR konsekvenserne for det tværsektorielle samarbejde Revision af snitfladekataloget. Temagruppen BPTR har Temagruppen besluttet, at for BPGR snitfladekataloget ikke opdateres og anvendes Udarbejde værktøjskasse vedr. Det Gode Genoptræningsforløb Temagruppen for BPTR Sammenhængende rehabiliteringsforløb Fleksible åbningstider Genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Beskrive det gode rehabiliteringsforløb Hospitalerne udarbejder genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Nedsætte arbejdsgruppe, som skal udvikle Det Gode Rehabiliteringsforløb til Temagruppen værktøjskassen, samt for BPTR afprøve og udvikle nye metoder, som understøtter integrerede rehabiliteringsforløb. Fokus på at skabe sammenhæng mellem behandling, træning, rehabiliteringsindsats og arbejdsmarkedsområdet Gennemføre analyser af, om der er behov for at tilpasse åbningstiden til genoptræning og rehabilitering og, om det er mere omkostningseffektivt Kommunerne og hospitalerne Hospitalerne anvender genoptræningsplan til almen genoptræning, når de udarbejder genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau. Dette fortsætter, indtil den nye Hospitalerne MedCom standard kan implementeres. Herefter udarbejdes genoptræningsplanerne i den nye MedCom standard. Implementeret 1. oktober 2016 1. Flere borgere er trygge når de i deres behandlingsfor løb krydser sektorgrænser Genoptræning og rehabilitering Teknisk og organisatorisk implementering af ny MedCom standard i kommunerne Kommunerne har implementeret den nye MedCom standard, som skal bruges til genoptræningsplaner Kommunerne modtager den nye MedCom standard til genoptræningsplaner, når den er klar til brug i efteråret 2016. Hospitalerne og kommunerne implementerer hele bekendtgørelsen om genoptræningsplaner. Temagruppen for BPTR udarbejder retningslinjer for, hvordan den nye MedCom standard for genoptræningsplaner skal anvendes, herunder hvordan hele bekendtgørelsen om genoptræningsplaner implementeres. Implementeret 1. oktober 2016 Temagruppen for BPTR, hospitalerne og kommunerne Teknisk og organisatorisk implementering af ny MedCom standard på hospitalerne Implementering af udførelsen af rehabilitering på speciali-seret niveau Hospitalerne har implementeret den nye MedCom standard, som skal bruges til genoptræningsplaner Kommunerne og Region Midtjylland implementerer nye arbejdsgange vedr. rehabilitering på specialiseret niveau Hospitalerne anvender den nye MedCom standard til genoptræningsplaner, når den er klar til brug i efteråret 2016. Hospitalerne og kommunerne implementerer hele bekendtgørelsen om genoptræningsplaner. Temagruppen for BPTR udarbejder retningslinjer for, hvordan den nye MedCom standard for genoptræningsplaner skal anvendes, herunder hvordan hele bekendtgørelsen om genoptræningsplaner implementeres. Implementeret 1. oktober 2016 Temagruppen for BPTR, hospitalerne og kommunerne Kommunerne og hospitalerne aftaler de nye arbejdsgange vedr. rehabilitering på Kommunerne og specialiseret niveau. hospitalerne Implementeret 31. december 2016 Stratificering af den almene genoptræning Kommunerne implementerer stratificeringen mellem almen genoptræning på basalt niveau og almen genoptræning på avanceret niveau Kommunerne skal på baggrund af genoptræningsplan til almen genoptræning vurdere, om en borger skal have genoptræning på basalt eller avanceret niveau. Kommunerne har udarbejdet Kommunerne et fælles værdidokument, som beskriver de overordnede principper, der lægges til grund for stratificeringen. Dokumentet udarbejdes i regi af netværket for kommunale ledere på træningsområdet. Implementeret 1/1 2016 Genoptræningsplaner til borgere med psykisk sygdom Det er fremhævet i Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner, at der skal udarbejdes genoptræningsplaner til Temagruppen for BPTR borgere med psykisk udarbejder et sygdom, når der er et snitfladekatalog for lægefagligt begrundet behov genoptræning til borgere herfor. med psykisk sygdom Temagruppen for BPTR
