930 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI Selvmordsadfærd hos unge Lilian Zøllner Hvad kan den praktiserende læge gøre? Denne artikel giver en definition af forskellige begreber inden for selvskadende adfærd. Det vises, at frekvensen af selvmord og selvmordstrusler stiger, især hos yngre kvinder. Den praktiserende læges store rolle i at forebygge selvmord understreges. Det er helt centralt, at lægen overvejer muligheden af selvmord hos patienten, at der spørges direkte til dennes tanker, og at man i en periode holder et kontraktlignende forhold til patienten med faste aftaler om kontrol. Inden for de seneste årtier har der været fokus på unges selvmordsforsøg, selvmord, selvmordsadfærd, selvmutilerende adfærd og cutting. Imidlertid er der tale om forskellige former for adfærd med hver deres intention og definition (1). Nogle definitioner er fastlagt af WHO, hvilket gør det muligt at sammenligne en udvikling på tværs af landegrænser. Andre definitioner er nationale og atter andre er fagligt bestemt. Det er derfor vanskeligt at sammenligne udvikling og forskningsprojekter. Definition af begreber SELVMORDSTANKER Selvmordstanker omfatter ifølge Sundhedsstyrelsen (2)»et ret bredt spektrum spændende fra en kortvarigt strejfende tanke til plagsomme, konstant tilstedeværende selvmordsovervejelser.«biografi: Forfatter er centerleder, ph.d. ved Center for Selvmordsforskning i Odense. Hendes primære forskningsområde er unges sårbarhed, selvskade, selvmutilering, spiseforstyrrelser og selvmordsadfærd. De sekundære forskningsområder er etniske unges selvskade, selvmordsadfærd samt deres mestringsstrategier FORFATTERS ADRESSE: Center for selvmordsforskning, Søndergade 17, 5000 Odense C. E-mail: lz@cfsmail.dk INTENTIONAL SELFHARM Intentional selfharm er en betegnelse, som anvendes i det internationale klassifikationssystem (ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders). Selvskade registreres under punkterne x60 x84, hvor de første ni omfatter selvskade ved indtagelse af ikkeopioide smertestillende midler eller antireumatiske midler, mens de resterende 15 dækker selvskade ved brug af voldelige metoder (fx brug af skydevåben og hængning). De skadekort, som udfyldes ved indbringelse til hospital, danner grundlag for vurdering af, hvorvidt adfærden kan defineres som et selvmordsforsøg.
BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI 931 SELVMORDSFORSØG I 1986 fremlagde WHO en definition på selvmordsforsøg, som i dansk oversættelse har følgende ordlyd:»en handling uden dødelig udgang, hvor en person med vilje indtager en overdosis medicin eller lignende eller udviser anden ikkevanemæssig adfærd, der vil være skadevoldende, hvis ikke andre griber ind, og hvor hensigten har været at fremme vedkommendes ønskede forandringer via handlingens forventede konsekvenser«(4). SELVMORD WHO anvender en definition af begrebet selvmord, som i sig ikke rummer en etisk stillingtagen til, om handlingen er rigtig eller forkert, god eller ond. Der er snarere tale om en værdineutral forklaring på, hvori handlingen består, hvilken effekt handlingen har samt formålet med handlingen. Selvmord er ifølge WHO s definition følgende:»en handling med dødelig udgang, som afdøde med viden eller forventning om et dødeligt udfald havde foranstaltet og gennemført med det formål at fremkalde de af den døde ønskede forandringer«(4). SELVMORDSADFÆRD Selvmordsadfærd er et begreb, som dækker en adfærd, hvorved en person verbalt, skriftligt eller på anden måde fremsætter trusler om at ville begå selvmord, forsøger at begå selvmord eller gennemfører selvmord. SELVMORDSTRUET Begrebet selvmordstruet anvendes om mennesker, som udviser selvmordsadfærd, eller som har alvorlige selvmordstanker, idet såvel adfærd som tanker kan udgøre en risiko for selvmord. SELVMUTILERENDE ADFÆRD Selvmutilerende adfærd adskiller sig fra selvmordsforsøg og selvmord ved, at handlingen gentages igen og igen som en ritualiseret adfærd med den hensigt at dæmpe ubehageligt psykologisk pres. Selvmutilationen kan foregå ved, at den unge fx ridser i huden med et barberblad, en kniv eller et glasskår og påfører sig selv en fysisk smerte. Formålet er at lindre den indvendige psykiske smerte, uden at der er tale om, at personens liv er i fare. Intentionen er således ikke at dø. Et stigende problem Der er en grund til den øgede opmærksomhed på unges selvmordsadfærd. Som