Bilag til fælles redskab til vurdering af funktionsevnen hos patienter med apopleksi Resume Det er besluttet i Implementeringsgruppen for Apopleksiomlægningen, at man som led i omlægning af apopleksiforløb skal udvælge få valide test og screeningsredskaber, der kan anvendes i hospitalsregi og i kommunerne. Dette forpligter sektorerne til at bruge de samme redskaber på tværs af patientforløb. Med udgangspunkt i ICF core set til apopleksi anbefaler arbejdsgruppen testredskaber indenfor områderne kognition, gang og dysfagi. Testredskaberne er udvalgt på baggrund af en kombination af: redskabernes psykometriske egenskaber (validitet, reliabilitet, følsomhed) i relation til patienter med apopleksi. at redskaberne er simple at anvende og kræver minimum af oplæring. at redskaberne kan anvendes af fagpersonalet i det tværfaglige team og ikke kræver specifik uddannelse. at redskaberne findes i en dansk udgave. Arbejdsgruppens intention er, at redskaberne også vil kunne anvendes til patienter med erhvervet hjerneskade. Område Anbefalede Formål med testen Hvornår skal redskabet benyttes Testredskaber Kognition MoCA Screening Primært til patienter, der udskrives fra akut hospital og direkte til eget hjem eller Grov screening for kognitiv kommunal rehabilitering. MoCA udføres funktionsevnenedsættelse. Anvendes af apoteam som led i udredningen. sammen med neurofaglig vurdering. Sikre, at evt. kognitiv funktionsevnenedsættelse opdages. Gang 10 meter gang test Beskrivelse af status samt ændring af gangfunktion Vurdering af ganghastighed I alle faser af rehabiliteringen, særligt ved overgange i rehabiliteringsforløb. Timed Up and Go Basismobilitet 1
Dysfagi 6 min gang test Gang udholdenhed GUSS Screening for dysfagi Hospitalsindlæggelse fase 1 og 2 EAT-10 Beskrivelse af grad af dysfagi I kommunalt regi Baggrund Det er besluttet i Implementeringsgruppen for Apopleksiomlægningen, at man som led i omlægning af apopleksiforløb skal udvælge få valide test og screeningsredskaber, der kan anvendes i hospitalsregi og i kommunerne. Dette forpligter sektorerne til at bruge de samme redskaber på tværs af patientforløb. For at sikre og fastholde kvalitet i rehabiliteringsforløb for patienter og borgere med apopleksi er det nødvendigt at gennemføre en systematisk udredning. Funktionsevnenedsættelse efter apopleksi er kompleks, hos nogle personer ses en mindre, forbigående funktionsevnenedsættelse og for andre en omfattende funktionsevnenedsættelse, der varer resten af livet. Mange rehabiliteringsforløb går på tværs af sektorer, eksempelvis ved udskrivelse fra hospital til kommunal rehabilitering. Også indenfor sektorerne kan der være overgange, både mellem fase 1 og 2, eller indenfor det kommunale rehabiliteringstilbud. Der er generelt i litteraturen og blandt fagfolk enighed om, at det er vigtigt, at viden om patientens funktionsevne indgår i de forskellige overleveringer. Nogle rehabiliteringsforløb er korte og involverer få fagpersoner mens andre er langvarige og involverer mange forskellige fagpersoner. Det fremmer et sammenhængende patientforløb, hvis fagpersonerne anvender de samme redskaber til vurdering og beskrivelse af funktionsevnen og formidler resultatet i overgangene. Et igangværende forskningsprojekt ved CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling har påvist, at der i Region Midtjylland langt fra er konsensus omkring hvilke redskaber, der anvendes hverken 2
blandt de regionale enheder eller i kommunerne. Heller ikke i den internationale litteratur på området er der konsensus. I flere internationale guidelines og i eksempelvis Faglig visitationsretningslinje- genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade anbefales, at WHOs Internationale Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand (ICF) benyttes til beskrivelse af funktionsevne. I arbejdsgruppen tages udgangspunkt i ICF core set til apopleksi. ICF core set til apopleksi angiver 24 forskellige områder af funktionsevnen, der er vigtige at afdække hos patienter med apopleksi. Der afventes igangsætning af et nationalt samarbejde omhandlende test til samtlige områder af funktionsevnen. Nærværende arbejdsgruppe i Region Midtjylland vil fokusere på områderne kognition, gang og dysfagi. Arbejdet er begrænset til diagnosen apopleksi, men kan anbefales til alle diagnoser i forløbsprogrammerne for erhvervet hjerneskade. Formål Arbejdsgruppen skal pege på testredskaber til vurderingen af funktionsevnen hos patienter med apopleksi, som kan anvendes i overgange i rehabiliteringsforløb. Der tages udgangspunkt i ICF