det fremgår af Fig. 1, er der registreret et stigende antal selvmordsforsøg blandt unge piger op gennem 1990 erne. Tallene stammer fra det eneste register i Danmark, hvor der registreres selvmordsforsøg: Register for Selvmordsforsøg, Center for Selvmordsforskning i Odense. Registeret indeholder de selvmordsforsøg, der er foretaget i Fyns Amt siden 1989. Raten for selvmordsforsøg for de 15 19-årige unge mænd har været præget af fald og stigning. For de unge kvinders vedkommende (15 19 år) gælder det, at der er en stigning i antal forsøg på 414% fra 1990 og frem til 2004. Ser vi på kvinder i alderen 20 24 år, viser registeroplysningerne, at antallet af selvmordsforsøg er steget med 73% fra
932 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI Rate pr. 100.000 800 700 Fig. 1. Rater for selvmordsforsøg blandt 15 19-årige fordelt på år. Kilde: Register for Selvmordsforsøg, Center for Selvmords forskning. 600 500 400 300 200 100 0 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 År Kvinder, 15 19 år, Fyns Amt Mænd, 15 19 år, Fyns Amt 1990 til 2004. For kvinder i aldersgruppen 25 29 år er der ligeledes en stigning i antal forsøg, men den er mindre (17%). En nærmere analyse af tallene viser, at jo yngre årgange kvinderne tilhører, jo flere forsøger at tage deres eget liv og jo flere gentagelser pr. kvinde. Sagt med andre ord er selvmordsforsøg en adfærd, som fastholdes i det tidlige voksenliv. For kvinder i de øvrige aldersgrupper er der ikke tale om stigninger. Blandt mænd er billedet anderledes, idet raten her viser et fald i grupperne 20 24 år og 25 29 år fra 2001 til 2004. De registrerede antal forsøg er udtryk for et absolut minimum. Tallene dækker udelukkende de unge, som i forbindelse med selvmordsforsøg har været i kontakt med et hospital. De unge, der har forsøgt selvmord og er blevet fundet af familie, venner eller andre og ikke er blevet indlagt eller har været på skadestue, indgår ikke i registeret. Der er med andre ord stor usikkerhed, når det gælder det faktiske antal af selvmordsforsøg. SELVMORD Få unge tager deres eget liv. Som det fremgår af Fig. 2, er raten for de unge mænd højere end raten for de unge piger. Der er med andre ord tale om et modsatrettet forhold: Flere unge kvinder end mænd forsøger at tage livet af sig, men flere unge mænd end kvinder tager deres eget liv. Register for Selvmord, Center for Selvmordsforskning viser, at det samlede antal selvmord i Danmark er faldet gennem de seneste tyve år, men den samme faldende tendens ses ikke blandt de 15 19-årige.
BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI 933 Fig. 2. Rater for selvmord blandt 15 19-årige fordelt på år. Kilde: Register for Selvmordsforsøg, Center for Selvmordsforskning. Rate pr. 100.000 14 12 10 8 6 4 2 0 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 År Kvinder, 15 19 år, Fyns Amt Mænd, 15 19 år, Fyns Amt DEN SUICIDALE PROCES Ovenstående model, der er inspireret af Wasserman (5) (Fig. 3) er bygget op således, at den vandrette linje angiver tiden, som kan være korte forløb på få dage eller uger, men som også kan være måneder og år. Den lodrette akse markerer de forskellige stadier, der er i den suicidale proces, hvor den stiplede linje markerer grænsen mellem observerbar og ikkeobserverbar adfærd. CASE En 15-årig ung mand har gennem et stykke tid isoleret sig fra kammerater og er blevet mere og mere indelukket. Han bruger mange timer på sit værelse, hvor han sidder alene ved computeren. Der har været problemer i skolen, og han har haft en del fravær. Han virker trist og modløs, men giver ikke udtryk for, at der er»noget i vejen«, når forældrene spørger ham. Han klager derimod over hovedpine, og moderen bestiller tid hos den praktiserende læge for at få det undersøgt. Den unge mand fortæller lægen, at han bruger meget tid ved computeren. Lægen foreslår, at han mindsker tiden ved sin pc og i stedet sørger for at få motion og frisk luft, helst i sammenhæng med andre unge. En nat begår den unge mand selvmord ved at hænge sig i dørhåndtaget på sit værelse. Metoden har han fundet på nettet. Faderen finder sønnen næste morgen, da han kommer for at vække ham. Den praktiserende læge kan i meget stor udstrækning bidrage til at forebygge selvmordsadfærd, bl.a. ved at være bevidst om, at der forud for en handling er gået en lang udvikling startende med ubevidste eller bevidste tanker, impulser eller planer.
934 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI Tilbøjelighed til selvskade/selvmord Belastende faktorer Selvskade/ selvmordsforsøg Fuldbyrdet selvmord Observerbar adfærd Meddelelse om selvskade/ selvmordsforsøg Selvmordsmeddelelse Ikkeobserverbar adfærd: bevidste og ubevidste tanker, impulser eller planer om selvmord * Processen kan ebbe ud på et hvilket som helst tidspunkt * * Tid Beskyttende faktorer Fig. 3. Den suicidale proces. Afklarende spørgsmål For at få indtryk af eventuelle selvmordstanker kan den praktiserende læge i mødet med den unge undersøge følgende temaer: Nedtrykthed, modløshed, tristhed, bekymrethed, ængstelighed, rådvildhed og ubeslutsomhed Somatiske symptomer uden organisk grundlag Synlige adfærdsændringer Emotionelle symptomer Selvmordstanker Længerevarende eller akutte belastninger Ledsagende psykisk lidelse Aktuelle og konkrete planer om selvmord. De unge kan virke opgivende og uden tro på fremtiden og ser ikke muligheder for, at ting kan blive anderledes. Det forekommer uoverkommeligt at tage initiativ til at skabe forandring. I stedet er holdningen, at intet bliver anderledes, det hele ser håbløst ud. De kan give udtryk for, at de har det skidt med sig selv, og at de føler sig usikre og bange. Unge med selvmordstanker klager ofte over søvnløshed, ondt i maven, ondt i hovedet eller træthed, uden at der er organisk grundlag for symptomerne. Synlige adfærdsændringer som fx pjækkeri, tilbagetrækning fra kammeratskabsgruppen eller fra aktiviteter, som tidligere har været anset for at være attraktive, kan betyde, at den unge indirekte beder om hjælp. Andre tegn på behov for hjælp kan være ophør med at
BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI 935 Foto: Scanpix. pleje hår og krop samt manglende engagement, indesluttethed og forsømthed. Andre signaler kan være ligegyldighed, humørsvingninger, vredesudbrud, vold, mobbende adfærd eller synlig interesse for slankekure og vægt. Den unge kan have tilbagevendende tanker om døden og kan være optaget af, at selvmordet er en metode til at løse problemerne på. Lægen kan åbent og direkte spørge, om den unge nogen sinde har tænkt på at begå selvmord. Bliver de unge spurgt direkte, sender lægen en besked om, at vedkommende godt tør høre og tale om tanker om selvmord. For mange unge er det en lettelse at sætte ord på tankerne over for en person, som tør høre om dem. Der kan være tale om længerevarende belastninger, der måske har været til stede fra fødslen (fx forældres eller søskendes sygdom), eller akutte belastninger, der er opstået kort tid før (fx dødsfald eller selvmord i familien). Der kan også være tale om fx et skænderi med forældre, lærere, kæreste eller en god ven, som har udløst fortvivlelse og vrede. De hændelser, der beskrives, kan for den voksne forekomme at være bagateller, mens de for den unge er afgørende og alvorlige. Angst, depression, aggressiv adfærd i form af vold og slagsmål kombineret med misbrug af alkohol og narkotika ligger ofte bag unge mænds selvmordsadfærd. Den unge kan have planer for, hvordan han eller hun vil tage livet af sig. Der kan være indledt forberedelser i form af indkøb af medicin, knive eller våben. Der kan være lagt planer for, hvornår det skal foregå, og den unge kan flere