core set til apopleksi med fokus på områderne kognition, gang og dysfagi. Metode Testredskaberne udvælges på baggrund af redskabernes psykometriske egenskaber (validitet, reliabilitet, følsomhed) samt arbejdsgruppens krav til redskabernes egnethed i klinikken. Litteraturgennemgang Testredskabernes psykometriske egenskaber afdækkes ved en systematisk litteraturgennemgang af peer-reviewed artikler fundet ved søgning i fire sundhedsvidenskabelige databaser. Litteratursøgningen laves indenfor hvert af de valgte ICF områder. Litteraturgennemgangen skal afdække hvilke redskaber der findes, samt i hvilken grad de psykometriske egenskaber for redskabet er opfyldt. 3
Krav til testredskaberne De skal være simple at anvende og kræve minimum af oplæring. De skal ikke kræve specifik uddannelse og skal kunne anvendes af fagpersonale i det tværfaglige team. Det skal afklares om relevante testredskaber findes i en dansk udgave og om yderligere validering bør udføres. Resultater Testredskaber til vurdering af kognition En tidligere undergruppe under Implementeringsgruppen for apopleksiomlægningen i Region Midtjylland har vedtaget, at Montreal Cognitive Assessment (MoCa) (bilag 1) skal anvende til test af kognition. Nærværende arbejdsgruppe støtter denne beslutning. Begrebsafklaring Det kognitive område er stort, og forskellige kilder er ikke helt enige om afgrænsningen. Stroke Association omtaler funktionsevnenedsættelse inden for følgende områder: nedsat opmærksomhed, neglekt, rum-retnings-problemer, apraksi, svigtende sygdomserkendelse, manglende initiativ, forstyrrelser af synsopfattelsen og sprogforstyrrelser (www.stroke.org.uk). Erfaringer fra Region Midtjylland viser, at der blandt fagfolk i apopleksiteams og kommuner heller ikke er enighed om afgrænsningen. Der er eksempelvis forskel på, hvordan sundhedsfaglige umiddelbart definerer kognitive problemer og den måde ansatte i den kommunale socialfaglige indsats definerer samme område. I relation til det kognitive område er der i ICF brief coreset til apopleksi fire kategorier: bevidsthedstilstand, orienteringsevne, opmærksomhed og hukommelse. Disse fire kategorier beskriver funktionsevne og funktionsevnenedsættelse på kropsniveau. Derudover er der tre kategorier, der omhandler kommunikation: Sprogfunktioner, Forstå mundtlige meddelelser og Tale. Kommunikation vurderes særskilt og medtages ikke i nærværende arbejde. Litteraturgennemgang Der blev foretaget en systematisk litteratursøgning indenfor de fire ICF kategorier b110 bevidsthedstilstand, b114 orienteringsevne, b140 opmærksomhed og b144 hukommelse (Bilag 2). 4
Der blev fundet 66 studier, som evaluerede i alt 63 forskellige testredskaber. Flere testredskaber var kun evalueret i en til to artikler. MMSE og MoCA var de to mest velundersøgte testredskaber. Montreal Cognitive Assessment (MoCa) Der blev fundet 11 studier, som evaluerede de psykometriske egenskaber af MoCa. Fire af studierne opfyldte imidlertid ikke på forhånd fastsatte krav for enten design og/ eller statistisk metode (Bilag1). Resultaterne for de resterende syv studier er rapporteret (bilag 1) og omhandlede primært concurrent og prediktiv validitet. To studier sammenholdt MMSE og MoCA. Studierne viste, at MoCA havde mindre lofteffekt end MMSE og var mere sensitiv i fht. at afdække milde kognitive vanskeligheder. Beskrivelse af MoCA MoCA er udviklet til at identificere let kognitiv svækkelse. MoCA omfatter seks kognitive domæner: Visiospatiel konstruktion, eksekutiv funktion, episodisk hukommelse, opmærksomhed, sprogfunktion benævnelse, orientering. Lette kognitive problemer vil ofte vise sig ved problemer på et af ovenstående områder. Patienten kan scores fra 0 til maximalt 30 og ved en score < 26 anbefales det, at det kognitive område vurderes nærmere. MoCA tager ca. 10 min at anvende og er oversat til dansk. Det er tilladt at anvende MoCA til klinisk brug uden særlig tilladelse. Vurderingen kan gennemføres efter en kort vejledning, men det anbefales, at testere opnår rutine i at anvende MoCA. Arbejdsgruppens overvejelser om MoCAs anvendelighed og begrænsninger MoCA er forholdsvis hurtig og let at udføre. I forhold til eksempelvis MMSE, der er udviklet til brug ved demens, omfatter MoCA flere aspekter af kognition. MoCA kan ikke anvendes til patienter med svær apraksi og patienter som ikke taler eller forstår dansk. Patienter med en svær paretisk/ paralytisk hånd som ikke kan holde en blyant vil ikke kunne udføre de visuospatielle/ executive dele af testen. Patienten vil dog fortsat kunne udføre de resterende dele af testen. 5
Der er fundet flere danske versioner af MoCA. Versionen oversat af Kirsten Abildskov er den mest udbredte og anbefales af arbejdsgruppen (Bilag 2). Der er fundet et dansk bacherlorprojekt fra 2013 om reliabiliteten af MoCA til apopleksipatienter i den akutte fase (1). Der er ikke fundet peerreviewede studier omhandlende den danske udgave af MoCA, men oversættelsen er af nærværende arbejdsgruppe vurderet at have god face-validitet. Yderligere afdækning af kognitiv funktionsevne MoCA test vil altid foregå samtidig med en almen vurdering af patientens kognitive funktionsevne. Indholdet i en almen vurdering forudsættes kendt af fagfolk og vil altid inkludere anamnese, observation og samtale med patient og eventuelt samtale med pårørende. I tillæg til MoCA kan yderligere kognitiv udredning ved en ergoterapeut foretages hvis det vurderes, at MoCA ikke har afdækket de kognitive områder der er påvirket. Hvis der vurderes svære kognitive problemer anbefales det, at der henvises til en neuropsykologisk undersøgelse. Hvornår skal MoCA anvendes Patienter med apopleksi, som udskrives fra akutafdeling eller neurorehabilitering på hovedfunktionsniveau til eget hjem eller kommunal rehabilitering, får ved udskrivelsen enten: en tid til 3 måneders kontrol på neurologisk afdeling på enten Hospitalsenhed Vest eller Aarhus Universitetshospital. en henvisning til apoteam, mhp. en 3 måneders opfølgning, hvor patienten vurderes og testes med MoCA. Patienter, der forud for den aktuelle indlæggelse havde svært nedsat kognitiv funktionsevne eller demens, kan ekskluderes fra 3 måneders kontrol/ 3 måneders opfølgning. Diagram 2 viser hvornår i patientforløbet MoCA anvendes. 6
Diagram 1. Anvendelse af MoCA test til kognitiv screening til patienter med apopleksidiagnose i Region Midtjylland Patient med apopleksi udskrevet fra akutafdeling eller neurorehabilitering på hovedfunktionsniveau til eget hjem eller kommunal rehabilitering Henvisning til 3 mdr. kontrol ved Apoteam Henvisning til 3. mdr. neurologisk kontrol ved neurologisk afdeling Almen vurdering og MoCa screening MoCa 26 og ikke mistanke om kognitive problemer MoCa < 26 eller almen vurdering giver mistanke om kognitive problemer Ikke yderligere kognitiv udredning Henvisning til yderligere udredning eller behandling Testredskaber til vurdering af gang Litteraturgennemgang Der blev foretaget en systematisk litteratursøgning inden for de to ICF områder d450 gå og d455 bevæge sig omkring (Bilag 3). De to kategorier relaterer sig til funktionsevne og funktionsevnenedsættelse på kropsniveau. Der blev fundet 37 studier som evaluerede i alt 22 forskellige testredskaber. På baggrund af litteratursøgningen samt arbejdsgruppens krav om testredskabernes anvendelighed anbefales, at man ved test af gangfunktion som førstevalg anvender 10 meter gang test og Timed Up and Go. Derudover kan suppleres med 6 min gang test. 7
De tre gangtests undersøger forskellige aspekter af gangen. Gangtests benyttes, når det vurderes, at der er nedsat funktionsevne, som påvirker gangfunktionen. Patienter som ikke har standfunktion, og hvor det ikke forventes at der kommer en stand- eller gangfunktion, skal ikke vurderes med gangtest. Specielt ved udarbejdelse af afsluttende status eller GOP er det væsentligt, at funktionsevnen beskrives systematisk med brug af ovenstående gangtest. Mellem regionale institutioner anvendes testene efter en faglig vurdering. Testene anvendes igen ved afslutning af forløb, eksempelvis ved udarbejdelse af GOP, og resultatet tydeliggøres i det kommunale slutnotat. Hermed bliver data tilgængelige og kan benyttes hvis borgeren genindlægges. Det anbefales, at testene anvendes ved opstart af efterfølgende kommunale og regionale genoptræningstilbud. Beskrivelse af gangtestene 10 meter gang test tester ganghastighed. Testpersonen skal gå 10 meter så hurtigt og sikkert som muligt. Timed Up and Go tester basismobilitet. Basismobilitet defineres som evnen til at komme ind og ud af seng, op og ned af