936 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI gange have været lige ved at gennemføre planerne. Undersøgelser viser, at nogle unge har gået rundt med alvorlige tanker om at begå selvmord i meget lang tid og detaljeret har planlagt såvel metode som tid og sted. Andre har kun i kort tid haft tanker om at tage livet af sig. Hvad kan den praktiserende læge gøre? I tilfælde af helt aktuelle og konkrete planer om selvmord skal det børne- og ungdomspsykiatriske system involveres. Såfremt akut livsfare kan udelukkes, er næste skridt at vinde tid og at lægge en plan. Vind tid Afvis at selvmord er en løsning Indgiv håb Giv den unge mulighed for at få luft for sine tanker Indgå aftale med den unge. Risikoperioden for selvmord kan være begrænset fra få timer til få dage. Den unge kan på den ene side have et ønske om at dø, men på den anden side et ønske om at leve. Ved at vinde tid kan balancen forskydes til fordel for at leve. Der kan vindes tid på mange måder. Ved planlægning af kontakt til forældre eller andre voksne personer, som den unge føler sig tryg ved. Ved at aftale, at lægen ringer den unge op senere på dagen, eller ved at aftale tid til at ses igen næste dag og ved at undersøge, hvem der kan være en støtte og være sammen med den unge indtil da og også gerne deltage i samtalen. Aftalerne skal overholdes, idet den unge understøttes i tanken om, at der er nogen, som han eller hun kan regne med. Afvis tydeligt, at selvmord er en løsning på problemerne. Den unge kan have opgivet alt håb om, at ting kan ændres, og at der er en vej ud af problemerne. Det er vigtigt at indgive håb for fremtiden og at mindske håbløsheden og pessimismen. Derved aftager tankerne om selvmord og dermed også risikoen for, at det gennemføres. Den unge kan være så psykisk forpint grundet tanker og indre smerte, at selvmord forekommer at være den eneste mulighed for at komme ud af den forpinte tilstand. Lad den unge få luft for sine tanker, lyt. Selvmord er en bevidst handling, som den unge selv udfører. Undersøg om det er muligt at indgå en aftale med den unge om ikke at handle, indtil der er mulighed for en grundigere samtale eller iværksættelse af videre behandling eller evt. indlæggelse. Lægen kan tilbyde at være den person, som den unge har kontakt med gennem det videre forløb. Den unge kan føle sig tabt i systemet, forvirret og til besvær. De belastninger, som har udløst selvmordstankerne, kan måske ikke reduceres på kort tid, men den unge har behov for at vide, at der er en voksen, som ved, hvordan situationen udvikler sig. Konklusion Registeroplysninger viser, at selvmordsadfærd blandt unge 15 19-årige er et stigende problem. Den praktiserende læge har store muligheder for at bidrage til at forebygge, at tanker udvikler sig til handling, eller at den unge gentager et selvmordsforsøg. En række afklarende spørgsmål kan give et indtryk af, hvor akut
BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI 937 situationen er, og om der kan etableres en aftale om at ses igen. Det er af afgørende betydning, at den unge føler, at der er nogen, som tør spørge og tør høre svarene. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Zøllner L. Centrale begreber inden for selvskadende adfærd. Faktaserien nr. 21. Odense: Center for selvmordsforskning nr. 21, 2006. 2. Sundhedsstyrelsen. Bilagsdel til forslag til handlingsplan til forebyggelse af selvmordsforsøg og selvmord i Danmark. Udvalget til udarbejdelse af forslag til handlingsplan til forebyggelse af selvmordsforsøg i Danmark. København: Sundhedsstyrelsen, 1998. 3. Retterstøl N, Ekeberg Ø, Mehlum L. Selvmord et personligt og samfunnsmessig problem. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag, 2002. 4. Sundhedsstyrelsen. Forslag til handlingsplan til forebyggelse af selvmordsforsøg og selvmord i Danmark. Udvalget til udarbejdelse af forslag til handlingsplan til forebyggelse af selvmordsforsøg i Danmark. København: Sundhedsstyrelsen, 1998. 5. Wasserman D. A stress-vulnerability model and the development of the suicidal process. I: Wasserman D, red. Suicide an unnecessary death. London: Dunitz, 2001.