stol, gang over kortere distancer samt vending. Testen måler den tid, det tager en person at rejse sig fra en stol med armlæn (sædehøjde ca. 46 cm), gå 3 meter, vende, gå tilbage til stolen og sætte sig igen Seks min gangtest tester gangdistancen. Testpersonen skal gå så langt som muligt på 6 minutter. Det anbefales, at der anvendes en bane på 30 meter. I hver ende af banen placeres en kegle, som patienten skal gå rundt om. Bilag 4 angiver retningslinjer for testudførelse af de tre tests. Disse retningslinjer følger generelt anbefalinger beskrevet på Danske Fysioterapeuters hjemmeside, www.fysio.dk Testredskaber til vurdering af dysfagi Under indlæggelse på hospital følger nærværende arbejdsgruppe Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og TCI (2) og anbefaler testredskabet The Gugging Swallowing Screen (GUSS) til screening for dysfagi i fase 1 og 2 (3). GUSS afdækker både grad af dysfagi og risiko for aspiration. GUSS tager højde for risiko for aspiration under selve screeningen, idet første trin i den direkte synketest udføres med fortykket væske. Det er god klinisk praksis at valg af kostform afhænger af patientens grad af dysfagi og må justeres efter behov ud fra et klinisk skøn. 8
Når patienten udskrives til kommunalt regi bør GUSS scoren være tilknyttet en faglig beskrivelse af dysfagiens sværhedsgrad (om det et ingen, let, moderat eller svær dysfagi). Anbefaling for valg af kostform vil ligeledes blive beskrevet med udgangspunkt i GUSS kombineret med det kliniske skøn. I tillæg til GUSS kan yderligere dysfagiudredning ved en ergoterapeut foretages, hvis det vurderes relevant. Hvis der efter udskrivelse fra hospital observeres symptomer på dysfagi screenes med Eating Assessment Tool-10, forkortet EAT-10. EAT-10 benyttes i samarbejde mellem kommuner og egen læge. EAT-10 kan ikke i sig selv danne grundlag for ændringer i kost og ernæring, men kan danne grundlag for yderligere udredning ved ergoterapeut. Hvis egen læge opdager en patient med risiko for dysfagi, kan han rette henvendelse til kommunen mhp yderligere udredning for dysfagi. Litteraturgennemgang Det er indenfor dysfagiområdet fravalgt at lave en systematisk søgning i 4 databaser. Der er i stedet lavet søgninger på dysfagitest og dysfagi screening samt på EAT-10. Et review fra 2014 omhandler de psykometriske egenskaber af spørgeskemaer til evaluering af dysfagi. I reviewet gøres brug af COSMIN tjekliste for spørgeskemaernes metodiske kvalitet. I reviewet konkluderes, at de inkluderede spørgeskemaer, herunder EAT-10, har lav metodisk kvalitet (4). EAT-10 er oversat til dansk (bilag 5). Nærværende arbejdsgruppe vurderer, at oversættelsen har god face-validitet, men der er behov for yderligere evidensbasering af EAT-10. Arbejdsgruppens krav til testredskaber for dysfagi EAT-10 opfylder arbejdsgruppen krav om at være hurtig og simpel at udføre og ikke kræve specifikke fagkundskaber. I Region Midtjyllands 19 kommuner er igangsat undervisning i dysfagi. I undervisningen nævnes EAT-10 som muligt opsporingsredskab der kan anvendes i kommunalt regi. Valget af EAT-10 følger således denne undervisning. 9
Resultater For at sikre og fastholde kvalitet i rehabiliteringsforløb for patienter og borgere med apopleksi er det nødvendigt at gennemføre en systematisk udredning. Nærværende arbejdsgruppe har med udgangspunkt i ICF undersøgt relevante testredskaber indenfor områderne kognition, gang og dysfagi. På baggrund af litteraturvurderinger samt arbejdsgruppens krav om testredskabernes anvendelighed anbefales, at man ved screening for kognition funktionsevnenedsættelse anvender MoCA. Ved test af gangfunktion anvendes som førstevalg 10 meter gang test og Timed Up and Go. Derudover kan suppleres med 6 min gang test. Ved test af dysfagi anvendes GUSS under indlæggelse på hospital. Når patienten udskrives til kommunalt regi skal GUSS scoren være tilknyttet en faglig beskrivelse af dysfagiens sværhedsgrad (om det et let, moderat eller svær dysfagi) samt kostanbefalinger. Hvis der efter udskrivelse fra hospital er symptomer på dysfagi udredes med EAT-10 i samarbejde mellem kommuner og egen læge. De anvendte test angiver resultater på aktivitetsniveau, men det anbefales at formidling af resultaterne formidles på deltagelsesniveau til den enkelte. 10
11